Карциноид что за болезнь легких. Карциноидный синдром: как распознать и вылечить вовремя? Прогноз для карциноидной опухоли желудка

Червеобразного отростка является наиболее частым видом доброкачественных новообразований аппендикса эпителиального происхожде­ния. Известно, что карциноиды могут быть в любом отделе ЖКТ, но наиболее часто они обнаруживаются в илеоцекальной области и в 0,2-0,5 % - в червеобразном отростке. Карциноид червеобразного отростка представляет собой эпи­телиальную опухоль, по своей морфологической структуре аналогичную аденокарциноме солидного строения. По характеру клинического течения они рас­сматриваются как доброкачественные, но потенциально злокачественные, и способны к лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Первичные карциноиды червеобразного отростка обычно небольших размеров (до 1 см в диа­метре) развиваются из клеток Кульчицкого (аргирофильных и хромафильных), выстилающих либерюоновы железы. По современным представлениям карци­ноид червеобразного отросткарассматривается как порок развития нейроэндодермального происхожде­ния, основу которого составляет скопление клеток Кульчицкого. Соединитель­нотканная основа карциноида червеобразного отросткаопухолей содержит значительное количество ручных клеток, способных к концентрации и, возможно, продукции серотонина, которому придается основное значение в возникновении карциноидного синдрома.

Клиническая картина карциноидного синдрома при карциноиде червеобразного отросткадовольно полиморфна и зависит от того, какая фракция серотонина (5-окситриптамин, 5-окситриптофан) выделяет опухоль, но основными патогенетическими элементами синдрома являются: изменение сосудистого тонуса (приливы, астма, абдоминальные проявления), у ряда больных обна­руживается довольно устойчивый цианоз, пигментации, дерматоз, олигурия, поражения сердца. Приливы характеризуются периодическим появле­нием на отдельных участках кожи гиперемии или цианоза, ощущения жара. Эти приливы могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, обильным приемом пищи, некоторыми медикаментами (триптофан, гистамин, резерпин и др.). Клиническое течение приливов имеет фазовый харак­тер: появляется гиперемия и чувство жара на лице, в носу, в ротовой полости. Затем эти изменения переходят на шею, туловище, верх­ние конечности, захватывая иногда все туловище. Эта фаза длится 15-20 с и сменяется следующей фазой, которая характеризуется появлением серо-красной окраски кожных покровов, ощущением жжения и жара, парастезиями, суставными болями и повышением кожной температуры на 1-2 градуса. В третьей фазе появляется пятнистый цианоз, кожа становится холодной на ощупь, могут появляться головокружения, учащение пульса, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления. Не­редко возникают изменения дыхания, напоминающие приступ бронхиаль­ной астмы вплоть до тяжелого удушья вследствие спазма бронхиальной муску­латуры, вызванного повышенным содержанием серотонина. Характерными для карциноидного синдрома являются также головокружения, наклонность к обморочным состояниям, снижение слуха, расстройства зрения, мышеч­ные боли, чувство постоянной усталости, разбитости, иногда появляются психические расстройства. В некоторых случаях у больных возникают боли в животе и желудочно-кишечные расстройства: водянистый, болезненный стул считается одним из безусловных признаков карциноидного синдрома. Поражения сердца довольно полиморфны, но чаще развивается стеноз и не­достаточность сердечных клапанов, стеноз легочной артерии и недостаточ­ность трикуспидального клапана. Характерным считается нарушение водного обмена: симптомы задержки жидкости в организме, олигурия, ас­цит, гидроторакс.

Появление этого синдрома часто свидетельствует о метастазировании карциноида червеобразного отростка в печень, в которой обычно происходит инактивация серотонина.

Карциноид червеобразного отростка без карциноидного синдрома обычно до не распознается, и больные подвергаются оперативному вмешатель­ству по поводу предполагаемого острого или хронического . Карциноидный узел, обнаруживаемый во время операции или гистологи­ческого исследования, обычно располагается в дистальном отделе отростка и имеет плотно-эластическую консистенцию. Метастазы опухоли обнаружива­ются при карциноиде червеобразного отростка очень редко и свидетельствуют об его злокачественной природе. Оперативное вмешательство ограничивается аппендэктомией, после которой обычно достигается стойкое выздоровление. При обнаружении метастазов и в случае их радикального удаления прогноз так­же благоприятный.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Карциноид – довольно редкое заболевание, представляющее собой гормонально активную нейроэпителиальную опухоль, которая образуется из кишечных аргентаффиноцитов.

