Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинно­мозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий (рис. 16-8). Парные задние спинномозго­вые артерии имеют богатую коллатеральную сеть и кровоснабжают белое и серое вещество задних отде­лов спинного мозга. Задние спинномозговые арте­рии отходят от артерий виллизиева круга и имеют многочисленные коллатерали с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями.

Рис. 16-4. Спинной мозг

Рнс. 16-5. Позвонок, спинной мозг с оболочками, спин­номозговые нервы: поперечный срез. (Из: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

В связи с богатой коллатеральной сетью при повреждении артериального сегмента ишемия спинного мозга в бассейне задней спинномозговой артерии маловероятна. Иная ситуация в бассейне непарной передней спинномозговой артерии, кото­рая кровоснабжает вентральную часть спинного мозга, формируется в результате слияния двух вет­вей позвоночной артерии и имеет многочисленные коллатерали с сегментарными и корешковыми вет­вями шейного, грудного (межреберные артерии) и пояснично-крестцового отдела (рис. 16-9). Задне-латеральные спинномозговые артерии - ветви по­звоночной артерии, проходя вниз, кровоснабжают верхнегрудные сегменты. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кро­воснабжение в нижнегрудных и поясничных сегмен­тах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоноч­ное отверстие, чаще всего слева,

Физиология

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эффе­рентной импульсации к вегетативным и сомати­ческим структурам. Соматические структуры по­лучают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.

Рис. 16-6. Схема взаиморасположения тел позвонков, сегментов, спинного мозга и выходящих из них кореш­ков спинномозговых нервов. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 16-7. Регионарные различия в строении спинного мозга

Соматическая блокада

Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зави­симости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с церебро­спинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жид­кости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с це­реброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной систе­мы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс про­исходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - минималь­ная концентрация). Но нервные волокна не одно­родны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чув­ствительную и симпатическую иннервацию.

Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функ­ции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составля­ют волокна различных типов, поэтому начало ане­стезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного им­пульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокиро­вать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разве­дение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не насту­пить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствитель­ности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сег­менты, в которых получена блокада одних и не про­изошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достиг­нута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (мо­торная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических во­локон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посред­ством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следова­тельно, у больного сохраняется способность дви­жений в оперируемой конечности, что может пре­пятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-

Рис. 16-8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга

ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной ре­цепции как болевой.

Висцеральная блокада

Большинство висцеральных эффектов централь­ной блокады обусловлено прерыванием вегетатив­ной иннервации различных органов.

Кровообращение

Прерывание симпатической импульсации вызыва­ет гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудис­той системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной сим-патэктомии. Симпатический ствол связан с тора-коабдоминальным отделом спинного мозга. Во­локна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегмен­тов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный то­нус преимущественно сохраняется (благодаря воз­действию локальных медиаторов), в то время как венозный значительно снижается. Тотальная ме­дикаментозная симпатэктомия вызывает увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной ги­потонией. Гемодинамические изменения при час­тичной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII) обычно компенсируются вазоконстрикцией, опо­средованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазо-констрикцию можно видеть невооруженным гла­зом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4), несут импуль­сы, убыстряющие сердечные сокращения. При вы­сокой центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансирован­ной, что вызывает брадикардию. Опускание голов­ного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат воз­растает и сердечный выброс нормализуется. Холи-ноблокаторы устраняют брадикардию.

Выраженность артериальной гипотонии опре­деляет выбор лечебных мероприятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и го­ловной мозг. Умеренное снижение доставки кис­лорода к сердцу компенсируется снижением рабо­ты миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшается постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего перифе­рического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительном и нелеченном уменьше­нии преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, посредством которого мозг в значитель­ной степени защищен от артериальной гипотонии.

У здоровых людей мозговой кровоток остается не­изменным, пока среднее артериальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. (гл. 25).

Лечение и профилактика артериальной гипото­нии органично связаны с пониманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением блокады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости.

Рис. 16-9. Сегментарный характер кровоснабжения спинного мозга (А, Б)

ТАБЛИЦА 16-1 . Классификация нервных волокон

Инфузия кристал­лоидов в дозе 10-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное ме­дикаментозной симпатэктомией.

Лечение включает ряд мер. Опускание головно­го конца (или поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных растворов, что способству­ет быстрому увеличению преднагрузки. При выра­женной брадикардии применяют холиноблокато-ры. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказания к массивным инфузиям, то при­меняют адреномиметики прямого или непрямого действия. Адреномиметики прямого действия (на­пример, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и уве­личивают преднагрузку. Недостатком адреноми-метиков прямого действия теоретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличе­нию работы миокарда. Адреномиметики непрямо­го действия (например, эфедрин) увеличивают со­кратимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эф­фект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эндогенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). При глубокой артериальной гипотонии введение ад­реналина позволяет восстановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.

Дыхание

Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная блокада оказывает влия­ние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечи­вают как вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Блока­да будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующих сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за исключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страдает, потому что пере­дача нервного импульса по диафрагмальному нер­ву редко прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может до­стичь сегментов спинного мозга, от которых отхо­дят корешки диафрагмального нерва (C 3 -C 5), а не­достаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозговой анестезии концентра­ция анестетика значительно ниже той, при которой возможна блокада волокон типа Aα в диафраг-мальном нерве или блокада дыхательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой цент­ральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем продолжает дей­ствовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.

Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав артериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минут­ный объем дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Функцио­нальная остаточная емкость и объем форсиро­ванного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межре­берных мышц. У здоровых людей нарушений вен­тиляции при этом не возникает, чего нельзя ска­зать про больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, которые для активного вы­доха должны задействовать вспомогательные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота зат­рудняет фиксацию грудной клетки, а потеря тону­са межреберных мышц препятствует активному выдоху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним при­знакам такого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущения удушья и возникновения па­ники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняют­ся на исходном уровне. В конечном счете, гипер-капния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте вдоха задейство­вана вспомогательная мускулатура, также отно­сятся к группе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц.

