Пути метастазирования . Метастазы в органы грудной полости чаще всего распространяются лимфогематогенным путем (50,9-81,8%), реже - гематогенным (9,4-30,2%) и еще реже - лимфогенным (4,3-23,5%) [Пожарийский Ф. И., 1929; Заевлошин М. Н. 1938; Горюнова М. П., 1949; Варшавский А. Г., 1952; Касымов Д. X., 1964; Слесарева Р. И. и др., 1969, и др.].
Большое значение придают гематогенному пути переноса опухолевых клеток в легкие. Наличие в легких большого количества кровеносных сосудов, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустия, развитая лимфатическая система, позволяющая считать легкие «лимфатическим сердцем», - все это создает предпосылки для частого развития метастазов в системе органов дыхания.
При гематогенном пути распространения опухолевые эмболы оседают в мельчайших сосудах легкого (артериолы, капилляры, венулы), и при наличии необходимых условий в легочной ткани развивается метастатическая опухоль. Метастазы чаще располагаются в поверхностных слоях легочной паренхимы, нередко субплеврально. При этом образуются множественные опухоли шаровидной формы, достигающие различных размеров, иногда может развиваться одиночный метастатический узел. Узелковые или узловатые метастазы сохраняют свою форму. В некоторых случаях по мере роста опухолевые клетки проникают в лимфатические щели и сосуды и начинают распространяться перибронхиально и периваскулярно в направлении движения тока лимфы к корню. В легких развивается раковый лимфангит, и лимфатические сосуды становятся основным путем распространения метастатической опухоли. Развитие лимфангита приводит к образованию в легком нежной белесоватой сетки, которая пронизывает легочную ткань в различных направлениях.
При лимфогенном переносе опухолевые клетки достигают лимфатических узлов, корней легких и средостения. В них раковые клетки задерживаются, размножаются, постепенно заменяя ткань лимфатических узлов и превращая их во вторичные узлы новообразования.
Изменения в лимфатических узлах приводят к застою в легких и функциональной недостаточности клапанов лимфатических сосудов, вследствие чего возникает возможность ретроградного метастазирования опухолевых клеток в легочную ткань. На такую возможность распространения опухолевых клеток указывали Ф. И. Пожарийский (1931), А. Н. Сызганов (1932), А. И. Абрикосов (1950) и др.
Миграция опухолевых клеток как в кровяном, так и в лимфатическом русле постепенно становится доступной контролю и наблюдению. Так, на IX Международном противораковом конгрессе (Токио, 1966) Fisher и Fisher сообщили о возможности определения в крови, лимфе, печени и легких клеток прививной опухоли штамма Волкен-256, предварительно меченной радиоактивным 51Cr. Установлено, что из кровеносных сосудов опухолевые клетки попадают в лимфатические, затем происходит их рециркуляция, и они вновь поступают в кровеносные сосуды.
При различных путях переноса опухолевых клеток в грудную полость иногда наблюдается изолированное поражение плевры, однако чаще оно сочетается с метастазами в легких и средостении.
Изучение лимфогематогенного пути метастазирования представляет интерес в клинике метастатических опухолей легких. Этот путь метастазирования в настоящее время достаточно изучен, и имеющаяся по этому вопросу литература дает определенное представление об особенностях и деталях его механизма.
О частоте метастазирования в легкие различных первичных внелегочных злокачественных опухолей человека в специальной литературе противоречивые данные [Атанасян Л. А. и др., 1977]. Это понятно, если учесть, что распространение злокачественных опухолей у лиц, принадлежащих к различным этническим группам, крайне разнообразно. Помимо этого, представленные в литературе сведения могут быть отражением избирательного интереса лечебного учреждения к определенной форме опухолей. Это обстоятельство необходимо учитывать при оценке частоты первичной опухоли и ее легочных метастазов.
