Пневмоторакс, спонтанный или самопроизвольный, лечение, симптомы, причины. Первичный спонтанный пневмоторакс Диагноз спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс - патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс – застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

  1. Посттравматический - является следствием травматических повреждений грудной клетки.
  2. Спонтанный - развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
  3. Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

  • Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
  • Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

  • Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный – самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

  1. Частичный или ограниченный коллапс - легкое спадается на 1/3,
  2. Субтотальный коллапс - легкое спадается на ½,
  3. Тотальный коллапс - легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной - пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

  1. Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
  2. Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром : возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз - синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу - полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основывается на данных, полученных при осмотре и обследовании больного. Перкуторно обнаруживается коробочный или тимпанический звук, распространяющийся до нижних ребер, смещение или расширение границ сердечной тупости. Пальпаторно определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. Дыхание ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить зону просветления и смещение органов средостения, легочной рисунок отсутствует. Более детальное изображение можно получить с помощью компьютерной томографии. Дополнительными диагностическими методами являются: плевральная пункция с манометрией, видеоторакоскопия, исследование газового состава крови, электрокардиография.

При гемопневмотораксе и пиопневмотораксе проводят диагностическую пункцию для определения клеточного состава и наличия болезнетворных микробов.

Лечение

Пневмоторакс - патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь - успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению - проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

  • Неэффективность дренирования плевральной полости,
  • Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
  • Гемопневмоторакс,
  • Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Профилактика

  1. Своевременная диагностика и лечение заболеваний органов дыхания,
  2. Регулярное прохождение флюорографического исследования легких,
  3. Хирургическое удаление источника заболевания,
  4. Борьба с курением,
  5. Дыхательная гимнастика на свежем воздухе.

Лицам, имеющим в анамнезе пневмоторакс, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться в течение месяца от перелетов на самолете, занятий дайвингом, прыжков с парашютом.

Пневмоторакс – это серьезное заболевание, угрожающее жизни человека и требующее оказания медицинская помощь. Чем раньше больной с пневмотораксом обратиться в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выздоровление.

Видео: пневмоторакс, медицинская анимация

Спонтанный пневмоторакс — это состояние, возникающее в результате попадания в плевральную полость воздуха. Прогноз в большей части случаев положительный.

Необходимым условием выздоровления считается оказание медицинской помощи.

Найди ответ

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Виды болезни

Под спонтанным пневмотораксом нужно понимать болезнь, возникающую в результате скопления воздуха в плевральной полости. Оно не связано с нарушением целостности легкого или грудной клетки.


Его принято разделять зависимо от:

  1. Происхождения — первичный и симптоматический.
  2. Степени распространенности — тотальный и частичный.
  3. Формирования осложнений, неосложненный и осложненный (чаще кровотечением, плевритом).

В медицинской практике еще распределяют пневмоторакс на:

  1. Открытый, проявляется соединением плевральной полости с бронхом, а в итоге и с воздухом. Воздух при осуществлении вдоха попадает в эту полость и беспрепятственно выходит при осуществлении выдоха.
  2. Закрытый. Происходит перекрытие дефекта плевры фибрином. В результате перекрывается контакт плевральной полости с воздухом.
  3. Клапанный. Формируется вследствие создания в полости плевры положительного давления. Основным характеризующим признаком считается то, что воздух, проникая в полость плевры, выйти из нее не может.

Причины этого патологического состояния

В большей части случаев спонтанное формирование пневмоторакса наблюдается у людей, которые не имели диагностированных заболеваний легких.

Проведенные исследования показали, что в 80-100% всех пациентов обнаруживали эмфизематозные буллы, которые локализовались субплеврально.

Определенная связь появления этого патологического состояния была отмечена у лиц, имевших высокий рост и тощую комплекцию. Курение приводит к увеличению риска формирования пневмоторакса почти в двадцать раз.

