Периоды протекания инфекционных заболеваний. Инфекционные заболевания. Бешенство, Ботулизм, Бруцеллез, Брюшной тиф, Ветряная оспа, Вирусные гепатиты, Геморрагические лихорадки, Грипп, Дизентерия. Неспецифическая резистентность и видовой иммунитет

Основные этапы инфекционного заболевания

Инфекционное заболевание имеет важнейшую особенность, а именно - заразительность. Непосредственной причиной возникновения болезни служит внедрение в организм человека патогенного (болезнетворного) микроорганизма, обладающего рядом свойств. Однако одного внедрения микробов в организм для развития болезни еще недостаточно. Для того чтобы развилось инфекционное заболевание , человек должен быть восприимчивым к данной инфекции.
На организм человека воздействует как сама микробная клетка возбудителя (вирус, риккетсии), так и токсины, которые выделяются либо при жизни микроорганизма (экзотоксины), либо в результате его гибели (эндотоксины).

На внедрение возбудителя организм человека отвечает сложной патофизиологической и морфологической реакцией, определяющей клиническую картину болезни. Организм человека в процессе инфекционного заболевания претерпевает большие изменения: изменяется обмен веществ, повышается температура, изменяется деятельность нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем организма, вырабатывается и формируется иммунитет. Организм в процессе инфекционной болезни принимает участие как единое целое, что достигается регулирующим влиянием нервной и эндокринной систем.
Громадное значение для возникновения и течения инфекционного заболевания имеют социально-экономические условия (быт, питание, условия жизни и труда, своевре-менная и достаточная лечебная помощь и многое другое). Хроническое недоедание, непосильный труд, психические травмы понижают сопротивляемость организма к болезням, способствуют их тяжелому течению, являются одной из причин, приводящих к смерти при заразных болезнях.
Оказывают влияние на течение некоторых инфекционных заболеваний и климатические условия. Во время дождливого и холодного периода года увеличивается число заболевших инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Большое значение имеет возраст человека. Так, дети первых 6 месяцев жизни очень редко болеют корью, дифтерией, заболеваниями, вызванными вирусами Коксаки и ЭХО. Взрослые редко болеют коклюшем, скарлатиной.
Большинству инфекционных заболеваний свойственна цикличность - определенная последовательность развития, нарастания и убывания симптомов болезни. Различают следующие периоды развития инфекционной болезни:
1) инкубационный (скрытый) период;
2) начальный период (продромальный), или период нарастания симптомов;
3) период основных проявлений болезни;
4) период угасания болезни (ранний период реконвалес-ценции);
5) период выздоровления (реконвалесценция).
Инкубационный период - период от момента заражения до проявления первых клинических симптомов болезни. В этот период происходит размножение и накопление в организме возбудителей болезни и их токсинов. При каждой инфекционной болезни инкубационный период имеет определенную продолжительность, подверженную лишь небольшим колебаниям.
Начальный период, или период нарастания симптомов, характеризуется общими начальными проявлениями инфекционной болезни: недомоганием, часто ознобом, повышением температуры, головной болью, тошнотой и рвотой. Начало заболевания инфекционной болезни может быть острым и постепенным.
Период основных проявлений инфекционных заболеваний характеризуется появлением наиболее существенных симптомов болезни.
В этот период большинство инфекционных болезней протекает с повышенной температурой. Температуру тела у инфекционных больных измеряют не реже 2 раз в сутки, и полученные результаты заносят в виде графика на температурный лист, где также отмечают частоту пульса больного и его артериальное давление. В отдельных случаях, когда есть признаки того, что инфекционная заболевание появилаось, температуру тела измеряют каждые 2-3 часа.

Каждое острое инфекционное заболевание протекает циклически со сменой периодов.

I – инкубационный, или период инкубации.

II – продромальный период (стадия предвестников).

III – период разгара, или развития, болезни.

IV – период реконвалесценции (выздоровление).

Инкубационный период – это время с момента проникновения инфекции в организм до появления первых симптомов заболевания. Длительность этого периода варьирует в широких пределах – от нескольких часов (грипп, ботулизм) до нескольких месяцев (бешенство, вирусный гепатит В) и даже лет (при медленных инфекциях). Для многих инфекционных болезней продолжительность периода инкубации в среднем составляет 1–3 недели. Длительность этой стадии зависит от ряда факторов. В первую очередь от вирулентности и количества проникших в организм возбудителей. Чем больше вирулентность и количество возбудителей, тем короче период инкубации. Также важное значение имеет состояние организма человека, его иммунитета, факторов защиты и восприимчивости к данному инфекционному заболеванию. Во время инкубационного периода бактерии интенсивно размножаются в тропном органе. Симптомов болезни еще нет, однако возбудитель уже циркулирует в кровеносном русле, наблюдаются характерные обменные и иммунологические нарушения.

Продромальный период – появление первых клинических симптомов и признаков инфекционной болезни (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, головная боль, познабливание, разбитость). Дети в этот период плохо спят, отказываются от еды, вялые, не хотят играть, участвовать в играх. Все перечисленные симптомы встречаются при многих заболеваниях. Поэтому поставить диагноз в продромальный период крайне трудно. Также могут возникнуть нехарактерные для данной инфекции проявления, например неустойчивый стул при вирусном гепатите, гриппе, кореподобная сыпь при ветряной оспе. Симптомы периода предвестников развиваются в ответ на циркуляцию токсинов в крови как первая неспецифическая реакция организма на внедрение возбудителя. Интенсивность и длительность продромального периода зависят от возбудителя болезни, от тяжести клинических симптомов, от темпа развития воспалительных процессов. Чаще всего этот период продолжается в течение 1–4 суток, но может сокращаться до нескольких часов или увеличивается до 5– 10 дней. Он может вообще отсутствовать при гипертоксических формах инфекционных заболеваний.

Период разгара. Характерны максимальная выраженность общих (неспецифических) признаков и появление типичных для данной болезни симптомов (желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер, кожные высыпания, неустойчивость стула и тенезмы и т. д.), которые развиваются в определенной последовательности. Период развития болезни также имеет различную продолжительность – от нескольких суток (грипп, корь) до нескольких недель (брюшной тиф, бруцеллез, вирусный гепатит). Иногда в период разгара можно выделить три фазы: нарастания, разгара и угасания. В фазе нарастания продолжается перестройка иммунного ответа на инфекцию, что выражается в выработке специфических антител к данному возбудителю. Затем они начинают свободно циркулировать в крови больного человека – конец стадии разгара и начало угасания процесса.

Период реконвалесценции (выздоровление) – постепенное угасание всех признаков проявления заболевания, восстановление структуры и функций пораженных органов и систем. После перенесенного заболевания могут быть остаточные явления (так называемая постинфекционная астения), выражающиеся в слабости, повышенной утомляемости, потливости, головной боли, головокружении и других признаках. У детей в период реконвалесценции формируются особая чувствительность и реинфекции, и суперинфекции, что приводит к различным осложнениям.

При любой клинически манифестной инфекционной болезни различают следующие периоды:
1. Инкубационный (скрытый) период (ИП);
2. Период предвестников, или продромальный период;
3. Период основных проявлений болезни;
4. Период угасания (спада клинических проявлений) болезни;
5. Период выздоровления (реконвалесценция: ранняя и поздняя, с остаточными явлениями или без них).

Инкубационный период - это время, проходящее от момента заражения до появления первых признаков заболевания. При каждом инфекционном заболевании ИП имеет свою продолжительность, иногда строго определенную, иногда колеблющуюся, поэтому принято выделять среднюю продолжительность ИП при каждом из них. Во время этого периода происходят размножение возбудителя и накопление токсинов до критической величины, когда соответственно данному виду микроба возникают первые клинические проявления болезни. Во время ИП происходят сложные процессы на доклеточном и клеточном уровнях, но еще нет органных и системных проявлений болезни.

Период предвестников, или продромальный период, наблюдается не при всех инфекционных болезнях и длится обычно 1-2-3 дня. Он характеризуется начальными болезненными проявлениями, не имеющими каких-либо характерных клинических черт, свойственных определенной инфекционной болезни. Жалобами больных в этот период являются общее недомогание, небольшая головная боль, боль и ломота в теле, познабливание и умеренная лихорадка.

Период основных проявлений болезни, так называемый «стационарный» период, в свою очередь может быть разделен на стадию нарастания болезненных явлений, период разгара болезни и ее спада. Во время нарастания и разгара болезни появляются в определенной последовательности (этапности) основные клинические проявления, характеризующие ее как самостоятельную клинически очерченную болезнь. В периоды нарастания и разгара болезни в организме заболевшего происходит максимальное накопление возбудителя и связанных с его жизнедеятельностью токсических веществ: экзо- и эндотоксинов, а также неспецифических факторов интоксикации и воспаления. Влияние экзотоксинов на организм человека по сравнению с эндотоксинами более определенное, порой четко локальное, с присущим данному заболеванию поражением анатомических структур органов и тканей. Действие различных эндотоксинов хотя и менее дифференцировано, но все же может различаться при разных болезнях не только степенью выраженности, но и некоторыми особенностями.

Например, головная боль при эндотоксиновой интоксикации может иметь некоторые оттенки в виде различий по характеру и остроте, постоянству или периодичности, усилению и ослаблению в различное время суток, переносимости больным и т.п.

В этот период наряду с описанными ранее биохимическими и другими сдвигами, сопутствующими эндогенной интоксикации, происходит целый каскад изменений, обусловленных ядовитыми веществами эндогенной, до того безвредной, собственной микрофлоры организма (аутофлоры) и накоплением веществ, возникших при ферментативном, чаще всего протеолитическом распаде клеток и тканей организма (например, при токсической гепатодистрофии). В результате соединения токсических веществ экзогенного микроба, вызвавшего заболевание, и эндогенной микрофлоры с белками собственных тканей (микроб + ткань, токсический агент + ткань) формируются аутоантигены - носители чужеродной информации, на которые организм отвечает выработкой аутоантител к собственным тканям («свои, своих не познавши»), приобретающих патогенное значение (начало, «пуск» и развитие аутоиммунных реакций).

Они обладают частично и некоторой физиологической ролью (нормальные изоантигены и изоантитела по П.Н. Косякову), но главное их значение в условиях инфекционной болезни - цитопатическое действие на собственные клетки и ткани (иммунопатологические реакции, например, при гепатите В). Под действием лейкоцидинов и гемолизинов патогенных микроорганизмов (например, стафилокков и стрептококков) происходит лизис эритроцитов и лейкоцитов с образованием эндогенных пирогенных веществ. Наряду с эндотоксинами бактерий эти вещества ведут к повышению температуры тела (лихорадке). Лихорадочная реакция организма, возникающая в ответ на патогенное действие различных видов микробов, неодинакова, что лежит в основе образования различных типов лихорадки, свойственных определенной ИБ.

В ее формировании участвуют сложные механизмы нейрогормональной регуляции теплообмена человека и связанные с этими воздействиями изменения центральной и вегетативной нервной регуляции. С самого начала этого периода болезни появляется озноб (симпатическая «буря»), увеличивается число сердечных сокращений (ЧСС), повышается, а позднее понижается артериальное давление (АД) и возникают многие другие изменения. При ряде ИБ развивается состояние, именуемое как тифозное (Status typhosus): больной становится сонливым, вялым, безучастным к окружающему, временами теряет сознание, появляются бред и сновидения различной окраски и содержания. Иногда возникают двигательное возбуждение, неадекватные психические реакции, дезориентация во времени и пространстве. В период разгара болезни появляются симптомы, типичные для данного инфекционного заболевания, изменения в периферической крови, а также общие проявления (увеличение печени и селезенки, изменение частоты пульса в виде тахикардии или относительной брадикардии, артериальная гипертензия, а затем гипотония, вплоть до коллапса, изменения на ЭКГ), наблюдаются местные проявления: сыпь на коже (экзантема) и слизистых оболочках рта (энантема), отмечаются сухость слизистых оболочек, обложенность языка, запор или послабления стула, увеличение лимфатических узлов и др.

При разных инфекционных болезнях периоды нарастания и разгара заболевания имеют неодинаковую продолжительность: от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции) и нескольких дней (шигеллезы, сальмонеллезы, холера, чума и др.) до одной недели (тифы, гепатит А) или нескольких недель, редко до месяца и более (бруцеллез, вирусные гепатиты В и С, иерсиниозы и др.). В большинстве случаев они заканчиваются выздоровлением. В наши дни летальные исходы редки, но до сих пор имеют место (столбняк, ботулизм, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, геморрагические лихорадки, септические формы сальмонеллеза, грипп у пожилых и стариков и др.).

Инфекционные болезни по распространению во всем мире занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и опухолей. В различных странах распространены разные инфекции, и на заболеваемость ими большое влияние оказывают социальные условия жизни населения. Чем выше социальный и культурный уровень населения, организация профилактической и лечебной помощи, санитарного просвещения, тем меньше распространенность инфекционных заболеваний и смертность от них.

Инфекционные болезни по существу отражают меняющиеся взаимоотношения между микро- и макроорганизмами. В обычных условиях в разных органах человека и животных живет огромное количество микробов, с которыми установились симбионтные отношения, т. е. такие отношения, когда эти микроорганизмы не только не вызывают заболевания, но и способствуют физиологическим функциям, например функции пищеварения. Больше того, уничтожение таких микробов с помощью лекарств приводит к возникновению тяжелых заболеваний - дисбактериозов. Симбионтные отношения могут складываться по-разному, что находит отражение в классификациях инфекционных болезней.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В зависимости от особенностей отношений между человеком и микроорганизмом различают антропонозы. антропозоонозы и биоценозы.

Антропонозы - инфекционные заболевания, свойственные только человеку (например, сыпной тиф).

Антропозоонозы - инфекционные заболевания, которыми болеют и люди, и животные (сибирская язва, бруцеллез и др.).

Биоценозы - инфекции, которые характеризуются тем, что для их возникновения необходим промежуточный хозяин (так, например, возникает заболевание малярией). Поэтому биоценозы могут развиваться лишь в тех местах, в которых они находят промежуточного хозяина.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

Очевидно, что для возникновения инфекционного заболевания необходим определенный возбудитель, поэтому по этиологическому признаку все инфекции можно разделить на:

По характеру заражения инфекции могут быть:

• эндогенными, если возбудители постоянно живут в организме и становятся патогенными в результате нарушений симбионтных отношений с хозяином;
• экзогенными, если их возбудители попадают в организм из окружающей среды.

МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

• фекально-оральный (через рот), который характерен для кишечных инфекций;
• воздушно-капельный, приводящий к развитию инфекций дыхательных путей;
• через кровососущих членистоногих передаются «кровяные инфекции»;
• инфекции наружных покровов, клетчатки и мышц тела, при которых возбудитель болезни попадает в организм в результате травм;
• инфекции, возникающие при смешанных механизмах передачи.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ АДАПТАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К ТКАНЯМ

Эти особенности определяют клинико-морфологические проявления инфекционных болезней, по которым они группируются. Выделяют инфекционные заболевания с преимущественным поражением:

• кожных покровов, слизистых оболочек, клетчатки и мышц:
• дыхательных путей;
• пищеварительного тракта;
• нервной системы;
• сердечно-сосудистой системы;
• системы крови;
• мочеполовых путей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Имеются несколько важных общих положений, характеризующих любое инфекционное заболевание.

Каждая инфекционная болезнь имеет:

• своего специфического возбудителя;
• входные ворота, через которые возбудитель попадает в организм. Они характерны для каждого определенного вида возбудителей;
• первичный аффект - участок ткани в области входных ворот, в котором возбудитель начинает повреждать ткань, что вызывает воспаление;
• лимфангит - воспаление лимфатических сосудов, по которым возбудители, их токсины, остатки распавшейся ткани отводятся от первичного аффекта в регионарный лимфатический узел;
• лимфаденит - воспаление лимфатического узла, регионарного по отношению к первичному аффекту.

Инфекционный комплекс - триада повреждений, которую составляет первичный аффект , лимфангит и лимфаденит. Из инфекционного комплекса инфекция может распространяться:

• лимфогенно;
• гематогенно;
• по тканевым и органным каналам (интраканаликулярно);
• периневрально;
• по контакту.

Генерализации инфекции способствует любой путь, но особенно первые два.

Заразность инфекционных болезней определяется наличием возбудителя и путей передачи инфекции.

Каждая инфекционная болезнь проявляется:

• специфическими местными изменениями, характерными для конкретной болезни, например язвы в толстой кишке при дизентерии, своеобразное воспаление в стенках артериол и капилляров при сыпном тифе;
• общими изменениями, характерными для большинства инфекционных заболеваний и не зависящими от определенного возбудителя - кожными высыпаниями, гиперплазией клеток лимфатических узлов и селезенки, дистрофией паренхиматозных органов и др.

Реактивность и иммунитет при инфекционных болезнях.

Развитие инфекционных болезней, их патогенез и морфогенез, осложнения и исходы зависят не столько от возбудителя, сколько от реактивности макроорганизма. В ответ на проникновение любой инфекции в органах иммунной системы образуются антитела, направленные против антигенов возбудителей. Циркулирующие в крови антимикробные антитела образуют комплекс с антигенами возбудителей и комплементом, в результате чего возбудители уничтожаются, а в организме возникает послеинфекционный гуморальный иммунитет. Вместе с тем проникновение возбудителя вызывает сенсибилизацию организма, которая при повторном появлении инфекта проявляется аллергией. Возникают реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа, отражающие различное проявление реактивности организма и обусловливающие появление общих изменений при инфекциях.

Общие изменения отражают морфологию аллергии в виде гиперплазии лимфатических узлов и селезенки, увеличения печени, сосудистой реакции в виде васкулитов. фибриноидных некрозов, геморрагии, сыпей и дистрофических изменений паренхиматозных органов. Могут возникать различные осложнения, связанные в значительной степени с морфологическими изменениями в тканях и органах, развивающимися при гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Однако организм может локализовать инфекцию, что и проявляется образованием первичного инфекционного комплекса, появлением местных изменений, характерных для конкретного заболевания и позволяющих отличить его от других инфекционных болезней. Формируется повышенная устойчивость организма к инфекции, отражающая зарождение иммунитета. В дальнейшем на фоне нарастающего иммунитета развиваются репаративные процессы и наступает выздоровление.

Вместе с тем иногда быстро истощаются реактивные свойства организма, при этом приспособительные реакции оказываются недостаточными и организм становится по существу беззащитным. В этих случаях появляются некрозы, нагноения, микробы обнаруживаются в большом количестве во всех тканях, т. е. развиваются осложнения, связанные с резким снижением реактивности организма.

Цикличность течения инфекционных болезней.

Выделяют три периода течения инфекционных болезней: инкубационный, продромальный и период основных проявлений болезни.

Во время инкубационного, или латентного (скрытого), периода возбудитель попадает в организм, проходит в нем определенные циклы своего развития, размножается, в результате чего наступает сенсибилизация организма.

Продромальный период связан с нарастающей аллергией и появлением общих реакций организма, проявляющихся в виде недомогания, слабости, головной боли, отсутствия аппетита, усталости после сна. В этот период определить конкретное заболевание еще нельзя.

Период основных проявлений болезни складывается из трех фаз:

• нарастания симптомов болезни;
• разгара болезни;
• исходов заболевания.

Исходами инфекционных болезней могут быть выздоровление, остаточные явления осложнений болезни, хроническое течение заболевания, бациллоносительство, смерть.

Патоморфоз (изменение панорамы болезней).

