Шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава. Рентген: дисплазия тазобедренных суставов (тбс) с расшифровкой Шеечно диафизарный угол

Вальгусная деформация тазобедренных суставов встречается крайне редко и чаще всего это заболевание обнаруживают у детей при плановом обследовании у ортопеда, проведя дополнительно рентгенологическое исследование. У мальчиков и у девочек одинаково. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний.

Причиной возникновения считают частичное поражение боковой части эпифизарного хряща под головкой, а также повреждения апофиза большого вертела. Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga) часто возникает в процессе роста ребенка вследствие нелеченой дисплазии тазобедренных суставов.

При рождении ребенка головка с шейкой бедренной кости находятся в физиологическом вальгусе и развернуты назад, постепенно во время роста ребенка, в результате физиологической торсии (разворота), соотношения меняются, и у взрослого человека шеечно-диафизарный угол в среднем составляет 127 °, а угол антеверсии — 8- 10 °. При вышеуказанных нарушениях в эпифизарных хрящах в процессе роста ребенка это физиологический процесс нарушается, что и обусловливает возникновение coxa valga.

Кроме этого, вальгусная деформация бывает «симптоматической»:

при преобладании мышц-аддукторов (приводящих) бедра;
при болезни Литтля;
после полиомиелита;
при прогрессирующей мышечной дистрофии;
а также при опухолях и экзостозах, которые нарушают нормальный рост эпифизарного хряща.

Очень редко вальгусные деформации происходят после рахита, неправильного лечения перелома шейки бедренной кости и нелеченой дисплазии тазобедренного сустава.

Основным в диагностике coxa valga является рентгенологическое обследование, которое обязательно проводят при внутренней ротации (повороте) конечности, поскольку боковая ротация бедра на рентгенограмме всегда увеличивает угол вальгусного отклонения шейки.

Клиника

Клинически вальгусная деформация может себя не проявлять при двустороннем поражении, то есть нет никаких симптомов. В то время как одностороннее поражение может стать причиной функционального удлинения конечности, в результате чего нарушается походка, хромота на одну ногу.

Вальгус шейки бедра клинически трудно обнаружить, поскольку функция тазобедренного сустава сохранена.

Как правило, у людей с незначительной вальгусной деформацией проводят консервативное лечение. Послерахитичиские деформации с ростом ребенка самокорректируются, что также наблюдается при правильном лечении детей по поводу дисплазии тазобедренных суставов, когда хорошо центрированная (зафиксирована) головка в вертлюжной впадине.

Также консервативно лечат детей при coxa valga, возникшей при поражении ростковых хрящей. Поскольку процесс имеет длительное течение, комплексное лечение проводят курсами.

Варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara)

coxa vara Под названием «coxa vara» понимают деформацию проксимального конца бедренной кости, когда шеечно-диафизарный угол уменьшен, иногда к прямому, с одновременным укорочением шейки.

Варусная деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков составляет 5-9% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

Варусные деформации шейки бедренной кости бывают врожденными и приобретенными.

Диагностика

Рентгенологически при рождении ребенка не видно хрящевых вертлюгов и головок бедренных костей. Только через 5-6 месяцев появляется вторичная оссификация ядер окостенения головок. В процессе роста ребенка эти ядра все больше оссификуются и шейка бедренной кости растет в длину. Этот процесс взаимосвязан с эпифизарной хрящом вертелов, которые также постепенно оссификуются.

Между пятым и восьмым годами жизни полностью формируется проксимальный конец бедренной кости. Шейково-диафизарный угол, который при рождении составляет 150°, становится меньше и равен 142°. Также ретроверсия шейки вследствие торсии во время роста переходит в антеверсии (расположение к переду). Эти физиологические изменения проходят медленно, до окончания роста человека.

Врожденные расстройства оссификации шейки бедренной кости обусловлены неправильным расположением эпифизарного (суставного) хряща, в то время как в норме он расположен более горизонтально и перпендикулярно относительно оси шейки и направления ее нагрузки. Это вызывает варусную деформацию шейки и ее замедленный рост в длину.

Иногда врожденная варусная деформация шейки может сочетаться:

с гипоплазией (недоразвитием) бедренной кости;
с недостатком проксимального конца бедренной кости;
с множественной эпифизарной дисплазией.

Третья группа может иметь приобретенную форму варусной деформации шейки:

посттравматическую в раннем возрасте;
вследствие перенесенного рахита;
сочетаться с болезнью Пертеса;
после врожденного вывиха бедренной кости или дисплазии тазобедренного сустава.