Регионарная анестезия показана больным с со­путствующими заболеваниями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионного соотношения) - но только при условии, что верхняя граница мотор­ной блокады не распространяется выше уровня сег­мента Т VII . В случаях, когда необходим более высо­кий уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.

В ближайшем периоде после операций на орга­нах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выпол­няют, только если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвращает боль и свя­занное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом возможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить воз­никновение ателектазов.

Кровоснабжение спинного мозга

Хотя корешковые артерии, отходящие от аорты, сопровождают нервные корешки на многих уровнях, большинство из них не принимают участия в кровоснабжении самого СМ. Основное кровоснабжение передних отделов СМ происходит только из 6-8 радикулярных (т.н. «радикуло-медуллярных») артерий. Они отходят на строго определенных уровнях, но сторона отхождения может варьировать73(с.1180-1):

С3 – отходит от вертебральной артерии

С6 – обычно отходит от глубокой шейной артерии

С8 – обычно отходит от реберно-шейного ствола

NB: С6 и С8: у ≈10% населения нет передней радикулярной (спинальной?) артерии на нижнешейном уровне14

артерия Адамкевича (см. ниже)

Парные задние артерии развиты менее определенно, чем передняя спинномозговая артерия; они получают кровоснабжение из 10-23 радикулярных ветвей.

Кровоснабжение грудного отдела СМ является ограниченным и пограничным; он получает кровь только из вышеуказанных радикулярных артерий Т4 или Т5. Поэтому эта зона более подвержена сосудистым нарушениям.

Рис. 3-8. Схема кровоснабжения спинного мозга (по J.M.Traveras, E.H.Woods (eds) Diagnostic Neurology, 2-у изд., том II, с.1181, ©1976, the Williams & Wilkins Co., Baltimore; с разрешения и с изменениями)

Артерия Адамкевича (т.н. большая передняя радикулярная артерия)

основной источник кровоснабжения СМ на протяжении от ≈Т8 до конуса

в 80% случаев отходит между Т9 и L2 (между Т9 и Т12 в 75% случаев); в остальных 15% случаев она отходит выше между Т5 и Т8 (в этих случаях ниже может быть дополнительная радикулярная артерия)

обычно достаточно большая, дает ветви в ростральном и каудальном направлениях (последняя обычно больше), что на АГ имеет характерный вид заколки для волос

3.4. Церебро-васкулярная анатомия

3.4.1. Сосудистые мозговые бассейны

На рис. 3-9 представлены территории, кровоснабжаемые основными мозговыми артериями. Как для магистиральных мозговых артерий15, так и для артерий, питающих центральные отделы мозга [лентикуло-стриарные артерии, возвратные артерии Гюбнера (т.н. средняя стриарная артерия) и др.] характерна значительная вариабельность как в зонах их кровоснабжения, так и в местах их отхождения от ПМА и СМА.

Рис. 3-9. Бассейны кровоснабжения полушарий большого мозга

3.4.2. Артериальное кровоснабжение мозга

Символ «» обозначает область, кровоснабжаемую указанной артерией. Ангиографические диаграммы описываемых сосудов см. Церебральная ангиография, с.557.

Виллизиев круг

Правильно сформированный Виллизиев круг имеется только в 18% случаев. Гипоплазия одной или обеих ЗСА встречается в 22-32% случаев; сегмент А1 может быть гипоплазирован или отсутствует в 25% случаев.

В 15-35% случаев одна ЗМА получает кровоснабжение через ЗСА из ВСА, а не из ВБС, а в 2% случаев обе ЗМА кровоснабжаются через ЗСА (фетальное кровоснабжеиие).

NB: ПСА располагается над верхней поверхностью хиазмы зрительных нервов.

Анатомические сегменты внутричерепных мозговых артерий

Табл. 3-9. Сегменты внутренней сонной артерии

сонная артерия: традиционная числовая система наименования сегментов16 была в рострально-каудальном направлении (т.е. против направления кровотока, а также номенклатурных систем для др. артерий). Предложен ряд других номенклатурных систем для преодоления этого несоответствия, а также для обозначения анатомически важных сегментов, которые не были учтены первоначально (см., напр., табл. 3-917). Подробности см. ниже

передняя мозговая артерия (ПМА)18, сегменты:

А1: ПМА от устья до ПСА

А2: ПМА от ПСА до места отхождения каллезо-маргинальной артерии

А3: от устья каллезо-маргинальной артерии до верхней поверхности мозолистого тела в 3 см от его колена

А4: перикаллезный сегмент

А5: конечные ветви

средняя мозговая артерия (СМА)18, сегменты:

М1: СМА от устья до развилки (на передне-задней АГ это горизонтальный сегмент)

М2: СМА от развилки до выхода из Сильвиевой щели

М3-4: дистальные ветви

М5: конечные ветви

задняя мозговая артерия (ЗМА) (существуют несколько номенклатурных схем обозначения ее сегментов, напр., по названиям цистерн, через которые они проходят19,20):

Р1 (ножковой цистерны): ЗМА от устья до ЗСА (др. названия этого сегмента: мезенцефальный, прекоммуникантный, циркулярный, базилярный и др.).

мезэнцефальные перфорирующие артерии ( покрышку, ножки мозга, ядра Эдингера-Вестфаля, III-го и IV-го ЧМН)

межножковые длинные и короткие таламоперфорантные артерии (1-ая из двух групп задних таламоперфорантных артерий)

медиальная задняя ворсинчатая артерия (в большинстве случаев отходит от Р1 или Р2)

Р2 (охватывающей цистерны): ЗМА от устья ЗСА до устья нижней височной артерии (др. названия этого сегмента: посткоммуникантный, перимезенцефальный).