За последние 50 лет в большинстве стран мира заметно снизилось количество инфекционных заболеваний. Некоторые из них, например натуральная оспа, полностью ликвидированы во всем мире. Резко снизилась заболеваемость такими болезнями, как полиомиелит, скарлатина, дифтерия и др. Многие инфекционные болезни под влиянием эффективной лекарственной терапии и своевременных мер профилактики стали протекать гораздо благоприятнее, с меньшим количеством осложнений. Вместе с тем на земном шаре сохраняются очаги холеры, чумы, желтой лихорадки, других инфекционных болезней, которые могут периодически давать вспышки, распространяясь внутри страны в виде эпидемий или по всему миру - пандемий. Кроме этого, появились новые, особенно вирусные инфекции, например синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), ряд своеобразных геморрагических лихорадок и др.

Инфекционных болезней очень много, поэтому приводим описание лишь наиболее часто встречающихся и тяжело протекающих.

ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

Вирусы адаптированы к определенным клеткам организма. Они проникают в них благодаря тому, что имеют на своей поверхности специальные «ферменты проникновения», которые контактируют с рецепторами наружной мембраны определенной клетки. При попадании вируса в клетку покрывающие его белки - капсомеры разрушаются клеточными ферментами и высвобождается вирусная нуклеиновая кислота. Она проникает в клеточные ультраструктуры, в ядро и вызывает изменение белкового обмена клетки и гиперфункцию ее ультраструктур. При этом образуются новые белки, имеющие те особенности, которые придает им вирусная нуклеиновая кислота. Таким образом, вирус «заставляет» клетку работать на себя, обеспечивая собственную репродукцию. Клетка перестает выполнять свою специфическую функцию, в ней нарастает белковая дистрофия, затем она некротизируется, а образовавшиеся в ней вирусы, оказавшись свободными, проникают в другие клетки организма, поражая все большее их количество. Этот общий принцип действия вирусов в зависимости от их специфики может иметь и некоторые особенности. Для вирусных заболеваний характерны все указанные выше общие признаки инфекционных болезней.

Грипп - острое вирусное заболевание, относящееся к группе антропонозов.

Этиология.

Возбудителем болезни является группа вирусов, которые морфологически сходны между собой, но отличаются антигенной структурой и не дают перекрестного иммунитета. Источником заражения является больной человек. Для гриппа характерны массовые эпидемии.

Эпидемиология.

Вирус гриппа передается воздушно-капельным путем, он попадает в клетки эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, затем проникает в кровоток - возникает спремия. Токсин вируса оказывает повреждающее действие на сосуды микроциркуляторного русла, повышая их проницаемость. Одновременно вирус гриппа контактирует с иммунной системой, а затем вновь скапливается в клетках эпителия верхних дыхательных путей. Вирусы фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами. но последние их не уничтожают, напротив - вирусы сами угнетают функцию лейкоцитов. Поэтому при гриппе нередко активизируется вторичная инфекция и возникают связанные с ней осложнения.

По клиническому течению выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы гриппа.

Легкая форма.

После внедрения вируса в клетки эпителия слизистых оболочек носа, зева, гортани у больных возникает катаральное воспаление верхних дыхательных путей. Оно проявляется гиперемией сосудов слизистых оболочек, усиленным образованием слизи, белковой дистрофией, гибелью и слущиванием клеток мерцательного эпителия, в которых происходит репродукция вируса. Легкая форма гриппа продолжается 5-6 дней и заканчивается выздоровлением.

Грипп средней тяжести характеризуется распространением воспаления на трахею, бронхи, бронхиолы и легкие, причем в слизистых оболочках возникают очаги некроза. В эпителиальных

клетках бронхиального дерева и в клетках альвеолярного эпителия содержатся вирусы гриппа. В легких возникают фокусы бронхопневмонии и очаги ателектаза, которые также подвергаются воспалению и могут стать источником затянувшейся хронической пневмонии. Эта форма гриппа особенно тяжело протекает у маленьких детей, стариков и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она может закончиться смертью от сердечной недостаточности.

Тяжелая форма гриппа имеет две разновидности:

• грипп с преобладанием явлений интоксикации организма, которая может быть выражена настолько резко, что больные погибают на 4-6-й день болезни. На вскрытии определяется резкое полнокровие верхних дыхательных путей, бронхов и легких. В обоих легких имеются очаги ателектазов и ацинозной пневмонии. В головном мозге и во внутренних органах обнаруживаются кровоизлияния.
• Грипп с легочными осложнениями развивается при присоединении бактериальной инфекции, чаще стафилококковой. На фоне выраженной интоксикации организма в дыхательных путях возникает фибринозно-геморрагическое воспаление с глубокими некрозами стенки бронхов. Это способствует образованию острых бронхоэктазов. Скопление экссудата в бронхах ведет к развитию ателектазов в легких и очаговой бронхопневмонии. Присоединение бактериальной инфекции нередко приводит к возникновению некрозов и абсцессов в участках пневмонии, кровоизлияний в окружающие ткани. Легкие увеличиваются в объеме, имеют пестрый вид- «большие пестрые легкие «.

Осложнения и исходы.

Интоксикация и поражение сосудистого русла могут явиться причиной осложнений и смерти. Так, в паренхиматозных органах развиваются выраженные дистрофические изменения, причем дистрофия и некробиоз интрамуральных нервных ганглиев сердца могут вызвать его остановку. Стаз, перикапиллярные диапедезные кровоизлияния и гиалиновые тромбы в капиллярах головного мозга становятся причиной его отека, вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и смерти больных. Иногда развивается энцефалит, от которого также больные умирают.

Аденовирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, при котором попадающий в организм ДНК-содержащий аденовирус вызывает воспаление дыхательных путей, лимфоидной ткани зева и глотки. Иногда поражаются кишечник и конъюнктива глаз.

Эпидемиология.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Аденовирусы проникают в ядра клеток эпителия слизистой оболочки, где размножаются. В результате клетки погибают и возникает возможность для генерализации инфекции. Выход вирусов из погибших клеток сопровождается явлениями интоксикации.

Патогенез и патологическая анатомия.

Болезнь протекает в легкой или тяжелой форме.

• При легкой форме обычно развиваются катаральные ринит, ларингит и трахеобронхит, иногда фарингит. Нередко к ним присоединяется острый конъюнктивит. Слизистая оболочка при этом гиперемирована, инфильтрирована серозным экссудатом, в котором видны аденовирусные клетки, т. е. погибшие и слущенные клетки эпителия. Они увеличены в размерах, в крупных ядрах содержатся вирусные, а в цитоплазме - фуксинофильные включения. У маленьких детей аденовирусная инфекция нередко протекает в форме пневмонии.
• Тяжелая форма заболевания развивается при генерализации инфекции. Вирус поражает клетки различных внутренних органов и головного мозга. При этом резко нарастает интоксикация организма и снижается его сопротивляемость. Создается благоприятный фон для присоединения вторичной бактериальной инфекции, вызывающей ангину. отит, синуситы, пневмонию и т. д.. причем нередко катаральный характер воспаления сменяется гнойным.

Исход.

Осложнения аденовирусной инфекции - пневмонии, менингит, миокардит - могут привести к смерти больного.

Полиомиелит - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга.

Эпидемиология.

Заражение происходит алиментарным путем. Вирус размножается в глоточных миндалинах, пейеровых бляшках, в лимфатических узлах. Затем он проникает в кровь и в дальнейшем фиксируется либо в лимфатическом аппарате пищеварительного тракта (в 99% случаев), либо в двигательных нейронах передних рогов спинного мозга (в 1 % случаев). Там вирус размножается, вызывая тяжелую белковую дистрофию клеток. При их гибели вирус выделяется и поражает другие двигательные нейроны.

полиомиелита складываются из нескольких стадий.

Предпаралипическая стадия характеризуется нарушением кровообращения в спинном мозге, дистрофией и некробиозом двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и гибелью части из них. Процесс не ограничивается передними рогами спинного мозга, а распространяется на двигательные нейроны продолговатого мозга, ретикулярной формации, среднего мозга, промежуточного мозга и передних центральных извилин. Вместе с тем изменения в этих отделах мозга выражены меньше, чем в спинном мозге.

Паралитическая стадия характеризуется очаговым некрозом вещества спинного мозга, выраженной реакцией глии вокруг погибших нейронов и лейкоцитарной инфильтрацией ткани и оболочек мозга. В этот период у больных полиомиелитом развиваются тяжелые параличи, нередко и дыхательный мускулатуры.

Восстановительная стадия , а затем стадия остаточных явлений развиваются в том случае, если больной не погибает от дыхательной недостаточности. На месте очагов некроза в спинном мозге образуются кисты, а на месте погибших групп нейронов - глиальные рубчики.

При полиомиелите в миндалинах, групповых и солитарных фолликулах, лимфатических узлах отмечается гиперплазия лимфоидных клеток. В легких возникают очаги коллапса и нарушения кровообращения; в сердце - дистрофия кардиомиоцитов и межуточный миокардит; в скелетной мускулатуре, особенно конечностей и дыхательных мышц, - явления нейрогенной атрофии. На фоне изменений в легких развивается пневмония. В связи с повреждением спинного мозга возникают параличи и контрактуры конечностей. В остром периоде больные могут погибнуть от дыхательной недостаточности.

Энцефалит - воспаление головного мозга.

Весенне-летний клещевой энцефалит имеет наибольшее значение среди различных энцефалитов.

Эпидемиология.

Это биоциноз, вызываемый нейротропным вирусом и передающийся кровососущими клещами от животных-носителей человеку. Входными воротами для нейротропного вируса являются кровеносные сосуды кожи. При укусе клеща вирус попадает в кровь, а затем в паренхиматозные органы и головной мозг. В этих органах он размножается и непрерывно поступает в кровь, контактирует со стенкой сосудов микроциркуляторного русла, обусловливая их повышенную проницаемость. Вместе с плазмой крови вирус выходит из сосудов и вследствие нейротропности поражает нервные клетки мозга.

Клиническая картина.

Энцефалит обычно протекает остро, изредка - хронически. Продромальный период короткий. В периоде разгара развиваются лихорадка до 38°С, глубокая сонливость, иногда доходящая до комы, появляются глазодвигательные расстройства - двоение в глазах, расходящееся косоглазие и другие симптомы. Острый период продолжается от нескольких суток до нескольких недель. В этот период больные могут погибнуть от комы.

Патологическая анатомия.

Макроскопическое изменение мозга при вирусном энцефалите заключается в диффузном или очаговом полнокровии его сосудов, появлении мелких кровоизлияний в сером и белом веществе, некотором его набухании. Более специфична микроскопическая картина энцефалита. Она характеризуется множественными васкулитами сосудов мозга и мягких мозговых оболочек со скоплением вокруг сосудов инфильтратов из лимфоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов. В нервных клетках возникают дистрофические, некробиотические и некротические процессы, в результате которых клетки погибают в определенных участках мозга либо группами по всей его ткани. Гибель нервных клеток обусловливает пролиферацию глии: вокруг погибших клеток, а также вокруг очагов воспаления сосудов образуются узелки (гранулемы).

Исход.

В ряде случаев энцефалит заканчивается благополучно, часто после выздоровления сохраняются остаточные явления в виде головной боли, периодической рвоты и других симптомов. Нередко после эпидемического энцефалита остаются стойкие параличи мышц плечевого пояса и развивается эпилепсия.

РИККЕТСИОЗЫ

Эпидемический сыпной тиф - острое инфекционное заболевание, протекающее с выраженными явлениями интоксикации ЦНС. В начале века оно носило характер эпидемий, в настоящее время встречается в виде спорадических случаев.

Этиология.

Возбудителем эпидемического сыпного тифа является риккетсия Провацека.

Эпидемиология.

Источником инфекции служит больной человек, а переносит риккетсии от больного к здоровому платяная вошь, которая кусает здорового человека, одновременно выделяя зараженные риккетсиями фекалии. При расчесе места укуса фекалии втираются в кожу и риккетсии попадают в кровь, а затем проникают в эндотелий сосудов.

Патогенез.

Токсин риккетсии Провацека оказывает повреждающее действие в первую очередь на нервную систему и сосуды. Инкубационный период продолжается 10-12 дней, после чего появляются продромы и начинается лихорадочный период, или разгар болезни. Он характеризуется повреждением и параличом сосудов микроциркуляторного русла во всех органах, но особенно в головном мозге.

Внедрение риккетсии и размножение их в эндотелии микрососудов обусловливают развитие васкулитов. На коже васкулиты проявляются в виде сыпи, появляющейся на 3-5-й день болезни. Особенно опасны васкулиты, возникающие в ЦНС, в частности в продолговатом мозге. На 2-3-й день заболевания в связи с поражением продолговатого мозга может нарушаться дыхание. Поражение симпатической нервной системы и надпочечников обусловливает падение артериального давления, нарушается функция сердца и может развиться острая сердечная недостаточность. Сочетание васкулитов и расстройств нервной трофики приводит к возникновению пролежней, особенно в участках тела, которые подвергаются даже незначительному давлению - в области лопаток, крестца, пяток. Развиваются некрозы кожи пальцев под кольцами и перстнями, кончика носа, мочки уха.

Патологическая анатолия.

На вскрытии умерших каких-либо характерных для сыпного тифа изменений обнаружить не удается. Вся патологическая анатомия этого заболевания выявляется под микроскопом. Наблюдается воспаление артериол, прекапилляров и капилляров. Происходят набухание, слущивание эндотелия и образование тромбов в сосудах. Постепенно нарастает пролиферация эндотелия и перицитов, вокруг сосудов появляются лимфоциты. В стенке сосудов может развиться фибриноидный некроз, и она разрушается. В итоге возникает сыпнотифозный деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, при котором сам сосуд теряет очертания. Эти явления развиваются не на всем протяжении сосуда, а лишь в отдельных его участках, которые приобретают вид узелков - сыпнотифозные гранулемы Попова (по имени автора, впервые их описавшего). Гранулемы Попова обнаруживаются почти во всех органах. В головном мозге образование гранулем Попова, а также описанных выше других изменений микроциркуляции приводит к некрозу нервных клеток, пролиферации нейроглии, а весь комплекс морфологических изменений обозначается как сыпнотифозный энцефалит. В сердце развивается межуточный миокардит. В крупных сосудах появляются очаги некроза эндотелия, что способствует образованию пристеночных тромбов и развитию инфарктов в головном мозге, сетчатке глаз и других органах.

Исход.

У леченых больных исход в большинстве случаев, особенно у детей, благоприятный. Однако смерть при сыпном тифе может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БАКТЕРИЯМИ

Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание, относящееся к группе антропонозов и вызываемое тифозной сальмонеллой.

Эпидемиология. Источником заболевания является больной человек или бациллоноситель, в выделениях которого (кал, моча, пот) содержатся брюшнотифозные бактерии. Заражение происходит при попадании возбудителей с загрязненными, плохо вымытыми продуктами питания в рот, а затем в пищеварительный тракт (фекально-оральный путь заражения).

Патогенез и патологическая анатомия. Инкубационный период продолжается около 2 не д. В нижнем отделе тонкой кишки бактерии начинают размножаться, выделяя эндотоксины. Затем по лимфатическим сосудам они поступают в групповые и соли-тарные фолликулы кишки и в регионарные лимфатические узлы. Дальнейшая инкубация сальмонелл обусловливает стадийное развитие брюшного тифа (рис. 78).

Рис. 78. Брюшной тиф. а - мозговидное набухание групповых и солитарных фолликулов, б - некроз солитарных фолликулов и образование грязных язв, в - чистые язвы.

1-я стадия - стадия мозговидного набухания солитарных фоллипулов - развивается в ответ на первый контакт с возбудителем, на который организм отвечает нормергической реакцией. Они увеличиваются, выступают над поверхностью кишки, в них появляются борозды, напоминающие извилины мозга. Это происходит за счет гиперплазии ретикулярных клеток групповых и солитарных фолликулов, которые вытесняют лимфоциты и фагоцитируют брюшнотифозные палочки. Такие клетки называются брюшнотифозными клетками, они образуют брюшнотифозные гранулемы. Эта стадия продолжается 1 нед. В это время бактерии из лимфатических путей попадают в кровь. Возникает бактериемия. Контакт бактерий с сосудами обусловливает их воспаление и появление на 7-11-й день болезни сыпи - брюшнотифозной экзантемы. С кровью бактерии проникают во все ткани, контактируют с органами иммунной системы, а также вновь попадают в солитарные фолликулы. Это вызывает их сенсибилизацию, нарастание аллергии и начало становления иммунитета. В этот период, т. е. на 2-й неделе заболевания, в крови появляются антитела к брюшнотифозной сальмонелле и ее можно высеять из крови, пота, кала, мочи; больной становится особенно заразен. В желчных путях бактерии усиленно размножаются и с желчью вновь поступают в кишку, в третий раз контактируя с солитарными фолликулами, и развивается вторая стадия.

2-я стадия - стадия некроза солитарных фолликулов. Она развивается на 2-й неделе болезни. Это гиперергическая реакция, являющаяся реакцией сенсибилизированного организма на разрешающее воздействие.

3-я стадия - стадия грязных язв - развивается на 3-й неделе заболевания. В этот период некротизированная ткань начинает частично отторгаться.

4-я стадия - стадия чистых язв - развивается на 4-й неделе и характеризуется полным отторжением некротизированной ткани солитарных фолликулов. Язвы имеют ровные края, дном служит мышечный слой стенки кишки.

5-я стадия - стадия заживления - совпадает с 5-й неделей и характеризуется заживлением язв, причем происходит полное восстановление тканей кишки и солитарных фолликулов.

Циклические проявления болезни, помимо изменений в тонкой кишке, отмечаются и в других органах. В лимфатических узлах брыжейки, так же как и в солитарных фолликулах, происходит гиперплазия ретикулярных клеток и образование брюшнотифозных гранулем. Селезенка резко увеличивается в размерах, нарастает гиперплазия ее красной пульпы, которая на разрезе дает обильный соскоб. В паренхиматозных органах наблюдаются выраженные дистрофические изменения.

Осложнения.

Среди кишечных осложнений наиболее опасны возникающие во 2, 3 и 4-й стадиях болезни кишечные кровотечения, а также прободение язв и развитие разлитого перитонита. Среди других осложнений наибольшее значение имеют очаговая пневмония нижних долей легких, гнойный перихондрит гортани и развитие пролежней у входа в пищевод, восковидный некроз прямых мышц живота, гнойный остеомиелит.

Исход в большинстве случаев благоприятный, больные выздоравливают. Смерть больных наступает, как правило, от осложнений брюшного тифа - кровотечений, перитонита, пневмонии.

Дизентерия, или шигеллез, - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением толстой кишки. Она вызывается бактериями - шигеллами, единственным резервуаром которых является человек.

Эпидемиология.

Путь передачи фекально-оральный. Возбудители попадают в организм с пищей или водой и размножаются в эпителии слизистой оболочки толстой кишки. Проникая в клетки эпителия, шигеллы становятся недоступными действию лейкоцитов, антител, антибиотиков. В эпителиальных клетках шигеллы размножаются, при этом клетки гибнут, слущиваются в просвет кишки, и шигеллы инфицируют содержимое кишки. Эндотоксин погибших шигелл оказывает повреждающее действие на кровеносные сосуды и нервные ганглии кишки. Внутриэпителиальное существование шигелл и действие их токсина определяют различный характер воспаления кишки в разные стадии дизентерии (рис. 79).