Есть еще группа больных с изолированной варусной деформацией шейки, у которых нет сочетания врожденных пороков, травм или нарушения метаболизма, которые бы объясняли недостаточность в шейке или нарушения в росте хряща. У этих больных не видно укорочение конечности при рождении, поэтому диагноз ставят только тогда, когда увеличивается вес тела ребенка и уменьшается выносливость шейки. Это случается чаще тогда, когда ребенок начинает ходить.

Существует еще несколько классификаций варусной деформации шейки бедренной кости. Например, рентгенологически различают четыре вида деформаций:

врожденную изолированную варусной деформации (coxa vara congenita);
детскую деформацию (coxa vara infantilis);
юношескую деформацию (coxa vara adolescentium);
симптоматическую деформацию (coxa vara sumpomatica).

(coxa vara congenita) без каких-либо сочетаний с другими болезнями скелета сегодня признана всеми. Она случается чрезвычайно редко и ее обнаруживают сразу при рождении, так как видно укорочение бедра и высокое стояние большого вертела. Иногда в таких случаях можно заподозрить врожденный вывих бедра, поэтому дополнительными обследованиями уточняют диагноз.

При осмотре обнаруживают укорочение нижней конечности за счет бедра. Большой вертел пальпируется выше противоположного. Бедро опорное, поскольку головка бедренной кости находится в вертлюжной впадине.

Когда ребенок начинает ходить, появляется хромота. Затем можно выявить положительный симптом Тренделенбурга. В одно-двухлетнего ребенка рентгенологически выявляют типичные признаки врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, которая согнута вниз до прямого угла и несколько короче. Эпифизарный хрящ расположен почти вертикально, а головка бедренной кости иногда бывает увеличенной, развернутой и наклоненной вниз, но находится в вертельной впадине. Вертельная впадина бывает мелкой и плоской, когда шеечно-диафизарный угол меньше 110°. Когда этот угол исправляют до 140° и более, тогда впадина развивается нормально. Большой вертел находится выше уровня шейки и несколько наклонен медиально, а его размер увеличивается в процессе прогрессирования деформации шейки.

Инфантильная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara infantilis) у детей возникает в трёх - пятилетнем возрасте. Родители обращаются к врачу в связи с тем, что ребенок начал хромать на ногу и перекашивается при ходьбе, хотя боли в ноге не испытывает. Из анамнеза преимущественно известно, что ребенок родился нормальным и нога до этого была здоровой.

Своевременное обращение к врачу-ортопеду для установки диагноза и начала лечения значительно сокращают сроки восстановления. Лечение проводится консервативное, в очень редких случаях назначается проведение хирургической операции. Если не лечить, у человека со временем будет “утиная походка” с перекатыванием с одной стороны на другую, что влияет на снижение трудоспособности и усталость. Поэтому лечение надо начинать с детского возраста.

Такой диагноз, как дисплазия тазобедренных суставов, не является приговором для ребенка. Во многих случаях он легко снимается на протяжении нескольких месяцев, однако это потребует от родителей терпения, позитивного настроя и веры в успех. Естественно, что все советы, требования и рекомендации лечащего врача должны выполняться. Поводом для беспокойства является в большей степени незнание, поэтому нужно разобраться в том, что такое дисплазия суставов, какие у нее нормы.

Почему это болезнь?

Под понятием «дисплазия» понимаются деструктивные процессы, которые сопровождают формирование клеточных структур, тканей и органов. Если речь идет о , это означает, что именно рассматриваемое сочленение развивается неполноценно, неправильно. Оно является наиболее крупным из суставов в теле человека, располагается в тазовой кости и удерживается в ней за счет связочного аппарата.

Вертлужная впадина является тем самым местом, в котором к кости таза прилегает головка бедра. Из-за ее недоразвития или других элементов сустава нет их тесного сопоставления. Если из-за травмы или каких-либо других деструктивных процессов связки растягиваются, это приводит к тому, что головка бедра выпадает из этой впадины.

С этим явлением могут столкнуться родители детей до 1 года жизни. Связанно это с особенностями появления малышей на свет. В этот период связки у ребенка неслучайно очень эластичные. Это позволяет ему при рождении успешно пройти родовые пути. Из-за такого состояния связочного аппарата отмечается у любого новорожденного.

Но после появления малыша на свет наблюдается процесс активного развития этого сочленения, который длится на протяжении всего первого года жизни, но наиболее сильно – в первый месяц жизни ребенка.

