Лапароцентез техника проведения. Лапароцентез: показания и техника выполнения. Пункция брюшной полости

Лапароцентез - прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

• — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
• — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
• — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
• — Закрытая травма живота и сочетан­ная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и нарко­тического оглушения.
• — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальге­тика на догоспитальном этапе.
• — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждения­ми головы, груди и конечностей.
• — Проникающее ранение груди с вероятным ранением ди­афрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний к экстренной торакотомии.
• — Невозможность исключить трав­матический дефект диафрагмы , рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны груд­ной стенки.
• — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подо­зрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч­ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со­держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя­нии больного. у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе­рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен­ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща­тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль­ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно­го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло­сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив­ность лапароцентеза, минимальный набор инст­рументов являются его пре­имуществами в случае мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная - ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями - «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос­ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви­гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана­ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы - ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5-6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо­лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час­тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря­мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш­ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте­пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие - поперечную фасцию и париетальную брюшину - ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3-5 мл раство­ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде­тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара­та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300-500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг­мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то­пографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа­тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас­ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1-2 минуты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Показания: Получение содержимого брюшной полости для исследования, введение «шарящего» катетера, лапороскопа, удаление асцитической жидкости.

Противопоказания: Спаечный процесс, метеоризм.

Осложнения:

1) инфекция в области прокола;

2) повреждение сосудов брюшной стенки;

3) ранение внутрибрюшных органов, эмфизема и воздушная эмболия (нагне­тание воздуха при ранении сосудов.)

Техника. Под местной анестезией на 3-4 см ниже пупка делают небольшой разрез (1,5-2 см) кожи и прошивают края раны нитью-держалкой или захватывают зажимом Кохера срединный апоневроз. Брюшную стенку приподнимают конусообразно за держалку и прокалывают троакаром. После удаления стилета через тубус троакара, попеременно изменяя его наклон со строгим соблюдением правил асептики вводят в различных направ­лениях снабженный боковыми отверстиями катетер диаметром 5 мм и длиной до 30 см. Каждое введение "шарящего" катетера (в правое и левое подреберье, в латеральные каналы, в полость таза) сопровождают вливанием 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. Появление в шприце явной примеси крови (или чистой кро­ви), обнаружение кишечного содержимого свидетельствуют о повреждении внут­ренних органов. При отсутствии признаков повреждения органов живота катетер оставляют в брюшной полости на 24 часа, зафиксировав его швом к коже и на­растив резиновой трубкой. Свободный конец трубки опускают во флакон с рас­твором антисептика (фурацилин). В ряде случаев кровь начинает выделяться по катетеру через несколько часов после проведения исследования (например при нормализации артериального давления или прорыве осумкованной гематомы из области ворот селезенки).

Рисунок 14.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: Пункцию выполняют с диагностической и лечебной целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирация его, расправление легкого. Ее применяют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, пневмотораксе, гемотораксе, для биопсии опухолей плевры, легкого, для введения лекарственных средств в плевральную полость.

Противопоказания : Облитерация плевральной полости.

Осложнения:

1) прокол паренхимы легкого (поступление в шприц крови).

2) ранения межреберных сосудов.

3) воздушная эмболия.

Инструментарий:

1) длинные иглы (8-9 см) среднего диаметра (более 1мм) с острым срезом и канюли к ним;

2) тонкие короткие иглы;

3) шприцы емкостью 2-5 мл, 10-20 мл и более крупные (типа Жане);

4) эластические резиновые трубки, подходящие к канюлям;

5) кровоостанавливающие зажимы без зубцов;

6)электроотсос.

Манипуляции проводятся в стерильных условиях, как при других операциях.

Рисунок 14.