Рис. 79. Изменения толстой кишки при дизентерии. а - катаральный колит: б - фибринозный колит, начало образования язв: в - заживление язв, полипозные разрастания слизистой оболочки; г - рубцовые изменения в кишке.

Патогенез и патологическая анатомия

1-я стадия - катаральный колит , болезни продолжается 2-3 дня, в прямой и сигмовидной кишках развивается катаральное воспаление. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, имеются кровоизлияния, усиленно продуцируется слизь, мышечный слой стенки кишки спазмирован.

2-я стадия - дифтеритический колит , длится 5-10 дней. Воспаление кишки приобретает характер фибринозного, чаще дифтеритического. На слизистой оболочке образуется фибринозная пленка зелено-коричневого цвета. Под микроскопом виден некроз слизистой оболочки и подслизистого слоя, иногда распространяющийся и на мышечный слой стенки кишки. Некротизированная ткань пропитана фибринозным экссудатом, по краям некроза слизистая оболочка инфильтрирована лейкоцитами, имеются кровоизлияния. Тяжелым дистрофическим и некробиотическим изменениям подвергаются нервные сплетения стенки кишки.

3-я стадия - язвенный колит , наступает на 10-12-и день болезни, когда фибринозно-некротическая ткань отторгается. Язвы имеют неправильную форму и различную глубину.

4-я стадия - стадия заживления язв , развивается на 3-4-й неделе заболевания. На их месте образуется грануляционная ткань, на которую из краев язв наползает регенерирующий эпителий. Если язвы были неглубокими и небольшими, возможна полная регенерация стенки кишки. В случае глубоких обширных язв полной регенерации не наступает, в стенке кишки образуются рубцы, суживающие ее просвет.

У детей дизентерия имеет некоторые морфологические особенности, связанные с выраженным развитием лимфатического аппарата прямой и сигмовидной кишок. На фоне катарального воспаления происходит гиперплазия солитарных фолликулов, они увеличиваются в размерах и выступают над поверхностью слизистой оболочки кишки. Затем фолликулы подвергаются некрозу игнойному расплавлению - возникает фолликулярно-язвенный колит.

Общие изменения

при дизентерии проявляются гиперплазией лимфатических узлов и селезенки, жировой дистрофией паренхиматозных органов, некрозом эпителия канальцев почек. В связи с участием толстой кишки в минеральном обмене при дизентерии нередко развиваются его нарушения, что проявляется появлением известковых метастазов.

Хроническая дизентерия развивается в результате очень вялого течения дизентерийного язвенного колита. Язвы заживают плохо, появляются полипозные разрастания слизистой оболочки вблизи язв. Не все инфекционисты рассматривают указанные изменения как хроническую дизентерию, считают их постдизентерийным колитом.

Осложнения при дизентерии связаны с кишечным кровотечением и прободением язв. Если при этом перфоративное отверстие небольшое (микроперфорация), возникает парапроктит, который может дать начало перитониту. При попадании в язвы кишки гнойной флоры развивается флегмона кишки, а иногда гангрена. Встречаются и другие осложнения дизентерии.

Исход благоприятный, однако иногда от осложнений заболевания может наступить смерть.

Холера - острейшее инфекционное заболевание из группы антропонозов, характеризующееся преимущественным поражением тонкой кишки и желудка.

Холера относится к разряду карантинных инфекций. Это чрезвычайно контагиозная болезнь, и заболеваемость ею имеет характер эпидемий и пандемий. Возбудителями холеры являются вибрион азиатской холеры и вибрион Эль-Тор.

Эпидемиология

Резервуаром для возбудителя служит вода, а источником заражения - больной человек. Заражение происходит при употреблении воды, содержащей вибрионы. Последние находят оптимальные условия в тонкой кишке, где размножаются и выделяют экзотоксин (холероген) .

Патогенез и патологическая анатомия

1-й период болезни - холерный энтерит развивается под действием экзотоксина. Энтерит носит серозный или серозно-геморрагический характер. Слизистая оболочка кишки гиперемирована, с небольшими, но иногда многочисленными кровоизлияниями. Экзотоксин обусловливает секрецию клетками кишечного эпителия большого количества изотонической жидкости, и при этом она не всасывается обратно из просвета кишки. Клинически у больного неожиданно начинается и не прекращается понос. Содержимое кишечника водянистое, без цвета и запаха, содержит огромное количество вибрионов, имеет вид «рисового отвара», так как в нем плавают мелкие комочки слизи и слущенные эпителиальные клетки.

2-й период болезни - холерный гастроэнтерит развивается к концу первых суток и характеризуется прогрессированием энтерита и присоединением серозно-геморрагического гастрита. У больного развивается неукротимая рвота. С поносом и рвотой больные теряют до 30 л жидкости в сутки, обезвоживаются, наступают сгущение крови и падение сердечной деятельности, понижается температура тела.

3-й период - алгидный, который характеризуется эксикозом (высыханием) больных и понижением температуры их тела. В тонкой кишке сохраняются признаки серозно-геморрагического энтерита, но появляются очаги некроза слизистой оболочки, инфильтрация стенки кишки нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Петли кишки растянуты жидкостью, тяжелые. Серозная оболочка кишечника сухая, с точечными кровоизлияниями, между петлями кишечника имеется прозрачная, тянущаяся слизь. В алгидном периоде обычно наступает смерть больных.

Труп умершего от холеры имеет специфические особенности, определяемые эксикозом. Трупное окоченение наступает быстро, выражено очень сильно и держится несколько дней. Из-за сильного и стойкого сокращения мышц возникает характерная «поза гладиатора». Кожа сухая, морщинистая, на ладонях сморщена («руки прачки»). Все ткани трупа сухие, в венах - густая темная кровь. Селезенка уменьшена в размерах, в миокарде и печени явления паренхиматозной дистрофии, иногда мелкие очаги некроза. В почках - некроз эпителия канальцев главных отделов неф-ронов. чем объясняется иногда развивающаяся у больных холерой острая почечная недостаточность.

Специфические осложнения холеры проявляются холерным тифоидом, когда в ответ на повторное попадание вибрионов в толстой кишке развивается дифтеритическое воспаление. В почках при этом может возникнуть подострый экстракапиллярный гломерулонефрит или некроз эпителия канальцев. Этим объясняется развитие уремии при холерном тифоиде. Постхолерная уремия может быть обусловлена и появлением очагов некроза в корковом веществе почек.

Исход.

Смерть больных наступает в алгидном периоде от обезвоживания, холерной комы, интоксикации, уремии. При своевременном лечении большинство больных, особенно холерой, вызванной вибрионом Эль-Тор, выживают.

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание из группы антропозоонозов, характеризующееся развитием в органах специфического воспаления. Это заболевание не теряет своего значения, так как больные составляют 1 % всего населения Земли, а в современной России заболеваемость приближается к эпидемии. Возбудителем болезни являются микобактерии туберкулеза, открытые Р. Кохом. Различают четыре типа возбудителей туберкулеза, но для человека патогенными являются только два - человеческий и бычий.

Эпидемиология

Микобактерии попадают в организм обычно вместе с вдыхаемым воздухом и проникают в легкие. Значительно реже они оказываются в пищеварительном тракте (при употреблении зараженного молока). Крайне редко заражение происходит через плаценту или поврежденную кожу. Наиболее часто микобактерии попадают в легкие, но при этом далеко не всегда они вызывают заболевание. Нередко микобактерии обусловливают развитие в легком специфического воспаления, но без каких-либо других проявлений болезни. Это состояние называется инфицированностью туберкулезом. Если же имеются клиника болезни и своеобразные морфологические изменения в тканях, можно говорить о заболевании туберкулезом.

Микобактерии, попавшие во внутренние органы, вызывают различные морфологические реакции, связанные с сенсибилизацией организма и становлением иммунитета. Наиболее характерны реакции гиперчувствительности замедленного типа. Различают три основных вида туберкулеза - первичный, гематогенный и вторичный.

Первичный туберкулез развивается в основном у детей при первом попадании микобактерии в организм. В 95 % случаев заражение происходит аэрогенным путем.

Патогенез и патологическая анатотля

С вдыхаемым воздухом возбудитель попадает в III, VIIIили X сегмент легких. В этих сегментах, особенно часто в IIIсегменте правого легкого, возникает небольшой очаг экссудативного воспаления, который быстро подвергается казеозному некрозу, и вокруг него появляются серозный отек и лимфоцитарная инфильтрация. Возникает первичный туберкулезный аффект. Очень быстро специфическое воспаление распространяется на прилежащие к первичному аффекту лимфатические сосуды (лимфангит) и регионарные лимфатические узлы корня легкого, в которых развивается казеозный некроз (лимфаденит). Появляется первичный туберкулезный комплекс . При алиментарном заражении туберкулезный комплекс возникает в кишечнике.

В дальнейшем в зависимости от состояния больного, его реактивности и ряда других факторов течение туберкулеза может быть различным - затухание первичного туберкулеза; прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; хроническое течение первичного туберкулеза.

При затухании первичного туберкулеза экссудативные явления стихают, вокруг первичного туберкулезного аффекта появляются вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток, а затем соединительнотканная капсула. В казеозные некротические массы откладываются соли кальция, и первичный аффект петрифицируется. Такой заживший первичный очаг называется очагом Гона. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы также склерозируются, в последних откладывается известь и возникают петрификаты. Однако в очаге Гона на протяжении десятков лет сохраняются микобактерии туберкулеза, и этим поддерживается нестерильный туберкулезный иммунитет. После 40 лет очаги Гона обнаруживаются почти у всех людей. Такое течение первичного туберкулеза следует считать благоприятным.

Формы прогрессирования первичного туберкулеза.

При недостаточной резистентности организма происходит прогрессирование первичного туберкулеза, и этот процесс может протекать в четырех формах.

Исходы первичного туберкулеза.

Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза зависят от возраста больного, сопротивляемости организма и степени распространенности процесса. У детей эта форма туберкулеза течет особенно тяжело. Смерть больных наступает от генерализации процесса и туберкулезного менингита. При благоприятном течении и применении соответствующих лечебных мероприятий экссудативная воспалительная реакция сменяется продуктивной, очаги туберкулеза склерозируются и петрифицируются.

При хроническом течении первичного туберкулеза первичный аффект инкапсулируется, а процесс течет в лимфожелезистом аппарате волнообразно: вспышки болезни сменяются ремиссиями. В то время как в одних лимфатических узлах процесс затихает, в других он начинается.

Иногда туберкулезный процесс в лимфатических узлах затихает, казеозные массы в них склерозируются и петрифицируются, но прогрессирует первичный аффект. Казеозные массы в нем размягчаются, на их месте образуются полости - первичные легочные каверны.

Гематогенный туберкулез развивается через несколько лет после перенесенного первичного туберкулеза, поэтому он носит еще название послепервичный туберкулез. Он возникает на фоне повышенной чувствительности к туберкулину людей, перенесших первичный туберкулез и сохраняющих иммунитет против туберкулезной микобактерии.

Патогенез и формы гематогенного туберкулеза.

Гематогенный туберкулез возникает из очагов отсева, попавших в различные органы в период первичного туберкулеза или туберкулезной инфицированности. Эти очаги многие годы могут не проявлять себя, а затем под влиянием неблагоприятных факторов и сохранившейся повышенной реактивности в них возникает экссудативная реакция и начинается гематогенный туберкулез. Выделяют три формы гематогенного туберкулеза - генерализованный гематогенный туберкулез; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением внутренних органов.

Вторичный туберкулез.

Им болеют взрослые, перенесшие вдетском возрасте первичный туберкулез, при котором возникли очаги отсева в верхушки легких (очаги Симона). Следовательно, вторичный туберкулез - это также послепервичный туберкулез, который характеризуется поражением легких.

Патогенез и формы вторичного туберкулеза.

Распространяется инфекция из очагов туберкулеза по бронхам; при этом с мокротой микробактерии могут попадать в другое легкое и пищеварительный тракт. Поэтому в лимфатических узлах нет специфического воспаления, а их изменения проявляются лишь реактивной гиперплазией лимфоидной ткани, как при любом другом инфекционном заболевании. В патогенезе заболевания возникает несколько форм туберкулеза:

• Острый очаговый туберкулез, или очаг Абрикосова . Очаги отсева первичного туберкулеза располагаются в бронхиолах I и II сегментов, чаще правого легкого. При развитии вторичного туберкулеза в этих бронхиолах развиваются эндобронхит, затем панбронхит и специфическое воспаление распространяется на перибронхиальную легочную ткань, в которой возникает очаг казеозной пневмонии, окруженный эпителиоидными и лимфоидными клетками, - очаг Абрикосова.
• Фиброзно-очаговый туберкулез возникает при благоприятном течении вторичного туберкулеза; в результате очаг Абрикосова склерозируется и может петрифицироваться (рис. 80, в).

  

  Рис. 82. Туберкулез почки. 1 - почка на разрезе: б - стенка каверны, построенная из туберкулезных грануляций и казеозных некротических масс; в - в почке хронический интерстициальный нефрит туберкулезной этиологии.

• Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового туберкулеза. При этой форме в легком возникают очаги казеозного некроза, вокруг которых развивается неспецифическое перифокальное экссудативное воспаление. Фокусы-инфильтраты могут сливаться между собой, но в участках поражения преобладает неспецифическое серозное воспаление. В случае благоприятного течения экссудат рассасывается, очаги казеозного некроза склерозируется и петрифицируются - вновь возникает фиброзно-очаговый туберкулез.

  

  Рис. 83. Вторичный туберкулез легких. a- туберкулема в верхушке легкого; б - казеозная пневмония с фокусом распада.

• Туберкулема развивается в тех случаях, когда перифокальное воспаление рассасывается, а очаг казеозного некроза остается, вокруг него образуется лишь слабо развитая капсула. Туберкулема может достигать 5 см в диаметре, содержит микобактерии и при рентгенологическом исследовании может симулировать опухоль легкого (рис. 83, а). Туберкулему обычно удаляют хирургическим путем.

  

  Рис. 84. Цирротический туберкулез легких с бронхоэктазами.

• Острая казеозная пневмония возникает в тех случаях когда инфильтративный туберкулез прогрессирует. При этом казеозный некроз паренхимы легкого преобладает над перифокальным воспалением (рис. 83, б), а неспецифический серозный экссудат быстро подвергается казеозному некрозу, и площадь казеозной пневмонии постоянно расширяется, занимая иногда долю легкого. Легкое увеличено, плотное, на разрезе имеет желтоватый цвет. Казеозная пневмония возникает у ослабленных больных, часто в терминальном периоде болезни, но в настоящее время встречается редко.
• Острая каверна развивается при другой форме прогрессирования инфильтративного туберкулеза или губеркулемы. В область казеозного некроза попадает бронх, через который отделяются казеозные массы. На их месте и образуется каверна - полость диаметром 2-5 см. Стенку ее составляет уплотненная легочная ткань, поэтому она эластична и легко спадается. При этой форме вторичного туберкулеза резко возрастает опасность обсеменения другого легкого и пищеварительного тракта.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез , или хроническая легочная чахотка, развивается в том случае, если острый кавернозный туберкулез принимает хроническое течение и стенки каверн склерозируются.
• Цирротический туберкулез (рис. 84). В стенках каверн постоянно находятся микобактерии. Процесс постепенно по бронхам спускается в нижележащие отделы легких, занимая все новые их участки, а затем распространяется на другое легкое. В пораженных легких интенсивно разрастается рубцовая ткань, образуются многочисленные бронхоэктазы, легкие деформируются.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны в основном с кавернами. Из сосудов каверны может возникнуть массивное кровотечение. Прорыв каверны в плевральную полость вызывает пневмоторакс и эмпиему плевры: в связи с длительным течением вторичный туберкулез, как и гематогенный, иногда осложняется амилоидозом.

Исход. Смерть наступает от указанных осложнений, а также от легочно-сердечной недостаточности.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Возбудители инфекционных болезней, поражающие ребенка после его рождения и в течение всего периода детства, вызывают в организме такие же изменения, что и в органах взрослого человека. но при этом имеется ряд особенностей течения и морфологии инфекционного процесса. Основная особенность детских инфекций заключается в том, что большинство из них поражает только детей.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой.

Эпидемиология.

Источником заражения является больной человек или бациллоноситель. Путь передачи в основном воздушно-капельный, но иногда возможна передача возбудителя через различные предметы. Как правило, входными воротами являются верхние дыхательные пути. Дифтерийная палочка выделяет сильный экзотоксин, который всасывается в кровь, поражает сердце инадпочечники, вызывает парез идеструкцию сосудов микроциркуляторного русла. При этом резко повышается их проницаемость, в окружающие ткани поступают фибриноген, превращающийся в фибрин, а также клетки крови, в том числе лейкоциты.

Клиника-морфологические формы:

• дифтерия зева и миндалин;
• дифтерия дыхательных путей.

Патологическая анатомия дифтерии зева и миндалин.

В связи с тем что зев и верхний отдел гортани выстланы многослойным плоским эпителием, здесь развивается дифтеритическое воспаление . Зев и миндалины покрывает плотная белесоватая пленка, под которой ткани некротизированы, пропитаны фибринозным экссудатом с примесью лейкоцитов. Резко выражены отек окружающих тканей, а также интоксикация организма. Она связана с тем, что фибринозная пленка, содержащая микробы, долго не отторгается, что способствует всасыванию экзотоксина. В регионарных лимфатических узлах возникают очаги некроза и кровоизлияний. В сердце развивается токсический межуточный миокардит. Появляется жировая дистрофия кардиомиоцитов, миокард становится дряблым, полости сердца расширяются.

Нередко возникает паренхиматозный неврит с распадом миелина. Поражаются языкоглоточные, блуждающий, симпатический и диафрагмальный нервы. Изменения нервной ткани постепенно нарастают, и через 15-2 мес от начала заболевания может возникнуть паралич мягкого неба, диафрагмы и сердца . В надпочечниках появляются очаговые некрозы и кровоизлияния, в почках - некротический нефроз (см. рис. 75), в селезенке нарастает гиперплазия фолликулов.

Смерть может наступить в начале 2-й недели заболевания от раннего паралича сердца или через 15-2 мес от позднего паралича сердца .

Патологическая анатомия дифтерии дыхательных путей.

При этой форме развивается крупозное воспаление гортани, трахеи и бронхов (см. рис. 24). Ниже голосовых связок слизистая оболочка дыхательных путей выстлана призматическим и цилиндрическим эпителием, выделяющим много слизи. Поэтому образующаяся здесь фибринозная пленка легко отделяется, экзотоксин почти не всасывается и общие токсические явления выражены слабее. Крупозное воспаление гортани при дифтерии называется истинным крупом . Дифтеритическая пленка легко отторгается и при этом может закупоривать трахею, вследствие чего возникает асфиксия. Воспалительный процесс иногда спускается в мелкие бронхи и бронхиолы, что сопровождается развитием бронхопневмонии и абсцессов легких.

Смерть больных наступает от асфиксии, интоксикации и от указанных осложнений.

Скарлатина - острое инфекционное заболевание, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующееся воспалением зева и типичной сыпью. Обычно болеют дети до 16 лет, иногда - взрослые.

Эпидемиология.

Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного скарлатиной. Входными воротами инфекции являются зев и миндалины, где возникает первичный скарлатинозный аффект. В развитии болезни решающее значение имеет повышенная чувствительность человека к стрептококку. Из входных ворот стрептококк проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая лимфангит и лимфаденит, которые в сочетании с первичным аффектом образуют инфекционный комплекс. Из лимфатических путей возбудитель попадает в кровь, происходит его гематогенная диссеминация, сопровождающаяся токсемией, поражением нервной системы и внутренних органов.

