14163 0

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки.

Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2)

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Проекция задних границ плевры (1) и диафрагмы (2)

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом.

а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 — передний подцдиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмальный, 4 — задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки; б — вид спереди: 1 подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в воротах селезенки

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
. передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
. задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
. задненижний (кзади от венечной связки);
. нижний (подпеченочный).

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
. верхний (над левой долей печени);
. передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);
. задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
. околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):
. левосторонний;
. задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.

Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем.

Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.

Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.

При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.

Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.

Клиническая картина

Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, положение в постели вынужденное.

Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости.

Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

Лечение

В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений.

Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.

Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.

Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом.

а — вид спереди; б — вид сбоку

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине.

Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже.

а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и дренирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве

Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970).

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края.

Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.

Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным.

а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д — вскрытие абсцесса

Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер.

Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками.

Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.

Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные.

Абсцесс поддиафрагмальный

Абсцесс поддиафрагмальный - локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком, селезенкой почками, кишечником, большим сальником).

Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости.

Локализация абсцесса может быть различной; в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым, куполом диафрагмы над печенью.

Симптомы

Больные жалуются на боли в верхнем отделе живота - правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Боли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до 41.С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне.

Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается болезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная "перкуторная радуга" (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается "занятым". Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше "перкуторная радуга". В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат "симпатического" (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности "не должен занимать ведущего места", а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Распознавание:

Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой.

Лечение:

При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузиощюй. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение - только после оперативного вмешательства.

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, Стрептомицин-КМП и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Кафедра трансфузиологии и гематологии

Поддиафрагмальный абсцесс

(этиология, клиника, диагностика, лечение)

С.-Петербург

Список использованных сокращений

ПД - поддиафрагмальный

ПДА - поддиафрагмальный абсцесс

ПДП - поддиафрагмальное пространство

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Поддиафрагмальный абсцесс (ПДА) до сих пор остается заболеванием, недостаточно ясным по своему происхождению, сложным по диагностике, трудным для профилактики и лечения. Сравнительная редкость его не дает возможным практическому врачу накопить значительный материал в работе с больными ПДА.

Данный реферат основан на материалах статей, опубликованных за последние 15 лет в советской и российской медицинской печати, и имеет своей целью обобщить данные (зачастую разноречивые) по этиологии, клинике, диагностике и лечению ПДА.

Исторические сведения

Ранние сведения о ПДА говорят о нем лишь как о патологической находке. Найденные при вскрытиях ПДА описали в свое время Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

В 1845 году Barlax впервые описал клиническую картину ПДА у женщины. Она жаловалась на боли в боку, наступившие внезапно. При обследовании были найдены тимпанит, амфорическое дыхание с металлическим оттенком под углом левой лопатки, там же выслушивался шум плеска, указывающий на скопление жидкости, которая явилась зоной тупости ниже области тимпанита. Анализ этих данных позволил автору впервые прижизненно поставить точный диагноз ПДА.

На секции подтвердилось наличие источника абсцесса - двух прободных язв желудка.

В дальнейшем появился целый ряд работ о ПДА, в которых впервые видное место занимали вопросы диагностики.

Leyden (1870) и Senator (1884) описали четкие признаки ПДА. Jaffe (1881) предложил сам термин «поддиафрагмальный абсцесс». Gerlach (1891) установил анатомические границы абсцесса. Novack (1891) описал его патологоанатомическую картину. Schehrlen (1889) первым внес предложение о хирургическом лечении ПДА.

В тот же период появились отечественные работы на эту тему (Мориц Е., 1882 г; С.А.Тривус, 1893; В.П.Образцов, 1888 г; Л.П.Боголепов, 1890 г). В 1895 году А.А.Громов предложил чрезплевральный доступ к ПДА, а Н.В.Парийский выполнил операцию внеплеврального вскрытия абсцесса.

К концу XIX века относятся работы, в которых обсуждается применение лучей Рентгена для диагностики ПДА. С этой целью они были использованы впервые Beclere в 1899 году, а в России - Я.М.Розенблатом в 1908 году.

В дальнейшем вышел ряд важных теоретических топографо-анатомических работ, обосновавших хирургические мероприятия по лечению ПДА (В.Н.Новиков, 1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920).

В 50-60-х годах в СССР значительно возрос интерес к этой проблеме. В 1958 году вопрос о ПДА был включен в программу Всероссийского съезда хирургов.

С развитием антибиотикотерапии стало разрабатываться не только хирургическое, но и консервативное и комплексное лечение ПДА. Именно в это время выработаны принципы комплексного лечения ПДА, которые не изменились и поныне (а лишь были дополнены и скорректированы). Были изданы 2 монографии по данной проблеме (Аповат Б.Л. и Жиелина М.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», М., 1956 год и Белогородский В.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», Л., «Медицина», 1964 г).