И в этот период у некоторых детей развитие сустава происходит неправильно. Количество таких малышей разное, в зависимости от страны и культурных особенностей. Но врачи отмечают от каждого пятидесятого до каждого двадцатого ребенка.

Важно! Более высокий процент детей, страдающих от тазобедренной дисплазии, отмечается в странах, где принято пеленать новорожденных, выравнивать им ножки. Такая процедура в первые несколько месяцев его жизни стимулирует процесс выпадения сустава из вертлужной впадины.

Любопытный факт. Достоверно причины появления дисплазии у малышей неизвестны. Но врачи подметили, что из 10 случаев этой патологии, 9 приходится на новорожденных девочек. Особенно это касалось первенцев.

В результате специалисты пришли к выводу, что во время беременности у женщин происходят гормональные изменения, которые сильно сказываются на связках, делает их более растянутыми. И больше всего он влияет именно на женский организм, в том числе и на ребенка женского пола, который находится в утробе матери. Поскольку именно первая беременность сопровождается наиболее сильными гормональными изменениями, то именно новорожденные девочки-первенцы больше всего попадают в группу риска.

Степени и виды дисплазии

Дисплазия может быть разной степени, а именно:

Первой, или предвывих. При ней происходят незначительные нарушения в развитии сочленения, но его смещения не происходит.
Второй, или подвывих, при которой частично из вертлужной впадины выходит головка бедра.
Третьей, или .

К самой сложной степени относится именно вывих. При нем головка бедра полностью покидает впадину, из-за чего освободившееся пространство быстро заполняется соединительной тканью. По этой причине настоятельно рекомендуется вправлять вывих как можно скорее.

Незначительные нарушения в развитии сустава можно выявить с помощью ультразвукового исследования, которое покажет некоторые изменения в самой вертлужной впадине. Но это заболевание может отличаться не только по степени, но и по видам. Всего врачи отмечают следующие виды дисплазии тазобедренного сустава:

Ацетабулярная, при которой происходят патологические процессы в самой вертлужной впадине.
Ротационная, при которой кости располагаются неправильно.
Недоразвитость сочленений на проксимальном отделе бедренной кости.

В некоторых случаях могут наблюдаться случаи выскальзывания головки бедра из впадины, но со временем такое нестабильное поведение проходит.

Родителям нужно быть внимательным к своим малышам, поскольку сам он сказать о наличии какой-либо проблеме в бедре не сможет. Признаками того, что требуется врачебная помощь, являются:

При движении сочленение издает щелчок или хруст.
Складки возле ягодиц малыша расположены неравномерно.
Если разводить ему ножки, то можно отметить явную ограниченность их движения.
При сгибании ножек в положении лежа на боку явно видно, что коленка одной ноги располагается ниже другого.

А может появиться дисплазия в более поздний период или у взрослого человека? Сама по себе она не возникнет, если в первый год жизни ребенка его родители приняли все необходимые меры. Только в том случае, когда у малыша эта патология не выявлена в первый год жизни, не приняты все необходимые меры, она будет беспокоить его и впоследствии.

Если запустить этот патологический процесс, то ребенок может остаться инвалидом на всю оставшуюся жизнь. Даже хирургическое вмешательство, к которому потом можно будет прибегнуть, не устранит всех пагубных последствий своевременно не выявленной проблемы.

Что считается нормой?

Альфа, которые демонстрируют, насколько верно происходит развитие купола вертлужной впадины ребенка.
Бета, которые свидетельствуют о том, насколько развита хрящевая зона.

В первые три месяца считается норма углов, если:

Альфа превышает 60°.
Бета составляет менее 55°.

Не ставится диагноз дисплазия, если угол в норме. В дальнейшем, по мере того как растет ребенок, эти показатели для тазобедренных суставов изменяются. Уже в 4 месяца, если возникает подозрение, что у малыша дисплазия, ему делают рентген сустава.

Считается, что у ребенка вывих, если:

Угол альфа колеблется в диапазоне 43–49°.
Угол бета превышает значение в 77°.

Если значение угла альфа ниже 43°, считается что у ребенка вывих.

Важно знать! В каждом конкретном случае именно специалист занимается расшифровкой полученных значений. На основании полученных данных лечащий врач устанавливает степень патологии и назначает лечение.

Чтобы своевременно выявить патологию тазобедренных суставов, необходимо записаться на прием к ортопеду. Это можно сделать при появлении подозрения на дисплазию либо в качестве профилактического осмотра. Если во время осмотра у врача появятся подозрения, то он и направит ребенка на ультразвуковое обследование.