Техника. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгеноло­гически и физикально. Премедикация (промедол). Если состояние больного по­зволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункции кладут на голову или противоположное плечо больного. Мак­симально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полно­стью эвакуировать жидкость, при более низком - реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии межреберья, соответственно будущему проколу, нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край нижнего (в этом межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы) коротким движением прокалывают иглой с наде­той на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом (герметизм, препятствующий вхождению воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощу­щается как "проваливание" иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья. После этого к наружному концу резиновой трубки присоеди­няют (для герметизма и с этой стороны необходима канюля) шприц, снимают зажим с трубки и либо ток жидкости сам отодвигает поршень, либо приходиться осторожно потянуть поршень на себя. Перед тем как отсоединить шприц, снова надевают зажим на трубку. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединив трубку к электроотсосу и сняв зажим, начинают эвакуиро­вать экссудат. Эту процедуру необходимо выполнять постепенно, плавно, ориен­тируясь на состояние больного. Нельзя допускать стремительного опорожнения плевральной полости, что может привести к смещению органов средостения. По­сле окончания процедуры быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного отправляют в палату на каталке.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау .

Показания. Эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого (при поверхностно расположенных и плохо дренируемых острых и хронических абсцессах, в случаях, когда невозможно произвести радикальную операцию-резекцию легкого).

Противопоказания. Отсутствие воздуха, жидкости в плевральной полости.

Возможные осложнения. Повреждение легкого, диафрагмы, кровотечение, пневмоторакс (в результате повреждения легкого, негерметичность дренажа).

Первая помощь аналогично изложенной в разделе «Торакоцентез». негерметичность дренажа может быть обусловлена плохим затягиванием кожного П-образного шва, выхождением наружу одного из боковых отверстий дренажной трубки, нарушением целостности наружной части ее.

Рисунок 15.

Техника. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте (обычно в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии) производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мяг­кие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закры­вают зажимом. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троа­кара из плевральной полости. Затем накладывают второй зажим на дренаж между поверхностью кожи и концом дренажной трубки и снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже (липким пластырем или прошивной лигатурой). На свободный конец дренажа одевают палец от резиновой перчатки, с надрезом по оси, который туго фиксируют к трубке лигатурой. После чего, дренаж опускают во флакон заполненный на 1/3 раствором антисептика (фурацилин), таким образом, чтобы конец дренажной трубки вместе с резиновым пальцем был погружен в раствор. Снимают зажим с дренажа, в результате налаживается клапанная система дренирования плевраль­ной полости.

ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ

Поясничная (люмбальная) пункция –манипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно ее осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и лечебными целями (см.ниже). Диагностическая значимость поясничной пункции определяется возможностью:

Измерения давления спинномозговой жидкости;

Проверки проходимости подпаутинного пространства;

Проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.

Показания. Исследование спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпаутинное пространство воздуха и рентгеноконтрастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отека мозга; для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии и др.

Противопоказание. Локализация патологического процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Биша с последующим летальным исходом).

Черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения, при которых пункция производится с диагностической целью. Параллельно измеряется ликворное давление в позвоночном канале, производится цитологическое и биохимическое исследование ликвора (определение белка, глюкозы, хлоридов и др.). Введение контрастных веществ при диагностике заболеваний нервной системы. Нормализация ликворного давления при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, эпилептическом состоянии.

Признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.

Возможные осложнения Вклинение продолговатого мозга, коллапс, корешковая боль, менингизм, кровотечение.

Первая помощь. При вклинении продолговатого мозга необходимо пункцию прекратить, приподнять ножной конец стола, кровати на 25-30 см, назначить внутривенно лазикс, маннитол, мочевину.

При коллапсе назначают сердечные препараты.

При возникновении корешковой боли или появлении крови из иглы следует извлечь иглу и пункцию повторить.

При явлениях менингизма назначают внутривенно 40% раствор глюкозы, диакарб, фуросемид, десенсибилизирующие препараты, постельный режим до семи дней

Рисунок 16.

Рисунок 17.

