Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно- и иммунотерапию, а также их комбинации.
· Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).
· Объединенные методы лечения состоят в использовании двух однородных по биологическому действию методов лечения, например, объединение дистанционной лучевой терапии с внутриполостной или близкофокусной рентгенотерапией.
· Комплексные методы лечения предусматривают применение в той или другой последовательности нескольких разных лечебных методов, которые имеют неодинаковое местное и общее действие на организм (например, предоперационный курс лучевой терапии + оперативное вмешательство + химиотерапия). Во время комплексного лечения в дополнение к трем основным методам лечения применяют также гормональную терапию и средства, которые влияют на иммунную систему организма.
Необходимым элементом планирования лечения онкологического больного есть достоверный развернутый диагноз, который включает в себя:
· морфологическое подтверждение злокачественного характера заболевания (гистологическое или цитологическое),
· локализацию опухоли в пораженном органе,
· форму роста опухоли,
· гистологическую структуру опухоли, степень дифференцирования,
· степень местного и общего распространения опухоли (стадия),
· оценку общего состояния больного (фоновые и сопутствующие заболевания).
Хирургическое лечение.
Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций.
· Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).
· Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.
· Расширенными операциями считают хирургические вмешательства, если стандартный объем тканей, которые удаляются, увеличивается за счет соседних органов в одном блоке с регионарними лимфоузлами 2-3 этапа метастазирования.
· Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.
Хирургические вмешательства выполняются с помощью скальпеля, электроножа, лучом лазера, методом криодеструкции. Рассматривая роль хирургического метода в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей, важно подчеркнуть развитие реабилитационных операций - пластических, косметических, обновленных.
Таким образом, хирургический метод к последнему времени занимает видное место в клинической онкологии, его применение показано при злокачественных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних формах (І-II стадии заболевания). При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция есть важным компонентом комплексного лечения.
Лучевая терапия.
Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:
· гамма-излучение радиоактивного кобальта (Со 60) в аппаратах “Лучь”, “Рокус”, “Агат”;
· рентгеновское излучение, в частности, близкофокусную рентгенотерапию;
· высокоэнергетическое тормозное и электронное излучения линейных и циклических ускорителей с энергией от 2 до 40 МеВ;
· излучение некоторых искусственных радиоактивных изотопов - иридия (Ir 192), цезия (Cs 137), золотая (Au 198), фосфора (P 32)) и др.
В наше время при проведении лучевой терапии в комбинации с хирургическим лечением используют облучение опухолей:
· внешнее дистанционное;
· контактное внутриполостное;
· внутритканевое;
· сочетанное лучевое лечение.
Во время планирования лучевого лечения обязательно соблюдение двух основных правил:
1. зональности, то есть облучение первичной опухоли вместе с участками
2. регионарного оттока лимфы;
3. необходимости создания в зоне поражения максимальных доз при минимальной лучевой погрузке на окружающие органы и ткани.
Методы лучевой терапии:
· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.
· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток, снижение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток, регрессию микродиссеминантов опухоли за пределами первичного очага, создание более абластичных условий для выполнения операции. Предоперационная лучевая терапия показана при опухолях, которые имеют высокий темп роста и потенцию к рецидивированию и лимфогенному метастазированию, а также при распространенных опухолевых процессах.
· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил абластики во время операции.
· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного, которому через распространенность опухоли или наличие общих противопоказаний невозможно выполнить радикальное лечение.
Во время лучевого лечения, как метод радикальной терапии, наиболее частое применяется классическое фракционирование дозы (2Гр за сеанс); суммарные костровые дозы равняются 60 - 70Гр. Увеличение повреждающего влияния на опухоль и сохранение репаративных свойств тканей, которые окружают опухоль, достигаются облучением по расщепленному курсу. Во время него после дозы 30 - 35Гр делают 2 - 3 недельный перерыв в лечении, которое дает возможность увеличить суммарную костровую дозу на 15%.
Предоперационная лучевая терапия применяется наиболее часто в двух вариантах:
1) облучение обычными фракциями - ежедневное облучение по 2Гр, суммарно до 40 - 45Гр;
2) облучение большими фракциями - ежедневное облучение по 4 - 5Гр, суммарно до 20 - 30Гр вдоль 4 - 5 дней лечение, которое за биологическим эффектом эквивалентное 30 - 40Гр при обычному фракционировании.
Послеоперационное облучение начинают через 2-3 недели после операции после восстановления общего состояния и заживления раны. Близкофокусную рентгенотерапию используют только при поверхностно расположенных опухолях (кожа, слизистая оболочка). Подвести дозу к костру не всегда просто, особенно если опухоль расположена в глубине и по своему характеру есть относительно резистентная к лучевой терапии. Но в распоряжении лучевых терапевтов в данное время существует много средств и методов, которые дают возможность подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и предотвращать местных и общих лучевых осложнений, аппараты с мощным пучком жесткого излучения; метод ротации и многопольного облучения; интенсивно-концентрационная методика.
Химиотерапия
Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие (способность подавлять размножение клеток), они получили название цитостатиков. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию. Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:
1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол и др.);
2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.);
3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин, дактиномицин и др.);
4. Алкалоиды - препараты растительного происхождения: (винкристин, винбластин, колхамин и др.);
5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины - цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.).
При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:
1) препараты, которые входят в схему полихимиотерапии, относятся к разным
группам противоопухолевым средств и имеют разный механизм действия;
2) каждый из препаратов, который входит в схему, должен быть эффективной
для данной опухоли;
3) суммарная токсическая доза препаратов не должна превышать токсичности
любого из них.
По результатам применения цитостатических средств в отдельности (монохимиотерапия) или в объединении один из одним (полихимиотерапия) злокачественные новообразования разделяют условно на 4 группы:
· Первую группу составляют опухоли, которые преимущественно вылечиваются с помощью химиотерапии (острый лимфобластный лейкоз у детей, острый миелолейкоз, лимфогранулематоз).
· Другу группу составляют опухоли, при которых удается получить продолжительную ремиссию и увеличение продолжительности жизнь (негоджкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, полицитемия и др.).
· Третью группу составляют опухоли, относительно чувствительные к химиотерапии без увеличения продолжительности жизнь (множественная мієлома, рак яичников, нейробластома, остеогенная саркома и др.).