Рис. 85. Скарлатина. Острый некротический тонзиллит и резкое полнокровие зева (по А. В. Цинзсрлингу).

Формы скарлатины.

По степени тяжести выделяют:

• легкую форму;
• форму средней тяжести;
• тяжелую форму скарлатины, которая может быть токсической, септической, токсико-септической.

Патогенез.

Течение скарлатины характеризуют два периода.

Первый период болезни занимает 7-9 дней и характеризуется аллергизацией организма, связанной с образованием антитоксических антител при бактериемии. В результате токсемии и распада микробных тел в крови на 3-5-й неделе болезни может возникнуть аутоиммунный процесс, являющийся выражением аллергии, при котором развивается поражение ряда внутренних органов.

Патологическая анатомия.

Первый период скарлатины сопровождается катаральной ангиной с резким полнокровием миндалин зева - «пылающий зев». Она сменяется характерной для скарлатины некротической ангиной, что способствует распространению стрептококков в тканях (рис. 85). Некрозы могут развиваться в мягком небе, глотке, слуховой трубе, а оттуда переходить на среднее ухо; с шейных лимфатических узлов некроз иногда распространяется на клетчатку шеи. При отторжении некро

тических масс образуются язвы. Общие изменения зависят от выраженности интоксикации и при токсической форме болезни проявляются лихорадкой и характерной скарлатинозной сыпью. Сыпь мелкоточечная, ярко-красная, покрывает все тело, за исключением носогубного треугольника. В основе сыпи лежит воспаление сосудов кожи. При этом эпидермис подвергается дистрофическим изменениям и слущивается пластами - пластинчатое шелушение . В паренхиматозных органах и нервной системе в связи с токсемией развиваются тяжелые дистрофические изменения, выражена гиперплазия селезенки и лимфатических узлов.

При септической форме скарлатины, которая особенно ярко проявляется на 2-й неделе болезни, воспаление в области первичного комплекса принимает гнойно-некротический характер. При этом могут возникнуть осложнения типа заглоточного абсцесса, отита, остеомиелита височной кости, флегмоны шеи, иногда с изъязвлением крупных сосудов и смертельным кровотечением. В очень тяжелых случаях развивается токсико-септическая форма, для которой характерна септикопиемия с гнойными метастазами в различные органы.

Второй период скарлатины развивается далеко не всегда, и если развивается, то на 3-5-й неделе. Началом второго периода является катаральная ангина. Основная опасность этого периода - развитие острого гломерулонефрита , который переходит в хронический гломерулонефрит и заканчивается сморщиванием почек. Во втором периоде могут наблюдаться бородавчатый эндокардит, артриты, васкулиты кожи, а следовательно, кожная сыпь.

Смерть может наступить от осложнений болезни, например от уремии, при развитии гломерулонефрита, в то время как в настоящее время в связи с применением эффективных лекарственных средств непосредственно от скарлатины больные почти не умирают.

Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, характеризующееся эпидемическими вспышками. Чаще болеют дети до 5 лет.

Эпидемиология.

Возбудителем болезни является менингококк. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Возбудитель обнаруживается в мазках из носоглотки и цереброспинальной жидкости. Менингококк очень нестоек и вне живого организма быстро погибает.

Патогенез и патологическая анатомия.

Менингококковая инфекция может протекать в нескольких формах.

• Менингококковый назофарингит характеризуется катаральным воспалением слизистой оболочки с резкой гиперемией сосудов и отеком глотки. Эта форма часто не диагностируется, но больные представляют опасность для окружающих, так как являются источником распространения инфекции.
• Менингококковый менингит развивается тогда, когда менингококк проникает в кровь, преодолев гематоэнцефалический барьер.

Рис. 86. Менингококковая инфекция. а — гнойный менингит; 6 — расширение желудочков мозга, гнойное пропитывание эпендимы; в — очаг некроза и кровоизлияние в надпочечнике; г — кровоизлияния и некрозы в коже.

Он попадает в мягкие мозговые оболочки, и в них развивается вначале серозное, а затем гнойное воспаление, которое к 5-6-м суткам переходит в гнойно-фибринозное. Экссудат зеленовато-желтого цвета располагается преимущественно на базальной поверхности головного мозга. отсюда переходит на его выпуклую поверхность и в виде «чепчика» покрывает лобные доли полушарий мозга (рис. 86, а). Микроскопически мягкие оболочки и прилежащая к ним ткань мозга инфильтрированы лейкоцитами, сосуды резко полнокровны - развивается менингоэнцефалит . Гнойное воспаление нередко распространяется на эпендиму желудочков мозга (рис. 86, б). С 3-й недели болезни гнойно-фибринозный экссудат частично рассасывается, а частично подвергается организации. При этом зарастают субарахноидальные пространства, отверстия IV желудочка, нарушается циркуляция ликвора и развивается гидроцефалия (см. рис. 32).

Смерть в остром периоде наступает от отека и набухания мозга, менингоэнцефалита, а в позднем - от церебральной кахексии, связанной с атрофией мозга в результате гидроцефалии.

Менингококковый сепсис возникает при изменении реактивности организма. При этом поражаются все сосуды микроциркуляторного русла. Иногда в кровотоке происходит интенсивный распад лейкоцитов, содержащих микробы. Менингококки и освобождающийся гистамин приводят к бактериальному шоку и парезу микроциркуляторного русла. Развивается молниеносная форма менингококкемии. при которой больные погибают через 1-2 сут после начала болезни.

При других вариантах течения менингококковый сепсис характеризуется геморрагической кожной сыпью, поражением суставов и сосудистой оболочки глаз. В надпочечниках развиваются некрозы и кровоизлияния, что приводит к их острой недостаточности (рис. 86, в). В почках иногда возникает некротический нефроз. В коже также развиваются кровоизлияния и некрозы (рис. 86, г).

Смерть больных при этом варианте течения болезни наступает либо от острой надпочечной недостаточности, либо от уремии, связанной с некротическим нефрозом. При длительном течении менингококкемии больные умирают от гнойного менингита исептикопиемии.

СЕПСИС

Сепсис - инфекционное нециклическое заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Важно подчеркнуть, что это инфекционное заболевание связано именно с нарушенной, а не просто измененной реактивностью организма. На сепсис не распространяются все те закономерности, которые характерны для других инфекций.

Выделяют несколько особенностей, которые принципиально отличают сепсис от других инфекций.

1-я особенность сепсиса - бактериологическая - заключается в следующем:

• не существует какого-то специфического возбудителя сепсиса. Это страдание полиэтиологическое и может быть вызвано практически любыми микроорганизмами или патогенными грибами, что отличает сепсис от всех других инфекций, при которых имеется специфический возбудитель;
• вне зависимости от того, каким возбудителем вызван сепсис, он всегда тенет одинаково - именно как сепсис, т. е. особенность инфекта не накладывает отпечаток на ответ организма при сепсисе;
• сепсис не имеет специфического морфологического субстрата , который возникает при любой другой инфекции;
• сепсис возникает нередко уже после заживления первичного очага, в то время как при всех других инфекционных заболеваниях изменения органов и тканей развиваются в течение болезни и исчезают после выздоровления;
• сепсис зависит от предсуществующих болезней и почти всегда появляется в динамике какого-то другого инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса.

2-я особенность сепсиса - эпидемиологическая:

• сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, не заразен;
• сепсис не удается воспроизвести в эксперименте в отличие от других инфекций;
• вне зависимости от формы сепсиса и характера возбудителя клиника заболевания всегда одинакова.

3-я особенность сепсиса - иммунологическая:

• при сепсисе нет выраженного иммунитета и поэтому нет ицикличности течения, в то время как все другие инфекции характеризуются четкой цикличностью течения процесса, связанной с образованием иммунитета;
• из-за отсутствия иммунитета при сепсисе резко затруднена репарация поврежденных тканей, в связи с чем болезнь либо заканчивается смертью, либо выздоровление протекает достаточно долго;
• после излечения от сепсиса не остается иммунитета.

Все эти особенности говорят о том, что для развития сепсиса необходима особая реактивность организма , и поэтому сепсис - это особая форма реагирования макроорганизма на самые разнообразные инфекционные возбудители. Эта особая реактивность отражает своеобразную, необычную аллергию и, следовательно, своеобразную гиперергию , не наблюдающуюся при других инфекционных заболеваниях.

Патогенез сепсиса далеко не всегда понятен. Возможно, что особой реактивностью организм отвечает не на микроб, а на токсины любых микробов. А токсины довольно быстро угнетают иммунную систему. При этом возможно нарушение ее реакции на антигенную стимуляцию, которая вначале запаздывает из-за полома восприятия сигнала об антигенной структуре токсинов, а потом уже оказывается недостаточной в силу угнетения токсинами самой иммунной системы при быстро нарастающей интоксикации.

Формы течения сепсиса:

• молниеносная, при которой смерть наступает в течение первых суток болезни;
• острая, которая длится до 3 сут;
• хроническая, которая может длиться годами.

Клинико-морфологические особенности.

Общие изменения при сепсисе складываются из 3 основных морфологических процессов - воспалительных, дистрофических и гиперпластических, причем последние развиваются в органах иммуногенеза. Все они отражают как высокую интоксикацию, так и своеобразную гиперергическую реакцию, развивающуюся при сепсисе.

Местные изменения - это очаг гнойного воспаления. который является аналогом первичного аффекта, возникающего при других инфекциях;

• лимфангит и регионарный лимфаденит, как правило, гнойного характера;
• септический гнойный тромбофлебит, который при гнойном расплавлении тромба обусловливает бактериальную эмболию и тромбоэмболию с развитием во внутренних органах абсцессов и инфарктов и тем самым - гематогенную генерализацию инфекции;
• входные ворота, где в большинстве случаев локализуется септический очаг.

Виды сепсиса в зависимости от входных ворот:

• терапевтический, или параинфекционный сепсис, который развивается в ходе или после других инфекций или неинфекционных болезней;
• хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный) сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после удаления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожоговый сепсис;
• маточный или гинекологический сепсис, источник которого находится в матке или в ее придатках;
• пупочный сепсис , при котором источник сепсиса локализуется в области культи пуповины;
• тонзиллогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в миндалинах;
• одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложняющимся флегмоной;
• отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите;
• урогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в почках или в мочевых путях;
• криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны.

Клинико-морфологические формы сепсиса.

Взависимости от выраженности и своеобразия аллергии, соотношения местных и общих изменений, наличия или отсутствия гноя, а также длительности течения заболевания выделяют:

• септицемию;
• септикопиемию;
• бактериальный (септический) эндокардит;
• хронический сепсис.

Септицемия - форма сепсиса, при которой нет специфической морфологической картины, нет гноя и септических гнойных метастазов, но чрезвычайно ярко выражена гиперергическая реакция организма.

Характерно молниеносное или острое течение, в большинстве случаев больные умирают через 1-3 сут, и отчасти поэтому не успевают развиться отчетливые морфологические изменения. Обычно имеется септический очаг, хотя иногда его не удается обнаружить, и тогда говорят о криптогенном сепсисе.

Патологическая анатомия септицемии в первую очередь отражает сильнейшую интоксикацию и гиперергию и складывается из микроциркуляторных нарушений, иммунологических реакций гиперчувствительности и дистрофических изменений. Наблюдается гемолиз эритроцитов, обычно выражен геморрагический синдром, обусловленный васкулитами с фибриноидным некрозом стенок сосудов, межуточное воспаление различных органов, гипотония. У умерших от септицемии на вскрытии часто обнаруживаются ДВС-синдром. шоковые почки с ишемизированной корой и гиперемированным мозговым веществом, шоковые легкие со сливающимися множественными кровоизлияниями, в печени наблюдаются очаги лобулярного некроза и холестаз, в паренхиматозных органах - жировая дистрофия.

Септикопиемия - форма сепсиса, которая рассматривается как генерализованная инфекция.

Она характеризуется наличием в области входных ворот септического очага в виде локального гнойного воспаления, сопровождающегося гнойными лимфангитом и лимфаденитом, а также гнойным тромбофлебитом с метастазированием гноя, что обусловливает генерализацию процесса (рис. 87, а, б). Вместе с тем микробы определяются лишь в 1/4 посевов крови. Наиболее часто септикопиемия развивается после криминального аборта, оперативных вмешательств, осложнившихся нагноением, при других заболеваниях, характеризующихся наличием гнойного очага. Септикопиемия - это также необычная аллергия. но выраженная не столь бурно, как при септицемии.

Клиническая картина в основном обусловлена изменениями, связанными с гнойными метастазами, с развитием абсцессов и «септических» инфарктов в разных органах - в почках (эмболический гнойный нефрит), печени, в костном мозге (гнойный остеомиелит), легких (нагноившиеся инфаркты) и др. Может развиваться острый септический полипозно-язвенный эндокардит с наличием гноя на эндокарде клапанов сердца. Характерна спленомегалия. при которой масса селезенки достигает 500- 600 г. Такая большая селезенка с напряженной капсулой, дающая на разрезе обильный соскоб пульпы, называется септической селезенкой (рис. 87, в). Умеренная гиперплазия и выраженная миелоидная метаплазия отмечаются и в лимфатических узлах, развивается гиперплазия костного мозга плоских и трубчатых костей.

Осложнения септикопиемии - эмпиема плевры, гнойный перитонит, гнойный паранефрит. Острый септический полипозно-язвенный эндокардит становится причиной тромбоэмболического синдрома с развитием инфарктов в различных органах.

Септический (бактериальный) эндокардит - форма сепсиса, при которой входными воротами служит клапанный аппарат сердца и септический очаг локализуется на створках сердечных клапанов.

Рис. 87. Сепсис. а - септический эндометрит; б - септические нагноившиеся инфаркты легких.

Примерно в 70 % случаев этой форме сепсиса предшествует ревматическое поражение клапанов сердца, а в 5 % наблюдений первичный септический очаг локализуется на створках клапанов, уже измененных в результате атеросклероза или других неревматических заболеваний, в том числе врожденных пороков сердца. Однако в 25 % наблюдений септический бактериальный эндокардит развивается на интактных клапанах. Эта форма эндокардита называется болезнью Черногубова.

Выделяют факторы риска бактериального эндокардита. Среди них сенсибилизация лекарствами, различные вмешательства на сердце и сосудах (внутрисосудистые и внутрисердечные катетеры, искусственные клапаны и т. п.), а также хронические наркомании, токсикомании и хроническая алкогольная интоксикация. Выраженность аллергической реакции в первую очередь определяет и формы течения септического эндокардита:

• острую, текущую около 2 нед и встречающуюся редко;
• подострую, которая может длиться до 3 мес и встречается значительно чаще, чем острая форма;
• хроническую, длящуюся месяцами и годами. Эту форму нередко называют затяжным септическим эндокардитом, а также sepsis lenta; она является преобладающей формой септического эндокардита.

Патогенез и морфогенез.

Локализация поражения клапанов при бактериальном септическом эндокардите достаточно характерна и обычно отличается от ревматических пороков сердца. В 40 % случаев поражается митральный клапан, в 30 % - аортальный, в 20 % наблюдений страдает трехстворчатый клапан, ив 10 % имеет место сочетанное поражение аортального и митрального клапанов.

Рис. 87. Продолжение. в — септическая селезенка, обильный соскоб пульпы; г — полипозно-язвенный эндокардит аортального клапана при бактериальном септическом эндокардите.

Механизмы развития процесса связаны с образованием циркулирующих иммунных комплексов из антигенов возбудителей, антител к ним и комплемента. Их циркуляция обусловливает развитие реакций гиперчувствительности с достаточно характерной морфологией в виде тетрады повреждений - клапанного эндокардита, воспаления сосудов, поражения почек и селезенки, к которым добавляются изменения, обусловленные тромбоэмболическим синдромом.

Патологическая анатомия бактериального септического эндокардита, как и при других инфекциях, складывается из местных и общих изменений. Местные изменения развиваются в септическом очаге, т. е. на створках клапанов сердца. Здесь наблюдаются колонии микробов и возникают очаги некроза, которые быстро изъязвляются, вокруг них возникает лимфогистиоцитарная и макрофагальная инфильтрация, но без нейтрофильных лейкоцитов. На язвенных дефектах клапанов образуются массивные тромботические наложения в виде полипов (рис. 87, г), которые легко крошатся, нередко обызвествляются и довольно быстро организуются, что усугубляет существующие изменения клапанов или приводят к образованию пороков сердца при болезни Черногубова. Прогрессирующие язвенные дефекты створок клапанов сопровождаются образованием их аневризм, а нередко и перфорацией створки. Иногда происходит отрыв створки клапана с развитием острой сердечной недостаточности. Тромботические наложения на клапанах сердца являются источником развития тромбоэмболического синдрома. При этом в разных органах образуются инфаркты, однако, несмотря на наличие в тромбоэмболах гноеродной инфекции, эти инфаркты не нагнаиваются.

Общие изменения заключаются в поражении сосудистой системы, в основном микроциркуляторного русла, характеризуются развитием васкулитов и геморрагического синдрома - множественных петехиальных кровоизлияний в коже и подкожной клетчатке. в слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаз. В почках развивается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит, нередко сочетающийся с инфарктами почек и рубцами после них. Селезенка резко увеличена в размере, капсула ее напряжена, при разрезе пульпа малинового цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), часто в ней обнаруживаются инфаркты и рубцы после них. Циркулирующие иммунные комплексы нередко оседают на синовиальных оболочках, способствуя развитию артритов. Характерным признаком септического эндокардита являются также утолщения ногтевых фаланг пальцев рук - «барабанные палочки « . В паренхиматозных органах развиваются жировая и белковая дистрофии.

Затяжной септический эндокардит следует считать хрониосепсисом, хотя имеется точка зрения, что хрониосепсис - это так называемая гнойно-резорбтивная лихорадка, которая характеризуется наличием незаживающего гнойного очага. Однако в настоящее время большинство специалистов считают, что это другая болезнь, хотя и похожая на хронически текущий сепсис.

Возникший после внедрения в организм патогенного микроба инфекционный процесс состоит из нескольких последо­вательно протекающих периодов:

1. Инкубационный период (время от момента внедрения мик­роба до появления первых признаков заболевания). При различ­ных заболеваниях инкубационный период длится от нескольких часов (грипп, чума) до нескольких дней (скарлатина, дифтерия), месяцев (туберкулез) и даже лет (лепра).

2. Продромальный период - появление первых признаков заболевания (недомогание, слабость, повышение температуры, иногда тошнота и рвота).

3. Клинический период - разгар болезни с развитием сим­птоматики, характерной для определенного заболевания.

4. Период выздоровления или летальный исход. Иногда ин­фекция переходит в хроническую форму или бактерионосительство.

По ряду признаков инфекционные заболевания отличаются от других болезней наличием возбудителя; заразностью, инкубационным периодом; неповторяемостью (в том случае, если после перенесенного заболевания остается иммунитет).

Попав в восприимчивый организм, патогенные микробы мо­гут распространяться различными путями. В связи с этим разли­чают:

бактериемию - возбудитель из места локализации поступает в кровь и разносится по всему организму, но микробы в крови не размножаются (брюшной тиф);

септицемию - возбудитель из крови поступает во внутренние органы;

септикопиемию - микробы из крови попадают во внутренние органы, где образуются гнойные очаги;

токсинемию - попадание в кровь микробных токсинов;

вирусемию - вирус в крови.