Техника. Больного укладывают на левый бок, ноги максимально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и приводят к животу, голову чуть накло­няют вперед, чтобы она находилась в одной плоскости с туловищем. Обрабаты­вают кожу поясничной области раствором йода и спиртом и производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу прокола между остистыми отрост­ками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвон­ка). Затем через середину расстояния между остистыми отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люмбальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди­кулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение "провала". Далее иглу осторожно продвигают на 1-2 мм вперед и мандрен извлекают. При правильной технике пункции из ее просвета появляется спинномозговая жидкость. Необходимо избегать потерь жидкости до определения субарахноидального давления. С диагностической целью показано извлечение 1-2 мл спинномозговой жидкости - этого количества достаточно для исследования его состава. Спинномозговую жидкость выводят медленно, ско­рость истечения регулируют с помощью мандрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагностическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При выполнении исследования игла может повредить сосуды венозного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется путевая кровь. Макро­скопически отличить «путевую кровь» от истинного субарахноидального крово­излияния можно по окраске истекающих из иглы капель: «путевая кровь» имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидальном кровоизлиянии кап­ля обычно окрашена равномерно. Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках ге­моррагии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки ликвора при травме варьируют от серовато-розового при относительно небольшой приме­си крови до кровавого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполняют на 2-3-й день после травмы, то жидкость становится желтой в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступления новой порции крови обычно сохра­няется 2-3 недели. После измерения ликворного давления, взятия жидкости для анализа, введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ, иглу извлекают, кожу в области прокола смещают, обрабатывают раствором йода, за­клеивают стерильной салфеткой. Повязку слегка прижимают в течение 3-4 мин для профилактики гематом.

После пункции больной должен лежать на животе в течение 2-3 часов, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости в эпидуральную клетчат­ку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке. Последующие двое суток больной соблюдает строгий постельный режим. При показаниях для предупреждения дислокации ствола головного мозга головной конец кровати опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию, постельный режим продлевают.

Осложнения:

1) дислокационное ущемление мозга в тенториальном или большом затылоч­ном отверстии с вторичным поражением ствола мозга (Для профилактики спин­номозговую жидкость выводят постепенно и прекращают выведение при ухуд­шении состояния. В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у пожилых и ослабленных лиц. Осторожно извлекают спинномозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гематому);

2) явления менингизма, легкий корешковый синдром, обусловленные асепти­ческим раздражением конского хвоста и оболочек мозга, обычно длятся недолго, купируются симптоматической терапией.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Применяется с лечебной и диагностической целью. Является неотлож­ным мероприятием при нарастающих явлениях тампонады сердца. Пункцию вы­

полняют тонкой длинной иглой (не менее 10 см) с наружным диаметром 1,2-

Манипуляцию желательно производить в операционной, но иногда необ­ходимость в ней возникает на месте происшествия или в машине скорой помощи при транспортировке.

Показания. Тампонада сердца, гнойное течение этого процесса, затягивающееся рассасывание экссудата, уточнение диагноза.

Противопоказания .Облитерация полости перикарда.

Возможные осложнения. Повреждение сердца, кровотечение.

Рисунок 18.

Первая помощь при подозрении на повреждение сердца или сосуда заключается в извлечении иглы, назначении постельного режима, гемостатических средств, проведении динамического наблюдения (АД, пульс, аускультация сердца, анализ крови и др.).

Рисунок 19.

Инструментарий:

1) стерильное белье и перевязочный материал;

2) длинная (10см) игла с широким просветом (1,2 - 2,0 мм) или соответствующе­го размера троакар;

3) шприц (10 или 20 мл) с иглами;

4) 0,5% раствор новокаина;

5) стерильный физиологический раствор для промывания иглы.

Техника. Для срочной пункции перикарда лучше всего использовать пе-редненижний доступ, больной лежит на спине, верхняя половина его тела при­поднята под углом 45-50°. Оператор стоит слева. После обработки и обкладыва­ния стерильным бельем операционного поля, центром которого является мече­видный отросток производят местную анестезию. Точка прокола иглы или троа­кара располагается параксифоидально на 1 см ниже и влево от кончика мечевид­ного отростка. Иглу направляют под углом 45° вверх. На глубине 3-5 см (в зави­симости от телосложения больного) кончик иглы достигает перикарда, пункция которого сопровождается ощущением преодоления легкого сопротивления. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают за поршень. Проникновение иглы в перикард сопровождается аспирацией в шприц жидкости или крови.

Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.

С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.