Данный вид опухоли может образовываться в различных тканях и органах. Встречается карциноид желудка, карциноид легкого, карциноид тонкой кишки, червеобразного отростка.

На ранних стадиях карциноид развивается без проявления симптоматики. Опухоли размерами менее 2 см редко дают метастазы, при большем размере новообразования развиваются метастазы в печень и регионарные лимфатические узлы

Лечение карциноида – оперативное и симптоматическое.

Причины карциноида

До настоящего времени причины развития карциноида точно не выяснены. Но установлено, что оно обусловливается гормональной активностью самой опухоли. Данный вид новообразования выделяет серотонин, являющийся продуктом превращения триптофана. При этом его содержание в крови составляет до 0,1-0,3 мкг/мл. Под действием моноаминоксидазы большая часть серотонина трансформируется в 5-оксииндолилуксусную кислоту, которая выделяется из организма с мочой. Ее содержание в моче составляет 50-500 мг (норма – 2-10 мг).

Видео: Карциноид. Как найти и обезвредить "внутреннего" врага

Больше всего серотонина продуцируется карциноидами, которые располагаются в подвздошной и правой части толстой кишки. Карциноиды желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, бронхов вырабатывают серотонин в значительно меньших количествах.

Симптомы и виды карциноида

Данный вид опухоли обычно имеет небольшие размеры – от нескольких миллиметров до 3 см. Ткань опухоли на разрезе – желтого или серо-желтого цвета, плотная, содержит много холестерина и прочих липидов.

Карциноиды делят по секреторному профилю, эмбриональному происхождению, степени злокачественности.

По своему происхождению опухоли данного вида делят на:

• Карциноиды, формирующиеся из клеток передней кишки. К ним относят карциноиды поджелудочной железы, карциноиды легких, бронхов, карциноиды желудка, двенадцатиперстной кишки;
• Карциноиды, формирующиеся из клеток средней кишки. К ним относятся карциноиды кишечника от аппендикса до заднего отдела двенадцатиперстной кишки;
• Карциноиды, формирующиеся из клеток задней кишки. Это опухоли из сосудов и окружающей стромы.

Выраженность клинической картины заболевания зависит от того, насколько много активных веществ вырабатывается опухолью.

Основным симптомом болезни является карциноидный синдром, который характеризуется:

• Приливами кровик лицу, шее, груди. При этом происходит покраснение шеи, затылка, лица, верхней части тела. Пациент чувствует в этих местах жжение, онемение, жар;
• Схваткообразными болями в животе;
• Поносом;
• Цианозом кожи;
• Одышкой;
• Телеангиоэктазиями;
• Покраснением глаз;
• Усиленным слезоотделением;
• Отеком лица;
• Гиперсаливацией;
• Значительным снижением артериального давления.

На ранних стадиях заболевания данный синдром проявляется достаточно редко – 1-2 раза в две недели или в месяц. По мере развития карциноида эти симптомы возникают ежедневно, причем по несколько раз. Длительность приливов составляет 5-10 минут.

Карциноидный синдром может приводить к поражению легких и сердца. У многих пациентов в сердце формируется патологическая фиброзная ткань, повреждающая сердечные клапаны и нарушающая сократительную способность сердца. Предположительно, это вызывается действием серотонина. Так как серотонин при прохождении через легкие разрушается в крови (а кровь из легких поступает в левое предсердие), то нарушения развиваются в правых отделах сердца.

Видео: Карциноид желудка. Видеогастроскопия с биопсией.

У некоторых больных с карциноидным синдромом может развиваться бронхиальная астма.

В особенно тяжелых случаях заболевания может возникать карциноидный криз, который представляет собой состояние, угрожающее жизни пациента, связанное с нарушением дыхания, кровообращение, работы нервной системы.

Помимо карциноидного синдрома у больных могут отмечаться и местные симптомы заболевания в виде локальной болезненности- признаков кишечной непроходимости и кишечного (если новообразование локализуется в толстой или тонкой кишке)- симптомов, напоминающих (если опухоль располагается в червеобразном отростке), боли при дефекации, снижения веса, .