· Четвертую группу составляют опухоли, резистентные к цитостатикам, при которых регрессия опухоли вследствие химиотерапии происходит не больше чем на 1/3 без увеличения продолжительности жизнь больных (опухоли головы и шеи, рак желудка, меланобластома кожи, немелкоклеточный рак легких т др.).
За путями введения химиотерапия делится на:
1) системную (общерезорбтивную) - применяется перорально, внутривенно, внутримышечно;
2) селективную регионарную (местную) - применяется внутриартериально, эндолимфатически путем катетеризации приводящих сосудов.
Поскольку химиотерапия злокачественных опухолей связана со значительным риском через свою токсичность, она требует такого же сурового определения показаний и противопоказаний, как хирургическое и лучевое лечение. К возможным осложнениям относятся лейкопения, тромбоцитопения, анемии, полиневриты, токсичные миокардиты, нефриты, атонии кишечника, стоматиты и др.).
Комбинированный метод лечения.
На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов - хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.
Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.
Симптоматичное лечение.
Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно - опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий - обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости - седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги - стоматологи.
| |
3605 0
Конечной целью противоопухолевой терапии является радикальное излечение больного.
Конкретные терапевтические задачи ставятся в зависимости от морфологического типа злокачественного новообразования и его распространенности (стадии заболевания).
При небольшой и в пределах органа опухоли, без метастазов или с единичными регионарными метастазами основной задачей является радикальное удаление (и/или облучение) первичной опухоли (или рецидива ее) и регионарных метастазов.
Последующей задачей является закрепление результатов радикального вмешательства посредством системного (химиотерапия) или локального (лучевого) воздействия. При больших размерах опухоли, выходящей за пределы органа, и/или наличии множественных регионарных метастазах на первый план выходит задача сокращения объема опухолевой ткани.
Такой подход осуществляется путем локального или системного воздействия с цепью обеспечить последующую возможность радикальной эрадикации опухоли и ее регионарных метастазов.
При диссеминированных формах новообразований, когда радикальное излечение невозможно, проводится паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного при максимально возможном уровне ее качества. Наконец, в терминальной стадии заболевания основным способом помощи больному является симптоматическое лечение.
Таким образом, множество различных терапевтических задач, возникающих в процессе лечения онкологических больных, требуют решения вопросов о целесообразности использования тех или иных видов специального лечения как для системного, так и для локального воздействия на опухолевые очаги.
На современном этапе развития онкологии основные методы лечения больных злокачественными опухолями - хирургический, лучевой и лекарственный. Ни один из них не может удовлетворить требованиям клинической практики и не отвечает в полной мере тому многообразию задач, из которых складывается программа радикального лечения онкологических больных. Каждому методу свойственны свои достоинства и недостатки, свои пределы.
При этом следует учесть, что в клинической онкологии накоплен опыт, позволяющий условно разделить все злокачественные опухоли на три группы, для которых могут быть сформулированы принципиальные подходы к планированию соответствующих методов лечения [В.И. Чиссов, Е.С. Киселева, 1989).
В первую группу входят опухоли с относительно медленным ростом и локальным или локально-регионарным распространением, высокой степенью морфологической дифференцировки (например, плоскоклеточный рак гортани, полости рта, шейки матки, дифференцированный рак щитовидной железы и др.).
Опухоли этой группы подлежат, как правило, локальным методам лечения (операция, лучевая терапия), а при распространенных стадиях с наличием метастазов за пределами регионарного барьера дополняются системными методами (химиотерапия, гормонотерапия).
Ко второй группе относятся опухоли с быстрым ростом, ранним лимфогенным и гематогенным распространением, низко- или недифференцированной морфологической структурой (например, саркома Юинга , мелкоклеточный рак легкого, неходжкинские лимфомы, недифференцированные формы рака любой локализации и др.). Главная роль в лечении таких опухолей отводится химиотерапии с обязательным максимальным воздействием на первичный очаг и регионарные метастазы.
Поэтому оптимальным методом лечения опухолей данной группы считается химиолучевое лечение, а хирургическое вмешательство, гор-моно- и иммунотерапия рассматриваются при этом как дополнительные методы, направленные на повышение локально-регионарного эффекта.
Третью группу составляют опухоли с агрессивным инфильтративным или инфильтративно-язвенным ростом, поэтапным локально-регионарным распространением и выраженной способностью метастазирования по мере роста опухоли (например, плоскоклеточный и железистый рак легкого, рак желудка, пищевода, молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сарком мягких тканей и др.). Это самая проблемная в плане выбора метода лечения группа опухолей.
Основной способ лечения этих опухолей - хирургический, но в качестве самостоятельного метода он нередко оказывается недостаточно эффективным или вовсе неэффективным при распространенном процессе. Поэтому удаление первичного очага должно быть дополнено лучевой и/или химиотерапией, к которым опухоли данной группы в целом обладают невысокой чувствительностью.
Таким образом, для лечения злокачественных опухолей все чаще применяется не один какой-нибудь метод, а их совместное (последовательно или одновременно) использование. Для обозначения таких ситуаций, исходя из представления о сущности каждого метода лечения, используются специальные термины - комбинированное, комплексное, сочетанное и многокомпонентное лечение (рис. 9.43).
Рис. 9.43. Варианты использования специальных методов в лечении онкологических больных.
Неослабевающий интерес к поиску оптимальных вариантов лечения злокачественных опухолей продолжается.
Исходя из клинико-биологических особенностей злокачественных опухолей и возможностей современных методов лечения, В.И. Чиссов, Е.С. Киселева (1989) сформулировали общие принципы совместного использования специальных методов лечения онкологических больных:
1) отказ от противопоставления методов специального лечения и применение их комбинаций;
2) поиск наиболее эффективных схем комплексной терапии, основанной на особенностях локализации, морфологической структуры, клинико-биологической характеристики опухолей, патогенетических и прогностических факторов;
3) разработка методов, обеспечивающих не только излечение больных, но также их социальную и трудовую реабилитацию.
Комбинированное лечение злокачественных новообразований
Комбинированное лечение - это такой вид лечения, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения и восполняющих ограничения каждого из них в отдельности.Следовательно, комбинированный метод предусматривает использование двух различных по своему характеру, то есть разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т.д.
Целью лучевой терапии как компонента комбинированного метода является профилактика рецидивов и метастазов у больных операбельными стадиями заболевания и повышение радикальности лечения при выполнении экономных и органосохраняющих операций. По принципиальным соображениям не следует относить к комбинированному лечению применение лучевой терапии при паллиативных и пробных операциях.