С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.

2.Беременность.

3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.

4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.

Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку - «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения . 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.

2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.

3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.

Метод, разработанный еще в XIX веке Микуличем, стал одним из ведущих методов ди-

агностики повреждений органов брюшной полости в наши дни. В.Е. Закурдаев более 30 лет назад писал (цит. по ), что внедрение лапароцентеза снизило частоту диагностиче­ских ошибок в 7 раз, а летальность - в 13 раз.

Мы произвели его более чем у 1000 боль­ных и хорошо знаем все положительные и от­рицательные стороны этого метода . Я опишу технику выполнения лапароценте­за. Мочевой пузырь к началу манипуляции должен быть пустым (катетеризация). При отсутствии на передней брюшной стенке сле­дов от перенесенной ранее лапаротомии, ме­сто пункции выбирали тотчас ниже пупка по белой линии. Местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина с введением его и под апоневроз. Разрез кожи 1,5-2 см. Острым од-нозубым крючком прокалывается апоневроз, и передняя брюшная стенка приподнимает­ся. Троакар вращательными движениями вводится в брюшную полость под углом при­близительно 60°.

Проникновение в полость ощущается в виде «провала». Удаляется стилет. Если по трубке выделяется жидкая темная кровь, то исследование на этом заканчивается, так как диагноз внутрибрюшного кровотечения следует считать установленным. Удаляется трубка, ранка закрывается салфеткой, и больной направляется в операционную для неотложной лапаротомии.

Если после удаления стилета по трубке ни­чего не выделяется, то вы должны приступить к следующему этапу обследования. По трубке вводится катетер. Часто уже при начале его введения между ним и внутренней стенкой трубки начинает выделяться кровь (так быва­ет, когда катетер оттолкнет петлю кишки или сальник, закрывающие отверстие трубки тро­акара), что также заставляет прекратить ис­следование и готовить больного к операции (вызов анестезиолога, информация операци­онным сестрам и др.). Если кровь по катетеру не выделяется, то в подавляющем большинст­ве случаев - это свидетельство отсутствия крови в брюшной полости. Тем не менее, надо ввести по катетеру около 600-800 мл чуть по­догретого физиологического раствора или 0,25%-ного раствора новокаина.

Дальнейшие действия зависят от степе­ни окрашивания введенной жидкости. Если она не окрашивается - внутрибрюшное кровотечение исключается, трубка с катетером извлекаются, на ранку накладывается два шва. Если жидкость окрашена кровью (цвет разбавленного морса), то катетер оставля­ли в качестве контрольного (металлическую трубку удаляли), а окрашенную жидкость направляли в лабораторию для подсчета форменных элементов. При нарастании ин­тенсивности окрашивания и увеличении числа эритроцитов до 20 тыс/мм3 и более, вызванный на консультацию хирург, как правило, решал вопрос в пользу диагнос­тической лапаротомии.

Оставление катетера в брюшной полости в качестве диагностического (контролирующе­го), с моей точки зрения, редко помогает в вы­боре лечебной тактики. В связи с этим выска­жу, возможно, крамольную мысль, что в таких ситуациях показаний к лапаротомии нет, и при операции вы найдете или большую за-брюшинную гематому (перелом таза!) с мел­кими разрывами заднего листка брюшины и небольшим количеством свободной крови в брюшной полости, или небольшие разрывы брыжейки тонкой кишки, или даже мелкие надрывы печени (чаще в области серповид­ной связки) и свободную кровь в количестве около 200 мл. Вы произведете подробную ре­визию брюшной полости, при которой других повреждений не найдете.

Существуют и другие мнения в отношении целесообразности оставлении катетера в брюшной полости в качестве диагностиче­ского теста. Так, Л.Н. Анкин и Н.Л. Анкин , говоря о сочетанных травмах, пишут: «Если необходимо нейрохирургическое или трав­матологическое оперативное вмешательст­во, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного на­блюдения с целью исключения разрыва па­ренхиматозных органов» (с. 463).