Диагностика карциноида

Для постановки диагноза применяются: компьютерная томография, рентгеноскопия, магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования, анализы мочи.

При подозрении на карциноид требуется определение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточном объеме мочи. Перед проведением данного анализа на протяжении не менее трех дней пациент должен воздерживаться от насыщенных серотонином продуктов.

Для подтверждения диагноза также могут проводиться провокационные пробы с введением пациенту специальных веществ (например, спирта, глюконата кальция, пентагастрина, катехоламина), которые вызывают приливы. Эти пробы проводятся только под тщательным медицинским контролем, поскольку они могут вызывать опасные для больного симптомы.

Видео: 05Live Мальков ВА ESD EMR карциноида прямой кишки T1N0M0

При помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяют, имеет ли опухоль метастазы в печень. Для определения локализации новообразования и оценки ее распространенности в некоторых случаях проводится диагностическая операция.

Также для постановки диагноза могут применяться и более современные методы, такие как радионуклидное исследование и диагностическая артериография, которые позволяют обнаружить карциноидную опухоль и определить степень ее распространенности.

Лечение карциноида

В случае если опухоль ограничивается определенной областью (к примеру, карциноид легких, аппендикса, прямой или тонкой кишки), то оперативное вмешательство и удаление опухоли чаще всего приводит к излечению болезни.

Если новообразование распространяется в печень, то операция может помочь только смягчить симптомы.

При лечении карциноида не применяются лучевая и химиотерапия.

Чтобы уменьшить симптомы заболевания в лечении карциноида используются: стрептозотоцин одновременно с фторурацилом, доксорубицин, октреотид.

Чтобы замедлить рост опухоли больным назначают интерферон альфа, тамоксифен, фенотиазины. Для уменьшения приливов показаны фентоламин, H 2 -блокаторы.

При наличии сильных приливов больным с карциноидами легких в некоторых случаях назначают преднизолон. При наличии поносов показано применение ципрогептадина, кодеина.

В настоящее время разрабатываются новые методы лечения карциноидов и создаются лекарственные средства направленного действия – ингибиторы ангиогенеза, которые приостанавливают рост сосудов данного вида опухоли.

Таким образом, карциноид – это опасное для жизни онкологическое заболевание, но по сравнению с другими подобного рода патологиями, оно имеет более благоприятный прогноз, поскольку данный вид опухоли растет достаточно медленно (с момента обнаружения заболевания до смерти пациента проходит около 10-15 лет). Смерть больного, как правило, наступает от метастазов, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

Следует помнить, что выбор схемы лечения карциноидных опухолей ЖКТ зависит от локализации и степени распространенности опухоли .

Карциноид с локализацией в аппендиксе

Для больных карциноидом с локализацией в аппендиксе и опухолями менее 1.5 см в диаметре аппендэктомия является методом выбора, обеспечивающим 100% ответ на лечение. При локализованной опухоли никакой дополнительной терапии не требуется. Опухоли размером 1.5 - 2 см лечатся с помощью аппендэктомии или более радикальной хирургической операции. Опухоли размером более 2 см рассматриваются как потенциально злокачественные. Распространение опухоли в мезоаппендикс не изменяет прогноз и схему лечения, но при инвазии в область слепой кишки требуется более обширная резекция. Вместе с гемиколэктомией проводится лимфаденэктомия.

Карциноиды прямой кишки

Для больных и карциноидными опухолями прямой кишки размером 1 см или менее в диаметре, простая фульгурация или местная резекция – самый приемлемый метод, обеспечивающий 100% ответ на лечение. При локализованной опухоли никакой дополнительной терапии не требуется. Опухоли размером 2 см или больше нужно рассматривать как злокачественные - требуется более обширная резекция. Решение об объеме операции принимается исходя из размера опухоли, степени ее распространения и необходимости абдоминальной перинеальной резекции, если невозможно использовать сфинктерсохраняющие техники. Однако сфинктерсохраняющая хирургия должна быть использована по возможности. Если операция выполняется в расширенном объеме, следует особо тщательно следить за общим состоянием пациента

Карциноиды тонкой кишки

Для больных с карциноидами тонкой кишки размером менее 1 см достаточно консервативной местной резекции. Для опухолей больших 1 см в диаметре показана клиновидная резекция слепой кишки с лимфатическими узлами. Больные с опухолями размером 1.5 - 2 см или более имеют риск рецидивов; однако, стандартная программа наблюдения за такими больными не выработана. У всех больных с карциноидами тонкой кишки следует уделить пристальное внимание обнаружению множественных первичных опухолей.