Причины пневмоторакса вторичного генеза связаны с наличием в анамнезе следующих заболеваний:

  • Заболеваний легких — ХОБЛ, муковисцидоз, бронхиальная астма;
  • Заболеваний легких, имеющих инфекционный характер (пневмоцистная или абсцедирующая пневмония, туберкулез);
  • Саркоидоза Бека;
  • Пневмосклероза;
  • Гранулематоза;
  • Ревматоидного артрита;
  • Язвенной болезни желудка;
  • Склеродермии;
  • Злокачественных новообразований.

Достаточно редко, но встречаются такие формы пневмоторакса как:

  1. Менструальный. Эта форма заболевания тесно связана с грудным эндометриозом. Чаще ее развитие наблюдается у девушек молодых лет в первые двое суток менструального цикла. Важным моментом, который требует внимания, считается то, что эта форма заболевания имеет высокий риск формирования рецидивов. При диагностировании этого патологического состояния чаще советуют проводить плевродез, который поможет устранить риск повторного возникновения пневмоторакса.
  2. Неонатальный. Эта форма встречается редко, чаще она поражает мальчиков. Может иметь связь с проблемами во время расправления легких, дистресс синдромом респираторного характера, травмированием легочной ткани, пороками развития легких.

Не исключением являются случаи, когда помогающим фактором возникновения пневмоторакса становились:

  • Погружение под воду на большую глубину;
  • Прыжки с парашютом;
  • Полет на самолете на большой высоте.

Все эти причины приводили к формированию патологического состояния в результате резких перепадов давления, которые действуют на разные отделы легких неравномерно.

Клинические проявления болезни

Как уже отмечалось выше, появление этого патологического состояния чаще наблюдается у мужчин от 20 до сорока лет.


Почти в 70% случаев начало болезни внезапное, которое при типичном течении сопровождается:

  1. Болевым ощущением колющего характера в пораженной части грудной клетки, отдающим в шею, руку, а иногда в область эпигастрия. При появлении такой боли у человека появляется страх умереть. Болевые ощущения могут появляться в результате чрезмерной физической нагрузки, кашля, его появление может наблюдаться и в состоянии покоя (даже ночью во время сна). Во многих случаях фактор, который привел к появлению боли, определить не удается.
  2. Одышка, для нее характерно внезапное начало, у больных ускоряется дыхание и становится поверхностным. Несмотря на это дыхательной недостаточности в человека не появляется, такие случаи единичны.
  3. Непродуктивным кашлем. Этот симптом присутствует не у всех больных.

Через несколько часов или даже минут общее состояние больного несколько улучшается, ведь интенсивность боли и одышки уменьшается. Болевые ощущения могут появляться только тогда, когда человек делает глубокий вдох, а одышка в результате физической нагрузки.

Если же говорить о нетипичном развитии спонтанного пневмоторакса, то он наблюдается почти у 20% всех случаев и характеризуется постепенным и незаметным для больного началом. Клинические проявления, боль и одышка считаются незначительными и быстро проходят, ведь человек приспосабливается к новым условиям дыхания.

Обратите внимание, атипичный характер начала патологического состояния наблюдается в случае проникновения в плевральную полость незначительного количества воздуха.

Осмотр и физикальное обследование пациента покажет:

  • Вынужденное его положение, которое он занимает для облегчения состояния;
  • Повышенное потоотделение, пот холодный;
  • Изменение окраски кожи, она будет цианотичного оттенка;
  • Расширение межреберных промежутков;
  • То, что движения грудной клетки со стороны, где локализуется поражение, осуществляются не;
  • Тимпанит при проведении перкуссии;
  • Ускоренное сердцебиение;
  • Гипотонию;
  • Ослабление или исчезновение голосового дрожания при прослушивании;
  • Смещение участка сердечной толчка в здоровую сторону.

Обратите внимание, отклонений от нормы физикального характера может не наблюдаться в случае скопления незначительного количества воздуха. Они заявляют о себе в случае, когда процесс падения легкого происходит на 40% и более.

Патогенез этого заболевания

Уровень интенсивности структурных изменений прямо пропорционален пройденному промежутку времени с момента формирования болезни, присутствию нарушений в легком, в плевре.