латеральная (с.105 – медиальная) задняя ворсинчатая артерии (в большинстве случаев отходит от Р2)

таламо-коленчатые таламоперфорантные артерии (2-ая из двух групп задних таламоперфорантных артерий)  коленчатые тела и подушку

артерия гиппокампа

передняя височная (анастомозирует с передней височной ветвью СМА)

задняя височная

ножковая перфорирующая

теменно-затылочная

Р3 (четверохолмной цистерны): ЗМА от устья нижней височной ветви до устья конечных ветвей.

четверохолмные и коленчатые ветви  четверохолмную пластинку

задняя перикаллезная артерия (артерия валика мозолистого тела): анастомозирует с перикаллезной артерией из ПМА

Р4: сегмент после отхождения теменно-затылочной и шпорной артерий, включает корковые ветви ЗМА

Рис. 3-10. Виллизиев круг (вид с основания мозга)

Кровоснабжение передних отделов

Внутренняя сонная артерия (ВСА)

Острая закупорка ВСА приводит к инсульту в 15-20% случаев.

Сегменты ВСА и их ветви

«Сифон ВСА»: начинается от заднего колена кавернозной части ВСА и заканчивается у развилки ВСА (включает кавернозный, офтальмический и коммуникантный сегменты)17

С1 (шейный): начинается от развилки общей сонной артерии. Проходит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом в каротидном чехле; постганглионарные симпатические волокна (ПГСВ) охватывают его. Располагается кзади и медиальнее наружной сонной артерии. Заканчивается у входа в канал сонной артерии. Не имеет ветвей

С2 (каменистый): также окружен ПГСВ. Заканчивается у заднего края рваного отверстия (ниже и медиальнее края Гассерового узла в Мекелевой пазухе). Имеет 3 сегменты:

вертикальный сегмент: ВСА поднимается вверх, а затем изгибается, образуя

заднее колено: кпереди от кохлеа, затем изгибается в передне-медиальном направлении, образуя

горизонтальный сегмент: располагается глубже и медиальнее большого и малого каменистого нервов, впереди от барабанной перепонки (БП)

С3 (сегмент рваного отверстия): ВСА проходит над рваным отверстием (а не сквозь него), образуя латеральное колено. Поднимется в каналикулярной порции до околоселлярного положения, прободая ТМО, проходя через петролингвальную связку и становится кавернозным сегментом. Ветви (на АГ обычно не видны):

каротико-тимпаническая ветвь (непостоянная)  барабанная полость

крылонебная (vidian) ветвь: проходит через рваное отверстие, имеется в 30% случаев, может продолжаться в виде артерии крылонебного канала

С4 (кавернозный): покрыт сосудистой мембраной, выстилающей синус, все еще опутан ПГСВ. Проходит вперед, затем вверх и медиально, загибается назад, образуя медиальную петлю ВСА, проходит горизонтально и загибается вперед (часть передней петли ВСА) к переднему клиновидному отростку. Заканчивается у проксимального дурального кольца (которое неполностью охватывает ВСА). Имеет много ветвей, наиболее важными из которых являются:

менинго-гипофизарный ствол (наибольшая и наиболее проксимальная ветвь):

артерия тенториума (артерия Бернаскони и Кассинари)

дорсальная менингеальная артерия

нижняя гипофизарная артерия ( заднюю долю гипофиза): ее окклюзия вызывает инфаркты гипофиза при послеродовом синдроме Шехана; однако, развитие несахарного диабета наблюдается редко, т.к. стебель гипофиза сохраняется)

передняя менингеальная артерия

артерия нижней части каверзного синуса (имеется в 80%)

капсулярные артерии МакКоннела (имеются в 30% случаев): кровоснабжают капсулу гипофиза21

С5 (клиновидный): заканчивается у дистального дурального кольца, которое полностью охватывает ВСА; после него ВСА располагается уже интрадурально

С6 (офтальмический): начинается от дистального дурального кольца и заканчивается проксимальнее устья ЗСА

офтальмическая артерия (ОфтА) – в 89% случает отходит от ВСА дистальнее кавернозного синуса (интракавернозное отхождение наблюдается в 8% случаев; ОфтА отсутствует в 3% случаев22). Проходит через зрительный канал в орбиту. На боковой АГ имеет характерный штыкообразный изгиб

верхние гипофизарные артерии  переднюю долю гипофиза и стебель (это первая ветвь супраклиноидной части ВСА)

задняя соединительная артерия (ЗСА):

несколько передних таламоперфорирующих артерий ( зрительный тракт, хиазму и задние отделы гипоталамуса): см. Кровоснабжение задних отделов ниже)

передняя ворсинчатая артерия: отходит на 2-4 мм дистальнее ЗСА  часть зрительного бугра, медиальные отделы бледного шара, колено внутренней капсулы (ВК) (в 50% случаев), нижнюю часть задней ножки ВК, крючок, ретролентикулярные волокна (лучистый венец) (окклюзионные синдромы см. с.751)

сегмент сплетения: входит в супракорнуальный карман височного рога  только эту часть сосудистого сплетения

С7 (коммуникантный): начинается сразу же проксимальнее устья ЗСА, проходит между II-ым и III-им ЧМН, заканчивается ниже передней продырявленной субстанции, где делится на ПМА и СМА

Средняя мозговая артерия (СМА): ветви и ангиографический вид см. рис. 19-3, с.560.

Передняя мозговая артерия (ПМА): проходит между II-ым ЧМН и передней продырявленной субстанцией. Ветви и ангиографический вид см. рис. 19-2, с.560.

Кровоснабжение задних отделов

Ангиограммы и основные ветви см. рис. 19-5, с.562.