Карциноидные опухоли желудка, поджелудочной железы и толстой кишки

Это достаточно редкие опухоли. Оптимальный метод лечения – радикальная хирургическая резекция, хотя карциноидные опухоли желудка, поджелудочной железы и толстой кишкиобычно реже являются локальными, чем карциноиды в других частях ЖКТ. Учитывая, что карциноидные опухоли часто являются бессимптомными и медленно растущими, на момент постановки диагноза многие пациенты уже нуждаются в лечении отдаленных метастаз.

Методы лечения при метастатической карциноидной опухоли:

• Хирургическое лечение. Хирургическое лечение часто обеспечивает эффективное временное облегчение (даже при наличии отдаленных метастаз с сопутствующим злокачественным карциноидным синдромом или без него), особенно при стентировании или паллиативной резекции маленьких опухолей, создающих обструкцию в кишке. Однако эффективность увеличения объема хирургического вмешательства не доказана, за исключением резекции печеночных метастаз у больных с карциноидным синдромом. Хотя метастазы в печени обычно множественные и небольшие, а также не сгруппированы, многоразовые клиновидные резекции, криохирургия, или радиочастотная абляция метастазов может быть эффективна у больных с карциноидным синдромом.
• Химиотерапия. Хотя эффективность как моно-, так и комбинированной химиотерапии с разнообразными агентами была доказана (5-фтороурацил, доксорубицин, дакарбазин, циклофосфамид, 5- фтороурацил + стрептозоцин, и этопозид + цисплатин), ответ на лечение редко превышает 30%. Продолжительность действия обычно коротка, хотя отмечены случаи выживаемости без рецидивов в течение года. Имеются очень скудные свидетельства в пользу того, что химиотерапия увеличивает выживаемость. Химиотерапия должна использоваться только в паллиативных целях у пациентов с ярко выраженной симптоматикой. Такие пациенты – кандидаты на клинические испытания новых, более эффективных схем лечения.
• Химиоэмболизация печеночной артерии. Роль эмболизации печеночной артерии остается неясной. Химиоэмболизация печеночной артерии (например, с флоксуридином) в печеночной артерии не исследовалась перспективно у достаточного количества пациентов. Комбинация химиоэмболизации печеночной артерии с фтороурацилом, доксорубицином, митомицином, или цисплатином с механической эмболизацией печеночной артерии (волокна коллагена, гелевая пена, липиодол) продемонстрировала регресс объема метастазов печени на 50% и более у 60% из пациентов. Если эмболизация, проведенная в паллиативных целях, оказывается эффективной, ее можно повторять при возобновлении симптомов заболевания.
• Лучевая терапия. Роль лучевой терапии в лечении больных карциноидными опухолями с отдаленными метастазами ограничивается временным облегчением симптомов.Однако она может принести определенную пользу и относительно долгосрочное облегчение симптомов больным с метастазами в костях. Терапевтические дозы метаиодобензилгуанидина, меченного 131І(MIBG), по предварительным исследованиям, также способствуют облегчению симптоматики.
• Биологическая терапия (иммунотерапия). В исследованиях показано, что низкие дозы интерферона альфа в комбинации с октреотидом могут быть эффективными.

Методы лечения при карциноидном синдроме

1. Хирургическое лечение: Хирургия иногда является очень эффективной у пациентов, который имеют обширные печеночные метастазы, доступные для удаления хирургическим путем (единичные или множественные). Рецидивирующие печеночные метастазы (после предыдущей резекции) следует вновь подвергать резекции, если они локализованы в области, где резекция может быть сделана без существенного риска для жизни больного. Дополнительные нерезективные хирургические абляционные техники включают в себя криохирургию, радиочастотное удаление, и подкожные спиртовые инъекции. Некоторым больным с медленно развивающимся карциноидным поражением клапанов сердца показано протезирование клапанов.