Характерным считается патологическое соединение легкого и плевральной полости.

Оно приводит к:

  • Проникновению и скоплению воздуха в полости плевры;
  • Коллапсу легкого;
  • Смещению средостения.

Воспаление формируется в полости плевры уже через 4 — шесть часов.

К его проявлениям относятся:

  • Покраснение;
  • Расширение сосудов плевры;
  • Наличие небольшого количества экссудата, серозного происхождения.

Через 2, а иногда через 5 суток наблюдается нарастание процесса отека, который локализуется в плевре.

Наибольшая интенсивность отека будет присутствовать на участках, где происходит контакт плевры с воздухом.

Дополнительно растет количество выпота и выпавшего фибрина на поверхность плевры. С прогрессированием пневмоторакса спавшееся легкое находится в сжатом состоянии и теряет способность к расправлению.

Если присоединяется гемоторакс или инфекционный процесс, то это приводит к формированию эмпиемы плевры или бронхоплеврального свища.

Видео

Необходимая неотложная помощь

Каков алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе? Пациент подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение на карете скорой медицинской помощи в сопровождении доктора или фельдшера.

Обратите внимание, что транспортировка больного разрешается только после предоставления первой помощи.

  1. Для устранения риска формирования плевропульмонального шока необходимо сделать купирование болевого синдрома. С этой целью внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 50% анальгина. Если же болевые ощущения сильной интенсивности, то внутривенно или подкожно вводят препараты из группы наркотических анальгетиков, Морфин или Промедол.
  2. Для устранения такого патологического симптома как кашель применяют: Кодеин, Тусупрекс.
  3. Обязательно проводится оксигенотерапия.
  4. Осуществляется устранение термодинамических нарушений, применяют в/м введения Кордиамина в количестве 2 мл, внутривенное введение Допамина в количестве 2-4 мл и 30-60 мг. Преднизолона.
  5. В случае формирования вторичного пневмоторакса, возникшего в результате наличия инфекционного процесса легких, уместно применять антибактериальные средства.
  6. Если же наблюдается клапанный или двусторонний пневмоторакс, необходимо сделать снижение внутриплеврального давления, это позволит улучшить дыхание и кровообращение. Для достижения этой цели проводят плевральную пункцию. Затем осуществляют отсос воздуха и наложение микродренажа.

Для эффективности проведенной терапии проводится экстренное удаление из полости плевры воздуха, это поможет расправиться легкому.

По стандартам лечения, в случае получения воздуха в результате проведения торакоцентеза проводится дренирование полости плевры. Дренаж устанавливают во втором межреберье, который в дальнейшем присоединяется к аспирации.

Благодаря улучшению проходной способности бронхов и эвакуации мокроты, легким легче расправиться.

Для достижения такого эффекта проводят:

  • Лечебные бронхоскопии;
  • Ингаляции с использованием муколитиков и бронхолитиков;
  • Дыхательную гимнастику;
  • Кислородную терапию.

Если проведенные мероприятия оказались неэффективными, это считается прямым показанием к проведению оперативного вмешательства.

Необходимость проведения операции возникает при:

  • Отсутствии возможности сделать расправление легкого использованием активной аспирации в течение пяти суток;
  • Присутствии в легком значительных полостных образований;
  • Рецидивах пневмоторакса;
  • Формировании осложнений.

К хирургическим методам, которые используются, относятся:

  • Торакоскопическую диатермокоагуляцию булл и спаечных процессов;
  • Устранение бронхоплевральных свищей;
  • Плевродез.

Если же наблюдается рецидивирующая форма болезни, то может проводиться:

  • Краевая резекция легкого;
  • Лобэктомия;
  • Пневмонэктомия.

Почему возникают рецидивы

Рецидивы спонтанного пневмоторакса не считаются редкостью, они наблюдаются почти в половине случаев. Происходят они по причине хронических заболеваний органов дыхания.

И поэтому для устранения риска повторного появления заболевания, необходимо сделать лечение всех хронических болезней дыхательной системы.