Само обследование проводится либо в детской поликлинике, либо в медицинском центре для детей, у которого есть лицензия на проведение подобных обследований. Если это частное заведение, то процедура обойдется родителям малыша от 500 до 1500 рублей. Зависит от региона и города, в котором расположено это заведение.

Как предупредить?

Врачи обратили внимание, что если исключить пеленание ножек малышей, статистика этой патологии резко улучшается, она встречается в десятки раз реже.

Например, только применение широкого пеленания в Японии в 1971 году снизило статистику появления дисплазии с 3% до 0,2% - в 15 раз! Это стало возможным вследствие действия государственной программы. До этого момента японских детей традиционно пеленали, выпрямляя им ножки.

При широком пеленании ножки ребенка не сводятся. Если по каким-то причинам этого сделать не удается, то между ними вставляется подушка, небольшая мягкая игрушка.

Сам факт широкого пеленания в корне меняет статистику, улучшает здоровье малышей, снижает риск появления и развития дисплазии.

Еще одним профилактическим методом, который прочно вошел в жизнь современных родителей, является применение одноразовых подгузников. Они не только стоят на страже спокойствия родителей и их ночного отдыха, но и способствуют избавлению от дисплазии. Особенно когда подгузник наполняется.

Если есть подозрение на эту патологию тазобедренных суставов, можно покупать памперсы на несколько размеров больше. Тем более этой рекомендации следует придерживаться родителями тех девочек, которые входят в группу риска.

Важно знать! Если в семье кто-то из родственников страдал от дисплазии, высока вероятность, что и у новорожденного ребенка тоже она будет. Поэтому такие родители должны обратить самое пристальное внимание и применять различные профилактические меры.

Часто для удобства родители используют такие средства, как:

Рюкзаки для переноски.
Так называемые кенгуру.
Автомобильные кресла для детей.

Применять их можно и нужно, но только в том случае, если они правильные. К ним не относятся любые приспособления, в которых ребенок вынужден долгое время находиться со сведенными ногами. Они категорически противопоказаны!

Важно помнить, что в таких устройствах у ребенка доги должны быть разведены. Бороться с неправильными приспособлениями тоже можно. Для этого используются подушки или мягкие игрушки, которые закрепляются между ног малыша.

Чтобы предупредить негативные последствия от дисплазии тазобедренных суставов, к ортопеду за консультацией нужно обращаться как можно раньше, не позже шестимесячного возраста малыша. Игнорировать осмотр нельзя. Ведь, например, в России на 20–25 родившихся малышей у одного выявляется дисплазия суставов. И преимущественно в эту печальную статистику попадают именно девочки.

Несвоевременное выявление и устранение проблемы приводит к тому, что уже у повзрослевшего ребенка вырабатывается неправильная походка и осанка, он испытывает серьезные трудности с опорно-двигательным аппаратом.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения. К сожалению, от 0,11 до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить, а 2-14% больных поступает на оперативное лечение. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого консервативного лечения, остальные - из-за позднего распознавания .

Одной из причин недостаточной центрации головки бедра во впадине, как известно, является деформация проксимального отдела бедренной кости, проявляющаяся в виде увеличения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии. Большинство авторов предлагают устранять ее посредством различных корригирующих остеотомий бедра, которые производятся как самостоятельные операции, так и в комплексе с операциями на вертлужном компоненте сустава .

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 60 больных с ВВБ, кото-рым производилась внесуставная хирургическая коррекция бедренного компонента (корригирующая ДВО) при остаточном подвывихе головки бедра. Наш контингент - это дети с поздно диагностированным вывихом бедра - 24 (40%) и 36 (60%) - в результате неудачного предыдущего лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения до поступления

-- Предшествующее лечение	Количество больных
Первично
По методу Тер-Егиазарова
О *ver* *head*
По методу Тер-Егиазарова после этого *over* *head*
Знахарь

Средний возраст больных к моменту операции составил 5 лет. Мальчиков было 20, девочек 40. Поражение правого сустава наблюдалось у 14 детей, левого - у 31, обоих суставов - у 15 (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

	Возраст ,лет на момент начала лечения			Сторона поражения сустава			Всего
	äо 3 ëåò	3,1-4 год à	4,1-7 лет	правый	левый	оба
Мальчики								33,3
Девочки								66,7
Всего
			88,3	23,3	51,7