2. Эмболизация печеночной артерии. Для больных с обширными или симптоматическими печеночными метастазами эмболизация может вызвать существенный некроз опухоли. Однако побочные эффекты эмболизации могут превышать пользу от лечения. Эти эффекты можно смягчить, если проводить процедуру с интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев. Побочные эффекты включают в себя боль в животе, повышение температуры, тошноту и быстрое ухудшение состояние больного. Однако многим пациентам процедура приносит заметное облегчение симптомов заболевания. У некоторых пациентов такое лечение можно сочетать с систематической химиотерапией. Химиоэмболизация печеночной артерии может вызвать регресс метастазов у избранных пациентов на всем протяжении курса лечения.

3. Фармакологическое лечение. Аналог соматостатина (октреотид) , как продемонстрировано исследованиями, может облегчить симптомы злокачественного карциноидного синдрома у большинства пациентов, с существенным снижением уровня 5-гидроксииндолеуксусной кислоты (5-HIAA). Однако уменьшение размеров опухоли наблюдается редко. Пациентам могут принести пользу специфические фармакологические вмешательства, которые либо пресекают выработку организмом 4. Интерферон альфа. вазоактивных аминов, либо блокируют их периферические эффекты. Агенты для таких вмешательств включают в себя ципрогептадин и блокаторы H2-рецепторов. Моноаминных ингибиторов оксидазы и β– адренергических антагонистов у этих пациентов следует избегать ввиду возможности обострения симптоматики засчет ингибиции уменьшения секреции серотонина или ускорения «пика» карциноидного синдрома.

Показана некоторая эффективность лечения интерфероном альфа для смягчения симптомов карциноидного синдрома или уменьшения роста опухоли. Однако этот эффект кратковременный и побочные эффекты от лечения могут превышать терапевтическую пользу, хотя и сообщалось, что интерферон альфа позволяет достичь смягчения симптоматики у пациентов, которым не показан октреотид. Комбинация интерферона альфа и инъекционного 5- фтороурацила также доказала противоопухолевую и/или противогормональную эффективность и, подобно другим лекарственным комбинациям, также может обеспечить качественное временное облегчение симптоматики. В исследованиях также показано, что низкие дозы интерферона альфа в комбинации с октреотидом могут быть не менее эффективными.

5. Пациенты с симптомами карциноидного синдрома должны рассматриваться как кандидаты на клинические испытания других схем комбинированной химиотерапии.

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака

Карциноид – это семейство нейроэндокринных новообразований, состоящих из клеток диффузной эндокринной системы. Такие клетки есть во всех органах и тканях, но основные их скопления выявлены в желудочно-кишечном тракте, бронхах, мочевых путях. Особенностью диффузной эндокринной системы является способность вырабатывать ряд биологически активных соединений (гормонов). Хотя заболеваемость в последние годы неуклонно растет, карциноид остается достаточно редкой патологией. Карциноиды различаются в зависимости от эмбрионального происхождения, секреторного профиля, а также степени злокачественности. По происхождению карциноиды делятся на опухоли из клеток передней, средней и задней кишки. К первым относятся карциноиды дыхательных путей, поджелудочной железы, начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка. Ко вторым – карциноиды кишечника от заднего отдела двенадцатиперстной кишки до аппендикса, а к третьим – новообразования из окружающей стромы и сосудов. Потенциал злокачественности карциноидов широко варьирует от доброкачественного характера новообразования до высокой степени злокачественности.

Карциноиды способны вырабатывать биологически активные соединения, в том числе простагландины, кинины, серотонин, калликреин. Чем больше активных веществ вырабатывает опухоль, тем ярче выражена клиническая картина заболевания.

Типичным проявлением заболевания является карциноидный синдром. Характерна следующая симптоматика: приливы, схваткообразные боли в животе, понос, поражение клапанного аппарата сердца, одышка, цианоз кожи, телеангиоэктазии. В тяжелых случаях может развиваться карциноидный криз. Это угрожающее жизни состояние, при котором нарушаются кровообращение, дыхание, функции нервной системы. Клиническая картина зависит от местонахождения опухоли.

Карциноид легкого

Карциноиды легких представлены типичной и атипичной опухолями, крупноклеточным нейроэндокринным раком и мелкоклеточным раком легкого. Типичная опухоль имеет низкую степень злокачественности, атипичная - среднюю степень. Крупноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный рак легкого – это заболевания с высоким потенциалом злокачественности. В основном болеют мужчины старше 60 лет. В большинстве случаев развивается мелкоклеточный рак легких. Прогноз крайне неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет менее 8%. Причиной подавляющего большинства карциноидов легких является курение.