В случае формирования не осложненного течения заболевания попадание воздуха в легкие прекращается, дефект в плевре так сказать зарастает фибрином и заживает.

Со временем, через несколько месяцев происходит исчезновение воздуха (он рассасывается). У 15-40% пациентов пневмоторакс повторяется потому, что не устранили основную причину его появления.

Реабилитация и меры профилактики

Когда пациент оставляет стационар, он должен следить и в течение тридцати дней избегать даже незначительных физических напряжений. На протяжении 2 недель запрещаются полеты на самолете, прыжки с парашютом, занятия дайвингом, ведь все это приводит к повышению давления.

Отказаться необходимо от такой вредной привычки как курение.

В большей части случаев врачи советуют дополнительно пройти обследование на наличие туберкулеза и ХОБл.

Надежных мер профилактики нет. Соблюдение рекомендаций, по крайней мере, снизит риск формирования пневмоторакса.

  • Отказаться от курения;
  • Регулярно проходить профилактические обследования для своевременного выявления и лечения заболеваний органов дыхания;
  • Как можно больше времени проводить на свежем воздухе;
  • Заниматься дыхательной гимнастикой.

Последствия и осложнения

По результатам проведенных исследований, осложнения спонтанного пневмоторакса наблюдаются почти у половины больных:

  1. Развитие воспалительного процесса, который локализуется в плевре (плеврит). Он может приводить к формированию спаек, которые делают невозможным расправление легкого.
  2. Попадание в клетчатку средостения воздуха, что приводит к сжатию крупных сосудов и сердца.
  3. Внутриплевральное кровотечение.
  4. Подкожную эмфизему, когда воздух оказывается в подкожно-жировой клетчатке.
  5. В тяжелых случаях, при наличии проникающего ранения грудной клетки и большого участка поражения, может наступить смерть.

Несмотря на всю сложность, пневмоторакс все же не приговор, и большая часть пациентов преодолевают его.


Своевременное и адекватное лечение приводит к облегчению общего состояния больного человека.

Нужно сделать выводы, стараться придерживаться указанных выше рекомендаций и следить за здоровьем, ведь оно бесценно и его невозможно купить ни за что. Предупредить заболевание легче, чем лечить.

Патология органов дыхания предполагает поражение не только респираторного тракта, но и плевральной полости. И одним из острых состояний, на которые стоит обратить внимание, является спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Из-за чего он развивается, как протекает и лечится – на эти вопросы лучше искать ответа у компетентного специалиста.

Прежде чем разбирать происхождение пневмоторакса, лучше сначала рассмотреть его разновидности. По своей природе патология бывает первичной и вторичной. И каждая разновидность имеет свои причины. Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц без каких-либо клинически значимых нарушений в дыхательной системе, а вторичный, наоборот, возникает на фоне определенного поражения легочно-бронхиального комплекса.

Исходя из количества воздуха, попавшего между плевральных листков, различают пневмоторакс частичный или тотальный. В первом случае легкое спадается менее, чем на половину, а во втором – более. А исходя из функциональных возможностей дыхательной системы, пневмоторакс протекает в несколько фаз:

  • Устойчивой компенсации.
  • Нестойкой компенсации.
  • Декомпенсации.

В свою очередь, они имеют прямую связь с видами патологии по объему: при малом и среднем (частичном) пневмотораксе состояние всегда лучше, чем при тотальном. Все указанные особенности должны обязательно отражаться в диагнозе.

Пневмоторакс классифицируется по происхождению, объему и степени функциональных нарушений.

Причины и механизмы

При спонтанном пневмотораксе причины довольно разнообразны и обширны. Самопроизвольное скопление воздуха развивается без какой-либо видимой дыхательной патологии или на фоне различных заболеваний локального или системного характера. Первичный пневмоторакс в основном развивается при длительном стаже курения, а при детальном обследовании у пациентов выявляются близко расположенные к плевре эмфизематозные буллы.