В своей практике для адаптации патологически ориентированного проксимального отдела бедра к вертлужной впадине мы производили межвертельную, укорачивающую, деторсионно-варризирующую остеотомию бедренной кости. При необходимости она дополнялась медиализирующими компонентами. Угол патологической антеторсии и необходимая степень производимой деторсии определялись по методу Strzyzewski по переднезадним рентгенограммам в нормальном положении и в положении отведения и внутренней ротации бедер . Фиксация костных фрагментов бедренной кости осуществлялась Г-образной пластиной. Подобная хирургическая тактика вмешательств позволяет одномоментно центрировать головку бедра во впадину, уменьшать нагрузку на суставные поверхности, что создает оптимальные биомеханические условия для развития элементов тазобедренного сустава (ТБС) и уменьшает риск возникновения асептических некрозов, а в некоторых случаях при наличии некроза происходила ее частичная регрессия (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больная И., И/Б 10109/1071, от 11.12.2007г., поступила к нам в возрасте 5,7 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. асептический некроз головки правого бедра.

Из анамнеза - тугое пеленание 8 месяцев, после начала ходьбы обратились в поликлинику, где после рентгенографии в возрасте 1г.2м. был поставлен диагноз - врожденный вывих правого бедра, однако лечение не получали (рис. 1а). В возрасте 1г.9м. обратились к врачам с жалобой на походку. Была произведена рентгенография, поставлен диагноз - двусторонний врожденный вывих и предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались (рис. 1.б). Через 7 месяцев обратились в другую клинику, где после очередного рентгенологического подтверждения двустороннего врожденного вывиха, в возрасте 2г.4 м., через 1г.2м. после установки диагноза двустороннего ВВБ, было начато консервативное лечение по Тер-Егиазарову (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы больной до начало лечения:

а. 29.07.2003г. - впервые выявлена патология в возрасте 1г.2м.,

б. 20.02.2004г. - предложено оперативное лечение в возрасте 1г.9м.,

в. 30.09.2004г. - начато лечение в возрасте 2г.4 м.

Как видно из серии рентгенограмм (рис. 1), с ростом ребенка при не устраненном вывихе происходит увеличение степени дисплазии ТБС. Рентгенологически это проявляется в увеличении скошенности крыши вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, нарастании coxa valga и антеверсии проксимального отдела бедра, а также продолжающимся краниальным смещением головки бедра по направлению к крылу подвздошной кости. Как видно из примера, поздняя диагностика ВВБ приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренных суставов. Если в возрасте 1г.2м. у ребенка было только состояние дислокации справа 3 степени, а слева 2 по Тоннису, то уже через год к моменту начала лечения сформировался высокий вывих обоих бедер (4 степень по Тоннису). При этом произошло нарушение развития тазового и бедренного компонентов сустава и дальнейшее краниальное смещение головки бедра.

Рис. 2. Рентгенограммы больной в процессе лечения:

а. 03.02.2005г. - контроль через 3м. после начала лечения, справа головка на уровне вертлужной впадины, слева - 3 степень дислокации по Тоннису,

б. 03.03.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину,

в. 16.05.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, однако справа определяется некоторая латеропозиция,

г. 24.06.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, крыши вертлужных впадин все еще скошены,

д. 10.07.2006г. - контрольный снимок после снятия шин и окончания лечения, справа определяется 2 степень дислокации по Тоннису и начальные явления асептического некроза.

Со слов родителей, в течение последующих 1г.8м. больная лечилась отводящими гипсовыми повязками и шинами до возраста 4г.2м. Лечение производилось в амбулаторных условиях, без использования процедур физиотерапии. Смена гипсовых повязок и осмотр врачами, со слов родителей, производился раз в месяц. После контрольной рентгенографии 10.07.2006г. отводящая шина была снята и в течение последующих 8 месяцев больная получала реабилитационное лечение (рис. 2).

Впервые обратились на консультацию 14.03.2007г. После рентгенографии предложено оперативное лечение, от которого родители отказались (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы больной от 14.03.2007г., на которых определяется явление выраженного асептического некроза головки правого бедра

Через 8 месяцев после консультации, 11.12.2007г., больная поступила на оперативное лечение. С целью измерения шеечно-диафизарного угла и угла патологической антеторсии больному произведены рентгенографии в переднезадней проекции в нейтральном положении и в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы больной от 13.11.2007г. в переднезадней проекции:

а . в нейтральном положении. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 127 o и левый - 145 o). Белым указаны ацетабулярные углы (углы а) до операции (правый - 34 o и левый - 19 o). Черной пунктирной линией указаны (углы в) углы Виберга (правый - 5 o и левый - 11 o).