По данным различных авторов, частота метастазирования злокачественных опухолей в легкие варьирует от 0,5 до 30% и более [Рыбакова II. И., 1964; Самсонов В. А., 1970; Thromford et al., 1965; Frachman et al., 1966, и др.]. Однако приведенные данные отражают частоту метастазирования в легкие всех опухолей вместе взятых, а не по нозологическому принципу. Между тем изучение особенностей метастазирования наиболее часто встречающихся первичных опухолей показывает, что одни опухоли имеют более выраженную тенденцию к метастазированию в легкие, другие-менее выраженную. Так, Н. П. Неговский (1953) приводит следующие данные о частоте метастатического поражения легких при первичной опухоли различных органов: молочной железы - 26,3%, скелета-18,9%, эндокринных органов (рак яичников, семинома, рак щитовидной железы)- 17,3%, желудочно-кишечного тракта -5,8%. По данным А. Г. Варшавского (1952), рак матки метастазирует в легкие у 4,6-9,3% больных, рак молочной железы - у 22 - 31,1%. На основании изучения результатов наблюдения за 556 больными с метастатическими поражениями легких, выявленными при рентгенологическом исследовании, Н. И. Рыбакова (1964) приводит следующие показатели: злокачественные опухоли скелета обнаруженные у 18,6% больных, рак молочной железы - у 15,7%, опухоли яичка - у 11,3%, меланома кожи - у 6,5%, опухоли яичника - у 10,5%, рак и саркома матки - у 4,2%, рак желудка - у 1,6%, опухоли почки - у 34,7%, хорионэпителиома - у 55,4% больных.
Как видно из приведенных данных, сведения о частоте метастазирования злокачественных новообразований в легкие у разных авторов носят весьма противоречивый характер, что может быть объяснено особенностью подбора больных в различных лечебных учреждениях.
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ (греч. metastasis перемещение) - процесс переноса в организме различного патологического материала, в результате к-рого возникают вторичные патологические очаги - метастазы. Различают М. с образованием метастатических абсцессов при переносе патогенных микроорганизмов, что наблюдается гл. обр. при сепсисе (см.), и опухолевое М. при переносе опухолевых клеток с развитием метастазов опухоли.
Чаще всего термин используют по отношению к опухолевому процессу, т. к. метастазирование является одним из признаков прогрессии опухоли (см.), характеризующих течение, клин, стадию, операбельность и прогноз злокачественных новообразований.
Схематично в процессе М. обычно различают три этапа: 1) инвазия - проникновение опухолевых клеток в сосуды; 2) транспорт - перенос опухолевых клеток током крови (рис. 1), лимфы, цереброспинальной жидкости и жидкостей в полостях тела; 3) имплантация - приживление перенесенных опухолевых клеток, их пролиферация и развитие вторичного опухолевого узла.
Инвазия связана с инфильтративно-деструктивным ростом опухоли, при к-ром разрушаются стенки сосудов окружающей ткани. Врастающие в сосуды опухолевые клетки затем отрываются и увлекаются током крови или лимфы, разносятся с ним в другие ткани и органы. Инвазия наблюдается и в самой опухоли, где опухолевые клетки могут непосредственно соприкасаться с омывающей и питающей опухоль кровью и лимфой. Важную роль на этом этапе М. имеет степень злокачественности опухоли, низкая дифференцировка опухолевых клеток и их способность к разъединению - так наз. дизъюнкции, облегчающей отрыв отдельных клеточных элементов от основной массы опухоли.
Второй этап М. совершается путем переноса опухолевых клеток по току крови - гематогенное М. или лимфы - лимфогенное М. Нередко М., особенно в поздних стадиях опухолевого процесса, носит смешанный лимфогематогенный характер; напр., в ряде случаев гематогенные метастазы могут стать сами источником лимфогенного М. Иногда встречается так наз. имплантационное М., возникающее в результате переноса опухолевых клеток из очага поражения на соприкасающуюся с ним здоровую поверхность органа, и периневральное М.- при распространении опухолевого процесса по периневральным пространствам (рис. 2).
Гематогенное и лимфогенное М. развивается в соответствии с общими закономерностями эмболии и может быть прямым - по направлению тока крови или лимфы (напр., при М. в регионарные лимф, узлы)", ретроградным - при переносе патол. материала в направлении, обратном естественному току крови или лимфы (напр., при М. рака желудка в яичники, блокаде регионарных лимф, узлов метастазами опухоли), и парадоксальным (напр., при переносе патол, материала через незаращенное овальное окно межпредсердной перегородки или дефект в межжелудочковой перегородке).