В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров. Лучевая терапия как компонент комбинированного метода используется до, во время или после операции.
Предоперационная лучевая терапия - наиболее распространенная составляющая комбинированного лечения. Мишенью предоперационного лучевого воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста.
При этом эффективность терапии обеспечивается реализацией ряда механизмов противоопухолевого воздействия:
1) существенно снижается биологический потенциал опухоли за счет гибели наиболее высокозлокачественных и хорошо оксигенированных, т.е. наиболее радиочувствительных клеток;
2) повреждение субклинических очагов опухолевого роста, что значительно уменьшает риск возникновения рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;
3) купируется параканкрозное воспаление, уменьшается объем опухоли и формируется ограничивающая ее от окружающих тканей «ложная капсула» (при длительном предоперационном облучении), чем создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства, повышения абластичности и увеличения резектабельности.
Показания к предоперационной лучевой терапии
Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия показана при недифференцированных формах опухолей любой локализации, при опухолях с инфильтративным ростом, распространении опухолевого процесса за пределы органа и наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, а также при локализации опухоли вблизи жизненно важных структур, когда анатомическое положение ее лимитирует и делает проблематичной выполнение радикальной операции с соблюдением принципов абластики. Особенно актуальна роль предоперационной лучевой терапии при экономных и органосохраняющих операциях.Дозы ионизирующего излучения и режимы облучения
Лучевое лечение может быть реально эффективным только при подведении к опухоли достаточно высокой дозы. К настоящему времени считается, что доза облучения в предоперационном периоде менее 40 Гр (в прямом или эквивалентном исчислении) не способна обеспечить решение задач, стоящих перед лучевой терапией как компонента комбинированного лечения.Многолетний опыт комбинированного лечения показывает, что наиболее целесообразны две методики предоперационного дистанционного облучения: классический режим фракционирования дозы - ежедневное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования по 2 Гр в течение 4-5 нед до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-45 Гр; режим крупного фракционирования дозы - облучение опухоли и зон регионарного метастазирования разовой очаговой дозой (РОД) 4-5 Гр на протяжении 4-5 дней до СОД 20-25 Гр (что эквивалентно 30-36 Гр при обычном фракционировании по 2 Гр в течение 3-4 нед).
Время между окончанием облучения и операцией зависит от методики облучения.
После крупнофракционного облучения оперировать необходимо в ближайшие три дня, максимум в течение первой недели, пока еще не реализовались повреждения нормальных тканей. После классического варианта облучения операцию надо выполнять через 2-3 нед, необходимые для восстановления нормальных тканей от лучевых повреждений
Интраоперационная лучевая терапия
Преимущества интраоперационной лучевой терапии в фактически полном экранировании нормальных тканей, т.е. реализуется принцип облучения строго заданного объема на строго определенную глубину.В тоже время она является технически сложным методом и предусматривает однократное подведение высокой дозы (10-25 Гр) излучения к мишени во время оперативного вмешательства.
Интраоперационное облучение с позиции использования его как компонента комбинированного лечения может применяться в различных вариантах: облучение опухоли перед ее удалением - вариант предоперационного лучевого воздействия; облучение ложа опухоли после ее удаления - вариант послеоперационной лучевой терапии; сочетание пред- и послеоперационного облучения - вариант сочетанного лечения.
Метод интраоперационного облучения находится еще в стадии клинического эксперимента. Однако мировой опыт его применения при лечении больных раком различных локализаций, первичными и рецидивными саркомами мягких тканей показал высокие результаты без негативного влияния на частоту и структуру интра- и послеоперационных и лучевых осложнений.
Полагают, что интраоперационная лучевая терапия наиболее рациональна в случаях рецидивов опухолей после неоднократного лучевого и комбинированного лечения, когда из-за Рубцовых и трофических изменений окружающих тканей наружное облучение не эффективно.
Послеоперационная лучевая терапия применяется реже предоперационной, хотя некоторые онкологи указывают на ряд ее преимуществ: опухоль удаляется сразу же после ее выявления, а не через промежуток времени, необходимый для лучевого воздействия, возможность получение объективной и более полной интраоперационной информации о распространенности процесса и о морфологической структуре опухоли и т.д.
Ряд онкологов не считают послеоперационную лучевую терапию оправданной из-за радиоустойчивости диссеминированных в ране опухолевых клеток и выхода их за пределы операционной раны. По-видимому, строго дифференцированный подход к назначению послеоперационного облучения сближает разные точки зрения.
Показания к послеоперационной лучевой терапии
Мишенью послеоперационного (адъювантного) лучевого воздействия являются субклинические очаги опухоли и сохранившие жизнеспособность опухолевые клетки либо их комплексы, рассеянные в ходе операции в зоне оперативного вмешательства. Планирование послеоперационного облучения должно быть строго индивидуальным, с учетом особенностей выполненной операции, данных морфологического строения опухоли и тканей по линии резекции и т.д.Послеоперационную лучевую терапию целесообразно проводить в следующих ситуациях:
1) при недостаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики;
2) при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию;
3) при выявлении большей, чем предполагалось до операции, распространенности процесса;
4) при распространенных и недифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению;
5) при некоторых формах рака, зоны регионарного метастазирования которых не входят в удаляемые во время операции ткани (например, парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы).
Вопросы о показаниях к лучевой терапии, методике и времени ее проведения по отношению к оперативному вмешательству решают после оценки общего состояния пациента, особенностей опухолевого процесса (локализация, распространение, характер и темпы роста опухоли; гистологическая структура и степень анаплазии) и возможности выполнения и объема операции.
Дозы и режимы послеоперационного облучения. Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее чем через 2-3 нед после операции, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.
При этом следует учитывать, что нормальные ткани после хирургической травмы находятся в состоянии реактивного воспаления и оказываются более чувствительными к лучевому воздействию, а опухолевые клетки, будучи в условиях аноксии и утраченной митотической активности, - наоборот, очень радиоустойчивы.
Очевидно, что в этой ситуации применение высоких очаговых доз для лучшего лечебного эффекта невозможно из-за угрозы тяжелых повреждений нормальных тканей.