б . в положении отведения и внутренней ротации. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 115 o и левый - 131 o).

С целью более полного выявления характера и степени распространения асептического некроза, выявления наиболее конгруэнтных суставных поверхностей соприкосновения головки бедра и ацетабулума, а также уточнения угла патологической антеторсии, было произведено КТ с мультипланарной реконструкцией (рис. 5).

Рис. 5. КТ с мультипланарной реконструкцией от 20.11.2007г .

В результате комплексного исследования больного были выявлены следующие харак-теристики: ацетабулярный индекс (правый - 340 и левый - 190), шеечно-диафизарные углы (правый - 1270 и левый - 1450), антеторсия (правый - 500 и левый - 540), угол Виберга (правый - 00 и левый - 110). В связи с этим первым этапом (18.12.2007г.) выполнена хирургическая коррекция тазового и бедренного компонентов сустава - ДВО правого бедра и остеотомия таза по Солтеру справа, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца повязка была снята (рис. 6), металлические конструкции удалены через 6 месяцев.

Рис. 6 .

а . 30.04.2008г. - контроль через 4м. после ДВО правого бедра и остеотомии таза по Солтеру справа,

б. 24.05.2008г. - контроль через 5м. до удаления спиц

Рис. 7. Рентгенограммы больной от 23.09.2008г. в переднезадней проекции:

а. в нейтральном положении,

б. в положении отведения и внутренней ротации

В процессе подготовки к операции на левом ТБС были выявлены следующие характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 17 o и левый - 19 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 114 o и левый - 145 o ), антеторсия (правый -25 o и левый - 53 o ), угол Виберга (правый - 31 o и левый - 11 o ).

18.10.2008г. вторым этапом выполнена хирургическая коррекция бедренного компонента - ДВО левого бедра, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Учитывая, что после коррекции бедренного компонента вертлужная впадина полностью покрыла головку бедра и удовлетворительное значение ацетабулярного индекса, остеотомия таза не производилась (рис. 7). Через 1,5 месяца повязка была снята (рис. 8). Больная получала интенсивное реабилитационное лечение и занималась плаванием. Наблюдение продолжалось до конца 2009 года, прекращено по причине переезда на постоянное жительство за границу.

Рис. 8. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции в нейтральном положении:

а. Рентгенограммы больной от 15.12.2008г. - через 2 месяца после второй операции.

б. Рентгенограммы больной от 27.10.2009г. - через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС

Рис. 9. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:

а. 13.11.2007г. - в нейтральном положении на момент поступления.

б. 27.10.2009г. - в нейтральном положении, через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС.

Как видно из клинического примера, у больной с двусторонним вывихом бедер справа 3 степени, а слева 2 степени по Тоннису, в отсутствие лечения дислокация в течение года прогрессировала с двух сторон в 4 степень по Тоннису, после неадекватного лечения состояние осложнилось асептическим некрозом головки правого бедра.

Результаты и обсуждение. После остеотомии таза и бедра, конгруэнтность суставных поверхностей справа значительно увеличилась, а давление на головку правого бедра стало распределяться более равномерно. В результате чего явления асептического некроза не только не прогрессировали, но со временем частично регрессировали (рис. 9). Как видно на рентгенограммах, головки обоих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатомические соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены. На момент последнего наблюдения, через 1г. 8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС, были выявлены следующие рентгенологические характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 16 o и левый - 150 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 115 o и левый - 114 o , угол Виберга (правый - 29 o и левый - 27 o ) (рис. 8б).

У всех больных после ДВО наблюдались изменения шеечно-диафизарного угла в пределах 5-10 o в течение последующих 5 лет после операции. Это связано с тем, что у детей дошкольного возраста вероятность ревальгизации и ее степень значительно выше, что, скорее всего, обусловлено активным ростом организма в этот период. Коррекция ШДУ до 90°, как рекомендуют другие авторы , не выполнялась, так как при выраженной гиперкоррекции, по нашему мнению, происходит нарушение биомеханики сустава, что в дальнейшем сказывается на выработке неправильного стереотипа ходьбы. Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (73,3%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 38 (86,3%).

Выводы. В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что показаниями для корригирующей остеотомии бедра являются: возраст больного старше 3-4 лет, децентрация головки бедра (коэффициент покрытия головки бедра 0,6 и ниже, угол Виберга - менее 15 o ), выраженная вальгусная деформация шейки бедра (140 o и более), патологическая антеверсия более 40 o . При этом у детей дошкольного возраста биомеханически наиболее обоснована гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла (вальгизация) до 105-115 o и коррекция угла антеверсии до 10 o -15 o .