Клинико-анатомические данные свидетельствуют о том, что саркомы, как правило, распространяются гематогенным путем, а для рака характерен гл. обр. лимфогенный и лимфо-гематогенный путь М. Частота М. сарком по кровеносной системе многими авторами объясняется тонкостью сосудов в этих опухолях, к-рые нередко бывают выстланы опухолевыми клетками. Наиболее частой локализацией метастазов сарком являются легкие, служащие своеобразным фильтром, на к-ром оседают опухолевые эмболы; метастазы рака в первую очередь располагаются в регионарных лимф, узлах, при этом первичные метастазы локализуются обычно в определенной группе лимф, узлов, напр, в подчелюстных (поднижнечелюстных, Т.) - при раке нижней губы, в подмышечных и подключичных - при раке молочной железы, в печеночных - при раке желудка и др. Из новообразований органов брюшной полости опухолевые клетки по воротной вене попадают в печень (портальный тип М.), при этом лишь опухолевые клетки, прошедшие печень или возникшие из метастазов в печени, достигают легких. Для опухолевых эмболов, распространяющихся с кровью по полым венам (кавальный тип М.), первичным фильтром являются легкие. Клетки первичного рака легкого проникают в большой круг кровообращения (легочный тип М.) и оседают в капиллярной системе этого круга. Известны нек-рые закономерности М. опухолей, напр, в костную систему: при раке предстательной железы чаще поражаются крестец, подвздошные кости, поясничные позвонки, реже бедренные кости, ребра, плечевые кости, при гипернефроидном раке почки - плечевые и бедренные ности, ребра, лопатки, кости черепа, позвоночник. Распространенное М. наблюдается, напр., при меланоме и раке легкого; сравнительно редко наблюдаются метастазы в терминальной стадии рака пищевода и тела матки.
Важное значение в процессе М. имеет третий его этап - имплантация опухолевых клеток. В периферической крови, напр, у лаб. животных, к-рым экспериментально привиты опухоли, часто обнаруживают опухолевые клетки, но при этом не во всех случаях возникают метастазы. Это объясняется тем, что для развития метастазов недостаточно механического эмболического отсева опухолевых клеток, а нужны особые условия, среди к-рых решающее значение принадлежит, по-видимому, ослаблению клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также такой степени злокачественности опухоли и стадии ее прогрессии, при к-рых оторвавшиеся от основного узла опухолевые клетки не погибают и образуют в местах отсева вторичные метастатические узлы. О значении иммунол, факторов при М. свидетельствуют наблюдения ряда исследователей, указывающие, что в множественных и крупных метастазах обычно ткань менее дифференцирована, а в одиночных метастазах отмечается повышение дифференцировки клеток по сравнению с тканью первичного опухолевого узла.
Время, необходимое для наступления М., может быть различным: иногда метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного опухолевого узла, в ряде случаев метастазы могут возникать через 1-2 года, а иногда так наз. латентные или дремлющие метастазы обнаруживаются через много лет после радикальной операции, напр, по поводу рака молочной железы, толстой кишки и др. Пред- и послеоперационная лучевая терапия, противоопухолевые средства, иммунотерапия и другие методы, применяемые при лечении опухолей, в целом ряде случаев способствуют снижению частоты М. или более позднему появлению метастазов. Иногда М. может наблюдаться при доброкачественной морфол, картине первичной опухоли, напр, при хондромах и нек-рых новообразованиях щитовидной железы. М. может отсутствовать при опухолях с резкой анаплазией (см.). Это свидетельствует о том, что М. не всегда совпадает с другими признаками прогрессии опухоли.
Процесс М. воспроизводят и изучают в эксперименте на лаб. животных, при этом можно создать специальные модифицирующие условия, повышающие его частоту, напр, с помощью механического, химического или другого повреждения органа, введения нек-рых гормональных препаратов и др. Снижение частоты М. может быть достигнуто при искусственном угнетении процессов тромбообразования, что создает, по-видимому, условия, препятствующие формированию опухолевого эмбола из циркулирующих в крови опухолевых клеток. Удаление части опухоли или биопсия экспериментальных новообразований, как правило, не повышает частоту развития метастазов.
Диагностика в клин, случаях нередко бывает затруднена. Иногда отдаленные, особенно одиночные метастазы, напр, в головном мозге или кости, клинически выявляются раньше, чем первичный очаг (в частности, в легких или предстательной железе) и неверно принимаются за самостоятельную первичную опухоль. Подробное клиническое обследование больного и тщательное гистол, исследование биопсийного материала метастатического узла (см. Биопсия), а также динамическое наблюдение помогают установить правильный диагноз.