Поэтому для сохранения нормальных тканей облучение после операции проводится только методом классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день или средними фракциями (3-3.5 Гр) с дроблением их на 2-3 фракции с интервалом в 4-5 ч. Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 50-60 Гр, а дозу на область неудаленной опухоли или метастазов - увеличивать до 65-70 Гр.
В случае необходимости облучать зоны субклинического распространения или регионарного метастазирования, в которых не производили оперативное вмешательство (например, надключичные и парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы), дозы могут быть в пределах 45-50 Гр.
В некоторых случаях, в частности при опухолях, локализующихся в сложных топографо-анатомических областях, для послеоперационной лучевой терапии с успехом может быть использована брахитерапия, когда в ране оставляют полые проводники, по которым затем подводят источники облучения.
Перечисленные аспекты комбинированного лечения не исчерпывают всего многообразия проблемы. Они указывают лишь на основные общие практические направления метода. Разумеется, при каждой нозологической форме злокачественной опухоли комбинированный метод имеет свои показания, особенности и пределы.
Поскольку результаты комбинированного лечения во многом зависят от степени лучевого повреждения опухоли, именно при данном виде терапии широко используются современная аппаратура и различные способы радиомодификации.
Сочетанное лечение злокачественных новообразований
Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов, направленных на местнорегионарные очаги (например, дистанционная + контактная лучевая терапия).Комплексное лечение злокачественных новообразований
Комплексное лечение представляет вид терапии, который включает два или более разнородных противоопухолевых воздействий как местно-регионарного, так и обязательно системного характера (комбинация хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и биотерапией).Следовательно, речь идет о проведении в той или иной последовательности разнообразных лечебных мероприятий, характеризующихся различным влиянием на опухоль и организм, и направленных на местно-регионарный процесс, а также на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами зоны поражения. В целом, по литературным данным, комплексное лечение увеличивает эффективность хирургических методов на 12-15%.
Комплексное лечение может быть проведено в следующих основных вариантах:
Предоперационное лучевое лечение + хирургическое лечение + химиотерапия;
предоперационное химиолучевое лечение + хирургическое лечение + химиотерапия;
хирургическое лечение + лучевая терапия + гормонотерапия;
химиотерапия + хирургическое лечение;
химиотерапия + лучевая терапия;
хирургическое лечение + химиотерапия или гормонотерапия;
лучевое лечение + химиотерапия + гормонотерапия.
Таким образом, пекарственная терапия занимает в комплексном методе одно из ведущих мест и без нее лечение не может быть названо комплексным. Химио-, гормоно- и иммунотерапевтический компоненты комплексного лечения используются как для воздействия на первичную опухоль, так и с целью подавления возможных субклинических метастазов и рецидивов.
Химиотерапия в рамках комплексного лечения, проводимая после операции с целью подавления возможных субклинических очагов опухолевого роста, злокачественных клеток в зоне операции и кровеносном русле, называется адъювантной, профилактической. По определению ее следует отличать от лечебной химиотерапии в качестве самостоятельного воздействия на первичную, рецидивную опухоль и выявленные метастазы.
Эффективность адъювантной химиотерапии уже не вызывает сомнений и доказана для остеогенной саркомы, саркомы Юинга, злокачественных опухолей яичка, нефробпастомы, некоторых форм меланомы.
Все большее внимание в рамках комплексного лечения придается предоперационной неоадъювантной) химиотерапии. Основной целью лечебной стратегии использования этого метода являются уменьшение размеров опухоли и снижение ее агрессивности на определенный период. Далее предпринимаются операция и последующие противоопухолевые мероприятия.
В результате расширяются показания к выполнению радикальных операций и улучшаются их результаты. Системная химиотерапия может также применяться перед лучевым лечением или одновременно с ним (потенцирование цитостатиками действия излучения) для повышения эффективности последнего.
Преимущества комплексной терапии с включением в виде этапа неоадъювантной химиотерапии доказаны не для всех злокачественных опухолей. Однако, она может быть весьма перспективной при лечении рака молочной железы, сарком мягких тканей и костей, забрюшинных новообразований и др.
В связи с разработкой новых подходов к лекарственной терапии злокачественных опухолей, созданием новых классов препаратов, развитием высокодозных методик полихимиотерапии (ПХТ) и разработкой способов снижения их токсического действия, возможности комплексного лечения в будущем, безусловно, будут расширяться.
Многокомпонентное лечение злокачественных новообразований
Достижения молекулярной биологии в изучении особенностей биологии опухолевой клетки позволяют разрабатывать новые подходы и методики специального лечения злокачественных новообразований.Среди них большое внимание уделяется поиску возможностей повышения селективности действия ионизирующих излучений и цитостатиков, т.е. возможности эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних, приводящих к инвалидности и даже к смерти.
С этих позиций научный и практический интерес приобретает многокомпонентное лечение как направление, которое включает, наряду с традиционными видами терапии рака, методы физико-химического воздействия на опухоль и/или на организм.
Использование этого термина на современном этапе развития онкологии представляется весьма рациональным, прежде всего с позиций общей ориентировки врача среди многочисленных методик лечения и упорядочения терминологии, отражающейся на качестве оценки результатов противоопухолевой терапии.
Многокомпонентное (мультимодальное, мультидисциплинарное) лечение - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, существенно модифицирующих чувствительность злокачественных опухолей к химио- и радиотерапевтическим воздействиям и повышающих эффективность лечения.
Предпосылкой к применению модифицирующих факторов является основополагающий принцип химиолучевого лечения - максимальное разрушение опухоли при минимальном повреждении окружающих нормальных тканей и органов.
Этот принцип на практике может быть реализован различными путями. В частности для увеличения разрыва между степенью лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей (иными словами, расширения радиотерапевтического интервала) могут использоваться современная аппаратура для лучевой терапии, новые методические подходы к режимам и дозам облучения. Различные пути реализации принципа селективности предложены и в химиотерапии.
Так, для увеличения терапевтического интервала цитостатиков (увеличение разрыва между лечебной и токсической дозой препарата) и повышения эффективности химиотерапии создаются новые препараты направленного действия, разрабатываются более эффективные режимы и комбинации их применения, способы защиты нормальных тканей и органов.
Наряду с этим, на современном этапе развития клинической онкологии достаточно эффективными являются использование относительно доступных вариантов химического и физического воздействия, избирательно усиливающих чувствительность опухолевых клеток к лекарственной и/или лучевой терапии или защищающих от их повреждения нормальные ткани.
