При формировании психологических трудностей и человеческих комплексов. Ее создателем является американский профессор Аарон Темкин Бек. Сегодня поведенческая психотерапия считается одной из самых эффективных методик при лечении депрессивных состояний и предупреждении суицидальных склонностей у человека.
В вышеуказанной форме воздействия применяются принципы, направленные на изменение поведения индивида с целью выявления имеющихся мыслей (когниций) и обнаружения среди них источников проблем.
Когнитивно-поведенческая терапия применяется для устранения негативных помыслов, создания и укрепления новых аналитических методов и стереотипов мышления и включает в себя несколько техник. Среди них выделяют:
- Обнаружение нежелательных и желательных помыслов, выявление факторов, спровоцировавших их появление.
- Проектирование у пациента новых стереотипов.
- Использование воображения при визуализации согласования других мыслей с эмоциональным благополучием и желательным поведением.
- Применение в текущей жизни, реальных ситуациях новых умозаключений.
Главная цель, которую преследует когнитивно-поведенческая терапия, - принятие новых стереотипов человеком за привычный мыслительный образ.
Методика связывает все характера с направлением мыслей. Другими словами, не обстоятельства являются основной преградой на пути к достижению гармонии и счастья в жизни. Человек своим разумом образует то или другое отношение к окружающему и происходящему. При этом, как правило, развиваются далеко не лучшие Например, паника, злость, робость, страх, пассивность.
Неадекватная оценка значения окружающих людей, событий и предметов, наделение их нехарактерными качествами может присутствовать во всех сферах жизни человека. Так, например, когда придается большое значение мнению начальства, любое нарекание с его стороны подчиненным воспринимается весьма болезненно. Это сказывается не только на работоспособности сотрудника, но и на его собственном к себе отношении.
Влияние на человека мыслей обладает более выраженным характером в семье. Так, например, когда женщина считает во всех вопросах мужчину главным, а себя - не имеющей права ему противоречить, всю жизнь она может быть обречена терпеть его агрессию. Безусловно, в таком случае о равноправии в семье не приходится говорить. Часто к роли членов семьи отношение женщины складывается на основании страха - она боится вызвать гнев мужа. При этом следует отметить, что во многих случаях страх является необоснованным и спровоцирован только ее собственными мыслями.
Методы выявления и последующего изменения глубинных трудностей и проблем человека, которые включает в себя когнитивно-поведенческая терапия, являются одними из наиболее доступных для сознания. По мнению многих квалифицированных специалистов, сложнее всего лечить больных с Это обусловлено, главным образом, тем, что, как правило, такие пациенты приходят к психотерапевту под сильным давлением со стороны родственников, не испытывая при этом желания каким-либо образом измениться. Не осознающий собственную глубинную проблему человек, не стремящийся с ней справиться, чувствует Это часто негативно отражается на результате лечения.
Призвана стимулировать пациента к изменениям. Главная трудность при этом состоит в том, что человек неохотно покидает собственную зону комфорта, так как во многих случаях не может понять, почему ему следует что-то менять, ведь он и так превосходно себя чувствует с имеющейся поведенческой моделью и мыслями.
Когнитивная психотерапия
Когнитивная психотерапия (англ. Cognitive therapy ) - одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального направления в психотерапии , разработанное А. Беком и опирающееся на положение об определяющей роли познавательных процессов (и в первую очередь мышления) в возникновении различного рода психологических проблем и психических отклонений (например, депрессии).
Создатель системы
Джудит С. Бек. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: ООО "Изд. дом "Вильямс", 2006. - С. 19.
Цели и задачи когнитивной терапии
В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений - традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия между собой, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. …
Эти три ведущие школы утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции . Новый подход - когнитивная терапия - полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Александров А. А. Современная психотерапия. - СПб.: Академический проект, 1997. - С. 82.
Выделяют пять целей когнитивной терапии: 1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства; 2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; 3) повышение эффективности фармакотерапии; 4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); 5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.
Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи: 1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение; 2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними; 3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»); 4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли; 5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.
Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описание наиболее популярных из них приведено далее.