Вертебральная артерия (ВА) является первой и обычно основной ветвью подключичной артерии. В 4% случаев левая ВА может отходить непосредственно от дуги аорты. ВА имеет 4 сегмента:

первый: направляется кверху и назад и входит в поперечное отверстие обычно 6-го шейного позвонка

второй: поднимается вертикально вверх через поперечные отверстия шейных позвонков в сопровождении сети симпатических волокон (из звездчатого ганглия) и венозного сплетения. Он поворачивает кнаружи в поперечном отростке С2

третий: выходит из отверстия С2, изгибается кзади и медиально в борозде на верхней поверхности атланта и входит в БЗО

четвертый: проникает через ТМО и соединяется с противоположной ВА на уровне нижней границы моста, образуя вместе с ней основную артерию (ОА)

Гипоплазия правой ВА встречается в 10% случаев, левой – в 5% случаев.

Ветви вертебральной артерии:

передняя менингеальная: отходит на уровне тела С2, может участвовать в кровоснабжении хордом или менингиом БЗО, может быть путем коллатерального кровоснабжения в случае закупорки

задняя менингеальная

медуллярные (бульбарные) артерии

задняя спинномозговая артерия

задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМК) – главная ветвь: имеет 4 сегмента, 3 ветви:

передняя медуллярная: начинается у нижней границы оливы

латеральная медуллярная (на АГ – каудальная петля): начинается у нижнего края продолговатого мозга

задняя медуллярная: направляется вверх в тонзилло-медуллярной борозде

супратонзиллярная (на АГ – краниальная петля):

ворсинчатая артерия (1-ая ветвь) (хориоидальная точка)  сосудистое сплетение IV-го желудочка

терминальные ветви:

тонзилло-полушарная (2-ая ветвь)

артерия нижнего червя (3-ья ветвь) нижний изгиб = копулярная точка

передняя спинномозговая артерия

Основная артерия (ОА) образуется при слиянии двух вертебральных артерий. Ее ветви:

передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА): отходит от нижней части ОА, направляется назад и латерально впереди VI-го, VII-го и VIII-го ЧМН. Часто образует петлю, которая заходит во ВСК, где от нее отходит артерия лабиринта. Она кровоснабжает переднебоковые отделы нижней части мозжечка, а затем анастомозирует с ЗНМА

внетренняя слуховая артерия (артерия лабиринта)

мостовые артерии

верхняя мозжечковая артерия (ВМА)

артерия верхнего червя

задняя мозговая артерия (ЗМА): соединяется с ЗСА в ≈1 см от устья. Сегменты и их ветви см. с.105

Наружная сонная артерия

верхняя щитовидная артерия: первая передняя ветвь

восходящая глоточная артерия

язычная артерия

лицевая артерия: ее ветви анастомозируют с ветвями ОфтА (важный путь коллатерального кровоснабжения)

затылочная артерия

задняя ушная артерия

поверхностная височная артерия

лобная ветвь

теменная ветвь

верхнечелюстная артерия – первоначально проходит внутри околоушной слюнной железы

средняя оболочечная артерия

дополнительная оболочечная артерия

нижняя альвеолярная артерия

подглазничная артерия

другие: дистальные ветви, которые могут анастомозировать в ветвями ОфтА в орбите

Для нормального функционирования центральной нервной системы кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным и без каких-либо нарушений. Так как при этом обеспечивается снабжение нервной ткани питательными веществами и кислородом. Также при нормальном кровоснабжении осуществляется обмен веществ и выводятся продукты обменных процессов. Чтобы обеспечить все эти процессы спинной мозг имеет сложную анатомию.

Следует еще отметит, что спинной мозг отвечает за правильность мышечных сокращений, благодаря которым и двигаются суставы. Если происходит дисфункция суставов, то проблема может скрываться за недостаточностью кровоснабжения клеток спинного мозга.

Схема артерий спинного мозга достаточно сложная, так как они соединяются между собой благодаря большому количеству анастомозов. Это сеть, которая буквально оплетает поверхность спинного мозга. Она называется Vasa corona. Анатомия и строение ее сложное. Уже от этого кольца отходят сосуды, которые расположены перпендикулярно основным стволам, они входят в позвоночный канал через позвонки. В середине между этими стволами также есть множество анастомозов. Из них и образовывается капиллярная сеть. Характерно, что серое вещество имеет более густую сеть капилляров, чем белое вещество.

Сосуды

Кровоснабжение спинного мозга происходит благодаря:

Передняя спинномозговая артерия – это непарный сосуд, в который входят различные сегментарные ответвления нескольких артерий. Прободающие артерии отходят от передней и возле каждого сегмента СМ есть щель в которую входят эти сосуды. А далее они входят в паренхиму спинного мозга.

Кровеносная сеть также связывается с другими сосудами, которые локализованы за позвоночным столбом. Эти сосуды кровоснабжают преимущественно СМ.

3 спинномозговых артерии необходимы для полноценного снабжения кровью спинного мозга, но их одних недостаточно. Это объясняется тем, что чем далее артерии отходят от шейного отдела позвоночника. Тем меньше становится их просвет и увеличивается сопротивление тока крови.

В отделах позвоночника, которые расположены ниже шейного, по этой причине есть дополнительное кровоснабжение. Эти дополнительные сосуды отходят от ветвей аорты. Они называются корешково-спинальными.

В грудном отделе эти сосуды получают кровь из ответвлений позвоночной и восходящей артерий. А в нижние отделы спинного мозга кровь поступает из артерий межпозвоночного и поясничного типов. Такие сосуды проходят через отверстия между позвонками и входят в сеть, которая обволакивает спинной мозг.

Межреберная артерия имеет ветвь, которая называется дорсо-спинальная артерия. Она в свою очередь разделяется на 2 корешково-спинальных артерии – переднюю и заднюю. Их анатомия заключается в том, что уже через отверстие между позвонками проходят они вместе с нервными корешками.

Зоны кровоснабжения

Внутри спинной мозг кровоснабжается по типу разделения на 3 зоны. Первая зона включает большую часть серого вещества. А именно, это желатиновая субстанция, передние, боковые и задние (только их основание) рога, столбы Кларка. Данные структуры приблизительно занимают 2/3-4/5 поперечника спинного мозга. Их расположение индивидуально для каждого человека. Также в эту зону входит и часть белого вещества. Структуры белого вещества – передние и задние (глубокие и вентральные отделы) канатики. Первая зона питается кровью в основном из ветвей спинальной артерии переднего типа.