Важное значение в распознавании М. имеют рентгенол, и радиоизотопные методы исследования, позволяющие уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани, дают возможность контролировать эффективность лечения.
Рентгенол, диагностика М. основывается на прямых и косвенных симптомах. Прямым симптомом М. является непосредственное отображение на рентгенограммах одиночного, нескольких или множественных метастатических узлов опухоли (рис. 3, а, б). При большой разнице в поглощении рентгеновского излучения в метастазах и окружающих тканях (метастазы в легкие, кости, жировую ткань, а также все метастазы, содержащие очаги окостенения и отложения солей кальция) на обзорных рентгенограммах, электрорентгенограммах, томограммах бывают отчетливо видны опухолевые узелки величиной св. 0,3-0,5 см. При малой рентгеноконтрастности (напр., при М. в головной мозг или паренхиматозные органы) метастазы обнаруживают с помощью компьютерных томограмм (см. Томография компьютерная), методик искусственного контрастирования с введением газа - пневмомедиастинум (см.), пневмоперитонеум (см.) и др., а также введения контрастных веществ в сосуды (см. Ангиография , Лимфография и др.). Обильное кровоснабжение метастазов (напр., саркомы, хорионэпителиомы, злокачественной инсуломы, карциноида, рака щитовидной железы и др.) позволяет получать четкое их изображение на ангиограммах. Метастазы рака легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря обычно содержат мало сосудов и бывают видны на ангиограммах чаще всего как дефекты в тени органа.
К косвенным рентгенол, симптомам М. относят увеличение тени пораженного органа, неровность его поверхности, смещение соседних органов и др.
Радиоизотопная диагностика М. основана на регистрации изменений нормального распределения радиофармацевтического препарата (см.) вследствие различного его поглощения в опухоли и окружающих ее тканях. Метастазы с усиленным обменом веществ и обильным кровоснабжением определяются как участки повышенной радиоактивности или так наз. горячие очаги, напр, при избирательном накоплении радионуклидов йода в метастазах ряда опухолей щитовидной железы. Метионин, меченный селеном-75, и препараты индия-111 применяют для обнаружения метастазов нек-рых опухолей в мягкие ткани, препараты галлия-67 - для выявления пораженных лимф, узлов при лимфогранулематозе, различные комплексные соединения технеция-99m - для диагностики костных метастазов (рис. 4).
Метастазы многих опухолей слабо поглощают радионуклиды и обнаруживаются в исследуемом органе как участки пониженной радиоактивности (холодные очаги). Иногда встречаются метастазы, к-рые не накапливают радиофармацевтические препараты. Нек-рые неопухолевые заболевания (напр., артриты) обычно сопровождаются повышенным накоплением радионуклидов и могут симулировать М. при радиоизотопном исследовании.
Лечение основано на общих принципах лечения опухолей (см.). Применяют лучевую терапию (см.), химиотерапию (см.), при одиночных метастазах в ряде случаев возможно оперативное лечение. Иногда одиночные метастазы нек-рых новообразований могут исчезнуть спонтанно, редкие случаи такого рода описаны при метастазах хорионэпителиомы матки и гипернефроидного рака почки.
Профилактика является частью клин, профилактики опухолей. Предотвращению развития метастазов, особенно имплантационных, в процессе лечения опухолей способствует тщательное соблюдение принципов абластики при онкол, операциях, проведение предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.
По данным нек-рых авторов, период времени, в течение к-рого происходит удвоение объема метастазов, составляет, напр., в метастазах рака толстой кишки от 34 до 210 дней, остеогенной саркомы от 19 до 72 дней, опухоли Юинга - от 20 до 42 дней и др., что позволяет намечать рациональные сроки профилактических осмотров для выявления скрытых метастазов (напр., после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы профилактические рентгенол. исследования проводят, как правило, с интервалом в 6 мес.).