Методология и особенности когнитивной психотерапии
На сегодняшний день, КТ находится на стыке когнитивизма , бихевиоризма и психоанализа . Как правило, в учебных пособиях, изданных в последние годы на русском языке, не рассматривается вопрос о существовании различий между двумя наиболее влиятельными вариантами когнитивной терапии - КТ А. Бека и РЭПТ А. Эллиса. Исключением является монография Г. Кассинова и Р. Тафрейта с предисловием Альберта Эллиса .
Как основателя рациональной эмотивной бихевиоральной терапии (РЭБТ/REBT), первой когнитивной бихевиоральной терапии, … меня, естественно, привлекли 13-я и 14-я главы этой книги. В 13-й главе описываются методы когнитивной терапии Аарона Бека, а в 14-й представлены некоторые основные методы РЭБТ. … Обе главы отлично написаны и раскрывают как многие сходные моменты, так и основные различия этих подходов. … Но я бы хотел также отметить, что РЭБТ-подход определенно в большей степени, чем когнитивная терапия, делает упор на эмоционально-воспоминательно-(эвокативно-)эмпирические способы.
Предисловие / А. Эллис // Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. - С. 13.
Несмотря на то что этот подход может показаться похожим на когнитивную терапию Бека, все же есть существенные различия. В модели РЭБТ первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. … Психотерапевт не обсуждает достоверность, а выясняет, как клиент оценивает раздражитель. Таким образом, в РЭБТ основной акцент делается на … оценке раздражителя.
Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. - С. 328.
Особенности КТ:
- Естественнонаучный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии .
- Высокая эффективность, подтвержденная многочисленными исследованиями, проведенными на разных нозологических группах (клиническая направленность): депрессии , тревожно-фобические расстройства, психосоматические заболевания , одиночество , анорексия , булимия , личностные расстройства , шизофрения .
- Мишене-ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», ее этапы и техники.
- Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 20-30 сеансов.
- Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах КТ (и экзистенциально-гуманистическая направленность, и объектные отношения, и поведенческий тренинг и проч.).
Основные теоретические положения
- Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства. Т.о., в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, которая реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии.
- Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт № 3). Центральный фактор - «частные владения (личное пространство)» (personal domain
), в центре которого лежит Эго : эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:
- Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.
- Эйфория - ощущение или ожидание приобретения.
- Тревога - угроза физиологическому или психологическому благополучию.
- Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.
- Индивидуальные различия. Они зависят от прошлого травматического опыта (например, ситуация длительного пребывания в замкнутом пространстве) и биологической предрасположенности (конституциональный фактор). Е. Т. Соколова предложила концепцию дифференциальной диагностики и психотерапии двух видов депрессии, основанную на интеграции КТ и психоаналитической теории объектных отношений:
- Перфекционистская меланхолия (возникает у т. н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т.о., здесь речь идет об нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обостренному самолюбию, уязвленной гордости и чувству стыда).
- Анаклитическая депрессия (возникает у т. н. «социотропной личности», по Беку). Связана с эмоциональной депривацией . Следствие: неустойчивые паттерны межличностных отношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным прилипанием к Другому. Стратегия психотерапевтической работы: «холдинг» (эмоциональное «до-питывание»).
- Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса . Возникают экстремистские суждения, проблемное мышление, нарушается концентрация внимания и проч.
- Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Примеры: депрессия - утрата, тревожное расстройство - угроза или опасность и т. п.
- Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа («Мне всё равно, она мне не нужна…» вместо реальной «Я ничем не могу ей помочь»), приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции ещё более усиливаются.
Ключевые понятия
- Схемы
. Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Схемы могут быть:
- адаптивными/ неадаптивными
- позитивными/негативными
- идиосинкразическими/универсальными. Пример: депрессия - неадаптивные, негативные, идиосинкразические.
- Автоматические мысли
. Основные характеристики автоматических мыслей:
- Рефлекторность
- Свернутость и сжатость
- Неподвластность сознательному контролю
- Быстротечность
- Персевераторность и стереотипность. Автоматические мысли не являются следствием размышлений или рассуждений, субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающими нелепыми или противоречат очевидным фактам. Пример: «Если я получу оценку „хорошо“ на экзамене, я умру, мир вокруг меня разрушится, после этого я не смогу ничего сделать, я окончательно стану полным ничтожеством», «Я разрушила жизнь своих детей разводом», «Всё, что я делаю, я делаю некачественно».