Происхождение вторичного процесса намного разнообразнее. В этом случае причины возникновения пневмоторакса включают следующие состояния:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких.
  • Бронхиальная астма.
  • Муковисцидоз.
  • Пневмонии (в т. ч. пневмоцистная).
  • Абсцесс легкого.
  • Туберкулез.
  • Легочные гранулематозы (Вегенера, саркоидоз).
  • Аутоиммунная патология (склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
  • Онкологические процессы (рак, саркома).

Все эти процессы так или иначе могут привести к нарушению целостности плевры. Если же полость, ограниченная наружным (пристеночным) и внутренним (висцеральным) листками, начинает сообщаться с бронхами или альвеолами, то в ней неизбежно скопление воздуха. У некоторых женщин пневмоторакс может возникнуть как осложнение экстрагенитального эндометриоза, а у новорожденных большое значение для его развития имеют легочные пороки (кисты или буллы), респираторный дистресс-синдром.

Причины спонтанного пневмоторакса очень обширны, они включают различную патологию с поражением органов дыхания.

Симптомы

Определить, в чем заключается основная причина патологии, можно лишь после полноценного обследования. А начинается оно с анализа симптоматики. Предварительный диагноз врача целиком основывается на клинической картине. Симптоматика при пневмотораксе бывает ярко выраженной или стертой, что зависит от объема воздуха, проникшего в полость плевры и скорости его накопления.


Начинается первичный спонтанный пневмоторакс внезапно, на фоне кажущегося общего благополучия. Пациенты ощущают резкие колющие боли в одной половине грудной клетки, которые нередко иррадиируют в область шеи, спины, руки, живот. Интенсивность неприятных ощущений варьируется от слабой до выраженной. Боли нарастают при кашле, глубоком вдохе, но спустя некоторое время уменьшаются или даже полностью исчезают.

Еще один важный симптом спонтанного пневмоторакса – затрудненное дыхание (одышка). При бурном развитии патологии присоединяются и другие признаки:

  • Чувство страха.
  • Бледность кожи и акроцианоз.
  • Повышенная потливость.
  • Набухание шейных вен.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Обмороки.

Респираторная недостаточность заставляет пациентов принимать вынужденное положение: сидя с наклоном туловища вперед и фиксацией плечевого пояса. Это позволяет лучше задействовать вспомогательные дыхательные мышцы – межреберные, грудные. При физикальном обследовании определяется отставание пораженной половины грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено, перкуторный звук отдает тимпаническим оттенком и хуже слышно физиологические дыхательные шумы.

Если воздух проникает в соседние ткани, то симптомы спонтанного пневмоторакса дополняются подкожной эмфиземой, которая проявляется отечностью шеи (иногда даже всей верхней половины тела) и крепитацией при пальпации. Коллапс легкого при тяжело протекающей патологии характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, что усугубляет состояние пациентов.


Пневмоторакс, развивающийся на фоне других болезней, сопровождается снижением резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В таком случае он становится осложнением основной патологии и может приобретать характер напряженного, сочетаться с гемо- или пиотораксом, воспалением плевры. Инфекционные процессы в спавшемся легком нередко приводят к появлению бронхоэктазов, повторных пневмоний и абсцессов.

При спонтанном пневмотораксе симптомы включают внезапно возникшие болевые ощущения, в различной степени выраженную дыхательную недостаточность и прочие патологические проявления.

Дополнительная диагностика

И хотя клиническая картина пневмоторакса достаточно типична, но диагноз должен подтверждаться дополнительными методами. Основная роль отводится инструментальной визуализации:

  • Рентгенографии.
  • Рентгеноскопии.
  • Томографии (компьютерной или магнитно-резонансной).
  • Торакоскопии.

Оценка функционального состояния предполагает оценку газового состава крови и электрокардиограмму. Для определения характера первичного патологического очага могут также потребоваться анализ мокроты (цитологический, бактериологический), бронхоскопия или бронхография, биопсия с гистологическим исследованием. Пневмоторакс необходимо дифференцировать от других заболеваний со схожими проявлениями, например, гигантских легочных кист или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

При спонтанном пневмотораксе лечение заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости. Это осуществляется путем ее активного дренирования через прокол во втором межреберье с пораженной стороны. Чтобы ускорить расправление коллабированного легкого, необходимо улучшить бронхиальную проходимость и отхождение мокроты. Для этого назначают:

  • Медикаменты (бронхо- и муколитики, отхаркивающие).
  • Бронхоальвеолярный лаваж.
  • Дыхательную гимнастику.
  • Оксигенотерапию.