Библиография: Агранат В. 3. Радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Александров Н.Н. Некоторые проблемы метастазирования злокачественных опухолей, Вопр, онкол., т. 22, № 11, с. 55, 1976, библиогр.; Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969; Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний, под ред. H. Н. Блохина и Ш. Экхардта, М., 1976, библиогр.; Метастазирование злокачественных опухолей, под ред. Н. В. Лазарева и И. Ф. Греха, Л., 1971; Общая онкология, под ред. E. М. Вермеля и Б. В. Милонова, с. 7, М., 1969; Петерсон Б. Е. и д р. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких, в кн.: Вопр, пульмонол., под ред. Б. В. Петровского, с. 219, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, М., 1964; P о з e н ш т р а у х Л. С., Рыбакова Н. И. и В и н я e р М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1978; Трапезников H. H. и А х м e д о в Б. П. Общие закономерности метастазирования злокачественных новообразований в кости, Хирургия, № 2, с. 65, 1977, библиогр.; Шабад Л. М. Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979; В 1 i g h A. S., L e а с h K. G. а. Davies E. R. Radioisotopes in radio-diagnosis, L.- Boston, 1976; Diagnostic nuclear medicine, ed. by A. Gottschalk a. E. J. Potchen, Baltimore, 1976; Kellner B. Die Ausbreitung des Krebses, Invasion und Metastasierung, Budapest, 1971, Bibliogr.; Lvmphographie bei malignen Tumoren, hrsg. v. M. Liming, Lpz., 1976.
Л. М. Шабад; Л. Д. Линденбратен (рент.).
Несмотря на современные методы лечения, рак остается одной из основных причин смерти. В основном, раковые больные умирают от метастатического процесса. Наглядным примером служит меланома. При небольшой удаленной опухоли больные могут погибать от множественных метастазов, намного превышающих объем первичной опухоли.
Таким образом, метастазирование – наиболее объективный критерий злокачественности, кроме высокой степени морфологической катаплазии и инфильтрующего роста.
Метастазирование – процесс образования дочерних узлов опухоли при переносе опухолевых клеток, различными путями.
В литературе имеются сообщения, что клетки некоторых нормальных тканей могут проникать в кровеносные сосуды и переноситься током крови. Классическим примером в этом отношении служат клетки трофобласта. Так, еще Шморль в 1893 г. обнаружил в 80 случаях из 158 плацентарные клетки в легких женщин, умерших от родов. Этот феномен, подтвержденный многими авторами, был назван физиологической депортацией. Однако формирование таких эмболов не приводит организм к гибели. Клетки опухолей способны не только приживляться в отдельных органах и тканях, но и вызывать в них деструктивные изменения различной интенсивности. Существует мнение, что начало метастазирования совпадает с моментом, когда количество опухолевых клеток основного узла увеличивается в геометрической прогрессии, или когда время удвоения объема опухолевого узла соответственно увеличивается.
Виды метастазов:
1. Лимфогенные
2. Гематогенные:
а) первичные, когда опухолевые клетки непосредственно попадают в кровяное русло;
б) вторичные, когда опухолевые клетки попадают в лимфоузлы, а затем – в ток крови.
3. Имплантационные – карциноматоз.
4. Периневральные (интраканаликулярные). Кроме того, можно, в зависимостиот топографии первичной опухоли, выделить три типа метастазов:
1 тип – когда первичная опухоль и ее метастазы находятся в пределах одного и того же органа или ткани,
2 тип " первичная опухоль – в одном органе, метастазы – в другом, но в пределах одной системы,
3 тип – когда первичная опухоль в одном органе, метастазы – в другом, но в разных системах.
Чем определяется метастазирование?
Не только гидростатическими законами циркуляции лимфы, крови или биологической жидкости. Факторов, влияющих на возможность метастазирования, много. Они связаны с этапами метастазирования.
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ – СТАДИЙНЫЙ ПРОЦЕСС. Его можно представить следующими этапами:
1 этап – отрыв клеток от опухолевого очага и внедрение их в русло распространения,
2 этап – транспортировка опухолевых клеток по типу эмболии по кровеносным и лимфатическим сосудам,
3 этап – имплантация – задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление их в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток),
4 – рост имплантированных клеток и формирование метастатических узлов.
При росте не подвергшейся достаточному или своевременному лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в близлежащих и удаленных органах метастазы .
Метастазы злокачественной опухоли чаще осложняют это заболевание в поздних стадиях. Но в отдельных случаях опухоли и в ранней стадии уже образуют микроскопические метастазы в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Реализация этих микроскопических очажков в клинически определяемый метастаз происходит не всегда или может произойти спустя длительное время после радикального лечения.