Э.В. Луцевич с соавт. , ссылаясь на сводные данные С.З. Горшкова и B.C. Волко­ва, показали, что «ненужные и опасные для пострадавших лапаротомии» были выполне­ны в 53% наблюдений.

Удержаться от ненужной лапаротомии в таких ситуациях трудно, но, с моей точки зре­ния, крайне желательно,так как наркоз и са­мо диагностическое вмешательство могут явиться фактором, сводящим на нет все уси­лия, направленные на компенсацию нару-

шенных жизненно важных функций у боль­ного с политравмой. Не всегда удобно ссы­латься на собственный опыт, но когда я еще дежурил по неотложной травматологии, многократно в таких случаях удерживал себя от диагностического вмешательства.

Такие проблемы в зарубежных клиниках вызвали бы, по меньшей мере, удивление. Так, Gonzalez et al. пишут, что «малейшие подозрения при диагностическом перитонеальном лаваже требуют выполнения ком­пьютерной томографии». Дополнительная КТ потребовалась у 20% больных после вы­полнения лапароцентеза. Что же это за подо­зрения? А это ситуации, когда в жидкости, введенной в брюшную полость, число эрит­роцитов превышает 21 тыс/мм3. Многие спе­циалисты, применяющие лапароцентез для диагностики внутрибрюшного кровотечения, считают его результаты положительными при наличии 100 тыс. эритроцитов/мм3. Давайте и мы с вами согласимся с такой практикой.

Современные возможности для диагнос­тики повреждений органов брюшной полос­ти (УЗИ в динамике, КТ) представлены в ра­боте Holm et al. : из 876 больных с абдоминальной травмой диагностическая лапаротомия оказалась необходимой только у 49 больных. Причем, за 4-летний период чис­ло случаев применения УЗИ в динамике вы­росло в 5 раз (! - С.Г.). Чувствительность УЗИ составила 74,%, и оно входит в алгоритм об­следования живота при закрытой травме.

Подробное знакомство с современной ли­тературой позволило представить себе схему обследования больных с подозрением на за­крытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диа­гностики является КТ. У больных с нестабиль­ной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и перитонеальный лаваж. Сообщения об их диагностической ценности достаточно про­тиворечивы. Так, по мнению Chmatal и Charvat , данные, полученные при КТ, совпали с на­ходками при лапаротомии или лапароскопии в 89%. КТ не выявила разрывы селезенки у 4 больных, а брыжейки - у 6 .В ряде исследований сравнивается диа­гностическая ценность КТ, УЗИ и лапароцен-теза. Так, в работе из университетского гос­питаля в Окленде (Новая Зеландия) УЗИ «пропустило» 7 повреждений у 7 больных (из 25), притом все 3 повреждения кишки. По мнению авторов , точность УЗИ при по­вреждении почек составила 100%, при разры­вах печени - 72%, селезенки - 69%, кишечни­ка - 0%. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных счи­тают КТ. Аналогичные данные о низкой эф­фективности УЗИ в случаях отсутствия гемо-перитонеума (разрывы кишечника) приводят Brown et al. - из госпиталя Сан-Диего (США) на опыте лечения более 2,5 тыс. боль­ных. Авторы рекомендуют применять допол­нительно КТ во всех случаях, когда УЗИ пока­зал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и да­же тогда, когда УЗИ дало положительные ре­зультаты. Перитонеальный лаваж в этом гос­питале применяется крайне редко.

Интересные данные привели Buhne et al. . У 105 больных с политравмой при подо­зрении на повреждение живота провели УЗИ и КТ. Оказалось, что в тех случаях, когда УЗИ показало отсутствие патологии, КТ выявила повреждения в 6,6% случаев, а при обнару­жении патологии на УЗИ последующая КТ из­менила план лечения в 41,4% случаев. Авто­ры настаивают на проведении КТ во всех тех случаях, когда ультрасонография дает поло­жительный результат. Такие же рекоменда­ции находим в ряде других работ .