Как показывают наши наблюдения, страх многих врачей и родителей к оперативному вмешательству и излишнее упование на саморазвитие и доразвитие суставных элементов в процессе роста, могут быть губительны для здоровья больных. Несмотря на наличие положи-тельного функционального состояния у больного, со временем компенсаторные способности организма исчерпываются, и функциональное состояние больного ухудшается, равняясь с данными лучевого исследования. И именно этот фактор зачастую приводит к потере золотого времени хирургического вмешательства. В результате чего в большинстве случаев хирургическое лечение проводится у больных уже с наличием стойких и значительных деформаций ТБС, что резко снижает результативность и эффективность проводимых хирургических вмешательств, бросает тень на сам метод и не позволяет правильно оценить его реальную значимость.

Литература

Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедрен-ного сустава у детей первых месяцев жизни. Дис.... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.... канд. мед. наук. М., 2002.
Чиркова Н.Г. Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста. Дис.... канд. мед. наук. Курган, 2006.
Шарпарь В.Д. Особенности оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в раз-ных возрастных группах. Детская хирургия. 2005, № 1., с. 8-15.
Salter R., Hansson G., Thompson G. Innominatae osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. Clin. orthop. 1984, Vol. 182, P.53-68.
Spence G., Hocking R., Wedge J. H. and Roposch A. Effect of innominate and femoral varus derotation osteotomy on acetabular development in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009, Vol. 91, P. 2622-2636.
Tonnis D. and Heinecke A. Current concepts review - acetabular and femoral anteversion. Rela-tionship with osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, Vol. 81, P. 1747-70.
Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, p.1824-1832.
Williamson D. M., Glover S. D., Benson M. K. D’a. Congenital dislocation of the hip presenting after the age of three years. J. Bone Joint Surg. Br. 1989, Vol. 7l, P.745-751.
Zadeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. A long-term review. J. Bone Joint Surg. Br. Vol. 82, p.17-27, 2000.

Диагностика врожденного вывиха бедра, правильность развития тазобедренного сустава после лечения может быть определена только при знании особенностей формирования здорового тазобедренного сустава, рентгенологических параметров проксимального отдела бедра, суставной впадины, сустава в целом и их взаимоотношений в возрастном аспекте.
У детей старше года рентгенологически различают 5 степеней врождённого вывиха бедра (рис
29):

Величина и динамика ацетабулярного угла, который определяет данными:
Развитие вертлужной впадины определяется следующими степени скошенности вертлужной впадины. Он образуется пересечением линий на фасной рентгенограмме, соединяющих У-образные хрящи, центр обеих впадин, линии Келлера и линий, соединяющих центр вертлужной впадины с наружной точкой окостенения вертлужной впадины (Рис. 30).

Коэффициент суставной впадины выражается отношением глубины впадины к длине ее выхода K=h/a.
Угол фронтальной инклинации впадины угол отклонения впадины кпереди, образован саги- тальной плоскосью и плоскостью отклонения вертлужной впадины кпереди

Проксимальный отдел бедра определяется следующими рентгенометрическими данными:

Коэффициент головки определяется отношением её высоты к диаметру.

К гол.=11 гол./d гол.

Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости кпереди или кзади (антеверсия или ретроверсия) определяется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости.

Для определения величины угла антеверсии есть несколько методик. По А.М. Миронову (1979), на фасной рентгенограмме тазобедренного сустава определяют ШДУ, и из центра головки на продолжении оси диафиза бедра опускают перпендикуляр (рис. 35).

Рис. 35. Определение величины угла антеверсии по А.М. Миронову
Перпендикуляр измеряют в миллиметрах, такое же измерение перпендикуляра производят на другой фасной рентгенограмме ребенка, но уже с внутренней ротацией бедра. Величину меньшего перпендикуляра делят на величину большего до получения четырехзначных цифр. В таблице косинусов Брадиса по полученной величине определяют угол антеторсии.
Показателями центрации проксимального отдела бедра во впадине являются:

В норме он равен 90° и определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости.

Коэффициент покрытия головки бедра впадиной определяется на фасной рентгенограмме отношением глубины впадины к высоте головки:

К покр.= h вп./li гол.
Для дифференциальной диагностики причины латеропозиции головки бедренной кости М.М. Ка- моско (1995) использует два показателя: степень костного покрытия (СКП) и коэффициент костного покрытия (ККП). СКП показывает, какая часть головки бедренной кости покрыта вертлужной впадиной (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) - (Рис. 39).