В качестве таких модификаторов используются гипербарическая оксигенация, локальная и общая гипоксия, вещества-синхронизаторы клеточного цикла, искусственная гипергликемия, ультразвук. фотодинамическая терапия, электромагнитные поля в широком диапазоне частот, искусственная гипертермия и др.
Еще большие клинические возможности могут быть в использовании полирадиомодификации одновременном или последовательном применении одно- или разнонаправленных радиомодифицирующих агентов с учетом особенностей опухоли
В современной клинической онкологии утверждается тенденция использования широкого арсенала модифицирующих методов воздействия практически на всех этапах радикального и палпиативного лечения онкологических больных с цепью повышения его эффективности, улучшения функциональной и социально-трудовой реабилитации.
Многокомпонентная терапия может быть использована у больных после радикальных, паллиативных и циторедуктивных хирургических вмешательств, а также у пациентов, которым операция не производилась или было только облучение по радикальной программе. В рамках данной терапии операции, в том числе повторные, могут выполняться на первом или последующих этапах реализации лечебной программы.
В республиканском НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова проводятся широкомасштабные исследования проблемы повышения эффективности комплексного лечения злокачественных новообразований путем применения химио- и/или радиомодифицирующих средств и способов и, в частности, искусственной гипертермии и гипергпикемии.
Убедительно доказано, что посредством строго дозируемых режимов искусственной гипертермии и гипергликемии создается возможность расширения терапевтического интервала и в конечном счете реализуется на практике концепция избирательного усиления чувствительности опухоли к лекарственным и лучевым воздействиям.
Методы модификации продолжают интенсивно разрабатываться и интегрироваться в общую стратегию лечения онкологических больных, поскольку данное направление в онкологии имеет большие перспективы.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
С точки зрения онкологического радикализма хирургические вмешательства при основных локализациях злокачественных опухолей подошли к пределу своих технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами. При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдается комплексированию хирургического вмешательства либо лучевой терапии, а иногда и обоих методов с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химио-лучевое лечение применяется и при системных поражениях.
При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигаются только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.
Цель пред- и послеоперационного облучения едина и выключается в профилактике локо-регионарного рецидива, и как следствие этого, в определенной степени и отдаленного метастазирования. До мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциальнолетальных повреждений.
Подзадачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т. д.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Лекарственное лечение злокачественных опухолей подразумевает применение различных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Противоопухолевые препараты обладают либо цитостатическим или цитолитическим действием на опухолевую популяцию клеток.
Наиболее интенсивно химиотерапия опухолей развивается последние годы. Это связано с открытием новых активных противоопухолевых соединений, а также с более глубоким изучением молекулярных механизмов их действия, внедрением в клиническую практику цитокинов интерферонов, интерлейкинов гемопоэтинов и других биологически активных препаратов.
ротивоопухолевый эффект можно получить различными путями: прямым повреждающим действием препарата на опухолевую клетку; увеличением времени генерации опухолевых клеток настолько, что они практически перестают делиться; повреждением клеток и потеря ими основных свойств метастазирования и инвазивности; стимуляцией иммунологических реакций направленных на опухолевые клетки; коррекцией апоптоза опухолевых клеток. Однако до сих пор не предложено и не внедрено в клиническую практику универсального противоопухолевого препарата, вызывающего лечебный эффект при большинстве или многих опухолях. Как правило, противоопухолевый спектр действия того или иного химиопрепарата ограничивается новообразованиями нескольких локализаций, а иногда только одной злокачественной опухолью.
В настоящее время в клиническую онкологию внедрено более 60 различных противоопухолевых препаратов, которые можно разделить на следующие группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, прочие препараты, гормоны и антигормоны.
Приведенная классификация противоопухолевых препаратов в какой-то степени условна, так как механизм действия отдельных антибиотиков, продуцируемых грибами, похож на таковой алкилирующих веществ, относящихся к синтетическим химическим веществам и др.
Изучение роли гормонального фактора в развитии злокачественного процесса показало, что существует принципиальная возможность лечебного воздействия на этот процесс с помощью гормонотерапии. Злокачественные новообразования могут развиваться непосредственно в эндокринных органах и тканях. Кроме того, установлено, что в некоторых органах и тканях, не обладающих эндокринной секрецией, имеются гормональные рецепторы, посредством которых гормоны оказывают различные воздействия на эти органы. Гормональные рецепторы обнаружены в опухолевых клетках молочной железы, теле матки, предстательной железы и др. В связи с этим гормональная терапия является составной частью лекарственной терапии злокачественных опухолей. Современные подходы к гормонотерапии опухолей включают несколько основных направлений: снижение уровня естественных гормонов, стимулирующих рост опухоли, путем хирургического или лучевого воздействия на эндокринные железы или на регулирующие их системы; блокирование стимулирующего действия гормонов на клетки опухоли посредством воздействия на клетки мишени, в том числе с помощью конкурентных препаратов; повышение чувствительности клеток опухоли к химиопрепаратам и использование гормонов в качестве носителей противоопухолевых препаратов.
В гормональной терапии опухолевых заболеваний применяются препараты мужских половых гормонов (андрогены), женских половых гормонов (эстрогены), гормонов желтого тела (прогестины), кортикостероиды. В последнее десятилетие с успехом используются антиэстрогены (тамоксифен и др.) блокирующие рецепторы стероидных гормонов; антиандрогены (флютамид и др.), а также агонисты рилизинг гормона гипофиза (золадекс и др.) блокирующие выработку ФСГ, ЛГ и соматотропного гормона гипофиза.
В последние годы широко изучаются различные физиологически активные вещества, так называемые цитокины, регулирующие процессы пролиферации, дифференцировки и функциональную активность клеток. К ним относятся интерфероны, интерлейкины, гимопоэтины и др.
Эффективность лечения во многом зависит от клеточной кинетики опухоли и ее пролиферативного пула, которые должны определять выбор противоопухолевых препаратов, их комбинаций и режимы введения.
Основными принципами лекарственной терапии злокачественных опухолей являются: подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа введения, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых токсических реакций со стороны жизненно-важных органов и систем организма.
Назначение химиотерапии возможно только при наличии морфологической верификации злокачественной опухоли; наличие условий для выявления и лечения возможных токсических реакций химиотерапии. Общее состояние больного является одним из важнейших прогностических факторов и в значительной мере определяет успех химиотерапии. Больным в терминальном состоянии с огромной массой опухоли значительным нарушением функции жизненно-важных органов и тканей химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение.