- Когнитивные ошибки
. Это сверхвалентные и аффективно-заряженные схемы непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех психопатологических синдромов. Виды:
- Произвольные умозаключения - извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению.
- Сверхобобщение - умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией.
- Избирательное абстрагирование - фокусирование внимания индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей.
- Преувеличение и преуменьшение - противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Субъект преувеличивает сложность ситуации, одновременно приуменьшая свои возможности с ней справиться.
- Персонализация - отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет на самом деле.
- Дихотомичное мышление («чёрно-белое» мышление или максимализм) - причисление себя или какого-либо события к одному из двух полюсов, положительному или отрицательному (в абсолютных оценках). В психодинамическом ключе данный феномен можно квалифицировать как защитный механизм расщепления, что свидетельствует «диффузности самоидентичности».
- Когнитивные содержания («темы»), соответствующие тому или иному виду психопатологии (см. ниже).
Теория психопатологии
Депрессия
Депрессия - это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии :
- Негативные представления о себе: «Я неполноценен, я неудачник, как минимум!».
- Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня всё это наваливается?».
- Негативная оценка будущего. «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!».
Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли , соматический симптомокомплекс. На базе депрессивных схем формируются соответствующие автоматические мысли и имеют место когнитивные ошибки практически всех видов. Темы :
- Фиксированность на реальной или мнимой утрате (смерть близких, крушение отношений, потеря самоуважения и проч.)
- Негативное отношение к себе и окружающим, пессимистическая оценка будущего
- Тирания долженствования
Тревожно-фобические расстройства
Тревожное расстройство - это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия - преувеличенное и хроническое переживание страха. Пример: страх утраты контроля (например, перед своим организмом, как в случае страха заболеть). Клаустрофобия - боязнь замкнутых пространств; механизм (и при агорафобии): страх того, что в случае опасности помощь может не подойти вовремя. Темы:
- Предвосхищение отрицательных событий в будущем, т. н. «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь.
- Расхождение между высоким уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично“ на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»)
- Опасение потерять поддержку.
- Устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.
Перфекционизм
Феноменология перфекционизма . Основные параметры:
- Высокие стандарты
- Мышление в терминах «все или ничего» (или полный успех, или полное фиаско)
- Концентрация на неудачах
Перфекционизм очень тесно связан с депрессией, но не с анаклитической (из-за утраты или потери), а с той, которая связана с фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении и автономии (см. выше).
Психотерапевтические взаимоотношения
Клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем (!), а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента. Терапевт должен быть очень эмпатийным , естественным, конгруэнтным (принципы, взятые из гуманистической психотерапии); не должно быть директивности. Принципы :
- Психотерапевт и клиент сотрудничают при экспериментальной проверке ошибочного дезадаптивного мышления. Пример: клиент: «Когда я иду по улице, на меня все оборачиваются», терапевт: «Попробуйте пройтись по улице и посчитать, сколько человек обернулось на вас». Естественно, что автоматическая мысль не совпадает с реальностью! Суть: есть гипотеза, она должна быть проверена эмпирическим путем.
- Сократический диалог как серия вопросов, имеющих следующие цели:
- Прояснить или определить проблемы
- Помочь в идентификации мыслей, образов, ощущений
- Исследовать смысл событий для пациента
- Оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.
- Направленное познание: терапевт-гид поощряет пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.
Техники и методики когнитивной психотерапии
КТ в варианте Бека - это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:
- Обнаруживать свои негативные автоматические мысли
- Находить связь между знаниями, аффектами и поведением
- Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей
- Подыскивать более реалистичные интерпретации для них
- Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.
Конкретные методы выявления автоматических мыслей:
- Эмпирическая проверка
(«эксперименты»). Способы:
- Найти аргументы «за» и «против»
- Построение эксперимента для проверки суждения
- Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике
- Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.