Консервативной тактики придерживаются в течение 5 суток. Если же за это время легкое не расправилось, то приступают к хирургической коррекции. Вид и объем операции определяется исходя из клинической ситуации:

  1. Ушивание бронхоплевральных фистул.
  2. Диатермокоагуляция спаек и булл.
  3. Химический плевродез.
  4. Краевая резекция легкого.
  5. Лобэктомия или пульмонэктомия.

Последняя операция предполагает удаление всего легкого и проводится в крайних случаях, когда другими способами ликвидировать причину рецидивирующего пневмоторакса невозможно. Пациентам, перенесшим это состояние, необходимо находиться под наблюдением пульмонолога и торакального хирурга.

Если пневмоторакс развивается спонтанно, то медлить с лечением нельзя, ведь есть риск опасных осложнений.


Воздух, внезапно скопившийся в плевральной полости, дает начало пневмотораксу – довольно опасной патологии. Развиваясь спонтанно, она становится причиной боли и дыхательных расстройств. Поэтому нужно как можно раньше выявить причину нарушений и начинать лечение.

– это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Общие сведения

Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс , не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом , биопсией плевры , баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов , фтизиатров.

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:

  • заболеваний легких (ХОБЛ , муковисцидоза , бронхиальной астмы)
  • инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии , абсцедирующей пневмонии , туберкулеза). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс .
  • интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека , пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза , гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита , склеродермии, синдрома Марфана , болезни Бехтерева , дерматомиозита и полимиозита)
  • злокачественных новообразований (саркомы , рака легких).

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом , разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ , пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища , поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

  • частичный (малый, средний). При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2.
  • тотальный . При тотальном пневмотораксе легкое спадается более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

  • Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности , ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.
  • Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания.
  • Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка . Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.

В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния , бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита , одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов , повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление голосового дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Первостепенное значение в диагностике отводится:

  • Лучевым методам. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность. В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.
  • Лечебно-диагностической торакоскопии. Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия . В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи . В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода .

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж , трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия .

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза . При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого , лобэктомия или даже пневмонэктомия .

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Нередко в медицинской практике встречается такое патологическое состояние, как пневмоторакс спонтанный. Возникает он вследствие попадания в плевральную полость воздуха. Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Выделяют париетальный и висцеральный листок плевры. Первый является частью стенки грудной полости, а висцеральный расположен внутри полости. Им покрыты снаружи легкие. Пространство между наружным и внутренним листком и называется плевральной полостью. В норме у здорового человека эта полость герметична. В ней поддерживается постоянное давление. При пневмотораксе это равновесие нарушается вследствие поступления воздуха в ту или иную плевральную полость. Какова этиология, клиника и лечение пневмоторакса?

Особенности спонтанного пневмоторакса

Под пневмотораксом подразумевается патологическое состояние, возникающее вследствие скопления воздуха в плевральной полости, приводящее к смещению органов средостения и спадению легкого. Поступившие газы резко увеличивают давление в полости, что становится причиной коллапса легкого. Различают 3 формы этого состояния: спонтанный пневмоторакс, искусственный и посттравматический. Спонтанный пневмоторакс отличается тем, что он возникает сам по себе без какого-либо травмирующего фактора извне. Данная патология в большинстве случаев диагностируется у взрослых лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины страдают от данного недуга чаще женщин.

Спонтанный пневмоторакс бывает первичным, вторичным и рецидивирующим. В первом случае причина не определяется. Вторичный тип может возникать на фоне различных заболеваний нижних дыхательных путей, системных болезней, новообразований. Данное патологическое состояние может быть осложненным и неосложненным. При осложненном пневмотораксе возможно появление кровотечения или развитие плеврита. Выделяют 3 стадии этого состояния: полной компенсации, частичной компенсации и декомпенсации.