По способу применения противоопухолевых препаратов различают системную, региональную и локальную химиотерапию. К системной химиотерапии опухолей относится введение цитостатиков внутрь, внутримышечно, внутривенно или ректально. Региональная химиотерапия подразумевает воздействие препарата на опухоль путем введения его в кровеносные сосуды, питающие новообразование. При локальной химиотерапии цитостатики вводят в серозные полости при асцитах и плевритах, внутрипузырно при новообразованиях мочевого пузыря, или используют мази для наружного нанесения на опухоль.
Важное значение в химиотерапии опухолей имеет пролиферативная гетерогенность клеток новообразования. Опухолевые клетки находятся в различных фазах жизненного цикла. Оказалось, что противоопухолевая активность различных противоопухолевых препаратов находится в прямой зависимости от фазы цикла деления клеток. В таблице приведены сведения о противоопухолевой активности препаратов в зависимости от пролиферативной гетерогенности популяции опухолевых клеток.В связи с этим в настоящее время в клинической практике используется полихимиотерапия, комбинация противоопухолевых препаратов с лучевой терапией или оперативным вмешательством.
Монохимиотерапия, т.е. применение одного препарата сохранила свое значение в основном только при испытании новых цитостатиков.
Полихимиотерапия подразумевает применение нескольких активных противоопухолевых препаратов, но различающихся по механизму действия. В основе создания новых комбинаций лежит токсикологический принцип. В схему полихимиотерапии включают цитостатики, которые при монохимиотерапии эффективны в отношении данной опухоли, но оказывают разные токсические реакции, т.е. обладают разной токсичностью. Схема МОРР (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон) вызывает лечебный эффект при лимфогранулематозе у 80-90% больных, в тоже время применение указанных противоопухолевых препаратов в монохимиотерапии эффективно только у 30-40% пациентов. Однако такой же суммации токсического действия не наблюдается, поскольку эти препараты оказывают разные токсические реакции.
Адьювантная химиотерапия – это дополняющее хирургические и лучевые методы лечения злокачественных опухолей. Основной целью адьювантной химиотерапии является эрадикация опухолевых клеток в зоне операции и микрометастазов опухоли после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Для того чтобы назначать проведение адьювантной химиотерапии необходимо знать биологические и клинические особенности злокачественных опухолей и терапевтическую активность цитостатиков при данной опухоли. Например, рак шейки матки в стадии TIHoMo излечивается более чем в 90% случаев при использовании лучевой терапии, поэтому адьювантную химиотерапию проводить не следует. В тоже время при герминогенных опухолях яичника, остеогенных саркомах, раке молочной железы, нефробластоме у детей адьювантная терапия необходима, так как она значительно увеличивает продолжительность жизни больных даже в запущенных стадиях. Адьювантная химиотерапия должна быть интенсивной и многомесячной. Микрометастазы состоят из гетерогенной популяции опухолевых клеток, многие из которых находятся в фазе покоя и не пролиферируют. Эти клетки практически резистентны к цитостатикам и не повреждаются последним. Адъювантная химиотерапия назначенная без достаточных показаний может способствовать развитию токсических реакций, иммунодепрессии, ослаблению общей резистентности организма и тем самым может ускорить рецидив болезни.
Неоадьювантная химиотерапия назначается до оперативного вмешательства или проведения курса лучевой терапии с целью уменьшения массы опухоли, определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам и выполнения операций в условиях большей абластики. Химиотерапию в комбинации с лучевой терапией используют при многих злокачественных опухолях. Принципиальная необходимость создания такой комбинации заключается в усилении повреждающего воздействия ионизирующего излучения и цитостатиков на опухолевую ткань. Подобный эффект может быть достигнут в результате синергизма противоопухолевого действия лекарственного и лучевого компонентов, меньшего повреждения или отсутствие повреждения нормальных тканей. Химиотерапию можно комбинировать с лучевой терапией только в том случае, если цитостатик активен при данной опухоли и в тоже время не усиливает повреждающее действие облучения на нормальные ткани, входящие в зону лучевого воздействия.
До сих пор не синтезировано ни одного противоопухолевого препарата, который бы строго избирательно воздействовал только на опухолевую клетку. Предполагается, что быстро пролиферирующая опухолевая ткань несколько больше повреждается цитостатиками, чем нормальная. Однако и в ряде нормальных тканей темп пролиферативных процессов весьма высок и именно в них больше наблюдается токсических повреждений. В первую очередь это костный мозг, слизистые оболочки пищеварительного тракта, иммунокомпетентные органы и ткани, волосяные фолликулы, печень, почки и т.д. Вид и интенсивность токсических реакций химиотерапии зависит от ряда факторов, и в частности от дозы препарата или комбинации цитостатиков, режима его применения, общего состояния больного, функций отдельных органов, сопутствующих заболеваний.
Выделяют токсические реакции обусловленные цитостатическим действием препаратов: местнораздражающее воздействие на ткани и сосуды – флебиты, дерматиты и др.; системные осложнения – миелодепрессия, диспептический синдром, нейротоксичность, гепатотоксичность, кардиотоксичность, нарушение репродуктивной функции, иммунодепрессия с развитием интеркуррентной инфекции, эмбриотоксическое и канцерогенное действие.
Условно разделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные токсические реакции. К непосредственным токсическим проявлениям, проявляющимися сразу или в течение первых суток относятся тошнота, рвота, диарея, лихорадка. Ближайшие проявления наступают в течение 7-10 дней. К ним относятся угнетение костно-мозгового кроветворения, диспептический синдром, неврологические и токсические поражения органов. Отсроченные токсические реакции возможны через несколько недель после окончания курса лечения.
В заключении хотелось еще раз подчеркнуть, что лекарственная терапия опухолей заняла прочное место в клинической онкологии и ее использование оправдано при многих новообразованиях. Установлена возможность клинического излечения при таких опухолях как хорионэпителиома матки, герминогенные опухоли яичника, лимфообластный лейкоз у детей и др.
Однако в настоящее время химиотерапию в большинстве случаев используют в совокупности с другими методами лечения. В связи с этим на современном уровне развития лекарственной терапии тактика лечения онкологических больных должна строиться с учетом возможности применения противоопухолевых препаратов на разных этапах лечения. Создание новых активных противоопухолевых препаратов и их комбинаций, несомненно, позволит расширить спектр опухолей при которых еще результаты химиотерапии не столь выразительны.