Во вторую зону входят такие структуры, как задние рога и канатики, но в задних рогах это только их наружные отделы. В данной зоне пучок Голля кровоснабжается больше, а пучок Бурдаха меньше. Данные пучки питаются из ответвлений анастомотического типа, которые отходят от задней спинальной артерии.

Третья зона включает такие структуры, как поверхностные отделы белого вещества. И снабжают ее краевые артерии.

Радикуломедулярные сосуды

Радикуломедулярные артерии спинного мозга – это сосуды, которые снабжают кровью зоны спинного мозга расположены ниже
позвонков С3-С4. Каждый из этих сосудов разделяется на 2 ветви: нисходящая и восходящая. Это деление дихотомического типа. Эти ответвления, в свою очередь, также соединяются с такими же ветвями других радикуломедулярных артерий, которые расположены сверху и снизу.

Из этих сосудов формируются анастомотические тракты. Они идут вдоль спинного мозга – 1 спереди и 2 сзади. Это и есть передняя и задние спинальные артерии. По ходу этих 3 трактов располагаются участки с противоположным кровотоком. Такие участки находятся в местах где радикуломедулярные артерии разделяются на ветви.

Радикуломедулярных сосудов может быть от 2 и до 27. Спереди их может быть 6-28, а число задних доходит до 15-20.

Строение сосудов спинного мозга может быть магистральным и рассыпным. При магистральном типе радикуломедулярных артерий их меньше до 5 передних и до 8 задних. А вот для рассыпного типа характерно большее количество артерий – передних до 12 и задних больше 22.

Самые крупные радикуломедулярные сосуды располагаются в среднешейном отделе СМ. Одна из них это артерия шейного утолщения. А также они могут локализоваться в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. К ним относятся артерии поясничного утолщения Лазорта и большая передняя артерия Адамкевича.

Также к крупным радикуломедулярным артериям относятся:

• Нижняя артерия Деспрож-Гаттерона. Она есть не у всех, а приблизительно у 15% людей.
• Верхняя дополнительная артерия, которая расположена на уровне D2-D. Эта артерия есть только при магистральном строении кровоснабжения.

Все эти вышеперечисленные артерии есть не у всех людей. Иногда есть только некоторые из них и это не считается патологией. А иногда они есть все, но диаметр их значительно меньше. Еще индивидуальным является расположение входа этих артерий. То есть в позвоночный канал они могут входить в области разных сегментов. Например, сосуд Адамкевича может входить в области 9 грудного позвонка и ниже до 2 поясничного позвонка.

Ликвор и пахионовы грануляции

Кровоснабжение спинного мозга имеет свои особенности. К ним относится то, что кровь непосредственно в изначальном виде не попадает в спинной мозг. Кровь проходит через много оболочек и отделов и в процессе этого прохождения она переходит в другое состояние. То есть она расщепляется и те полезные вещества, которые в ней есть попадают в ликвор. Именно он и доставляет их в спинной мозг.

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая циркулирует между спинным мозгом и головным мозгом. Эта жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями, которые расположены в желудочках головного мозга. Ликвор наполняет желудочки и уже далее поступает позвоночный канал. Данное вещество полностью окружает СМ. То есть по своему строению он находится в подвешенном состоянии. Ликвор защищает спинной мозг, предотвращая его повреждения, так как создает амортизацию. Но кроме этого, он еще переносит питательные вещества, которые равномерно всасываются в мягкие ткани мозга.

А уже отток ликвора в венозные синусы происходит благодаря грануляции, которая происходит в паутинной оболочке.

Нейромидиаторы

Нейромедиаторы также играют очень большую роль в кровоснабжении спинного мозга. Эти структуры также способствуют выделению из крови питательных веществ. А именно их функция заключается в выработке секрета. Это происходит из-за синтеза белковых соединений и полипептидов.

Любые нарушения в процессе кровоснабжения спинного мозга связаны именно с нейромидиаторами. А точнее, с их количеством и активностью. Расположены они в клетках нервной ткани.

Нарушения

Гипотония – пониженное артериальное давление

Есть несколько причин, по которым происходят нарушения кровоснабжения спинного мозга. Это могут быть различные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. К таким факторам можно отнести:

• гипотония – пониженное артериальное давление;
• заболевания сердца;
• атеросклеротическое поражение сосудов;
• тромбоз сосудов;
• аневризма артерий спинного мозга.

Достаточно часто нарушение кровоснабжения спинного мозга происходит по 2 причинам. К ним относятся остеохондроз и атеросклероз. Эти патологии сегодня очень распространены даже среди молодых людей.

Еще причинами нарушения кровоснабжения этой важной структуры организма могут быть поражения опорно-двигательного аппарата. Такая причина довольно часто диагностируется.

Очень важно, чтобы кровоснабжение было полноценным, так как каждый сосуд несет очень важную роль в функционировании СМ. Но довольно часто возникают различные нарушения кровоснабжения. Затормаживается кровоснабжение вследствие сильного спазма мышц, грыжи, разрастания костной ткани, разрастания опухолей, наличия рубцов. Также передавливание может происходить вследствие переломов позвоночника, при этом перекрыть кровоснабжение может обломок кости.

Кровоснабжение головного и спинного мозга существенно нарушается если затормаживается или же вовсе перекрывается позвоночная артерия, особенно в шейном отделе. Так как она обеспечивает кровью эти 2 важные структуры человеческого организма.

Ушиб спинного мозга

Еще одним фактором, вследствие которого может произойти нарушение кровоснабжения СМ, является ятрогенные причины. Это когда нарушения происходят вследствие проведения различных диагностических исследований или хирургического вмешательства. Например, к ним можно отнести неправильное проведение люмбарной пункции, мануальная терапия.