6 «Микробиология» 81

ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Простая, или моноинфекция - в организм проник один вид возбудителя;

смешанная инфекция - в организме находятся одновремен­но два-три возбудителя (например, грипп и корь, газовая гангре­на и стафилококковая инфекция). Исход смешанных инфекций часто бывает неблагоприятным;

реинфекция - повторное попадание в выздоровевший орга­низм тех же микробов, которые вызвали первичную инфекцию. Это свидетельствует об отсутствии иммунитета к таким инфекци­ям (сифилис, гонорея);

суперинфекция - на основное заболевание наслаивается но­вое заражение этими же микробами (туберкулез);

рецидив - возврат признаков заболевания, новый приступ болезни в результате активизации оставшихся в организме пато­генных микробов (возвратный тиф, брюшной тиф);

вторичная инфекция - к основному заболеванию (например, гриппу) присоединяется инфекция, вызванная другим возбудите­лем (например, стафилококком или стрептококком).

Существуют типичные формы инфекционного заболевания, когда клиническая картина характерна для данной болезни и ати-пичные, или амбулаторные, стертые, при которых ряд признаков отсутствует или выражен слабо.

Бессимптомная форма инфекции - отсутствуют внешние про­явления признаков заболевания.

Латентные (дремлющие) инфекции - возбудитель заболева­ния длительное время находится в организме, не проявляя себя. При ослаблении защитных сил организма латентная инфекция может переходить в типичное заболевание.

Разновидностью латентной инфекции является персистенция - длительное сохранение в организме некоторый вирусов, бактерий, простейших, которые могут быть причиной тяжелей­ших поствакцинальных осложнений, заболеваний нервной сис­темы.

Бактерионосительство - одна из форм инфекции, протека­ющей без признаков болезни и возникающее после перенесен­ной инфекции или у здорового лица. Носительство бывает ост­рое, когда возбудитель сохраняется в организме в течение трех месяцев и хроническое - более трех месяцев и даже всю жизнь (например, после перенесенного брюшного тифа).

В зависимости от длительности течения инфекции делятся на:

острые - несколько дней (грипп, чума);

затяжные - полтора-два месяца (туляремия);

хронические - годы (туберкулез, СПИД).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

С учением об инфекции тесно связана наука эпидеми­ология. Она занимается изучением причин и закономерностей развития и распространения инфекционных заболеваний. Те ин­фекции, которые в течение короткого периода времени поражают значительное количество людей, охватывая большие территории, называются эпидемиями. Если инфекционное заболевание охва­тывает целые страны, материки, континенты, говорят о пандемии (раньше - оспа, чума, сейчас - грипп). Существуют также энде­мии и природно-очаговые инфекции, когда инфекционные заболе­вания возникают и повторяются регулярно в одной и той же мес­тности. Это связано с природными условиями данной местности. В отдельную группу выделены особо опасные, карантинные (кон­венционные) инфекции (чума, холера).

Возникновение и распространение инфекционных заболева­ний зависят от совокупности и взаимодействия трех факторов (трех звеньев эпидемической цепи): источника инфекции, механизмов передачи и восприимчивого организма.

Все инфекционные заболевания делят на:

антропонозные (инфекция поражает только организм челове­ка) -брюшной тиф, дизентерия, коклюш, дифтерия, сифилис, скарлатина, холера;

зоонозные (болезни животных, передающиеся человеку) - чума, : сап, бруцеллез, бешенство, туляремия, сибирская язва,орнитоз.

Зоонозы также классифицируются с учетом названия их хозя­ев-резервуаров:

строгие зоонозы - заболевания, присущие только животным (чума крупного рогатого скота и свиней, чумка собак);

зооантропонозы - заболевания, передаваемые от больных жи­вотных человеку (бешенство, чума, туляремия);

антропозоонозы - заболевания, передаваемые от больного че­ловека животным.

Однако эти термины часто употребляются как равнозначные. Исходя из вышесказанного, можно отметить, что в природе существует два источника инфекции:

больной человек или бактерионоситель (человек, переболев­ший или не болевший, но выделяющий из организма патогенные микробы);

больные животные или здоровые носители (крупный рогатый скот, грызуны, дикие и домашние животные, птицы).

От больных к здоровым возбудители могут передаваться раз­личными путями и способами. Существует несколько механизмов передачи:

фекально-оральный (алиментарный) - пища, вода, мухи, гряз­ные руки (холера, дизентерия, гепатит А);

воздушно-капельный (коклюш, грипп, корь);

воздушно-пылевой (туберкулез, туляремия);

трансмиссивный - передача через кровососущих насекомых (блохи, комары, москиты, вши) - чума, малярия, возвратный и сып­ной тифы;

контактный - прямой (рукопожатие, половой контакт, обра­ботка тушек животных) и косвенный (через предметы обихода);

вертикальный - от матери к плоду при внутриутробном раз­витии (СПИД, сифилис).

В последнее время выделен так называемый артифициальный механізм передачи инфекции (от лат. artifical- искусствен­ный) - созданный искусственно медициной, связанный с парен­теральными диагностическими и лечебными процедурами.

В борьбе с инфекционными заболеваниями первостепенное значение имеют общие мероприятия, к которым относятся: сани­тарное благоустройство населенных пунктов, охрана водоисточ­ников, санитарно-пищевой надзор, ранняя диагностика, быстрая изоляция и госпитализация больных, обследование окружающих лиц на бациллоносительство.

Большое значение имеет дезинфекция - уничтожение мик­роорганизмов на объектах внешней среды с помощью химичес­ких средств; дезинсекция - уничтожение насекомых - пере­носчиков возбудителей инфекционных болезней; дератизация - уничтожение грызунов - источников некоторых патогенных мик­робов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Систематизация накопленных научных данных о при­роде инфекционных болезней представлена в виде классифика­ции, то есть распределении их по отдельным группам, в пределах которых сходные между собой болезни объединены каким-то об­щим для них признаком и в то же время отличающим их от дру­гих инфекционных болезней.

В основу одной из классификаций положен этиологический фактор, на основании которого различают инфекции:

бактериальные;

спирохетозные;

протозойные;

вирусные;

хламидийные;

инфекции, этиология которых неизвестна;

заболевания, вызываемые гельминтами.

Л. В. Громашевский открыл закономерную связь между спе­цифической локализацией возбудителя в организме зараженного

и механизмом его передачи от источника возбудителя инфекции

к восприимчивому организму. Согласно его классификации, все наиболее часто встречающиеся инфекции человека разделены на четыре группы:

1. Кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом (передачи возбудителя.

2. Инфекции дыхательных путей с капельным механизмом I передачи.

3. Кровяные инфекции с трансмиссивным механизмом пере­дачи.

4. Инфекции наружных покровов, при которых возбудитель; чаще всего передается посредством контакта.

УЧЕНИЕ ОБ ИММУНИТЕТЕ

Под термином «иммунитет» (от лат. immunitas- осво­бождение, избавление от чего-либо) понимают невосприимчивость организма к действию инфекционных и неинфекционных факторов, обладающих генетической чужеродностью. Иммунитет пред­оставляет собой эволюционно сложившуюся сложную систему ответных реакций организма, в основе которых заложен универ­сальный биологический принцип «запрета реакции на свое». Имен­но поэтому иммунные реакции формируются на факторы, обла­дающие генетической чужеродностью.

Наука, изучающая вопросы иммунитета, называется иммуно­логией и рассматривает широкий спектр фундаментальных био­логических явлений, в том числе:

механизмы защиты от возбудителей инфекционных заболева­ний;

иммунологию опухолевого роста;

установление генетических связей среди представителей рас­тительного и животного мира;

иммуногематологию, иммуногенетику, иммуногистохимию, иммунодиагностику, иммунотерапию, иммунопрофилактику, им­мунологию эмбриогенеза, иммунопатологию.

Защита организма от агрессивного воздействия генетически чужеродных факторов достигается тремя основными механизма­ми, составляющими самостоятельные виды иммунитета:

Неспецифическая резистентность;

Врожденный (видовой, или наследственный) иммунитет;

Приобретенный иммунитет.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ВИДОВОЙ ИММУНИТЕТ

Неспецифическая резистентность - защитный акт ор­ганизма, обусловленный механическими, физико-химическими, клеточными, гуморальными, а также физиологическими защит­ными реакциями, направленными на сохранение постоянства внутренней среды и восстановление нарушенных функций орга­низма.

Неспецифическая резистентность - основной механизм защиты организма от повреждающего действия агрессивных агентов внут­ренней и внешней среды, в то время как врожденный и приобре­тенный иммунитет - дополнительные факторы, компенсирующие недостаточность факторов неспецифической резистентности по отношению к определенным патогенам.

Отличительной особенностью неспецифической резистентнос­ти является то, что она осуществляется без включения специфических иммунологических механизмов и не сопровождается спе­циальной перестройкой иммунной системы.

Основные компоненты неспецифической резистентности

Кожа - механический барьер для проникновения мик­роорганизмов, продукты секреторной функции расположенных в ней желез (потовых и сальных), обладающие бактерицидными свойствами - уксусная и другие жирные кислоты, молочная кис­лота, некоторые ферменты.

Слизистые оболочки - механический барьер, бактерицидное действие секретов, лизоцим, кислая реакция, иммуноглобулин А, интерферон.

Желудочно-кишечный тракт (пищеварительная система) - же­лудочный сок, бактерицидная способность которого связана с со­ляной кислотой, пристеночное пищеварение, муциновый слой, покрывающий эпителиальные клетки, и их постоянное обновле­ние в течение относительно короткого срока, антагонистическое действие нормальной микрофлоры, короткоцепочечные жирные кислоты, комплемент, лизоцим, интерферон, лактоферин, лактопероксидаза, секрет энтероцитов с ацидофильными гранулами.

Гуморальные факторы - бактерицидные компоненты крови (лизоцим, интерферон, комплемент, нормальные антитела, опсонины, ферменты, интерлейкины, простагландины, тромбоцито-активирующий фактор, β-лизины, эритрин, С-реактивный белок).

Немаловажное значение в характеристике проявлений неспе­цифической резистентности имеет физиологически предопреде­ленная клеточная, тканевая, органная и системная ареактивность,

связанная с соответствующей устойчивостью к действию агрес­сивных факторов микроорганизмов и других патогенов.

Врожденный (видовой, наследственный) иммунитет - особый вид защиты организма, который сложился по селективному прин­ципу в процессе эволюции. Врожденный иммунитет передается по наследству и имеет четкую видовую принадлежность. Он так­же основан на клеточной, тканевой, органной ареактивности.

Так, например, известно множество заболеваний, которые встречаются только у человека - сифилис, гонорея, эпидемичес­кий гепатит, эпидемический менингит и др. ;

Ареактивность является основой неспецифической резистент­ности и видового иммунитета и направлена на поддержание фи­зиологического гомеостаза в организме. Однако это не абсолют­ный показатель. При определенных условиях неспецифическая резистентность может проявляться реактивно, то есть определен­ными клиническими и морфологическими изменениями.

Фагоцитоз

Основу реактивного проявления неспецифической ре­зистентности составляет воспаление , которое разыгрывается как в месте внедрения патогена, так и в прилежащем лимфатичес­ком узле.

Вовлечение в ответную реакцию лимфатического узла обес­печивает органическую взаимосвязь между неспецифической резистентностью, врожденным и приобретенным иммунитетом.

Лимфатические узлы сочетают в себе как барьерные эффекты механической защиты от патогена и реактивного ответа на него воспалением по механизмам неспецифической резистентности, так и способность запуска сложных механизмов приобретенного им­мунитета.

Неспецифически в лимфоузлах разыгрывается воспаление - вырабатываются лейкотоксин, лейкопенический фактор, медиа­торы воспаления, в результате чего происходит активация лейко­цитов, достигается их скопление, в зоне инфекта образуется гра­нуляционный вал из фагоцитарных элементов, препятствующих дальнейшему распространению возбудителя.

Значение грануляционного вала физиологически не ограни­чивается ролью механического барьера. Составляющие, вал клет­ки обладают способностю к фагоцитозу - захвату, переварива­нию, элиминированию из организма микробов и других патогенов.

Клетки, участвующие в воспалении, выполняют различные фун­кции. Главными из них являются те, которые способны_к_пожиранию патогена. Фагоциты (пожиратели) были открыты И. И. Мечниковым, который сформулировал фагоцитарную теорию иммунитета, за что был удостоен Нобелевской премии. Способность к фагоцито-

зу у клеток различных органов человека сохранилась в процессе эволюционного развития от одноклеточных организмов.

Фагоциты подразделяются на свободные и фиксированные. Первые содержатся в крови и тканевых жидкостях, вторые фик­сированы в тканях и органах. По морфологическим характерис­тикам они делятся на микрофаги и макрофаги. Микрофаги - это гранулоциты (базофилы, нейтрофилы и эозинофилы).Макрофа­ги могут быть подвижными - моноциты, полибласты, гистиоциты - и неподвижными - тканевые макрофаги эндотелия крове­носных сосудов, лимфоидной ткани, тимуса, селезенки, печени (звездчатые клетки Купфера). Все одноядерные фагоциты вместе с их костно-мозговыми предшественниками объединены в систе­му мононуклеарных фагоцитов (СМФ).

Эффект фагоцитоза, который может быть завершенным или незавершенным, и предопределяет развитие воспаления.

Принципиальные стадии фагоцитоза

Приближение фагоцита к объекту поглощения. Достигается за счет образования в очаге внедрения инфекта хемотаксических факторов.

Адсорбция микроорганизма на поверхности фагоцита.

Поглощение.

Образование фагосомы и слияние ее с лизосомой, вакуолью, в ко­торой содержится более 80 ферментов с различной способностью расщеплять липиды, углеводы, белки.

Внутриклеточная инактивация микроба.

Ферментативное переваривание и удаление оставшихся микроб­ных элементов.

В зависимости от достаточности ферментативной активности фагоцитоз может быть завершенным или незавершенным. Для большинства антропонозных инфекций фагоцитоз является неза­вершенным, его конечным результатом является гибель фагоцита и развитие воспаления. Фагоцитоз как фактор неспецифической резистентности является той системой организма, которая ответ­ственна за разрушение и выведение патогена из организма. Одна­ко он осуществляется неизолированно от всех остальных факто­ров неспецифической резистентности. Его ускоряют и усиливают соли кальция, магния, электролиты, комплемент, антитела (опсонины, бактериотропины, бактериолизины), лимфокины, гистамин, пирогенные вещества.

Фагоцитоз угнетают защитно-адаптивные «стресс-факторы» (Г. Селье):

резкая смена холода и тепла;

ультрафиолетовые лучи, радиация;

патогенные микроорганизмы и их токсины;

лейкоцидин;

липополисахариды бактерий и их капсул;

стероиды;

аминазин;

десенсибилизирующие вещества и противовоспалительные препараты.

Кроме выполнения функций неспецифической резистентнос­ти, фагоцитозу принадлежит абсолютная ответственность за раз­витие и проявление многообразных эффектов приобретенного им­мунитета. Это связано с тем, что фагоцитоз (завершенный или незавершенный) переводит попавший в организм патоген в иммуногенную форму, на которую способны соответствующим об­разом реагировать системы приобретенного иммунитета. Без фа­гоцитоза приобретенный иммунитет не формируется и не проявляется.

ПРИОБРЕТЕННЫЙ ИММУНИТЕТ

Основу механизмов проявления приобретенного имму­нитета определяет иммунная реактивность, которая сочетает в себе действие следующих факторов: антитела, гиперчувствительность немедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа, иммунологическая память, иммунологическая толерантность, иди-отипы-антиидиотипы, фагоцитоз, комплемент.

Приобретенный иммунитет - специфическая невосприим­чивость к чужеродным субстанциям (антигенам), приобретае­мая организмом в результате перенесенного заболевания или другого взаимодействия с антигеном, с помощью иммунных пре­паратов.

Таким образом, в отличие от неспецифической резистентности и видового иммунитета приобретенный иммунитет создается в процессе жизни человека и представляет собой результат взаимодействия с патогенными микроорганизмами. Приобретенный иммунитет всегда высоко специфичен, то есть формируется строго на определенный вид или штамм микроорганизмов. В основе его развития заложена специфическая реактивность (иммунореактивность).

В зависимости от происхождения приобретенный иммунитет подразделяется на естественный и искусственный, а по механизмам приобретения - на активный и пассивный.

Естественный активный - вид приобретенного иммунитета, формирующегося в результате инфицирования человека вирулентными штаммами.

Искусственный активный - создается в результате иммунизации человека бактерийными или вирусными антигенными препаратами (вакцинами).

Естественный пассивный - вертикальный, трансплацентарный путь передачи иммунных антител от матери плоду.

Искусственный пассивный - введение в организм иммунных сывороток, иммуноглобулинов.

Таким образом, активный приобретенный иммунитет опре­деляется специфической реакцией иммунной системы на введен­ный антиген, а пассивный - введением в организм продуктов иммунной реакции.

Иммунная система - совокупность всех лимфоидных органов и скоплений лимфоидных клеток в органах и тканях.

Существует два вида иммунного ответа. Один из них разделяется антителами (гуморальный), а другой - клетками (клеточный). 0сновными иммунокомпетентными клетками, ответствен­ными как за клеточный, так и за гуморальный иммунитет, являются лимфоциты.

Начальный этап развития иммунитета связан с миграцией, пролиферацией и дифференциацией стволовых (исходных) кле­ток, сосредоточенных у человека в костном мозге. Отсюда ство­ловые клетки, подчиняясь гуморальный регуляции, поступают в первичные лимфоидные органы, где они получают «инструк­таж», определяющий их дальнейшую дифференцировку и функ­цию в ответ, на встречу с антигеном. Из первичного лимфоидного органа клетки расселяются в разные отделы периферической лимфоидной ткани.

Первичным лимфоидным органом, контролирующим клеточно-обусловленный иммунный ответ, является вилочковая железа (thymus). Стволовые клетки получающие «инструктаж» в тимусе, называются Т-лимфоцитами.

Другой первичный лимфоидный орган - бурса (сумка) Фаб­рициуса (у птиц). У млекопитающих, в том числе и у человека, фабрициева сумка отсутствует. Предполагают, что эту функцию выполняют костный мозг, миндалины, червеобразный отросток, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), меж­эпителиальные лимфоциты и др. Клетки, специализирующиеся в этом первичном лимфоидном органе, называются В-лимфоцитами. Ими контролируется антительный ответ, то есть выполня­ется функция гуморального иммунитета.

По иммунологической функции Т-клетки неоднородны. Не­которые из них продуциоуют вещества, называемые медиаторами, или лимфокинами, дающими эффект гиперчувствительности з­медленного типа. Существуют Т-лимфоциты-помощники (хелперы), стимулирующие В-лимфоциты,Т-лимфоциты-эффекторы, спо­собные разрушать чужеродный антиген,Т-киллеры (убийцы), раз­рушающие клетки-мишени,Т-супрессоры, подавляющие функ­ции В-лимфоцитов,Т-лимфоциты, обладающие иммунологической памятью.

Антитела

Основная функция В-клеток - продукция антител, которые являются иммуноглобулинами. Различают пять классов им­муноглобулинов - IgA, IgG, IgM, IgD, IgE, которые представля­ют собой сходные по строению белки плазмы крови, отличающи­еся по молекулярной массе, константе седиментации, содержанию углеводов, электрофоретической подвижности, устойчивости к протеолизу, биологическим свойствам (табл. 1).