Достигнутые в последние годы успехи в лечении рака молочной железы относятся главным образом к ранним формам заболевания. Почти у половины оперированных больных раньше или позже появляются отдаленные метастазы, местные или регионарные рецидивы. Если диссеминация в организме и перенос опухолевых клеток и их комплексов в отдаленные органы и ткани может происходить уже в самых ранних фазах развития новообразования (безусловно до начала лечения), то причина местных и регионарных рецидивов кроется в невозможности удаления во всех случаях опухолевых змболов, пораженных лимфангитом кожных и субфасциальных лимфатических сосудов, а также лимфатических узлов. Опухолевая инвазия регионарных лимфатических узлов, по данным Института онкологии, установлена у 58,3%, по наблюдениям МНИОИ им. П. А. Герцена, - у 54,8% поступивших в стационар больных (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978).
Таким образом, лечение больных раком молочной железы в меньшей степени связано с решением хирургической проблемы, а представляет собой сложные и пока еще твердо не установленные сочетания, комбинации и комплексы хирургических, лучевых, химиогормональных и в последнее время иммунологических воздействий.
Прежде чем перейти к конкретным обоснованиям методов лечения, остановимся на самих понятиях сочетанного, комбинированного и комплексного лечения.
Под сочетанным методом лечения в Институте онкологии, как и в других лечебных учреждениях (Петерсон Б. Е. и др., 1978), понимается применение нескольких одинаковых методов воздействия, взаимно усиливающих друг друга или действующих параллельно. Примером сочетанного лечения могут служить одновременное использование при предоперационном лучевом лечении гамма- и электронотерапии, а при лечении метастазов - нескольких химиотерапевтических препаратов разнонаправленного действия (например, алкилирующих агентов и антиметаболитов и пр.).
В понятие комбинированного лечения вкладывается представление о различных, но принципиально одинаковых по направленности методах, используемых как последовательно, так и одновременно. Примером комбинированного лечения могут быть предоперационная лучевая терапия и последующая мастэктомия, направленные на разрушение и удаление первичного очага и регионарных метастазов. Одновременное применение химио- и гормональной терапии при лечении больных с отдаленными метастазами, появившимися в разные сроки после мастэктомии, обусловлено комбинированным воздействием на обменные процессы в опухоли и организме, изменение которых на разных уровнях может препятствовать росту отдаленных метастазов.
Наконец, в последние годы появилось представление о комплексном лечении. Под ним, как справедливо отмечают Б. Е. Петерсон и соавт. (1978), понимают использование всех видов воздействия как на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, так и на метастатические очаги в отдаленных органах. С этой целью могут быть предложены комплексы мероприятий, состоящие из местнорегионарных оперативно-лучевых воздействий (их сочетаний и комбинаций) и общих - химиогормональных и иммунотерапевтических методов.
Поскольку исторически сложилось мнение о главенствующем месте в лечении рака молочной железы оперативного удаления первичного очага и регионарных коллекторов, все остальные методы, входящие в комплексное лечение, принято называть дополнительными.
Нельзя не указать, что, по мнению авторитетных специалистов, приведенные группировки разных методов лечения в принципе лишены практического смысла, поскольку в каждом конкретном случае все равно перечисляются все компоненты, составляющие комбинацию или комплекс. В связи с тем что большинство специалистов все же пользуются указанными группировками, нередко вкладывая в них различные понятия, мы считаем целесообразным, чтобы практический врач имел представление не только об основополагающих принципах лечения, но и о существующей терминологии.
В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой различных комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных противоопухолевым воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относятся химио-, гормоно- в ряде случаев иммунотерапия.
С точки зрения онкологического радикализма оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, подошли к пределу технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим возникла идея сочетанного использования этих методов при карциномах желудка, неудачи в лечении которых, прежде всего, обусловлены местными рецидивами. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы абсолютно радикальных операций, выполняемых при распространенных стадиях процесса, ошибочно расцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы относить к относительно радикальным. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.
До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы, либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами карцином желудка. Вместе с тем, опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.
В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель - профилактику локорегионарных рецидивов и как следствие этого в определенной степени и отдаленного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении - гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовались в основном две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим классического фракционирования молено считать эквивалентным 30 Гр). Следует признать, что обе эти методики не лишены недостатков: жаря классическом фракционировании неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения - операции, и в этой связи значительно возрастает опасность метастазирования. При интенсивноконцентрированном курсе за счет укрупнения разовой дозы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадиционные методики фракционирования суммарной очаговой дозы (СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипоксических клеток (метронидазол), среди которым особого внимания заслуживает схема динамического фракционирования дозы (СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3 дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с интервалом в 5-6 часов до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классического фракционирования). Согласно радиобиологическим данным, первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление пролиферативной активности оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток. В то же время за счет дневного дробления дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо-регионарного метастазирования, которые сверху ограничены паракардиальной областью, снизу - уровнем поперечно-ободочной кишки, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатическими узлами, передние - большим и малым сальником. При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, наддиафрагмальные и все группы бифуркационных лимфоузлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении больных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трехпольное облучение. В этих случаях переднее поло располагают по парастернальной линии справа, второе (внешнее) - по лопаточной линии слева, третье - по левой срединноключичной линии. При использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного интервала выбирается срок в 2 недели, т. к. именно в эти сроки происходит полное стихание клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, наряду с этим в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы. При облучении по ИКК операцию выполняют в первые 1-3 дня после завершения облучения.
Еще один вариант комбинированного лечения - интраоперационное облучение электронным пучком после удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после широкого внедрения в практику ускорительной терапевтической техникой, генерирующей пучки электронов с энергией 8-15 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять от 15 до 30 Гр.
После завершения лучевого этапа комбинированного лечения примерно у 1/3 пациентов возникают общие лучевые реакции, которые выражаются в общей слабости, снижении аппетита, появлении тошноты или рвоты. Изучение радиочувствительности опухоли по такому косвенному показателю, как динамика рентгенологической картины после завершения облучения, показало большую радиочувствительность опухолей кардиоэзофагеальной зоны и относительную радиорезистентность антральных карцином.
В процессе операции при комбинированном лечении с использованием предоперационного облучения не отмечается каких-либо затруднений в их выпоолнении по сравнению с чисто хирургическим лечением. Предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений и летальности.