К критическим состояниям относятся кровоизлияния вследствие аневризмы, перелома. При таком состоянии существует большая вероятность того, что наступит смерть пациента.

Гематомиелия

Данное заболевание является острым нарушением кровоснабжения спинного мозга. Чаще происходит все же торможение кровяного потока, а кровоизлияние происходит реже. То есть гематомиелия – это разрушение стенки сосуда, локализующегося в позвоночном канале, при этом происходит кровоизлияние в спинной мозг. Происходит это из-за различных механических повреждений.

Для центральной нервной системы образование в спинном мозге гематомы несет очень большую опасность. Причинами такого поражения могут быть не только механическое воздействие, но и опухоли, инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови, флебит. Также бывают случаи, когда кровоизлияние происходит вследствие определенных медицинских манипуляций.

Сложность данного заболевания заключается в том, что никаких внешних факторов нет. Проявляются симптомы:

• нарушения чувствительности;
• нарушения координации;
• паралич конечностей;
• непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Для выявления острого нарушения кровоснабжения спинного мозга проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографии. Еще при этом важным исследованием является анализ спинномозговой жидкости.

Венозная система

Венозная система в спинном мозгу очень развита. Это объясняется огромным количеством сосудов, которые питают его кровью. Главные венозные стволы проходят так же как и артериальные стволы, то есть параллельно. Эти стволы соединены с венами, которые локализованы в основании черепа. Таким образом, получается один непрерывный тракт. Анатомия венозной системы схожа с артериальной системой.

Мозговое кровообращение имеет некоторые анатомические и функциональные особенности, знание которых является необходимым неврологам для лучшего понимания патогенеза многих заболеваний нервной системы.

Кровоснабжение головного мозга

Головной мозг снабжается артериальной кровью из двух бассейнов: каротидного и вертебробазилярного.

Система каротидного бассейна в своем начальном отрезке представлена общими сонными артериями. Правая общая сонная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая – непосредственно отходит от аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Затем через foramen caroticum внутренняя сонная артерия входит в canalis caroticum пирамиды височной кости. После того как артерия выходит из канала, она проходит по передней стороне тела крыловидной кости, вступает в sinus cavernosus твердой мозговой оболочки и доходит до места под передним продырявленным веществом, где делится на конечные ветви. Важным коллатеральным разветвлением внутренней сонной артерии является глазничная артерия. От нее отходят ветви, орошающие глазное яблоко, слезную железу, веки, кожу лба и частично – стенки носовых полостей. Конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии.

Затем артерия ложится в Сильвиеву борозду. Конечные разветвления внутренней сонной артерии представлены 4 артериями: задняя соединительная артерия, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, являющейся ветвью базилярной артерии; передняя ворсинчатая артерия, образующая сосудистые сплетения боковых мозговых желудочков и играющая роль в выработке спинномозговой жидкости и кровоснабжении некоторых узлов основания мозга; передняя мозговая артерия и средняя мозговая артерия.

Внутренняя сонная артерия соединяется с задней мозговой артерией посредством задних соединительных артерий. Передние мозговые артерии соединяются между собой посредством передней соединительной артерии. Благодаря этим анастомозам на основании мозга образуется виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebry. Круг связывает артериальные системы каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Передняя мозговая артерия уже в пределах виллизиева круга отдает от себя несколько мелких веточек – передние продырявливающие артерии – aa. perforantes arteriores. Они прободают переднюю продырявленную пластинку и питают часть головки хвостатого ядра. Самой крупной из них является возвратная артерия Гейбнера, которая питает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу и передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Сама передняя мозговая артерия лежит над мозолистым телом и снабжает артериальной кровью медиальную поверхность полушарий от лобного полюса до fissura parieto-occipitalis и передние две трети мозолистого тела. Также ее ветви могут заходить на орбитальный участок основания мозга и на латеральную поверхность лобного полюса, верхней лобной извилины и парацентральной дольки.

Средняя мозговая артерия является самой крупной. Она лежит в Сильвиевой борозде и кровоснабжает всю конвекситальную поверхность полушарий (за исключением областей орошаемых передней и задней мозговыми артериями) – нижнюю и среднюю лобные извилины, переднюю и заднюю центральные извилины, надкраевую и угловую извилины, рейлев островок, наружную поверхность височной доли, передние отделы затылочной доли. В пределах виллизиева круга средняя мозговая артерия отдает от себя несколько тонких стволиков, прободающих боковые части передней продырявленной пластинки, так называемые aa. perforantes mediales et laterales. Наиболее крупными из перфорирующих артерий являются aa. lenticulo-striatae и lenticulo-opticae. Они кровоснабжают подкорковые узлы полушарий, ограду, заднюю треть передней ножки и верхнюю часть задней ножки внутренней капсулы.

Вертебробазилярный бассейн в своем проксимальном отделе представлен позвоночными артериями, отходящими от подключичных артерий на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка (сегмент V1). Здесь она вступает в отверстие его поперечного отростка и поднимается кверху по каналу поперечных отростков до уровня II шейного позвонка (сегмент V2). Далее позвоночная артерия поворачивается кзади, направляется к for. transversarium атланта (сегмент V3), проходит его и ложится в sulcus a. vertebralis. В экстракраниальном отделе артерия отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, принимает участие в питании мозговых оболочек.

Интракраниальный отдел позвоночной артерии является сегментом V4. В этом отделе отходят ветви к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, задняя и передняя спинномозговые артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия, а также парамедианная артерия. Задняя спинномозговая артерия – парная. Располагается в задней боковой борозде спинного мозга и участвует в кровоснабжении ядер и волокон тонкого и клиновидного пучков. Передняя спинномозговая артерия – непарная образуется в результате слияния двух стволов, отходящих от позвоночных артерий. Она кровоснабжает пирамиды, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, ядра подъязычного нерва и одиночного пути, а также дорсальное ядро блуждающего нерва. Задняя нижняя мозжечковая артерия – это самая крупная ветвь позвоночной артерии, она кровоснабжает продолговатый мозг и нижние отделы мозжечка. Парамедианные ветви обеспечивают кровоснабжение вентральных и боковых отделов продолговатого мозга и корешков IX-XII пар черепных нервов.