Исследования показывают, что занос в ближайшие или отдаленные органы злокачественных клеток не обязательно ведет к развитию метастатической опухоли. В отдаленных органах и тканях обнаруживались вполне жизнеспособные опухолевые клетки без роста. Развитие метастаза может не произойти из-за общей или местной сопротивляемости тканей, иммунозащитных свойств их.
Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.
Экспериментальные исследования, клинические наблюдения и статистические данные обнаруживают, что частота и особенности рецидивирования и метастазирования
у больных злокачественными опухолями, определяющие прогноз болезни, зависят от ряда достоверных фактов.
I. От стадии опухоли к моменту начала специализированного лечения
. У больных раком, подвергшихся радикальному лечению в I стадии, при которой раковые клетки еще не преодолели защитный тканевый барьер и не проникли в лимфатический или кровеносный сосуд, можно бы не опасаться рецидива или метастаза. Но это теоретически. Практически определить с точностью истинное распространение опухолевого процесса: проникли ли отдельные раковые клетки в лимфатические пути и вышли ли они за пределы произведенного иссечения или лучевого воздействия трудно. Поэтому все закончившие радикальное лечение подлежат обязательным осмотрам первые 2 года через каждые 3 мес.
II. От локализации опухоли . Стойкое выздоровление больных раком кожи наступает в среднем у 7080%, а при I стадии у 100%. Локализация опухоли влияет не только на частоту метастазирования, но в основном на локализацию метастазов. Так, раковая опухоль анального отдела прямой кишки может метастазировать в паховые лимфатические узлы; опухоли средне- и верхнеампулярных отделов вверх по брыжейке и в лимфоузлы тазовой клетчатки; раковая опухоль предстательной железы в костную систему (таз, крестец, позвоночник). При локализации опухоли молочной железы во внутреннем квадранте прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте и т.д.
III. От формы опухолевого роста и гистологического строения опухоли . Поверхностные формы рака кожи растут очень медленно, не метастазируя многие годы. Опухоли инфильтративного типа растут быстро и рано метастазируют. Самые неблагоприятные результаты лечения больных раком легкого отмечены при низкодифференцированных формах рака. Быстрое метастазирование и бурный рост метастазов наблюдаются при меланоме. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный) менее злокачественны, чем инфильтративные формы этого же органа.
IV. От характера и объема проведенного радикального лечения. Более благоприятные результаты лечения наблюдаются при комбинированных методах.
V. От возраста больных. Известно, что в молодом возрасте рецидивы и метастазы злокачественных опухолей развиваются раньше и протекают более тяжело, чем у пожилых.
Чтобы решить эту задачу обеспечения раннего выявления возможных рецидивов и метастазов,- надо иметь достоверные сведения по перечисленным выше моментам, определяющим прогноз заболевания.
Различают следующие пути метастазирования злокачественных опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.
Лимфогенный путь когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический сосуд, током лимфы переносятся в ближайшие (регионарные) или отдаленные лимфатические узлы. Злокачественные опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки часто метастазируют этим путем в лимфатические узлы.
Гематогенный путь когда опухолевые клетки, проникая в кровеносный сосуд, током крови переносятся в другие органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани, саркома, гипернефрома, хорионэпителиома метастазируют этим путем.
Однако большинство злокачественных опухолей: молочной железы, щитовидной железы, легких, бронхов и яичников способны метастазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем в равной степени.
При злокачественных опухолях брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) происходит диссеминация процесса по брюшине в виде мелких "пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота асцита.
Лимфогенный путь метастазирования чаще дает регионарные метастазы, гематогенный путь ведет к образованию отдаленных метастазов в отдаленные органы. Пути лимфогенного метастазирования большинства злокачественных новообразований хорошо изучены. Известны и поддаются обследованию области скопления лимфогенных метастазов большинства злокачественных опухолей. Это облегчает их раннее распознавание и своевременное лечение больных.
Область шеи, ее лимфатические узлы являются коллектором, собирающим лимфу не только от органов головы, груди и верхних конечностей, но через грудной проток и от органов брюшной полости, туловища и нижних конечностей. Имеется определенная закономерность, обусловленная топографией (ходом) лимфатических путей. Злокачественные опухоли нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазируют, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Опухоли молочной железы, легких метастазируют в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоли брюшной полости метастазируют в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек. Закономерность метастазов рака желудка в определенные локализации лимфатических узлов привела к появлению специальных терминов. Например: метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области называются "вирховскими», метастаз в яичники "крукенберговским», метастаз в дугласовом пространстве "шницлеровским».