Изучение лучевого патоморфоза показало, что при локализации опухоли в н/з желудка после облучения в 55% случаев отмечен лучевой патоморфоз II-III степени, а при одновременном использовании в качестве радиосенсибилизатора метронидазола - в 100%, что явно противоречит общепринятому мнению о радиорезистентности антрального рака.
Изучение 3-летних отдаленных результатов показало, что выживаемость больных раком желудка III стадии после комбинированного лечения составила 70%, а после хирургического - 34,5%. В группе комбинированного лечения выявлена зависимость показателей 3-летней выживаемости от методики предоперационного облучения: при использовании СДФ она составила 76%, при использовании СДФ с метронидазолом - 81,2%, при ИКК - 56%. При анализе зависимости 3-летней выживаемости от наличия регионарных метастазов выявлено, что облучение по СДФ позволяет улучшить результаты лечения при N(+) до 64% против 44,5% при ИКК и 21% - при чисто хирургическом лечении. Применение метронидазола повышает этот показатель до 80%.
Данные факты подтверждают преимущество комбинированного лечения перед чисто хирургическим у больных раком желудка, особенно при его распространенных формах.
Комплексное лечение подразумевает сочетание оперативного вмешательства с неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапией, либо с различными вариантами химиолучевого лечения. В последние годы проводятся работы по комплексному лечению распространенных форм рака желудка, в том числе и при наличии перитонеальной диссеминации, с использованием интраоперационной внутрибрюшной полихимиотерапии. Возможно применение как водных растворов цитостатиков в режиме гипер- и нормотермии, так и их депонированных форм на основе различных матриц, позволяющих осуществлять постепенный вывод химиопрепаратов в брюшную полость в течение длительного промежутка времени (до 2 недель). В последних случаях химиотерапии должен предшествовать хирургический этап лечения, в ходе которого выполняется радикальное удаление опухоли, либо значительно уменьшается ее масса (циторедуктивая операция) за счет выполнения паллиативной резекции желудка с удалением пораженных диссеминатами органов брюшной полости и париетальной брюшины. Подобные вмешательства, как правило выполняются у молодых и "сохранных" пациентов, существенно не улучшают отдаленных результатов лечения и в первую очередь направлены на улучшение качества их жизни.
Лучевое лечение
Лучевое лечение рака желудка не нашло широкого практического применения ввиду малой чувствительности аденокарцином желудка к облучению и опасности обширных лучевых повреждений органов брюшной полости в ходе радиотерапии. В ряде случаев у больных с резектабельными опухолями, особенно с локализацией в кардиоэзофагеальной зоне, отказавшихся от операции, или при наличии противопоказаний к ней показано проведение ложевой терапии в радикальных дозах, которую лучше проводить по расщепленному курсу. Целесообразно использовать классическое фракционирование, либо схемы динамического фракционирования. Такой же может быть лечебная тактика при рецидивах рака в культе желудка. В этих случаях можно использовать и сочетание наружного облучения с внутриполостным. При больших объемах поражения и существующей опасности распада опухоли, а также у ослабленных больных показано облучение через решетчатые диафрагмой в разовых дозах 3 Гр и суммарных 60-80 Гр под открытыми участками. В последние годы стало возможным проведение интраоперационной лучевой терапии в случаях выявления нерезектабельных опухолей. У таких больных после заживления послеоперационной раны проводят дополнительное послеоперационное облучение тормозным или электронным пучком высоких энергий. Применима также дистанционная гамма-терапия. Если нерезектабельность процесса очевидна и без оперативного вмешательства, то в отсутствие противопоказаний можно также рекомендовать наружное облучение с паллиативными целями. В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардии.
Химиотерапия
Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств и пробным лапаротомий. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил и фторафур как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии. 5-ФУ вводят внутривенно через день из расчета 15 мг на 1 кг массы больного (750-1000 мг). Суммарная доза препарата на курс лечения составляет 3,5-5 грамм. Другая методика заключается во введении препарата в той же разовой дозе, но с недельным перерывом. Продолжительность курса лечения в этих случаях составляет 6-8 недель. Повторные курсы проводят с интервалом 4-6 недель.
Фторафур вводят (внутривенно или перорально) в суточной дозе 30 мг/кг, которую делят на два приема с интервалом 12 часов (в среднем по 800 мг 2 раза в сутки). Суммарная доза при этом составляет 30-40 грамм. Данный препарат очень удобен для амбулаторного лечения, поскольку его можно принимать внутрь.
У "сохранных" пациентов с нерезектабельными опухолями можно рекомендовать химиолучевое лечение: облучение по классической методике в суммарных дозах 30-40 Гр и параллельно ежедневное внутривенное введение 250 мг 5-ФУ. Последний можно вводить и через день, тогда разовую дозу повышают до 500-750 мг. Суммарная курсовая доза цитостатика в обоих случаях не должна превышать 3-6 грамм.
Наиболее часто используемые схемы химиотерапии:
1. митомицин С 8 мг/м 2 в\в в 1 день
цисплатин 100 мг/м 2 в\в в 1 и 8 день
циклы повторяют каждые 28 дней
2. цисплатин 75 мг\м 2 в\в в 1 день
доцетаксел 85-100 мг\м 2 в\в 1 день
циклы повторяют каждые 3 недели, всего 5-6 циклов
3. цисплатин 100-120 мг\м 2 в\в в 1 день
фторурацил 500-1000 мг\м 2 в\в инфузии в течение 96-120 часов
4. иринотекан 80 мг\м 2 в\в в 1 день
цисплатин 80 мг\м 2 в\в во 2 день
Есть 3-х, 4-х и 5-и компонентные схемы лечения.
При развитии карциноматоза брюшины с развитием асцита неплохой паллиативный эффект дает внутрибрюшинная химиотерапия митоксантроном (новантроном) – синтетическим антраценедионам, сходным по механизму действия с антрациклиновыми антибиотиками. Наиболее часто используется методика: предварительно выпустив асцит в брюшную полость вводят митоксантрон в дозе 10-20 мг\м 2 в 2 литрах раствора Рингера 1 раз в 4 недели. Препарат оставляют в брюшной полости на 24 часа.
Реже в составе различных схем полихимиотерапии используют Вумон (тенипозид), вепезид (этопозид), фторафур
Loading...