В период 70-90 годов в СССР и России интерес к данной проблеме оставался стабильным. Во многих статьях этих лет акцент сделан не на лечении ПДА, а на их диагностику современными методами (эхография, КТ). Эти методы значительно облегчили диагностику ПДА, даже небольших и глубокорасположенных. Вместе с тем остаются нерешенными многие вопросы профилактики и максимально раннего выявления (а, следовательно, и лечения) ПДА.

На протяжении многих лет частота ПДА была сравнительно небольшой - 0,01% (Белогородский В.М., 1964). Однако в последние годы с ухудшением социально-гигиенических условий в России, со снижением жизненного уровня, ухудшением криминогенной обстановки следует прогнозировать рост заболеваемости ПДА (травмы органов брюшной полости, операции по поводу язвенной болезни, рака желудка и толстой кишки, снижение иммунореактивности у большей части населения, связанное со снижением доли белков в рационе). Это свидетельствует о необходимости знания темы каждым практическим хирургом.

Понятие о ПДА

ПДА - есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны.

Абсцессы могут располагаться в различных участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредственно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обуславливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.).

Статистические данные

На вопрос о частоте заболевания ПДА не дано еще точного научно обоснованного, статистически достоверного ответа, несмотря на большое количество работ, посвященных этой патологии. Основная причина этого - достаточная редкость заболевания. По данным Белогородского (1964) из больницы имени Куйбышева в Ленинграде (1945-1960 гг) среди более чем 300 тысяч больных больные ПДА составили 0,01%. Последующие наблюдения изучали гораздо меньшее число больных и поэтому не могут считаться более статистически достоверными.

Среди ПДА в настоящее время около 90% составляют послеоперационные (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988).

Этиология и патогенез ПДА

В возникновении ПДА ведущая роль принадлежит микробной флоре. По данным большинства авторов, чаще всего в гное ПДА обнаруживается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. Нередко в культурах из гноя ПДА отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры.

Чаще всего источником инфекции при ПДА являются локальные гнойно-воспалительные процессы, расположенные в брюшной полости. Наиболее часто (около 90% случаев (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988) это послеоперационный местный или разлитой перитонит. К возникновению ПДА могут привести любые операции на органах брюшной полости. Но статистика свидетельствует, что наиболее часто ПДА развиваются после гастрэктомий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака поджелудочной железы и левой половины ободочной кишки (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988).С.Н.Малкова (1988) даже выделяет «группу риска» по развитию ПДА - это больные, перенесшие гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка по поводу рака, особенно в сочетании с парагастральными операциями (спленэктомия, резекция поджелудочной железы). Причина этого - массивная операционная травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов (особенно пищеводно-кишечных), снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, нарушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии. Технические погрешности во время операции (грубое обращение с тканями, плохой гемостаз, травмирование брюшины, применение сухих салфеток и тампонов) ведут к снижению сопротивляемости брюшины к инфекции. Хотя ПДА может возникнуть и после сравнительно небольших и протекавших без особых технических трудностей операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, и т.д.).

Вторая наиболее частая группа причин ПДА - травмы органов живота (как закрытые, так и открытые). При всем разнообразии травмы ее последствия имеют общие черты - это образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП. При открытых травмах возникновение ПДА наблюдается главным образом при повреждении околодиафрагмальной области (огнестрельные ранения, колотые и резаные раны).

Лишь 10% больных ПДА (Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988) не имели в анамнезе предшествующих операций и травм. Среди заболеваний, вызывающих ПДА, первое место занимают болезни органов верхнего этажа брюшной полости (в первую очередь язвенная болезнь, абсцессы печени). Значительно реже ПДА является осложнением болезней органов среднего и нижнего этажей брюшной полости (неоперированный аппендицит, заболевания женских половых органов, гнойный паранефрит, простатит). Иногда ПДА осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (обратно, реактивный плеврит гораздо чаще присоединяется к ПДА абдоминального генеза).

Патологическая анатомия

Чаще всего ПДА располагаются внутрибрюшинно, реже - в забрюшинном пространстве (89-93 и 7-11% соотвественно - Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов крови. Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и развития лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение инфицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней воспаление может остановиться. Пo De Bakey - это происходит приблизительно в 70% случаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а забрюшинно - периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и фасциями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давление на нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму.

– локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Причины поддиафрагмального абсцесса

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.)

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность — от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Прогноз и профилактика поддиафрагмального абсцесса

Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.

Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.