У заднего края варолиева моста обе позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию – a. basilaris. Она лежит в борозде моста и на скате затылочной и клиновидной костей. От нее отходят парамедианные ветви, короткие огибающие, длинные огибающие (парные – нижняя передняя мозжечковая и верхняя мозжечковая артерии) и задние мозговые артерии. Из них самыми крупными являются нижняя передняя мозжечковая, верхняя мозжечковая и задние мозговые артерии.

Нижняя передняя мозжечковая артерия отходит от основной на уровне ее средней трети и кровоснабжает клочок мозжечка и ряд долей на его передненижней поверхности.

Верхняя мозжечковая отходит от верхнего отдела основной артерии и осуществляет кровоснабжение верхней половины полушарий мозжечка, червя и частично четверохолмия.

Задняя мозговая артерия образуется в результате деления основной артерии. Она питает крышу среднего мозга, ножку мозга, таламус, нижневнутренние отделы височной доли, затылочную долю и частично верхнюю теменную дольку, отдает небольшие ветви к сосудистому сплетению третьего и боковых желудочков мозга.

Между артериальными системами имеются анастомозы, которые начинают функционировать при окклюзии какого-либо одного артериального ствола. Различают три уровня коллатерального кровообращения: экстракраниальный, экстра-интракраниальный, интракраниальный.

Экстракраниальный уровень коллатерального кровообращения обеспечивается следующими анастомозами. При окклюзии подключичной артерии кровоток осуществляется:

 из контралатеральной подключичной артерии через позвоночные артерии;

 из гомолатеральной позвоночной артерии через глубокую и восходящую артерии шеи;

 из контралатеральной подключичной артерии через внутренние грудные артерии;

 из наружной сонной артерии через верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

При окклюзии начального отдела позвоночной артерии переток осуществляется из наружной сонной артерии через затылочную артерию и мышечные ветви позвоночной артерии.

Экстра-интракраниальное коллатеральное кровообращение осуществляется между наружной и внутренней сонными артериями по надглазничному анастомозу. Здесь соединяются надблоковая и надглазничная артерии из системы внутренней сонной артерии и конечные ветви лицевой и поверхностной височной из системы наружной сонной артерии.

На интракраниальном уровне коллатеральное кровообращение осуществляется через сосуды виллизиева круга. Помимо этого имеется корковая анастомозная система. Она состоит из анастомозов на конвекситальной поверхности полушарий. Анастомозируют концевые ветви передней, средней и задней мозговых артерий (в области верхней лобной борозды, на границе верхней и средней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды, в области верхней затылочной, нижней и средней височной, в области клина, предклинья и валика мозолистоого тела). Из анастомозной сети под мягкой мозговой оболочкой отходят перпендикулярные разветвления вглубь серого и белого вещества мозга. Они образуют анастомозы в области базальных ядер.

Венозная система головного мозга принимает активное участие в кровообращении и ликвороциркуляциии. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены лежат в ячеях субарахноидального пространства, анастомозируют и образуют петлистую сеть на поверхности каждого из полушарий. В них оттекает венозная кровь из коры и белого вещества. Отток крови из вен идет в ближайший мозговой синус. Кровь из наружных и медиальных отделов лобной, центральной и теменно-затылочной областей впадает в основном в верхний сагиттальный синус, в меньшей степени – в поперечный, прямой, пещеристый и теменно-основной синусы. В глубокие вены мозга отток крови идет от вен сосудистого сплетения боковых желудочков, подкорковых узлов, зрительных бугров, среднего мозга, моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным коллектором этой системы является большая вена Галена, впадающая в прямой синус под наметом мозжечка. Кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов попадает в поперечный и сигмовидный и отводится во внутреннюю яремную вену.

Кровоснабжение спинного мозга

Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.

По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):

 Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.

 В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.

 В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.

Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).

Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.

Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.

Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.

Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:

1. Артерия шейного утолщения.

2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.

3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.

4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.

По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:

1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.

2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.

3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.

Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.

Оболочки мозга и пути ликвороциркуляции

Головной мозг имеет три оболочки: самая наружная твердая оболочка – dura mater, под ней лежит паутинная – arachnoidea, под паутинной, непосредственно примыкая к мозгу, выстилая борозды и покрывая извилины, лежит мягкая мозговая оболочка – pia mater. Пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной называется субдуральное, между паутинной и мягкой субарахноидальное.

Dura mater имеет два листка. Наружный листок является надкостницей костей черепа. Внутренняя пластинка связана с головным мозгом. Твердая мозговая оболочка имеет следующие отростки:

 большой серповидный отросток, falx cerebry major, расположен между обоими полушариями мозга от cristae Galii спереди по сагиттальному шву до protuberantia occipitalis interna сзади;

 малый серповидный отросток, falx cerebry minor, идет от protuberantia occipitalis interna до foramen occipitale magnum между полушариями мозжечка;

 намет мозжечка, tentorium cerebelli, отделяет дорсальную поверхность мозжечка от нижней поверхности затылочных долей мозга;

 диафрагма турецкого седла натянута над турецким седлом, под ней лежит придаток мозга – гипофиз.

Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростков расположены синусы – вместилища венозной крови:

1. Sinus sagittalis superior – верхний продольный синус проходит по верхнему краю большого серповидного отростка.

2. Sinus sagittalis inferior – нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю большого серповидного отростка.

3. Sinus rectus. В него впадает sinus sagittalis inferior. Прямой синус доходит до protuberantia occipitalis interna и сливается с sinus sagittalis superior.

4. В поперечном направлении от protuberantia occipitalis interna идет самый крупный sinus transverses – поперечный синус.