Карциноид желудка

Карциноиды желудка бывают трех типов. Тип А сочетается с хроническим атрофическим гастритом, тип В – с синдромом Золлингера-Эллисона, тип С встречается самостоятельно. При карциноиде типа А секреция соляной кислоты в желудке снижается, увеличивается уровень гастрина, также часто выявляется анемия. Карциноиды желудка этого типа часто бывают множественными, их размеры не превышают 1 см. Возраст пациентов обычно старше 60 лет. Течение заболевания считается благоприятным: отдаленные метастазы возникают в 3-5% случаев, летальность минимальна, клинических проявлений практически нет. Карциноид типа В чаще всего встречается в рамках синдрома Вермера, когда есть и другие опухоли эндокринных желез. Карциноидный синдром не формируется, прогноз достаточно благоприятный. Карциноиды типа С это опухоли более 1 см в диаметре. Эти новообразования рано метастазируют, характерна высокая смертность больных.

Лечение карциноида

В лечении карциноида отдается предпочтение радикальным способам. Даже при наличии отдаленных метастазов необходимо рассмотреть возможность операции. Методика вмешательства зависит от местонахождения опухоли и ее происхождения. Даже когда полное удаление новообразования и его метастазов невозможно, иногда применяют хирургический метод для устранения симптомов заболевания. Консервативное лечение лекарственными препаратами включает в первую очередь аналоги соматостатина и интерфероны. Эти препараты уменьшают секрецию гормонов, способствуют прекращению роста новообразования и его метастазов. Также используются химиотерапевтические методы, в том числе лечение темзиролимусом, темозоломидом. В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению карциноидов. Создаются препараты направленного действия (таргетные). К ним относятся, например, ингибиторы ангиогенеза, прекращающие рост сосудов опухоли.

Видео с YouTube по теме статьи:

Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя < 1% от всех опухолей ЖКТ. гетерогенны по своим биологическим и морфологическим особенностям, часто обладают мультицентрическим ростом и потенциалом к метастазированию (печень, легкие, кости и т.д.), который зависит от размера опухоли.

Согласно современной номенклатуре карциноидные опухоли являются нейроэндокринными новообразованиями. Ранее, в связи с происхождением из нейроэктодермальных клеток и общим биохимическим механизмом захвата предшественника аминов (5-гидротриптофана), его декарбоксилированием и образованием нескольких биологически активных аминов (серотонин, брадикинин, гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, АКТГ, простогландины, вещество Р и т.д.) они назывались АПУДомами.

Циркулирующий серотонин и другие активные пептиды метаболизируются при первом прохождении через печень (например, серотонин => метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

Проявления опухоли варьируют в зависимости от локализации. Определение злокачественности основано не на гистологической картине, а на наличии метастазов. Особенности роста: медленная прогрессия с развитием метастазов через 7-14 лет; метастатический потенциал зависит от глубины инвазии и размера:
Менее 1 см: низкая вероятность.
1-2 см: поведение опухоли неясно (метастазирование <3 % случаев).
Более 2 см: высокая вероятность метастазирования (30-60%).

а) Эпидемиология :
Распространенность: в США - 50 000 случаев; заболеваемость в США оценивается в 1,5-5,5 новых случаев на 100000 населения. Среди заболевших отмечается небольшое преобладание женщин, пик заболеваемости приходится на 50-70 лет. Карциноидные опухоли составляют 12-35% от всех опухолей тонкой кишки и 15-45% от всех злокачественных опухолей тонкой кишки.
Распределение карциноидов по отделам ЖКТ (внимание: имеются различия между клиническими проявлениями и данными аутопсии!): тонкая кишка - 40-45% (подвздошная >> тощая >> двенадцатиперстная), прямая кишка - 12-20%, червеобразный отросток- 15-20%, толстая кишка- 7-10%, желудок- 5-10%. Ретроспективные данные: червеобразный отросток - 40% > прямая кишка - 12-15% > тонкая кишка - 10-14%. Мультицентричный рост: подвздошная кишка - 25-30% случаев, толстая кишка - 3-5%.