Таблица 1

Основные физико-химические и биологические характеристики иммуноглобулииов человека (по О. С. В1ег е1 а1., 1981)

Свойство
Обозначение:
Молекулярная формула
Константа седиментации (S)
Катаболизм, % в день
Концентрация в сыво­ротке, мг/мл
Агглютинирующая активность
Фиксация комплемента
Транспорт через плаценту
Цитофильность: к макрофагам лимфоцитам К-клеткам Неитрофилам моноцитам тучным клеткам
Взаимодействие с А-белком стафилококка
Взаимодействие с ревма-тоидным фактором

Современные представления о строении молекулы иммуно-глобулина базируются на ряде классических работ Р. Р. Портера, Д. М. Эдельмана и Дж. В. Флайшмана (1959-1962).

В настоящее время принята схема строения иммуноглобули-на, согласно которой каждая молекула включает одну или несколь­ко структурных единиц (мономеров), состоящих из двух тяжелых (м.м. ЗСГбОО-РУОбО) идвухдегких (м.м. 22 000) цепей, трехмерно соединенных между собой дисульфидными мостиками.

Легкие, или L-цепи (от англ. light - легкий) - идентичны и являются-общими для всех классов иммуноглобулинрв, а тяже­лые, или Н-цепи (от англ. heavy - тяжелый) по своей антиген­ной, иммунологической и химической специфичности у каждого класса иммуноглобулинов разные. L-цепи по антигенным свойст­вам делят на два типа, обозначаемых как χ (каппа)-тип и λ (лямбда)-тип; при этом в каждой данной молекуле обе легкие цепи всегда принадлежат к одному и тому же типу.

Антигенные типы Н-цепей обозначаются также греческими буквами, соответствующими латинскому обозначению того или иного класса иммуноглобулинов: γ (гамма)-цепи для IgG, ά(альфа)-цепи для IgА, μ (мю)-цепи для IgМ, δ (дельта)-цепи для IgD, ε (ипсилон)-цепи для IgЕ.

Каждая цепь состоит из постоянного участка с конечной кар­боксильной группой и вариабельного участка с аминной конеч­ной частью. При расщеплении иммуноглобулина протеолитическим ферментом папаином выделяют:

Fаb-фрагменты (от англ. Frаgment antigen binding- фрагмент, связывающий антиген), способные соединяться с антигенной де-терминантой молекулы антигена;

Fс-фрагмент (от англ. Frаgment crstalline - кристаллический), обуславливающий такие функции антител как связывание белка Сlq при адсорбции комплемента, реакцию с макрофагами и тран­спорт через клеточные мембраны.

Антигенсвязывающий центр молекулы иммуноглобулина ло­кализован в аминном конце молекулы (конец Fаb -фрагмента) и обра­зован гипервариабельными сегментами участков Н- и L-цепей. Ан­тительная специфичность обусловлена как последовательностью аминокислот, так и трехмерной конфигурацией молекулы.

Иммуноглобулицы содержатся в различных биологических жидкостях человеческого организма. Их подразделяют на внеш­ние (женское молозиво и молоко, слюна, слизь, отделяемое пи­щеварительного тракта и мочеполовых путей) и внутренние (сы­воротка крови, синовиальная жидкость, сперма, спинномозговая жидкость). Во внешних секретах в наибольшей концентрации со­держатся IgА, в димерной форме (90 %), а во внутренних - IgG (90 %).

Биологические свойства иммуноглобулинов:

IgG - нейтрализуют антиген, опсонизируют и уничтожают его;

IgМ - присоединяют комплемент, блокируют и нейтрализу­ют антиген;

IgЕ - (реагины), ответственны за феномен ГЗТ;

IgА - различают сывороточный и секреторный иммуногло-булины, определяют местную иммунную реакцию;

IgD- возможно, участвуют в индукции иммунологической толерантности.

Антигены

Характер иммунного ответа зависит от вида антигена, кратности контакта с ним, пути введения и т. д. Иммунный ответ может быть первичным и вторичным.

Пусковым фактором всех иммунных процессов является ан-

ЦЪтиген. Антигены - это вещества, которые несут признаки генети-

ческой чужеродности и при введении в организм вызывают развитие иммунологических реакций.

Свойства антигенов:

генетическая чужеродность;

антигенность - мера антигенного качества, определяемая уровнем ответной иммунологической реакции;

иммуногенность - способность создавать иммунитет;

специфичность - иммунологические особенности, отличающие антигены друг от друга;

коллоидное состояние (денатурированные белки теряют ан-тигенные свойства), кристаллические вещества не обладают антигенными свойствами;

растворимость в тканевых жидкостях;

крупномолекулярная структура.

От химического строения зависит вид иммунного ответа на антиген. Идеальной характеристикой антигена являются белки или крупномолекулярные комплексы липопротеидов. На такие антигены, как правило, формируется гуморальный иммунитет. На неполные антигены (гаптены) ответные реакции проявляются по механизмам клеточного иммунитета.

Антигенное строение бактериальной клетки

Различают группо-, видо-, типоспецифические антигены бактерий. По расположению и химической структуре выделяют следующие антигены:

0-антигены (соматические) - липополисахарид-полипептид ные комплексы, термостабильные, обладающие свойствами эндо­токсина;

Н-антигены (жгутиковые) - белки, термостабильные, разру­шаются при 70-80 "С;

К-антигены (капсульные) полисахаридной или полипептидной природы (пневмококки, клебсиеллы);

Vi1-антиген - полимер N-ацетилгалактозаминоуроновой кис­лоты, обладает выраженными иммунизирующими свойствами, встречается у вирулентных микроорганизмов (брюшной тиф);

протективные антигены - высокоиммуногенные вещества белковой природы, термолабильны (сибирская язва, чума, бру­целлез, туляремия, коклюш);

На каждый из этих антигенов может формироваться иммун­ный ответ, проявляющийся по гуморальному или клеточному типу в зависимости от структуры и биологических свойств антигена.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Материальную основу гуморального иммунитета состав­ляют иммунные антитела - иммуноглобулины, отличающиеся от нормальных глобулинов сыворотки крови тем, что их видоизме­ненный синтез происходит под влиянием антигена, который на­кладывает на них отпечаток своего строения. В результате у иммуноглобулинов возникает определенное сходство в строении полярных (периферических) групп с детерминантными группами антигена. Детерминантные группы антигена состоят из амино­кислот, полисахаридов и липидов, ответственных за антигенную специфичность. .

Центральная часть антигена придает молекуле антигенность (это шлеппер, буксир, проводник, трактор-антиген). Под влияни­ем антигенных детерминант синтез иммуноглобулина изменяется так, что концевые участки его полипептидных цепей приобрета­ют комплементарное антигену строение

Антиген и антитело имеют противоположные заряды, это обес­печивает их взаимодействие (рис. 10).

Местом образования антител является РЭС и особенно лимфоидная ткань, то есть та же ткань, в которой синтезируются нор­мальные γ-глобулины сыворотки - костный мозг, лимфатичес­кие узлы, селезенка, печень, пейеровы бляшки, миндалины и т. д. Иммуноглобулины продуцируются плазматическими клетками, которые в ответ на антиген проходят следующую морфологичес­кую дифференциацию:

ПЕРЕХОДНЫЕ РЕТИКУЛЯРНЫЕ КЛЕТКИ

ПЛАЗМОБЛАСТЫ

НЕЗРЕЛЫЕ ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

ЗРЕЛЫЕ ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

(Богаты РНК - показатель высокой активности клетки.)

Согласно клонально-селекционной теории Егnе, в организме на каждый вид антигена существует определенный клон плазма­тических клеток, именно эти клетки в ответ на антиген начинают активно размножаться.

Рис. 10. Схема взаимодействия молекул антигена и ан­титела:

/ - молекула Аг; 2 - Fab-фрагмент молекулы Ат (им-;муноглобулина), способен связываться с антигенной де-терминантой молекулы антигена; 3 - Fc-фрагмент мо-

лекулы Ат (иммуноглобулина), обуславливает такие

функции антител как связывание комплемента, соеди­нение с макрофагами и транспорт через клеточные мем-; браны;

4 - комплемент, то есть система иммунологи-

чески активных белков сыворотки крови; 5 - макрофаг

После введения антигена в организм антитела появляются через какой-то период времени, который необходим для его иммуноло­гического распознавания и включения сложных клеточно-функциональных механизмов иммунологического реагирования. Этот период называется индуктивной фазой:

антиген - макрофаги - Т-лимфоциты - макрофаги - В-лимфоциты - антитела.

За ней следует фаза продукции и выделения антител (одни-двое суток после введения антигена). Молекулы иммуноглобулинов устойчивы к кратковременному действию кислот и щелочей, температуре до 60 °С, не инактивируются трипсином, имеют заряд, противоположный заряду антигена.

Установлено, что одна частица Аг может адсорбировать на своей поверхности много антител. При этом формируется комплекс «антиген - антитело». Взаимодействие между Аг и Ат про­исходит по типу коллоидных и химических реакций и характери­зуется специфичностью. Молекулы Аг и Ат соединяются своими долярными группами.

Такие комплексы (Аг + Ат) адсорбируют комплемент и через рецептор С-3 присоединяются к макрофагам. Кроме, С-3, у макрофага, имеются также рецепторы НLА, к гистамину и Fc. Присоединенные к макрофагу комплексы фагоцитируются.

Результат биологического взаимодействия Аг и Ат:

склеивание (для корпускулярных антигенов);

осаждение (преципитация для растворимых антигенов);

растворение (лизис).

Реакции взаимодействия антигена и антитела происходят не только в организме, но и in vitro. Они характеризуются двумя фазами: специфическая, заключается в соединении Аг + Ат (визуально-невидимо); неспецифическая, видимая - коллоидная реакция.

В присутствии комплемента наблюдается цитолиз или бактериолизис.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

Если материальную основу гуморального иммунитета составляют антитела, то клеточного - иммунные макрофаги, лим­фоциты с цитотоксической активностью. Гуморальный иммуни­тет всегда стерильный, клеточный - как стерильный, так и нестерильный. Гуморальный иммунитет вырабатывается против полных антигенов, клеточный - против неполных антигенов;

Основной структурной единицей клеточного типа иммунного ответа, обеспечивающей его результат, является Т-лимфоцит.

Участие Т-лимфоцитов в клеточном иммунном ответе состо­ит из четырех этапов:

связывание антигена;

пролиферация лимфоцитов;

продукция медиаторов;

непосредственное цитотоксическое действие.

ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ИММУНИТЕТ

Гуморальные факторы

Включение иммунных механизмов защиты начинается сразу после проникновения антигена в организм. Распознавание большинства антигенов в индуктивную фазу развития гумораль­ного иммунитета осуществляется как Т-, так и В-лимфоцитами. В гуморальном иммунном ответе на вирусный возбудитель в ос­новном участвуют иммуноглобулины трех классов: М, G, А. Пер­вичный иммунный ответ начинается с синтеза низкоаффинных иммуноглобулинов М с последующим переключением на синтез IgG и IgA.

Вирусы на стадии внеклеточного распространения инактивируются вируснейтрализующими антителами.

Механизмы этого процесса различны:

реакция вирусной частицы с иммуноглобулином (комплекс Аг - Ат) может препятствовать присоединению вируса к клеточ­ным рецепторам;

комплекс Аг - Ат подвергается усиленному фагоцитозу.

Для вирусов, распространяющихся гематогенно (возбудите­лей полиомиелита, кори, ветряной оспы), характерна элимина­ция из организма механизмами гуморального иммунитета, свя­занными с выработкой сывороточных иммуноглобулинов. При

этом сывороточные антитела, защищая организм от системной инфекции, не влияют на выживаемость вируса в месте его внед­рения.

Вирусы, размножающиеся непосредственно в слизистых обо­лочках (например, аденовирусы, вирус гриппа), как правило, вы­зывают заболевания, отличающиеся коротким инкубационным периодом. Важное значение в этих случаях, из-за запаздывания иммунного ответа, имеет такой неспецифический фактор защиты как интерферон. Кроме того, при первичной инфекции в первую очередь включаются механизмы местного иммунитета, обуслов­ленного активностью секреторного иммуноглобулина А.

Существуют вирусы, которые, несмотря на иммунный ответ,пожизненно персистируют в организме хозяина (вирусы герпеса, гепатита, цитомегаловирус); они могут интегрироваться в геном хозяина без клинических признаков. Возможно, что пожизнен­ный иммунитет основан на постоянном высвобождении в кровоток из клеток малых количеств вирусного антигена и формирова­нии инфекционных иммунных комплексов.

Клеточные факторы

Большую роль в противовирусной защите играет кле­точный иммунитет, связанный с сенсибилизацией соответствую­щих клонов Т-лимфоцитов и их цитотоксичностью (Т-эффекторов); активностью макрофагальной системы защиты и так называемых «нормальных», или естественных киллеров (антителонезависимый лизис зараженных клеток-мишеней).

Вирусы, распространяющиеся по индуцированным ими кле­точным мостикам, могут быть уничтожены только при помощи реакций клеточного иммунитета.

Развитие клеточных форм иммунного реагирования, так же как и гуморальный иммунитет, требует клеточной кооперации.

Начальные события в клеточном взаимодействии включают два этапа:

прямой физический контакт между макрофагом и Т-клетка-ми или непосредственное действие антигена на клетку;

синтез и секреция биологически активных соединений, дей­ствие которых на клетку-мишень обеспечивает формирование эффекторных клеток иммунных реакций.

Сенсибилизированные Т-лимфоциты занимают центральное место в клеточном иммунитете. Благодаря существованию раз­личных субпопуляций этих клеток механизмы клеточного имму­нитета многообразны.

Клеточный иммунитет проявляется в двух формах: гиперчув­ствительность замедленного типа (ГЗТ); образование цитотоксических Т-лимфоцитов.

7 «Микробиология» 97

Сенсибилизрованные Т-лимфоциты и активированные мак­рофаги разрушают инфицированные клетки, несущие на повер­хности вирусные антигены. Активированные макрофаги могут воздействовать непосредственно и на вирионы. Активация мак­рофагов происходит под действием лимфокинов. Лимфокины об­разуются сенсибилизированными Т-лимфоцитами в процессе ре­акции с Аг.

Лимфокины являются медиаторами клеточного иммунитета. Это растворимые факторы, выделяемые сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Различают:

лимфокины-ингибиторы (лимфотоксины, иммунные интер-фероны);

лимфокины воспаления (участвуют в ГЗТ);

лимфокины-стимуляторы.

Иммунные интерфероны - видоспецифические белки с дей­ствием на РНК- и ДНК-содержащие вирусы. Полагают, что ин­терфероны:

воздействуют на синтез особого клеточного белка, ингибиру-ющего трансляцию; именно эти белки и подавляют репликацию вирусов. Кроме того, интерфероны:

действуют на т-РНК зараженной вирусом клетки;

тормозят клеточное деление;

повышают активность нормальных киллеров;

усиливают фагоцитоз.

Механизм цитолитического действия лимфоцитов состоит из следующих этапов:

специфическая адгезия (прикрепление) клеток-киллеров на клетках-мишенях (происходит в течение первых минут, требует присутствия ионов Мg ++);

повреждение клетки-мишени (не менее 10 минут, наличие ионов Са ++). Никаких токсических субстанций, выделяемых лим­фоцитами, не обнаружено. Повреждение, вероятно, связано с воз­растанием электролитной проницаемости мембраны клетки-ми­шени;

лизис клетки-мишени, уже не зависящий от лимфоцита-кил­лера, обусловлен осмотическим набуханием из-за повреждения мембраны, при этом происходит потеря электролитов.

Механизмы противовирусного клеточного иммунитета мо­гут утратить свою эффективность в результате маскировки ви­русных антигенов антителами. Вирусные антигены могут забло­кировать рецепторы лимфоцитов и уменьшить тем самым их цитотоксичность.

Иммунопатологические процессы при вирусных инфекциях

Кроме вышеупомянутых иммунологических механиз­мов, особенности иммунологических реакций, возникающих при вирусных заболеваниях, определяют следующие иммунопатологические процессы:

аллергические реакции;

иммунокомплексная патология;

разрушение зараженных вирусом клеток;

развитие аутоиммунных реакций;

иммунодефицитные состояния.

К аллергическим реакциям на вирусные антигены относится реакция гиперчувствительности замедленного типа. При вирус­ных инфекциях ГЗТ является формой проявления клеточного иммунитета (см. раздел «Аллергия»).

К иммунокомплексной патологии относят болезни иммунных комплексов и сохранение инфекционности возбудителя.

Образование иммунных комплексов (Аг-Ат) при взаимодей­ствии вирусов с антителами является одним из важных механиз­мов противовирусного иммунитета. Однако иммунные комплек­сы наряду с защитным могут оказывать и повреждающий эффект. Иммунные комплексы образуются на поверхности зараженных клеток и в жидкой среде. Они могут:

циркулировать в кровотоке, межтканевой жидкости;

откладываться в пораженных тканях, обуславливая воспале­ние;

вторично связываться с различными молекулами - компо­нентами комплемента, антителами.

Мелкие иммунные комплексы оседают на стенках сосудов или мембране почечных клубочков. Укрупнение иммунных комплек­сов, их сорбция на стенках сосудов и тканях вызывает поврежде­ние органов и тканей и обуславливает «болезни иммунных ком­плексов» (гломерулонефрит).

Для понимания смысла сохранения инфекционности вируса в иммунном комплексе и макрофагах надо вспомнить, что нейтрали­зация инфекционной активности вирусов антителами осуществля­ется двумя путями:

необратимой конформацией структуры вирусных белков (в ос­новном гликопротеидов) с участием комплемента;

блокадой вирусных прикрепительных белков к поверхности клетки-мишени.

Во втором случае возможен инфекционный процесс, если не все прикрепительные белки вируса заблокированы антитела­ми; вирусы, соединенные с антителами, прикрепляются к клетке и инфицируют ее.

При недостаточных концентрациях антивирусных антител возникает феномен парадоксального усиления репродукции ви­русов, поскольку вирусы, окруженные молекулами иммуноглобу-линов, легко проникают в клетку, фиксируясь на ее поверхности, имеющей рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина. Особен­но ярко этот феномен проявляется при заражении вирусами мак­рофагов: вирусные частицы, связанные с антителами, поглоща­ются макрофагами и размножаются в них, приводя к явлению незавершенного фагоцитоза (например, при вирусной цитоме-галии).

Сохранение инфекционной активности вируса в составе им­мунных комплексов является одной из причин возникновения хронических форм вирусных инфекций.

Еще одним иммунопатологическим явлением, регистрируе­мым при вирусных инфекциях, является разрушение зараженных вирусом клеток в результате их цитолиза. Иммунная деструкция зараженных клеток происходит под:

действием лимфотоксинов, которые синтезируются лимфо­цитами (неспецифическое ферментативное действие вблизи сек-ретирующих клеток);

цитотоксическим действием Т-лимфоцитов (естественных и вирусспецифических киллеров);

цитотоксическим действием макрофагов.

Развитие аутоиммунных реакций при вирусных инфекциях может происходить в результате:

модификации собственных Аг организма;

перекрестных реакций между Аг хозяина и вирионом;

интеграции вирусной ДНК в геном хозяина.

Временные иммунодефициты часто наблюдаются при ви­русных инфекциях в связи с процессами, о которых говорилось ранее. Но иногда направленное поражение иммунбкомпетентных клеток наносит существенный ущерб иммунореактивнос-ти. Крайним примером может быть ВИЧ-инфекция, приводя­щая к СПИДу.