- Методика переоценки . Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.
- Децентрация . При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.
- Самовыражение . Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания , постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.
- Декатастрофикация . При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.
- Целенаправленное повторение . Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.
- Использование воображения
. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:
- Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» - негативный образ воображения разрушается.
- Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ - он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями.
- Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля.
- Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.
- Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности.
Эффективность когнитивной психотерапии
Факторы эффективности когнитивной терапии :
- Личность психотерапевта : естественность, эмпатийность, конгруэнтность . Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.
- Правильные психотерапевтические отношения . Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневнике - через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник - это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике - мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».
- Качественное применение методик , неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.
- Реальные проблемы - реальные эффекты . Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всем чем угодно, игнорируя реальные проблемы.
Литература
- Бек А., Джудит С. Когнитивная терапия: полное руководство = Cognitive Therapy: Basics and Beyond - М .: «Вильямс», 2006. - С. 400. - . .
- Александров А. А. Современная психотерапия. - СПб., 1997. - . (Лекции по когнитивной терапии №№ 5, 6 и 13).
- Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003. - .
- Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2002.
- МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. - СПб., 2001.
- Васильева О. Б. Список литературы по когнитивно-поведенческой психотерапии
- Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии и консультировании: Хрестоматия / Сост. Т. В. Власова. - Владивосток: ГИ МГУ, 2002. - 110 с.
- Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии. - 5-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - Гл. 8.
- Соколова Е. Т. Психотерапия: Теория и практика. - М.: Академия, 2002. - Гл. 3.
- Фёдоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб.: Питер, 2002. - .
- С.В. Харитонов Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии.-М.: Психотерапия, 2009.
- А. Б. Холмогорова. Актуальные тенденции современной когнитивной психотерапии. (Лекция, прочитанная 18 ноября 2009 г. в МГППУ).
- Статьи проф. А. Б. Холмогоровой по когнитивной терапии в эл. библ-ке МГППУ (доступны для бесплатного скачивания), в том числе: "Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. - 2001. - № 4".
- Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия // Основные направления современной психотерапии / Под. ред. А. М. Боковикова - М .: Когито-центр, 2000. - С. 224-267. - (Современная психотерапия). - 5000 экз . - .
- Московский психотерапевтический журнал - № 3/1996; № 4/2001. (Спецвыпуски по когнитивной терапии).
- Милтон Дж. Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия - конкурирующие парадигмы или общая почва? // Журнал практической психологии и психоанализа. - 2005. - № 4.
- Электронные книги по когнитивно-бихевиоральной психотерапии на
См. также
Примечания
Интернет-ресурсы
- Сообщество Когнитивно-Поведенческих Психотерапевтов (cbt.depressii.net)
- Когнитивная психотерапия http://cognitive-therapy.ru
- Институт Бека (Beck Institute for Cognitive Therapy and Research)
Когнитивная психотерапия – психотерапевтический метод, разработанный Аароном Беком (Beck A., 1967) и основанный на отработке оптимальных приемов оценивания и самооценивания поведенческих стереотипов. В качестве основы данного метода выступило утверждение, что познание является главной детерминантой возникновения тех или иных эмоций, которые, в свою очередь, определяют смысл целостного поведения. При этом возникновение психических нарушений (первоначально – депрессивных состояний) объяснялось прежде всего за счет неправильно построенного самопознания. Ответы на вопросы «каким я вижу себя?», «какое будущее меня ожидает?» и «каков окружающий мир?» пациентом даются неадекватно. Например, депрессивный больной видит себя как ни к чему не годное и ничего не стоящее существо, а его будущее предстает перед ним как нескончаемая череда мучений. Такие оценки не соответствуют действительности, но пациент старательно избегает всех возможностей их проверить, боясь наткнуться на реальное подтверждение своих опасений. В соответствии с этим в рамках когнитивной психотерапии перед пациентом ставится цель – понять, что именно используемые им обычно суждения («автоматические мысли») определяют его болезненное состояние, и научиться правильным способам познания, отработав их на практике. Процедура данного метода включает в себя три этапа. На этапе логического анализа пациент получает критерии обнаружения ошибок суждений, возникающих в аффектогенных ситуациях. На этапе эмпирического анализа – отрабатывает приемы соотнесения элементов объективной ситуации с тем, как он ее воспринимает. На этапе прагматического анализа – строит оптимальное осознание собственных действий. Возникнув в клинике депрессивных заболеваний, данный метод получил широкое применение и в терапии других типов неврозов.
Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962) и основанная на устранении иррациональных суждений пациента, страдающего неврозом. В качестве философской установки в данном методе было реализовано положение об ответственности самого человека за свою судьбу, а как теоретическое обоснование была предложена модель «опосредования» (так называемая «АВС-теория»). В соответствии с ней определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций или верований (В). Целью психотерапевтической работы в соответствии с этим ставилось обнаружение и устранение системы патогенетических интерпретаций, приводящих к нарушению эмоциональных и поведенческих реакций. Было описано около десяти наиболее существенных иррациональных суждений, при помощи которых пациент может описывать окружающий его мир и самого себя и постоянное воспроизведение которых (в виде «порочного круга») приводит к тем или иным нарушениям. С помощью логических рассуждений и убеждений пациент должен осознать систему своих оценок мира и себя в нем, устранить в них иррациональный компонент и, обратившись к принципу реальности, приобрести новый опыт, основанный на открытости по отношению к другим, к своей индивидуальности, к своим творческим потенциям.
По вопросу о происхождении когнитивной психотерапии мнения расходятся. И Эллис, и Бек отмечали то влияние, которое оказали на развитие их когнитивных подходов психотерапевтические модели, предложенные в свое время Альфредом Адлером и Карен Хорни. Некоторые считают, что когнитивные подходы берут свое начало в поведенческой психотерапии.
В начале 60-х годов ХХ века Аарон Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии. Проверяя фрейдовскую модель депрессии как гнева, направленного на себя, автор сделал вывод, что суть депрессии – искаженные когнитивные процессы, а именно внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправильных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. п.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в терапии следует изменить неадаптивные мысли, т. е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений. Таким образом, мишенью когнитивной терапии являются неправильные когнитивные образования – неадаптивные мысли, убеждения и образы.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и собственные проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки собственного мышления, человек может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, ее обработки и планирования действий на основе имеющейся информации.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, а у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции (основные убеждения), которые побуждают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий его жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Когнитивный сдвиг можно представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать их избеганием.
Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа обработки правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это происходит, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.
Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации с другими значимыми людьми. Человек формирует концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда они включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать меня, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Вот два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в возникновении и поддержании терапевтических изменений.
Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.
Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматические мысли, которые предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные, но можно научить пациентов распознавать и контролировать их. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих убеждений и противодействию их эффектам.
Последнее обновление: 17/07/2014
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - один из видов лечения, который помогает пациентам понять мысли и чувства, влияющие на поведение. Она обычно используется для лечения широкого спектра заболеваний, включая фобии, зависимости, депрессию и тревогу.Когнитивная поведенческая терапия длится, как правило, недолго и фокусируется на оказании помощи клиентам с конкретной проблемой. Во время курса лечения люди учатся определять и изменять деструктивные или тревожные модели мышления, оказывающие негативное влияние на поведение.
Основы когнитивно-поведенческой терапии
Базовая концепция подразумевает, что наши мысли и чувства играют фундаментальную роль в формировании нашего поведения. Например, человек, который слишком много размышляет об авиакатастрофах, авариях на взлетно-посадочной полосе и других воздушных катастрофах, может начать избегать передвижение воздушным транспортом. Цель когнитивно-поведенческой терапии заключается в том, чтобы научить пациентов тому, что они не могут контролировать каждый аспект мира вокруг них, но вполне могут взять под контроль свою интерпретацию этого мира и взаимодействие с ним.
В последние годы когнитивно-поведенческая терапия становится всё более популярной как среди клиентов, так и среди самих терапевтов. Потому что этот вид лечения, как правило, не занимает много времени, за счёт чего считается более доступным, чем другие виды терапии. Его эффективность доказана эмпирически: специалисты выяснили, что он помогает пациентам преодолеть неадекватное поведение в самом разном его проявлении.