Тщательное обследование состояния лимфатических узлов является обязательным при каждом осмотре онкологического больного.
Вторым местом сосредоточения лимфатических узлов, в которых образуются метастазы, является подмышечная область. Подмышечные лимфоузлы тщательно исследуются при злокачественных опухолях молочной железы, злокачественных опухолях кожи верхних конечностей и туловища.
В паховых лимфатических узлах локализуются метастазы при злокачественных опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной области, наружных половых органов. Они также подлежат тщательному исследованию.
Гематогенные метастазы в отличие от лимфогенных обычно отдаленные и множественные. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких у больных злокачественными опухолями молочной железы, почек, яичника, саркомы костей и мягких тканей. Рентгеноскопия легких так же обязательна при обследовании онкологического больного, как и ревизия состояния лимфатических узлов.
Печень является местом образования метастазов как лимфогенных, так и гематогенных, особенно при злокачественных опухолях желудка, прямой кишки, почки, легкого.
Рецидив злокачественной опухоли это возобновление злокачественного роста на прежнем месте из оставшихся после лечения опухолевых клеток.
Рецидивы злокачественной опухоли возникают из отдельных, даже одиночных опухолевых клеток, не удаленных во время операции или не разрушенных при лучевой терапии. В определенной степени они свидетельствуют о несовершенстве проводившегося радикального лечения, но не всегда, так как рост злокачественной опухоли в редких случаях начинается из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность).
Рецидивы выявляются при тщательном исследовании области оперативного вмешательства или лучевого лечения (места локализации опухоли). При визуальных локализациях это осуществляется осмотром, иногда с помощью лупы, пальцевым исследованием, диагностической пункцией подозрительного участка или исследованием отпечатка. При внутренних локализациях производят лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Современные фиброэндоскопические аппараты позволяют осмотреть всю слизистую оболочку желудка, толстой кишки, взять с подозрительного участка мазок для цитологического исследования или кусочек ткани для гистологического изучения. В неясных случаях больного госпитализируют в специализированный стационар для уточнения вопроса о рецидиве.
Появление рецидива злокачественной опухоли или метастатического узла не всегда бессимптомно.
Больные нередко замечают образование узла в необычном месте или возобновление бывшей ранее симптоматики, но часто стараются уйти от тревожных подозрений и мыслей, откладывают посещение онколога. Не только онкологи, но и родственники, близкие больного могут заметить изменения в нем, требующие непланового осмотра онколога: появление слабости, анемизации или психическая беспричинная депрессия. Рецидивы опухоли отдельных локализаций или появление метастатических узлов в некоторых областях сопровождаются рядом характерных признаков, требующих срочной консультации онколога. Например: рецидив опухоли средостения или глубокий метастатический узел шеи у больного злокачественной опухолью легкого, средостения вызывает сдавление шейного участка симпатического ствола, что ведет к сужению глазной щели, западению глазного яблока, сужению зрачка соответствующей стороны (синдром Бернара-Горнера).
Появление и прогрессирование отека верхней конечности у больной после радикального лечения по поводу злокачественной опухоли молочной железы не всегда является результатом рубцевания клетчатки подмышечной области; это может быть симптом метастатического роста в лимфатических узлах подмышечной области. Появление такого симптома на нижней конечности у больной, перенесшей радикальное лечение по поводу злокачественной опухоли шейки матки, должно вызвать подозрение на рецидив или метастазирование.
Изменение голоса, появление охриплости или шепотной речи сопровождает появление метастазов у больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей пищевода, легкого, щитовидной железы, вследствие давления метастатического узла на возвратный нерв.
Упорные локализованные боли в области позвоночника, в тазовых или трубчатых костях, расцениваемые больными как радикулит или ревматические, могут быть признаком метастазов, если это имеет место у больных, перенесших злокачественную опухоль молочной железы, легкого, щитовидной или предстательной желез.
Насторожить должно и появление легкой желтушности склер у больного после радикального лечения опухоли желудочно-кишечного тракта, легкого, почки, появление любого лимфатического узла в зоне возможной локализации метастаза при данной опухоли или проявившего тенденцию к росту.
Loading...