Особенно трудна дифференциальная диа­гностика внутри- и забрюшинного кровотече­ния. Сотрудник нашей кафедры В.Э. Дубров в 1990 г. выполнил диссертационную работу на эту тему . В основу ее было положено оп­ределение диагностической ценности дина­мического УЗИ брюшной полости и забрю­шинного пространства. Были разработаны оригинальные методики одномерной эхогра­фии, которые позволяли на основании вели­чины разобщения между париетальными и висцеральными листками брюшины в лате­ральных каналах судить о наличии (отсутст­вии) свободной крови. Величина разобщения между листками в 4-5 мм соответствовала объему жидкости в 200 мл. При наличии забрюшинной гематомы на эхограмме опреде-

лялось изменение толщины клетчатки, а сиг­нал становился однородным. Исследование проводилось в двух положениях больного: на спине и на боку и занимало не более 5-10 мин. Точность метода превышала 90% .

Blow et al. сравнивали диагностическую ценность лаважа и КТ в группе больных с по­литравмой, ЧМТ и повреждениями живота. В обеих группах не было пропущенных по­вреждений, но лапароцентез занимает гораз­до меньше времени, он дешевле, а число диа­гностических лапаротомий одинаково. У таких больных, особенно в условиях гемодинамиче-ской нестабильности, авторы этой работы от­дают предпочтение лапароцентезу.

Имея большой опыт выполнения лапаро-центеза при подозрении на закрытую травму живота, хочу предостеречь от возможных ошибок. При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, свиде­тельствующих о перенесенной ранее лапаро­томий, необходимо либо использовать точки прокола вдали от расположения рубца (я предпочитал боковые верхние квадранты живота), либо отказаться от прокола из-за опасности ранения подпаянной к брюшине кишки.

Второй вопрос касается лапароцентеза при переломах переднего полукольца таза. В таких случаях нередко гематома распрост­раняется далеко вверх, и вы, выполняя пунк­цию в стандартной точке ниже пупка, можете получить темную жидкую кровь. Я распола­гаю собственным наблюдением, когда у больного с переломом костей таза такой ложно-положительный результат лапароцен­теза привел к тактической ошибке - выполне­нию ненужной лапаротомий . Уже при рассечении кожи была найдена огромная ге­матома в зоне разрыва прямых мышц, а по­сле вскрытия брюшной полости никакой па­тологии не нашли. Поэтому при таком сочетании повреждений точка пункции живо­та также должна быть перенесена выше пуп­ка или в боковые квадранты.

В этой связи хочу сказать о недопустимо­сти пункции брюшной полости иглой. Поз­волю себе привести довольно пространную цитату из монографии Г.Н. Цыбуляка : «Наиболее простой представляется пункция длинной иглой (12-14 см) с аспирацией при помощи обыкновенного шприца... Проколыпроизводят последовательно в четырех ква­дрантах живота, начиная с левой подвздош­ной области... Если прокол в одной точке не дает результатов, то продолжают пункцию в остальных трех - в левом нижнем квадран­те, а затем в правом нижнем, левом верхнем и в правом верхнем квадрантах живота» (с. 314).

Почему считаю такую методику недопус­тимой? Во-первых, из-за возможности ране­ния органов брюшной полости, а во-вторых, в связи с тем, что практически никогда даже при значительном гемоперитонеуме не уда­ется шприцем получить даже небольшое ко­личество крови.

Отнеситесь к этим рекомендациям серьез­но, так как в противном случае возможны ос­ложнения, в том числе и трагические. Мы, к сожалению, располагаем опытом ранений тонкой кишки у двух больных, приведших к развитию перитонита и к смерти. Характер этих ранений не оставил сомнений в том, что они были получены во время лапароцентеза. В обоих случаях манипуляцию производили молодые травматологи, но тщательное вы­полнение техники вмешательства позволит и вам избежать как ложных результатов, так и подобных осложнений.

Работ, посвященных диагностической ла­пароскопии при подозрении на закрытую травму живота, с каждым годом становится все меньше. Так, Meyer et al. произвели предварительную диагностическую лапаро­скопию у 37,7% больных, подвергшихся лапаротомии по поводу закрытой травмы, причем у 11 из 20 больных выполнялась только лапа­роскопическая операция. Это позволило уменьшить число диагностических лапарото-мий до 13,2%. Снижение интереса к лапаро­скопии в остром периоде травмы, видимо, связано с тем, что по информативности она не намного превосходит лапароцентез, в то же время, требуя специального оборудова­ния, опыта у исследователя, пневмоперитонеума (который может быть крайне опасным, например, при разрыве диафрагмы).

Лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота, введения препаратов.

Подготовка

Время операции

п/о период

Сложность:

Вид анестезиологического пособия:

Местная анестезия

Предоперационная подготовка:

Положение пациента на столе:

• Сидя со спущенными ногами с опорой для рук
• Лежа на спине

Расположение операционной бригады:

Техника операции: Шаг 1.

Техника операции: Шаг 2.

Техника операции: Шаг 3.

Техника операции: Шаг 4.

В точке прокола (как правило по средней линии на 2 см ниже пуп-ка, также возможно определение точки прокола с помощью УЗИ брюшной полости) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 - 0,5% раствором новокаина или 0,5 - 1 % раствором лидокаина до брюшины.

Техника операции: Шаг 5.

Техника операции: Шаг 6.

Возьмите Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар или пункционную иглу в ведущую руку, указательным пальцем второй руки возьмите канюлю Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар а или пункционной иглы на расстоянии от конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки.
Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи

Техника операции: Шаг 7.

Медленно но решительно, вращательными движениями прокалывайте брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления, так же описывается как ощущение «провала»).

Техника операции: Шаг 8.

Фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлеките стилет, при этом асцитическая жидкость начинает свободно вытекать в подставленную заранее емкость.

Техника операции: Шаг 9.

К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар а продвиньте резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируйте содержимое брюшной полости.

В случае использования пункционной иглы - после получения жидкости из её просвета, присоедите трубку, для соединения иглы с емкостью для сбора жидкости.

Техника операции: Шаг 10.

Техника операции: Шаг 11.

После удаления жидкости извлеките Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар , на кожу в месте пункции наложите швы, асептическую повязку. Трубку можно оставить в качестве контрольного дренажа (диагностическая пункция) или для контроля и эвакуации набравшейся жидкости (лечебная пункция), фиксировав её к коже лигатурой (шелк, капрон).

Послеоперационный период:

• Ограничение физических нагрузок
• Снятие швов на 7 сутки

Типичные ошибки:

• Перед проведением анестезии у пациента следует уточнить о наличии у него аллергии на анестетики.
• Прокол брюшной стенки следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с участками кишечника.
• Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка продвигая глубже.
• При оставлении трубки (шаг 11/11) следует рекомендовать пациенту периодически менять положение в постели для эвакуации большего количества жидкости.
• После инфильтрационной анестезии до брюшины асцитическую жидкость без особого усилия можно набрать в шприц, однако при большой толщине брюшной стенки длины инъекционной иглы может не хватить.
• При необходимости жидкость берется на исследование (к главным тестам относятся цитологическое исследование, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка, амилазы).

Освоить навык можно на курсах:

Теги документа:

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите CTRL + ENTER

Инструменты:

Доступ

• Скальпель, лезвие 11/21
• Иглодержатель Гегара
• Игла режущая 3/8 40-50мм для кожи
• Шовный материал (шелк, капрон)
• Спиртовой раствор йода
• Спирт медицинский

Оперативный прием

• Троакар

  Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">Троакар

  или толстая Пункционная

  Предназначенная для введения или извлечения жидкости из просвета органа или полости.">пункционная

  игла с Мандрен

  (франц. mandrin) стержень для закрытия просвета трубчатого инструмента или для придания жесткости эластичному инструменту при его введении.">мандрен

  ом
• Дренажная трубка с боковыми отверстиями
• Наиболее удобны и безопасны специальные брюшные Троакар

  Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар

  ы с предохранительным щитком и боковым краном
• Пинцет анатомический, хирургический
• Зажим
• Раствор анестетика (новокаин 0,25-0,5% или 0,5-1% раствор лидокаина)

Выход из операции

• Шприц 10-20 мл с инъекционной иглой
• Емкость для сбора жидкости