Виды когнитивно-поведенческой терапии
Как отмечают представители Британской ассоциации поведенческих и когнитивных терапевтов, «когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой целый ряд методов лечения, основанных на концепциях и принципах, сформулированных на основе психологических моделей человеческих эмоций и поведения. Они включают в себя как широкий спектр подходов к лечению эмоциональных расстройств, так и возможности самопомощи».
Профессионалами регулярно используются следующие из них:
- рационально-эмоционально-поведенческая терапия;
- когнитивная терапия;
- мультимодальная терапия.
Компоненты когнитивно-поведенческой терапии
Люди часто испытывают мысли или чувства, которые лишь укрепляют их в неправильном мнении. Такие мнения и убеждения могут привести к проблемному поведению, которое может оказывать влияние на многочисленные сферы жизни, в том числе семью, романтические отношения, работу и учёбу. Например, у человека, страдающего заниженной самооценкой могут возникнуть негативные мысли о самом себе или собственных способностях либо внешности. В результате человек может начать избегать ситуаций социального взаимодействия или отказаться, например, от возможностей продвижения на работе.
В целях борьбы с этими разрушительными мыслями и поведением терапевт начинает с того, что помогает клиенту установить проблемные убеждения. Этот этап, известный ещё как функциональный анализ, имеет важное значение для понимания того, как мысли, чувства и ситуации могут способствовать неадекватные поведения. Этот процесс может вызвать затруднения, особенно у пациентов, которые борются со склонностью к чрезмерному самоанализу, но в конечном итоге это может привести к самопознанию и выводам, которые являются неотъемлемой частью лечебного процесса.
Вторая часть когнитивно-поведенческой терапии фокусируется на фактическом поведении, которое способствует развитию проблемы. Клиент начинает осваивать и практиковать новые навыки, которые затем могут быть использованы в реальных ситуациях. Например, человек, страдающий от наркотической зависимости, может освоить навыки преодоления тяги к наркотику и способы избежать социальные ситуации, которые потенциально могут вызвать рецидив, либо справиться с ними.
В большинстве случаев, КПТ представляет собой постепенный процесс, который помогает человеку сделать дополнительные шаги к изменению поведения. Страдающий социофобией может начать с того, что просто вообразит себя в социальной ситуации, вызывающей беспокойство. Затем он может пробовать разговаривать с друзьями, членами семьи и знакомыми. При постоянном движении к цели процесс кажется менее сложным, а сами цели - вполне достижимыми.
Применение КПТ
Когнитивно-поведенческую терапию использую для лечения людей, страдающих от широкого спектра заболеваний - тревоги, фобий, депрессии и зависимости. КПТ является одним из наиболее изученных видов терапии - отчасти потому, что лечение фокусируется на конкретных проблемах и результаты его измерить относительно легко.
Когнитивно-поведенческая терапия часто подходит лучше всего для тех клиентов, которые склонны к самоанализу. Для того, чтобы КПТ была эффективной, человек должен быть готов к ней, он должен захотеть потратить время и усилия на анализ своих мыслей и чувств. Такой самоанализ может быть трудным, но это отличный способ узнать больше о том, как внутреннее состояние влияет на поведение.
Когнитивно-поведенческая терапия хорошо подходит и для тех, кто нуждается в краткосрочном лечении, не предполагающем использования медикаментов. Одним из преимуществ когнитивно-поведенческой терапии является то, что она помогает клиентам разрабатывать навыки, которые могут быть полезны и сейчас, и в будущем.
Когнитивная терапия была предложена Л. Беком в 60-х одах XX века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения ыли расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.
Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и высказывания человека о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.
Когнитивная терапия - это активный, директивный, ограниченный во времени структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я - неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. , 2003).
Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений (см. там же):
Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные;
Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов;
Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию;
Мысли и образы формируют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем;
Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека;
Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения;
Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б.,Эмери Г. , 2003), полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер.
Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели в качественных терминах, соотносит друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.
Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, представляющими собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают создаваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. У людей складываются концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций (Александров А. А., 2004).
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными и являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, должны соглашаться со мной, правильно понимать меня». При наличии подобных убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви.
Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции врача и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Депрессивный больной приходит на прием растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение - без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями по вседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить его к активному участию в различных терапевтических операциях.
Классические психоаналитические техники и приемы, например, техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными больными, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях:
1) в произвольном мышлении;
2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении;
3) в предположениях (убеждениях).
Каждый уровень имеет свои доступность для анализа и стабильность.
В задачи когнитивной терапии входят-исправление ошибочной переработки информации и помощь пациен там в модификации убеждений, поддерживающих их неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но конечная цель -устранение систематических предубеждений в мышлении.
Чтобы этого достигнуть, пациент в ходе когнитивной терапии должен научиться:
а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение;
б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, приводящие к дисфункциональному мышлению и поведению.
Важно научить пациента логически подходить к проблемам и вооружить его различными техниками для того, чтобы он сумел с этими проблемами справиться. Иными словами, задача когнитивной терапии - помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Пациент научается:
а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации;
б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций;
в) продуцировать альтернативные объяснения;
г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.
Долгосрочная цель когнитивной терапии - облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку объективного отношения к действительности, включая оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.
Когнитивная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого он задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем тот сам решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов (Александров А. А., 2004):
Контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;
Осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;
Изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;
Заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
Идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.
Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.
Бек формулирует три основных стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.
ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ
Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.
Пример первого интервью приводят А. Бек и соавторы:
Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?
Пациент. Я ужасно нервничал.
Терапевт. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?
Пациент. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.
Терапевт. Какие еще мысли и чувства посещали вас?
Пациент. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.
Терапевт. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?
Пациент. Ну, не знаю... А вы не откажете?
Терапевт. Нет, разумеется нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу. Как вы чувствуете себя сейчас, когда вы знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?
Пациент. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.
Терапевт. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось про-ледить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства - в вашем случае тревогу и чувство безысходности. Как вы чувствуете себя сейчас?
Пациент (немного расслабившись). Получше.
Терапевт, Хорошо. А теперь постарайтесь по возможности кратко сформулировать, в чем я должен помочь вам.
Начиная таким образом интервью, терапевт решает несколько задач (Бек А. и др., 2003):
а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает его в терапевтические отношения;
б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента;
в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние;
г) дает стимул пациенту, убедившемуся в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.
Умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.
Пример когнитивного подхода
А. Бек и соавторы (2003) приводят в качестве примера наиболее характерный случай, отражающий типичные реакции больного с глубокой степенью депрессии на когнитивную терапию. Для лечения потребовалось 22 сессии, весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 педель).
Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя она называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.
Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу - на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.
Первая сессия. Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «па грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское поведение», боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.
Вторая сессия. Пациентка со слезами па глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказа лась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство». Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что его «бесчувственность» свидетельствует о безразличии к ней («И я не виню его за это»), в связи с чем пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения се в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление па пациентку.
Третья сессия. Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела «мыльные оперы», либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее, что ей стоит огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать ему хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет ему о введении «нового правила» - отныне каждый в их семьбудет сам решать, во сколько ему вставать.
В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку пациентка, судя но записям в дневнике, оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне моти вации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.
Четвертая сессия. За 3 дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она «никудышная» мать. Она наказывала их за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников или знакомых, но, с другой стороны, тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить запросы и требования детей. Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения. Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки, сказав, что ей следует не обвинять себя в некомпетентности, а разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептически, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.
Пятая сессия. Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности» - от уборки но дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.
Шестая, седьмая и восьмая сессии. В ходе данных трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую обусловлены постоянным сравниванием себя с идеальным образом матери, жены, человека. Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Такая крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.
Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например, о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.
Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления.
Пациентка осознала, в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилосьто, что пациентка начала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, которая не уменьшилась па данной стадии терапии.
Контрольные сессии: 1, 2, 3 месяца. В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама она с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при обращении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям.
Loading...