Существует несколько способов «ускользания» вирусов из-под иммунологического контроля:

подавление фагоцитоза;

угнетение Т- и В-систем (угнетение активности Т-лимфо­цитов - вирусы гриппа, кори, полиомиелита, герпеса, СПИДа; деструкция Т-хелперов - вирус СПИДа; увеличение Т-супрес-соров - вирусы герпеса, клещевого энцефалита);

особая локализация возбудителя, защищающая его от дейст­вия иммунокомпетентных клеток:

распространение вирусов из клетки в клетку без выхода во внеклеточное пространство (например, вирусы герпеса - по ци-топлазматическим мостикам);

распространение вирусов в дочерние клетки при клеточном делении;

многие вирусы вызывают слияние соседних клеток и распрос­траняются путем образования симпласта (синтиция).

ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ

Методы современной хирургии принципиально пригод­ны для пересадки любых органов. Еще в начале XX века была проведена пересадка головы от одной собаки другой, которая со­храняла жизнеспособность в течение трех недель.

В настоящее время трансплантология получила развитие как одно из наиболее перспективных направлений хирургии. Это ста­ло возможным благодаря успехам в коррекции трансплантацион­ного иммунитета. Еще в 1944 году П. Медовар установил, что повторная пересадка трансплантата кожи от того же донора при­водит к ускоренному его отторжению. В основе этого лежат фе­номены трансплантационного иммунитета.

Трансплантационный иммунитет - это реактивность имму­нокомпетентных клеток против чужеродных антигенов, находя­щихся на поверхностных мембранах клеток трансплантата, опу­холевых клеток, а также против нормальных собственных клеток, адсорбировавших вирусные и бактериальные антигены.

Назначение трансплантационного иммунитета - строгий контроль «своих» антигенов, элиминация попавших в организм генетически чужеродных антигенов, а также собственных кле­ток, синтезирующих чужеродные вещества или адсорбировавших чужеродные антигены.

При трансплантации организм реципиента распознает чуже­родные структуры и осуществляет против них иммунные реак­ции, ведущие к отторжению. Это достигается за счет иммунного распознавания трансплантационных антигенов или антигенов гис-тосовместимости (НLА).

Трансплантационные антигены имеются во всех ядросодер-жащих-клетках. Наибольшее их количество в лимфоидной ткани, а затем по убывающей - в печени, легких, кишечнике, почках, сердце, желудке, аорте, мозге. Отсутствуют антигены НLА в жи­ровой ткани и на эритроцитах. Из клеточных органелл в наиболь­шем количестве трансплантационные антигены содержатся в цитоплазматических мембранах.

Экспериментом доказано, что при условии идентичности до­нора и реципиента в антигенном отношении (инбредная линия), пересаживаемые между ними трансплантаты, являющиеся синген-ными , не отторгаются.

Если донор и реципиент относятся к разным генетическим линиям, то аллогенные трансплантаты отторгаются. Аллогенная

ткань различается по одному или нескольким антигенам, а им­мунная система способна различить продукты единственной хро­мосомы.

Более выраженные различия по антигенам НLА и отторже­ния наблюдаются при ксеногенных пересадках между различными видами животных.

Если донор и реципиент антигенно совместимы (у донора нет антигенов, отсутствующих у реципиента), трансплантат прижив­ляется. В присутствии таковых возникает иммунная реакция от­торжения трансплантата (РХПТ) - реакция «хозяин против транс­плантата».

Механизмы отторжения трансплантата

При адлогенной и тем более ксеногенной транспланта­ции развивается иммунологический конфликт. Его интенсивность зависит от степени различий антигенов Н1А.

Отмирание и отторжение трансплантата зависят от развития сосудистых анастомозов между трансплантатом и тканью реципи­ента - чем интенсивнее васкуляризируется трансплантат, тем быстрее он отторгается. Это связано с миграцией лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов из новообразованных сосудистых анас­томозов. Чужеродные антигены трансплантата вызывают сенси­билизацию лимфоцитов, что ведет к их миграции в трансплантат и выделению медиаторов.

Распознавание антигенов НLА трансплантата происходит в ре-гионарных лимфатических узлах, в результате чего формируется соответствующий клон иммунокомпетентных клеток.

Роль клеточных и гуморальных факторов в РХПТ в значи­тельной мере определяется природой трансплантата. В случае кож­ного трансплантата отторжение обуславливается в основном кле­точными факторами без участия антител. При аллотрансплантации почек эффект отторжения связан с факторами как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Клеточные факторы

Основное значение принадлежит Т-киллерам. Это под­тверждается тем, что при механическом удалении лимфоцитов из грудного протока, воздействии иммунодепрессантов и излучения, аллотрансплантаты приживляются. С помощью Т-лимфоцитов воз­можен адаптивный перенос трансплантационного иммунитета (трансфер-реакция).

Если у реципиента после пересадки трансплантата взять лим­фоциты из регионарного лимфатического узла и ввести интакт-ному животному, то последующая трансплантация будет ускоряться

отторжением. Она проявляется туберкулиновым типом ГЗТ. Суть реакции такова: лимфоциты, сенсибилизированные антигеном до­нора, после васкуляризации мигрируют в трансплантат и оказы­вают на его клетки цитотоксическое действие. В результате воз­действия Т-киллеров и лимфоцитов нарушается проницаемость цитомембран клеток-мишеней, что приводит к их повреждению, затем к разрушению присоединяются лимфотоксин, макрофаги.

Взаимодействие сенсибилизированных лимфоцитов с клетка.ми-мишенями состоит из двух фаз:

распознавание детерминант антигена и прикрепление лим-фоцитов к клеткам-мишеням с образованием агрегатов (афферен­тное звено);

разрушение чужеродных клеток за счет лимфотоксинов (эф­ферентное звено).

Гуморальные факторы

Экспериментом доказана возможность переноса тран­сплантационного иммунитета с использованием иммунной сыво­ротки. Установлено также, что обработка аллотрансплантатов специфической сывороткой ускоряет их разрушение лимфоци­тами и усиливает проявление адоптивного иммунитета.

При аллотрансплантации часто образуются гемагглютинины, гемолизины, цитотоксины и антитромбины. Антитела к антиге­нам аллотрансплантатов обнаруживаются в низких титрах, что связано с их адсорбцией на трансплантате.

В сверхостром отторжении трансплантата, кроме антител, учас­твует комплемент. В эксперименте показано, что, например, при разрушении комплемента ядом кобры отторжение трансплантата не происходит. Роль комплемента в трансплантационном имму­нитете:

хемотаксическое привлечение нейтрофилов за счет актива­ции С 3 , С 5 , С 7 при образовании комплексов Аг-Ат;

С 3 , С 6 комплемента вызывает склеивание тромбоцитов, тром­бы ведут к повреждению трансплантата;

активация комплемента образовавшимися комплексами Аг-Ат ведет к лизису эндотелия и свертыванию крови в трансплантате под влиянием субэндотелия, обладающего способностью к тромбообразованию.

Таким образом, в патогенезе сверхострого отторжения трансплантатов решающее значение принадлежит антителам и комплементу.

Антитела также усиливают деструкцию сенсибилизированными Т-лимфоцитами клеток-мишеней, но могут и способствовать приживлению трансплантата. Это доказано на моделях эксперимен­тальных опухолей и получило название феномен усиления. По-

лагают, что данный феномен достигается адсорбцией антител на соответствующих антигенах трансплантата, что препятствует дей­ствию сенсибилизированных лимфоцитов.

Реакция «трансплантат против хозяина»

Еще в 1916 году Дж. Мэрфи установил, что при нане­сении на хорионаллантоисную мембрану куриного эмбриона кле­ток костного мозга или селезенки взрослых кур появляются скоп­ления лейкоцитов, и у эмбрионов развивается спленомегалия, то есть возникает трансплантационная болезнь, Получившая Назва­ние «болезнь рант» (от англ. гип1 - малорослость).

В эксперименте на мышах установлены основные признаки этой болезни: отставание в росте и приросте массы тела, стойкие поносы, дерматиты, спленомегалия, в лимфоидных фолликулах исчезают лимфоциты, наступает атрофия и фиброз лимфоидной ткани, развивается иммунная гемолитическая анемия, возникают очаги некроза в печени, нарушается кроветворение в селезенке, отмечается гиперплазия костного мозга, истончается и отделяется от дермы эпидермис, возникает кровяной хймеризм - как ре­зультат наличия в организме донорских клеток с отличным гено­типом.

Болезнь рант воспроизводится при трансплантации крове­творной и лимфоидной тканей, клетки которых способны реаги­ровать на антигены реципиента.

РТПХ осуществляют аллогенные иммунокомпетентные клет­ки при двух условиях:

реципиент не реагирует на клетки донора с несоответствием НLА;

при наличии в организме реципиента антигенов, отсутствую­щих у трансплантата.

Наиболее активны в РТПХ клетки лимфатических узлов:

лимфатический узел - селезенка - кровь - тимус - кост­ный мозг. .

РТПХ вызывают Т-лимфоциты, при их блокаде РТПХ отме­няется. Сущность РТПХ составляет взаимодействие Т-клеток до­нора и реципиента. Т-клетки донора выступают как клетки-эффекторы, а Т-клетки реципиента - как клетки-мишени. Клетками-эффекторами являются Т-киллеры с цитотоксическими свойствами. Объектом их действия могут быть также стволо­вые клетки реципиента.

В результате взаимной антигенной стимуляции при РТПХ лимфоциты трансформируются в бласты, пролиферируют и раз­рушаются Т-киллерами как клетки-мишени.

Для патогенеза РТПХ характерны фазовые изменения в лим­фоидной ткани:

интенсивная пролиферация клеточных элементов в лимфо­идной ткани и тканях РЭС, что приводит к значительному увели­чению массы лимфатических узлов, селезенки и печени. В лим­фатических узлах пролиферируют в основном донорские клетки, а в селезенке - клетки реципиента;

из-за увеличения общего количества клеток в селезенке, пре-

вращения их в большие бласты и отека органа развивается спле-

номегалия;

в позднюю фазу наблюдается постепенное снижение проли-

феративной активности клеток, что связано с истощением реаги­рующих донорских клеток и разрушением клеток реципиента. При этом происходит атрофия лимфоидной ткани реципиента, угне­тается иммунологическая реактивность, резко снижается сопро-

тивляемость к микробам, в том числе к эндогенной микрофлоре,

возникают тяжелые аутоиммунные процессы, которые зачастую приводят к смерти.

Длительность РТПХ - от нескольких суток до нескольких месяцев. Смерть может наступить в острой или хронической фазе. Выздоровление возможно в случае:

возникновения толерантности;

старения трансплантированных клеток;

аллергической гибели трансплантированных клеток в связи с избытком антигена;

образования блокирующих антител к трансплантату;

индукции ареактивности реципиента;

реакции клеток-хозяина против клеток-трансплантата;

воздействия растворимых факторов, подавляющих РТПХ.

РТПХ у человека наиболее часто развивается при массивных переливаниях крови. Проявляется через 10-30 дней и при смерт­ности 20 % (при пересадке костного мозга), характеризуется дер­матитом, желтушной формой гепатита, диареей, развитием тяже­лых иммунодефицитов, атрофией тимуса, некротическими очагами

в коже и кишечнике.

Иногда при РТПХ отмечается повышение иммунного ответа

на некоторые антигены. Это связано с неспецифичеекой актива-

цией В-клеток хозяина, что приводит к развитию аутоиммунных

реакции и аутоантител.

Агрессия иммунокомпетентных клеток трансплантата может привести к иммунодефициту.

Преодоление трансплантационного иммунитета

При пересадке органов и тканей трансплантационный иммунитет преодолевают:

селекцией донора;

подавлением иммунных реакций реципиента. Селекция донора направлена на подбор трансплантата, на­иболее совместимого с реципиентом по антигенному набору. Ос­новным методом селекции донора является типирование антиге­нов системы НLА, которая имеет четыре блока генов (А, В, С, О). Отсутствие чужеродных антигенов или наличие одного-двух яв­ляется положительным прогнозом на трансплантацию.

Для подбора донора используют реакцию бласттрансформа-ции в смешанной культуре лимфоцитов (СКЛ) и учитывают эф­фект лимфотоксичности.

До введения в практику СКЛ для подбора пар донор - ре­ципиент использовалась проба in vivo на золотистом хомячке, которого облучали и которому внутрикожно вводили смесь лей­коцитов донора и реципиента. Степень развития воспаления ха­рактеризует несовместимость трансплантата и реципиента.

Типирование тканевых антигенов производят с использовани­ем набора антилейкоцитарных сывороток, содержащих до 500 ком­понентов. Такие сыворотки получают от многократно рожавших женщин, иммунизированных доноров или обезьян.

Поскольку допускаются пересадки и при несовместимости по одному-двум антигенамНLА, это несоответствие коррегируется воздействием на иммунную систему реципиента.

Угнетение иммунных реакций достигается воздействием на иммунную систему организма физическими, химическими и биоло­гическими способами.

Ионизирующая радиация - уже в малых дозах наступает дес­трукция лимфоидной ткани и ингибиция синтеза. Проявляется в первые часы и затем восстанавливается. Иммунный ответ на трансплантат снижен до 50 дней. Передозировка ведет к необра­тимым изменениям иммунной системы реципиента и гибели от вторичных инфекций. В связи с этим в клинике трансплантации общее облучение не производится, а применяют местное облуче­ние участка пересадки. Кроме этого, облучают трансплантат - костный мозг для разрушения иммунокомпетентных клеток.

Иммунодепрессанты - вещества, ингибирующие синтез бел­ка, имеющие клеточное деление и клеточную дифференцировку. Основной их недостаток - общетоксическое действие на орга­низм. К ним относятся:

кортикостероиды;

антиметаболиты - меркаптопурин, азатиоприн, дезоксиури-дин;

антагонисты фолиевой кислоты;

цитотоксические вещества - актиномицин С и О, циклофосфамид.

Требуемый эффект достигается только при условии их приме­нения до трансплантации или одновременно с ней. Однако следует

учитывать побочные действия иммунодепрессантов на организм:

тотальная иммуносупрессия за счет подавления Т- и В-системы иммунитета, ослабление резистентности к инфекции, индукция сахарного диабета, воспалительных заболеваний легких, мочепо­ловой системы, рост раковых заболеваний.

Одновременно иммунодепрессанты, например азатиоприн, проявляют тератогенное действие, неспецифически подавляют де­ление и дифференцировку не только лимфоидных, но и других клеток.

Кортикостероиды (кортизол, кортикостерон и др.) - регули­руют физиологические реакции иммунитета, влияя на диффе­ренцировку Т-лимфоцитов, их миграцию и участие в межкле­точных кооперациях, уменьшают выход макрофагов из костного мозга и их бактерицидную активность, оказывают противовос­палительное действие, снижают аллергию замедленного типа.

Аитилимфоцитарная сыворотка (АЛС) -подавляет трансплан­тационный иммунитет. Является гетерологической сывороткой, получаемой от животных, иммунизированных антигенами тимуса, селезенки, лимфатических узлов, содержит агглютинины и лимфо-токсины. АЛС подавляет реакцию клеточного иммунитета, тормо­зит ГЗТ, замедляет отторжение трансплантата. При повторном при­менении вызывает аллергическое действие и активацию неоплазм.

Циклоспорин А продуцируется грибом триходерма, обладает выраженной иммунодепрессантной активностью, обеспечивает приживление аллогенных и ксеногенных трансплантатов. Основ­ное действие на Т-хелперы.

Иммунотоксины - антитела против иммунокомпетентных клеток, конъюгированные с А- и В-цепями рицина.

Применяют также элюаты дифтерийного, псевдомонадного токсинов в комплексе с соответствующими антителами.

Трансплантация в клинике

Трансплантация в клинике началась с пересадки по­чек. Сейчас этот метод на «клиническом конвейере». Сделаны десятки тысяч успешных операций. В центре, трансплантации под­бирают донора, максимально соответствующего реципиенту по антигенам НLА. Реципиент на срок подбора донора подключа­ется к искусственной почке.

Для Украины, в связи с Чернобыльской катастрофой, особое значение имеет пересадка костного мозга. Такие операции произ­водят при лейкемиях, апластических анемиях, врожденных ком­бинированных иммунодефицитах.

При соблюдении НLА-совместимости донора и реципиента больные живут еще до пяти лет. Перед трансплантацией больные получают большие дозы облучения.

Из непарных органов чаще всего трансплантируют сердце. Первую пересадку произвел в 1978 году Кристиан Бернард. Труд­ности пересадки заключаются в том, что донор должен иметь здо­ровое сердце, которое получают от лиц, погибших в катастрофах. Известны случаи, когда больные по нескольку месяцев ожидают в условиях искусственного сердца. Лица с пересаженным серд­цем живут до девяти лет.

Имеются сообщения о пересадке печени, легких и поджелу­дочной железы. Большинство таких больных погибают в течение нескольких месяцев после пересадки, хотя описан случай, когда больной с пересаженной печенью прожил семь лет,

ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ

Онкологическим заболеваниям принадлежит ведущее место в общей клинической патологии как по распространеннос­ти, многофакторности происхождения, злокачественности тече­ния, так и проблематичности эффективного лечения.

Характерными особенностями опухолей являются нерегули­руемое размножение клеток, пониженная цитологическая и анти­генная дифференциация, способность инвазировать окружающие ткани с формированием метастазов, вызывать их деструкцию.

В основе возникновения опухолей заложен выход отдельных клеток (уницентрическая теория) из-под иммунологического над­зора с реверсией свойств одноклеточного организма.

Наиболее часто опухоли возникают в раннем детском возрас­те, когда иммунная система не сформировалась, и в пожилом, когда она существенно ослаблена. Возникновению опухолей спо­собствуют первичные и вторичные иммунодефициты.

Несмотря на различные теории происхождения опухолей, бесспорным является мнение о том, что в основе их возникно­вения лежат соматические мутации клеток под влиянием экзо­генных и эндогенных канцерогенов (мутагенов), обладающих им-мунодепрессивным действием.

Первостепенное значение иммунной системы в противоопу­холевой защите подтверждается следующими фактами:

к раковой ткани формируются антитела и активируется кле­точный иммунитет;

подавление иммунологической реактивности у эксперимен­тальных животных увеличивает частоту возникновения опухолей и ускоряет их рост;

применение иммунодепрессантов по поводу аутоиммунных заболеваний повышает риск возникновения опухолей.

Опухолевые антигены

Опухолевые клетки являются мутантами физиологи­чески полноценных клеточных структур, и это во многом за­трудняет определение их антигенной специфичности. Сыворот­ка беременных реагирует с экстрактами из тканей раковых опухолей, что указывает на антигенное сходство эмбриональных и раковых тканей. Являясь антигенно чужеродной для иммун­ной системы организма, опухолевая ткань тем не менее содер­жит антигены, представленные обычными структурами клеточ­ных мембран, и гетерогенные антигены других органов и тканей данного организма. Последнее и определяет антигенную юпухо-леспецифичность, возникающую в результате соматических му­таций. .

В зависимости от природы мутагенного фактора все опухоле­вые антигены подразделяются на четыре группы:

вирусиндуцированные (теория Зильбера);

индуцированные эндо- и экзогенными химическими канце­рогенами (теория Вирхова);

раковоэмбриональные (теория Конгейма);

гетероорганные -«срои» для организма, но «чужие» для дан­ной ткани. .

Опухолеродное действие каждого из этих факторов имеет кли-

нико-экспериментальное подтверждение. Среди факторов первой группы онкогенность подтверждена более чем у 200 видов виру­сов как ДНК-содержащих (вирус полиомы, SV-40, аденовирусы, вирус папил омы Шоупа), так и РНК-содержащих (вирус саркомы Рауса, Гросса, Роушера, вирус рака молочной железы мышей). Онкогенная способность этих вирусов состоит в экспрессии ракового гена- онкогена в клетке хозяина, вследствие чего наступает опухолевая трансформация клетки.