б) Симптомы карциноида :
Ранний период (наиболее часто): случайные бессимптомные находки при колоноскопии или операциях по поводу других заболеваний органов брюшной полости.
Средние размеры: перемежающиеся нечеткие боли в животе (частичная/перемежающаяся обструкция, интестинальная ишемия после приема пищи).
Метастазы:
- Карциноидный синдром (< 10% среди органов, производных средней эмбриональной кишки): гиперемия (80-85%), гиперкинезия ЖКТ с поносами (около 70%), карциноидная болезнь сердца (30-40%, правые отделы сердца), бронхообструкция/хрипы (15-20%), миопатия (5-10%), пеллагроподобные изменения кожи (5%), потеря веса, артралгия, пептические язвы.
- Перитуморальный фиброз => интестинальная обструкция в 50-75% случаев.
Ассоциированные симптомы: ассоциированные опухоли при синдроме множественной эндокринной неоплазии тип I (MEN-I) - карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки.

а - пациентка в момент прилива крови к лицу - выраженный карциноидный синдром
б - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль в середине подвздошной кишки.
Виден шестимиллиметровый полип на широком основании с гладкой поверхностью (показан стрелкой) в сочетании с фокальным сужением просвета кишки.
У этого небольшого поражения есть микроскопические метастазы в брыжеечные лимфатические узлы.
в - карциноидный синдром (компьютерная томограмма). В брыжейке тонкой кишки обнаружено двухсантиметровое образование с кальцинированным центром (показано стрелкой).
От тонкой кишки к нему лучеобразно расходятся толстые полосы - опухолевая инфильтрация сосудистых пучков с внутрисосудистыми изменениями
г - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль. Складки многих петель тонкой кишки фиксированы в направлении центра ее брыжейки, петли кишечника фокально расширены

в) Дифференциальный диагноз :
СРК или спазмы.
Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.
Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида :
Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.
Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.
Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).
Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида :
Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.
Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия . Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:
Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.
Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ -> карциноидный синдром.
Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).

Гистологический препарат метастатического карциноида печени (а). Видны типичные островки правильной формы. Окраска гематоксилин-эозином (х 150).
После обработки щелочным диазореактивом при большем увеличении видны красно-коричневые нейросекреторные гранулы (б) (х 480).
Стрелки - островки метастазов карциноида.

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт :
- При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:
Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.
Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

Положительный скрининг-тест, биопсия, данные методов медицинской визуализации:
Эндоскопия: тонкая кишка - капсульная эндоскопия; толстая кишка - колоноскопия; прямая кишка - колоноскопия и эндоректальная ультрасонография.
Методы лучевой визуализации:

КТ/МРТ: метастазы в печени и лимфатических узлах => биопсия под контролем КТ, симптом «колеса со спицами» - десмопластическая опухоль в брыжейке.

Сцинтиграфия с меченым (111 In) октреотидом: чувствительность - 80-90%.
При наличии метастазов: эхокардиография.

Дополнительные исследования (необязательные) :
ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.
Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.

е) Классификация карциноида :
Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.
Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.
Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.
Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

ж) Лечение карциноида без операции . С паллиативной целью (неоперабельный или инкурабельный больной с распространенной опухолью):
Карциноидный синдром (гиперемия, диарея, хрипы в легких): аналоги соматостатина (октреотид).
Контроль/редукция опухоли: преимуществ при назначении обычной химиотерапии или лучевой терапии нет => внутриартериальное введение 5ФУ? Стерптозотоцин? Системное введение фтордеоксиуридина (FUDR) + доксорубицин? Интерферон? Аналоги соматостатина, меченые радиоактивными изотопами.
Октреотид в качестве предоперационной подготовки => профилактика карциноидных кризов.
Поддерживающее лечение: например, при диарее - лоперамид, холестирамин и т.д.

з) Операция при карциноиде

Показания :
Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.
Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

Хирургический подход :

Карциноид червеобразного отростка :
- < 1 см и не в основании (70-80%): аппендэктомия.
- 1-2 см или распространение на брыжейку червеобразного отростка, или субсерозная лимфатическая инвазия (=> метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.
- 2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

Карциноид тонкой и толстой кишки : стандартная онкологическая резекция

Карциноид прямой кишки :
- < 2 см без инвазии в мышечную пластинку слизистой: трансанальное иссечение.
- > 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.