На 1 стадии организм справляется с дыхательными и гемодинамическими нарушениями.

Эта стадия характерна для малого или среднего пневмоторакса, при котором спадение легкого составляет 1/3 или 1/2 от нормального объема. Если это значение превышает 50%, имеет место тотальный спонтанный пневмоторакс. При стойкой компенсации жизненная емкость легких снижается до 75%. При этом отсутствуют симптомы дыхательной недостаточности. В стадию неустойчивой компенсации состояние больных усугубляется. Появляется одышка, более сильно снижается ЖЁЛ. Наиболее опасна стадия декомпенсации. При ней одышка появляется в покое. Наблюдается снижение насыщаемости крови кислородом.

Вернуться к оглавлению

Этиологические факторы

Каковы причины развития спонтанного пневмоторакса? Основными этиологическими факторами первичного спонтанного пневмоторакса являются:

  • врожденная нехватка альфа 1-антитрипсина;
  • слабость плевры;
  • резкие перепады давления.

Первичный пневмоторакс развивается на фоне нормального состояния легочной ткани. Перепады давления могут наблюдаться при проведении водолазных работ, полете на самолете или вертолете, а также у скалолазов и лиц, занимающихся кессонными работами. Если у человека с момента рождения наблюдается слабость плевры, сильный кашель или чихание могут спровоцировать ее разрыв и развитие спонтанного пневмоторакса. К предрасполагающим факторам развития этой патологии относится курение, астенический тип телосложения. Что же касается вторичного спонтанного пневмоторакса, то причины его возникновения связаны с различными заболеваниями. Причинами могут быть:

  • ХОБЛ;
  • бронхиальная астма;
  • муковисцидоз;
  • гранулематоз Вегенера;
  • буллезная эмфизема;
  • абсцесс легкого;
  • туберкулезная инфекция;
  • пневмония;
  • альвеолит;
  • саркоидоз;
  • рак легкого;
  • системные заболевания (волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит);
  • пневмосклероз;
  • болезнь Бехтерева;
  • врожденные заболевания (синдром Марфана);
  • эндометриоз.

У новорожденных малышей спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен дистресс-синдромом, повреждением легких и плевры в ходе ИВЛ, врожденными пороками развития легочной ткани.

Вернуться к оглавлению

Клинические проявления

При наличии у человека пневмоторакса спонтанного симптомы будут зависеть от степени спадения легкого. Пневмоторакс может протекать в стертой форме. Основные признаки включают в себя:

  • колющие или давящие боли в груди;
  • затруднение дыхания;
  • одышку;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • бледность кожных покровов;
  • цианоз;
  • появление чувства страха.

В тяжелых случаях пострадавшие могут терять сознание. Первичный спонтанный пневмоторакс протекает менее бурно. Основной симптом — боль. Она имеет следующие характеристики:

  • острая или сжимающая;
  • локализуется в левой или правой части груди;
  • имеет различную интенсивность;
  • может иррадиировать в плечо, шею, руки и даже поясницу;
  • постепенно уменьшается.

Не менее важным симптомом является одышка. В фазу компенсации одышка возникает при нагрузке. В тяжелых случаях она беспокоит больного человека в покое. Для облегчения своего состояния такие больные нередко принимают вынужденное положение тела (сидя или лежа). Боли уменьшаются, когда человек лежит на больной стороне. При врачебном осмотре может выявляться крепитация (хруст) в месте расположения шеи или в области туловища. У каждого пятого больного человека пневмоторакс протекает в атипичной форме, не доставляя большого дискомфорта. В случае развития плеврита при пневмотораксе возможно появление сухого кашля. Вторичная форма спонтанного пневмоторакса протекает наиболее тяжело. Она может привести к коллапсу легкого, развитию реактивного плеврита, гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости), бронхоэктазам и пневмонии. Пневмоторакс всегда требует безотлагательной помощи.

Loading...Loading...