Среди химических факторов выраженной канцерогенностью отличаются - метилхолантрен, дибензантрацен, дибензпирен. Опухолеродность некоторых химических веществ связана с обра­зованием метаболитов в организме. Так, для нитратов - образо­вание нитритов и нитрозаминов, для бензпирена - образование 5,б-эпоксида под влиянием фермента арилгидроксилазы. Особое место при этом принадлежит эндогенным бластомогенным веществам. Например, холестерин, трансформируясь в холестен-3-ОН, приобретает выраженную онкогенность. Такими же свойствами обладают некоторые метаболиты желчных кислот.

Отличительной особенностью опухолей, индуцированных хи­мическими соединениями, является низкая иммуногенность для соответствующих систем организма. Это обусловлено тем, что дан­ные опухолевые антигены состоят из гликолипидного гаптена, присоединенного к неизмененному белку хозяина. Такие антиге-

ны не могут активировать Т-хелперы и включать в антителогенез В-клетки.

Для третьей группы факторов показано, что в процессе эм­бриогенеза определенные участки органов и тканей не подпада­ют под закономерную морфофизиологическую эволюцию и ос­таются после рождения на эмбриональном уровне развития, то есть содержатся в организме в качестве эмбриональных, раковых «зачатков» последующего развития опухоли.

Принципиально все антигенные изменения в опухолевой клет­ке могут быть сведены к:

антигенному упрощению, которое проявляется в утрате изо-антигенов и снижении синтеза других антигенов;

антигенной дивергенции - приобретении опухолевой клет­кой антигенов других органов и тканей;

реверсии антигенов - появлении эмбриональных антигенов.

Механизмы противоопухолевой защиты

Противоопухолевая защита достигается механизмами специфической иммунологической реактивности, системой алло-генной ингибиции, регуляцией межклеточных контактов и т. д.

Определяющее значение при этом имеет тимус-независимая система естественной клеточной резистентности, которая обеспе­чивается направленным взаимодействием Т-киллеров и макрофа­гов независимо от видоспецифичности опухоли.

Макрофаги фагоцитируют клетки опухолей и оказывают на них цйтотоксическое воздействие. Стимулируют противоопухолевую активность макрофагов интерферон, зимизан, липополисахариды, медиаторы лимфоцитов и опсонины. Т-киллеры оказывают цито­токсическое действие в результате контакта с цитомембранами опу­холевых клеток.

Специфическая противоопухолевая защита обеспечивается системой иммунного надзора с участием Т-лимфоцитов и допол­няется антителообразованием.

Т-лимфоциты-эффекторы оказывают цитотоксическое дейст­вие на опухолевые клетки и разрушают их. Действие их строго специфично. Снижение функции или атрофия тимуса способству­ют генерализации опухолевого процесса.

Цитолитическое действие на опухолевые клетки в присутст­вии комплемента оказывают в основном IgМ. Однако это дейст­вие проявляется при высокой плотности фиксирующих компле­мент антител. При низкой плотности антитела, фиксируясь на опухолевой клетке, скрывают их чужеродность от цитотоксического действия лимфоцитов. Наиболее демонстративно действие антител проявляется к опухолям, индуцированным онкогенным вирусом.

При спонтанных и индуцированных химическими канцеро­генами опухолях значение антител в противоопухолевом иммуни­тете малозначимо. Антитела могут оказывать не только тормозя­щее, но и стимулирующее влияние на развитие опухолей.

РЕАКЦИИ ИММУНИТЕТА И ИХ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Реакции между антигенами и антителами in vitro с целью лабораторной диагностики называют серологическими (от лат. serum - сыворотка), поскольку источником антител служит сыво­ротка крови. Серологические реакции применяются для иденти­фикации и количественной оценки Аг или Ат, если хотя бы один специфический компонент известен: либо устанавливается нали­чие специфических антител и их титр в исследуемой сыворотке крови при использовании соответствующего антигенного диагностикума, либо идентифицируется Аг микроорганизмов или дру­гого биологического материала с помощью диагностических им­мунных сывороток.

Тип реакции Аг-Ат, подходящий для данного метода диаг­ностики, в значительной мере зависит от физического состояния Аг. Наиболее распространенные типы реакций Аг-Ат рассмотре­ны ниже.

Интенсивное развитие методов иммунохимического анализа привело к тому, что серологические реакции стали составной частью целого набора реакций, происходящих между антигенами И антителами, и понятие «реакции иммунитета» стало более ши­роким. Для индикации и количественной оценки того или иного вещества антигенной природы сейчас разработаны способы полу­чения высокоспецифических (моноклональных) антител и высо-.кочувствительные методы количественной оценки компонентов.реакции Аг-Ат. Они связаны с конъюгированием Аг и Ат с флюоресцентными красителями, ферментами, введением в молекулы радиоактивных изотопов, фиксацией компонентов реакции Аг-Ат на различных типах носителей. К таким реакциям относятся - реакции иммунофлюоресценции, радиоиммунный и иммунофер-ментный методы, иммуноблотинг и др.

В зависимости от характера антигена и условий взаимодей­ствия с ним в серологических реакциях антитела обладают коа­гулирующим (осаждающим), нейтрализующим, иммобилизующим и лизирующим (растворяющим) действием.

Первое из них четко проявляется в реакциях агглютинации и преципитации, второе - в нейтрализации токсина антитокси­ном, третье - в иммобилизации некоторых микроорганизмов, чет­вертое - в реакциях лизиса и связывания комплемента. Каждая из разновидностей серологических реакций имеет свои варианты,

а их постановка - различные модификации, поэтому методичес­кие подходы к проведению реакций между антигеном и антите­лом довольно разнообразны.

Иммунохимические основы взаимодействия антител с антигенами

В основе иммунологической специфичности, то есть избирательности реакции определенного антигена с соответству­ющим ему антителом, лежит структурная комплементарность (сте-реохимическое соответствие) антитела и антигена, специфичес­кое соединение антигена с соответствующим антителом в комплекс (реакция Аг-Ат). В результате взаимодействия Аг с Ат происхо­дят конформационные изменения молекулы антитела, обуслов­ленные сближением определенных зон его молекул, возникнове­нием новых областей или маскировкой некоторых из них.

В раскрытии сущности реакций Аг-Ат используются поня­тия аффинность иавидность. Аффинность - сумма сил притяже­ния и отталкивания между молекулами, которые возникают при взаимодействии активного центра антитела (его антигенсвязывающей области) и гомологичной антигенной детерминанты.

Однако в природе антигены и антитела, как правило, полива­лентны. Антигены имеют на своей поверхности повторяющиеся антигенные структуры (антигенные детерминанты), а антитела - несколько антигенсвязывающих участков: от двух в мономерных молекулах IgG и IgЕ до десяти в пентамерных молекулах IgМ. Поэтому такие антигены и антитела вступают в более сложные взаимодействия, чем только первичное связывание. С биологи­ческой точки зрения более объективною учетом разных валент­ностей антител и антигенов характеризует энергию их взаимодей­ствия в реакции Аг-Ат понятие функциональная аффинность, или авидность (от англ. аукЗйу - жадность, алчность). Авидность ха­рактеризует прочность связи между компонентами реакции Аг-Ат и обусловлена силами взаимодействия антител с поливалентным антигеном.

Реакции агглютинации

Реакция агглютинации характеризует противомикробный иммунитет. Состоит в том, что под влиянием иммунной сы­воротки, содержащей антитела, происходит склеивание и выпаде­ние в осадок микробов.

Реакция между антителами и антигеном проходит в два этапа:

начинается быстрым соединением детерминантной группы антигена со специфическим активным центром антитела (специ­фическая стадия);

осложняется образованием длинных цепей из чередующихся молекул антигена и антител, разветвлением этих цепей и образо­ванием решетки Аг-Ат (неспецифическая стадия). Во второй ста­дии реакции отличающийся плохой растворимостью иммунный комплекс Аг-Ат выпадает в осадок.

Неспецифическая стадия, как правило, осуществляется в при­сутствии растворов электролитов и визуально проявляется по-раз­ному, в зависимости от физического состояния антигена. Если ан­тигены корпускулярные (взвесь клеток, частицы, на которых адсорбирован Аг), имеет место феномен агглютинации: формирую­щиеся конгломераты образуют визуально различимые хлопья (вы­падают в осадок), микробные клетки морфологически заметно не изменяются, теряя подвижность, остаются живыми, супернатант полностью просветляется. Антитела, участвующие в реакции аг­глютинации, называют агглютининами, антигены - агглютиногена-ми, а образующийся агрегированный комплекс - агглютинатом.

Поскольку антигенная структура микробов разнообразна, в их агглютинации принимают участие антитела разной специфичности. Тождественность детерминантных участков антигенов микробов разных видов обеспечивает групповые реакции агглютинации с ге-терологичными иммунными сыворотками.

Реакция агглютинации применяется для определения:

антител у больного к известному антигену (реакция Видаля, Райта, Вейгля);

принадлежности выделенной культуры по известной агглю­тинирующей сыворотке.

Если один из реагентов известен, реакцию можно использо­вать для идентификации либо Аг, либо Ат. Данный метод обычно применяется для определения микроорганизмов, выделенных от больных, при этом тест-препаратом служит известная антисыворотка. Реакцию агглютинации можно использовать и для уста­новления титра антибактериальных агглютининов в сыворотках больных с неизвестными заболеваниями. Повышение в течение болезни титров Ат, направленных против какого-либо микроорга­низма, свидетельствует о причинной связи микроорганизма и дан­ного заболевания.

Микроорганизмы обладают целым набором антигенов, и сы­воротка крови может содержать антитела к одному или несколь­ким из них. Например, при иммунном ответе на инфекцию, вы­званную бактериями, обладающими жгутиками, антитела могут быть направлены против жгутикового поверхностного антигена, соматического антигена или обоих. Тип макроскопической агглю­тинации тоже оказывается различным: жгутиковый комплекс дает крупнохлопчатый агглютинат (Н-агглютинация), взаимодействие соматического антигена с антителами ведет к образованию мел­козернистого агглютината (0-агглютинация).

8 «Микробиология» 113

Различают прямую и непрямую, или пассивную агглютина­ции. В прямой агглютинации антигеном выступает микробная клетка или структурные компоненты ее поверхностной оболочки.

Сущность реакции непрямой, или пассивной агглютинации (РНГА, РПГА) заключается в том, что растворимые антигены (бел­ки, полисахариды и их комплексы микробного происхождения) соединяются с нерастворимым носителем, выполняющим исклю­чительно индикаторную функцию. Носителем могут быть эрит­роциты (пассивная гемагглютинация), частицы латекса, полиак-риламида, бентонита и др. Связывание антигена с носителем происходит в результате адсорбции или химического соединения. Микробные полисахариды, например, можно адсорбировать на нативных эритроцитах без какой-либо предварительной обработ­ки. При реакции пассивной гемагглютинации антиген адсорбиру­ется на поверхности эритроцитов барана, к которым затем добав­ляют исследуемую сыворотку. При положительной реакции образуется осадок (гемагглютинация). Применяется при диагнос­тике брюшного тифа, паратифов, туберкулеза, токсоплазмоза.

Реакции преципитации

В этих реакциях участвуют растворимые (молекуляр­ные) антигены - белки или их комплексы с углеводами и липи-дами разного происхождения, бактериальные экстракты, лизаты и фильтраты бульонных культур, при этом наблюдается феномен преципитации - осаждения антигена в присутствии электролита. Образующийся осадок носит название преципитата, антитела -преципитинов, а антигены - преципитиногеиов.

Существуют различные модификации реакции преципитации. Различают: кольцепреципитацию, реакцию Оухтерлони (в агаре), в полиакриламидном геле, иммунодиффузию и иммуноэлектрофорез. Применяют:

при лабораторной диагностике инфекций (сибирская язва, чума, менингит и др.);

в судебно-медицинской экспертизе (определение видовой специфичности белков);

в санитарно-гигиенической практике (исследование пищевых продуктов).

Самый простой способ постановки - кольцепреципитация, ко­торую выполняют в пробирках путем наслоения на иммунную сы­воротку различных разведении прозрачного раствора антигена. На границе раздела двух реагирующих систем через определенное время появляется опалесцирующее кольцо преципитации.

Реакция преципитации может быть поставлена в агаровом геле (иммунодиффузия по Оухтерлони): растворимые антигены и ан­титела вносят в лунки, вырезанные в геле на определенном рас-

стоянии, компоненты реакции диффундируют в слое агара на­встречу друг другу, образуя в зоне конфронтации преципитат, становящийся видимой линией преципитации.

Реакции нейтрализации

В ходе реакции нейтрализации специфические антите­ла нейтрализуют вредное действие антигена, которое проявляется при его попадании в микроорганизм. Если антигеном служит мик­робный экзотоксин (дифтерийный, столбнячный, ботулинический и др.), то специфические антитела нейтрализуют его. Когда реакция протекает в организме, нейтрализуется только свобод­ный, не связавшийся с клетками токсин. Обезвреживание токсина в ходе физико-химической реакции нейтрализации происходит за счет связывания его свободных аминогрупп, что ведет к потере токсичности.

Реакция нейтрализации токсина антитоксином строго специ­фична, используемая сыворотка содержит иммунные антитела против токсинов и называется антитоксической. Если в пробирке соединить антитоксическую сыворотку и токсин, образуются хлопья (флоккулы), и поэтому эта реакция называется реакцией флоккуляции. В 1992 году Г. Рамон показал, что такие хлопья быст­рее образуются в той пробирке, где количество токсина и анти­токсина строго эквивалентно. Этот процесс называетсяавидентом, а вид флоккуляции -инициальной (начальной). Реакция применяется для изучения степени активности или силы дейст­вия антитоксических сывороток.

Для определения антитоксического иммунитета против диф­терии у человека используется реакция Шика, заключающаяся в том, что в сгибательную часть предплечья внутрикожно вводят 1/40 ДLМ дифтерийного токсина для морской свинки. При на­личии иммунитета реакция отрицательна, при его отсутствии об­разуется инфильтрат до 2см.

Если антигеном служит вирусный материал, нейтрализующие антитела полностью подавляют специфическую активность виру­са, выявляемую в различных клеточных культурах, куриных эм­брионах и на подопытных животных. Вирус перестает размно­жаться, теряет свою инфекционность и цитопатогенность.

Реакции иммобилизации

Эти реакции основаны на способности антител сыворотки крови людей, больных сифилисом, холерой, амебиазом, останав­ливать движения соответствующих подвижных микробов-возбу­дителей и вызывать их гибель. Иммобилизующие антитела оказы­вают действие в присутствии комплемента.

Реакции лизиса и связывания комплемента

Лизирующее (растворяющее) действие антител нагляд­но проявляется в реакциях лизиса и связывания комплемента. В основе реакций лизиса лежит взаимодействие корпускуляр­ных антигенов со специфическими антителами, адсорбирующи­ми своими участками, расположенными в Fc-фрагменте тяже­лых цепей, комплемент, в результате чего происходит растворение клеток. :

Реакция лизиса. В иммунной сыворотке могут быть антитела, которые растворяют антигены -лизины , в зависимости от дейст­вия -бактериолизины, гемолизины, лейколизины и т. д. Лизины строго специфичны, их действие проявляется только в присутст­вии комплемента. Растворение микробов под влиянием: иммунных сывороток впервые обнаружили Л. М. Исаев и Р. Пфейффер на примере лизиса холерных вибрионов. Реакции лизиса приме­няют для определения наличия.антител, вида микроорганизмов и др. Когда иммуноглобулины также при содействии комплемен­та разрушают оболочку бактериальной клетки, наблюдается лизис бактерий -бактериолиз.

Реакция связывания комплемента (РСК) по механизму дейст­вия является более сложной по сравнению с другими серологи­ческими реакциями. В РСК задействованы две системы Аг-Ат. При взаимодействии Аг и Ат происходит адсорбция комплемен­та. Для визуальной регистрации связывания комплемента основ­ной системой Аг-Ат в реакцию дополнительно вводят вторую, или индикаторную (гемолитическую) систему, состоящую из взве­си эритроцитов и соответствующей антисыворотки (гемолитической).

Если основной комплекс Аг-Ат зафиксировал комплемент (при соответствии антигена антителу), то гемолиз отсутствует (ре­акция положительная). Если в основной системе антиген и анти­тело не соответствуют друг другу, то комплемент фиксируется на втором индикаторном комплексе, вызывая гемолиз эритроцитов (реакция отрицательная).

Реакцию связывания комплемента применяют в диагности­ке сифилиса (реакция Вассермана), сыпного тифа, риккетсиозов и многих других вирусных заболеваний.

Иммунофлюоресцентный метод обнаружения антигенов и антител

Иммунофлюоресцентный метод обнаружения анти­генов и антител может быть прямым и непрямым. Прямой ме­тод основан на непосредственном специфическом соединении

антигена с антителами, меченными флюоресцентными краси­телями.

Непрямой метод заключается в поэтапном выявлении ком­плексов Аг-Ат с помощью флюоресцентных красителей. На пер­вом этапе происходит образование иммунных комплексов опре­деленного антигена (например, бактериальной клетки) со специфическими антителами (γ-глобулинами) иммунной сыворот­ки. На втором этапе проводят выявление этого комплекса путем обработки его меченым анти-γ-глобулином. Для регистрации ре­зультатов используется люминесцентная микроскопия.

Радиоиммунный метод

Радиоиммуноопределение- наиболее чувствительный разносторонний метод для определения Аг (гаптенов), которые можно пометить радиоактивным изотопом.

Особенно часто используется для измерения концентрации гормонов, лекарственных препаратов и другого биологического материала в сыворотке крови. Метод основан на конкуренции меченого Аг известной концентрации с немеченым Аг, концен­трация которого неизвестна. Комплексы Аг (гаптен)-Ат могут быть затем разделены и определена радиоактивность. Концентрацию немеченого (неизвестного) Аг определяют по стандарту.

Иммуноферментный метод

Метод приобретает все большую популярность благо­даря высокой чувствительности и простоте постановки (проще, чем иммунофлюоресценция или радиоиммуноопределение). Ос­нован на конъюгации фермента либо с Аг, либо с Ат и количес­твенном учете активности фермента. В зависимости от вида ис­пользованного фермента и системы Аг-Ат разработаны различные варианты метода.

Широко распространенным вариантом является ферментсвя-занное иммуносорбционное определение. Используемое для уста­новления концентрации Аг и Ат. Для определения Ат известный Аг фиксируют на твердофазном носителе (полистироловые, по­ливиниловые пластины или пробирки), инкубируют с разведен­ной испытуемой сывороткой, отмывают и обрабатывают антиим-муноглобулином, меченным ферментом, например пероксидазой хрена. Активность фермента Измеряют добавлением специфичес­кого субстрата: регистрируют изменения и измеряют этот сдвиг колориметрически. Активность фермента пропорциональна ко­личеству связавшихся антител.

Для измерения Аг известное специфическое Ат фиксируют на твердой фазе, добавляют испытуемую пробу, содержащую Аг,

отмывают, обрабатывают теми же антителами, но меченными фер­ментом. Для осуществления реакции необходимо, чтобы антиген имел по меньшей мере две детерминанты. После отмывки добав­ляют субстрат и измеряют активность фермента, на основании чего определяют концентрацию Аг.