5. В области височной кости он переходит в sinus sigmoideus, который спускается к foramen jugulare и переходит в bulbus superior v. jugulare.

6. Sinus cavernosus – пещеристая пазуха помещается на боковой поверхности турецкого седла. В стенках синуса помещаются n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus, n. abducens. Внутри синуса проходит a. carotis interna. Спереди гипофиза располагается sinus intercavernosus anterior, а сзади sinus intercavernosus posterior. Таким образом, гипофиз окружен циркулярным синусом.

7. Sinus petrosus superior расположен по верхнему краю пирамиды височной кости. Он соединяет sinus cavernosus с sinus transversus.

8. Sinus petrosus inferior лежит в одноименной борозде и соединяет sinus cavernosus с bulbus superior v. jugulare.

9. Sinus occipitalis охватывает края большого затылочного отверстия и вливается в sinus sigmoideus.

Место слияния синусов называется confluens sinuum. Из него кровь оттекает в яремную вену.

Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой мозговыми оболочками. С обеих сторон она выстлана эндотелием. Наружная поверхность рыхло соединена с dura mater церебральными венами. Внутренняя поверхность обращена к мягкой мозговой оболочке, соединена с ней трабекулами, а над извилинами плотно сращена с ней. Так в области борозд образуются цистерны.

Выделяют следующие цистерны:

 cisterna cerebello-oblongata, или большая цистерна мозга, расположена между нижней поверхностью мозжечка и дорсальной поверхностью продолговатого мозга;

 cisterna fossae Silvii – расположена в области Сильвиевой борозды;

 cisterna chiasmatis – расположена в области перекреста зрительных нервов;

 cisterna interpeduncularis – расположена между ножками мозга;

 cisterna pontis – расположена на нижней поверхности варолиева моста;

 cisterna corporis callosi – расположена вдоль дорсальной поверхности мозолистого тела;

 cisterna ambiens – расположена между затылочными долями мозга и верхней поверхностью мозжечка;

 cisterna terminalis, дуральный мешок от уровня LII, где оканчивается спинной мозг до SII-SIII позвонков.

Все цистерны сообщаются между собой и субарахноидальным пространством головного и спинного мозга.

Пахионовы грануляции представляют из себя вывороты паутинной оболочки, впяченные в нижнюю стенку венозных пазух и кости черепа. Это основное место оттока ликвора в венозную систему.

Мягкая мозговая оболочка прилегает к поверхности мозга, заходит во все борозды и щели. Богато снабжена сосудами и нервами. В виде сложенного вдвое листка проникает в полость желудочков и принимает участие в образовании сосудистых сплетений желудочков.

Спинной мозг кровоснабжается передней спинномозговой артерией (a.spinalis anterior), идущей по передней срединной борозде спинного мозга, и двумя задними спинномозговыми артериями (аа. spinales posteriores), располагающимися на боковой поверхности спинного мозга. И передняя, и задние спинномозговые артерии берут начало от a. verte oralis еще в полости черепа, а ниже сегментов С III - C IV они формируются отдельными радикуломедуллярными артериями, отходящими от межреберных, поясничных и крестцовых артерий - ветвей аорты (рис. 31, 32).

Они входят в позвоночный канал через foramen inter-vertebrale вместе с корешками спинного мозга. Всего имеется 64 корешковых артерии, но основную роль в кровоснабжении спинного мозга играют обычно 3-5 из них, чаще всего верхняя (Th IV — Th V) и нижняя (Li IV — L v) дополнительные и большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича (Th x — Th xII).

Бассейн передней спинномозговой артерии васкуляризует приблизительно 4 / 5 поперечника спинного мозга - передние рога, передние и боковые столбы и т. д., задних спинномозговых 4 артерий - только задние столбы и задние отделы задних рогов. На поверхности спинного мозга передняя и задняя спинномозговые артерии, а также корешковые артерии соединяются анастомозами, образующими сосудистый венец (vasocorona), ветви которого проникают в белое вещество, передние и задние рога.

Отток крови из спинного мозга осуществляется через систему поверхностных и глубоких спинномозговых вен и внутреннее и наружное венозные сплетения. Далее через передние и здание корешковые и межреберные вены оттекает главным образом в нижнюю полую вену (v. cava inferior).

Механизм регуляции мозгового кровообращения - нейрогуморальный.

Нервный механизм предполагает наличие специального аппарата: рецепторов сосудов, центров регуляции, афферентных и эфферентных путей передачи нервных влиянии на сосуды. Рецепторный аппарат представлен баро-, тензо- и хеморецепторами. Прессорный вазомоторный центр, повышающий симпатическую активность и секрецию катехоламинов надпочечниками, локализован в латеральных отделах ретикулярной формации ствола мозга, деггрессорный, угнетающий симпатическую активность -в медиальной части ретикулярной формации ствола.

Мозговые сосуды суживаются под влиянием симпатической иннервации и катехоламинов, а также при недостатке углекислого газа или избытке кислорода и расширяются при действии парасимпатических импульсов, избытке углекислого газа или недостатке кислорода. Стимуляция симпатических узлов на шее значительно уменьшает мозговой кровоток (на 20-30%).

Сочетание нервной и гуморальной регуляции обеспечивает постоянство мозгового кровотока даже при резких колебаниях общего артериального давления. Мозговой кровоток остается постоянным при изменениях АД в пределах колебаний систолического давления от 60 до 220 мм рт. ст. Только в случае снижения давления ниже 60 мм рт. ст. он уменьшается, при повышении АД более 220 мм рт. ст. он возрастает вследствие пассивного расширения сосудов.

Важный фактор бесперебойного обеспечения головного и спинного мозга кислородом и глюкозой - большая стабильность скорости кровотока в капиллярах мозга, где она равна 4-5 см в 1 мин. Всякое изменение ее в сторону повышения или снижения ведет к гипоксии мозга.

Статья на тему Кровоснабжение спинного мозга