ККП - это отношение вертикального размера головки бедренной кости и проекции протяженности крыши вертлужной впадины на линию У-образных хрящей (Рис. 40).

В норме величина его равна 1,0-1,15, что говорит об одинаковых темпах роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины.
Таблица 1
Возрастные нормальные среднестатистические рентгенометрические величины
(по данным Е.А. Абальмасовой, 1983; И.И. Мирзоевой,1976; Е.С. Тихоненкова, 1997)

Рентгенологические показатели.	Еди ница изме рения.	Возраст (годы)
Рентгенологические показатели.	Еди ница изме рения.	1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	12-13	14-15
Ацетабулярный угол	Град.	15,7-18,5	13,7-16	14,0-14,7	12,7-14,3	8-15	8-12	6-12
Угол вертикального наклона впадины	Град.	42-46	41-49	43-49	40-49	44-51	43-48	48-55
Г лубина впадины	мм	10,4-10,8	13,7-14,2	15,9-16,1	17,4-17,0	20,3	20,7	23,8
Длина входа во впадину	мм	39-50	42-53	49-57	55-61	55-64	64-70	67-75
Коэффициент суставной впадины	мм	0,24-0,25	0,24-0,29	0,29	0,29	0,32	0,32	0,31- 0,34
Угол фронтальной инклинации	Град.	35-40	35-40	30-50	30-50	30-50	30-50	30-50
Шеечно-диафи- зарный угол (проекционый)	Град.	133-142	134-147	134-142	134-142	130- 139	132-139	129- 139
Диаметр эпифиза головки	ММ	16,6-20	20-29	29,5-37,7	39-46	43-49	47-52	59-65
Высота эпифиза головки бедра	мм	10,6-15,8	13,2-15,8	15,5-19,8	20,0	19-25,5	19,5-22,5	23,2- 28,8
Коэффициент головки бедра	Град.	0,66-0,68	0,61-0,62	0,51	0,46-0,47	0,49- 0,50	0,44-0,46	0,43- 0,44
Угол антеверсии	Град.	15-45	10-40	8-38	5-31	5-31	9-30	9-30
Угол вертикального соответствия.	Град.	73-84	80-89	76-87	79-91	83-94	84-92	85-93
Угол Виберга	Град.	19-30	22-31	22-31,8	22-34	33-37	30-37	39-46
Коэффициент покрытия головки бедра		0,7-0,9	0,74-1,04	0,79-1,03	0,76-0,99	0,77- 1,05	0,85-1,05	0,88- U
Угол горизонтального соответствия	Град.	32-34	15-35	15-40	18-40	30-40	30-40	10-50

Анализируя литературные данные и цифровые показатели, предоставленные в таблице, следует отметить определенные закономерности, определяющие формирование здорового тазобедренного сустава. Ацетабулярный индекс, определяющий форму крыши вертлужной впадины, с возрастом постепенно уменьшается. Угол вертикального наклона плоскости входа в суставную впадину определяет конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность сустава, в возрасте одного года равен 44°, а к 15 годам достигает 50°. Глубина впадины, длина входа во впадину, а соответственно и коэффици
ент суставной впадины, являющийся основным показателем развития суставной впадины, с возрастом постепенно увеличивается. Все авторы единодушно отмечают, что вышеуказанные показатели слева несколько больше, чем справа.
Развитие проксимального отдела бедра характеризуется диаметром и высотой эпифиза головки, её коэффициентом, величиной антеверсии и шеечно-диафизарного угла. Показатели размеров шееч- но-диафизарного угла антеверсии, определяющие центрацию головки варьируют в широком диапазоне, но с возрастом значительно уменьшаются. Высота эпифиза головки бедра с возрастом увеличивается менее интенсивно, чем ее диаметр, и соответственно уменьшается коэффициент головки, особенно интенсивно он уменьшается до 6-8 лет, когда происходит оссификация хрящевых структур. Динамика показателей углов Виберга, вертикального и горизонтального соответствия коэффициента покрытия головки впадиной, определяющих соответствие суставных поверхностей в тазобедренном суставе, варьируют в широких пределах, но их общая направленность к увеличению обеспечивает стабильность сустава во все возрастные периоды.
Таким образом, наиболее нестабилен тазобедренный сустав у детей к моменту рождения и на первом году жизни, причем показатели слева несколько хуже и особенно у девочек (Е.С. Тихоненков, 1997).