Современная диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений. Причины и лечение аномальных маточных кровотечений. Синдром поликистозных яичников, или спкя

07.10.2015

АМК - аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение.

Менструальный цикл индивидуален, но всегда имеет границы нормы:

1. Продолжительность (период от первого дня менструальных выделений до следующего первого дня менструальных выделений) в норме составляет 21-35 дней.

2. Объем теряемой крови в среднем - 30-40 мл, верхней допустимой границей считается не больше 80 мл (эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Потеря крови больше 80 мл может приводить к снижению уровня гемоглобина и к появлению признаков железодефицитной анемии.

3. Длительность менструальных выделений в среднем - 4-5 дней, допустимой границей считается до 7 дней.

4. Так же менструальный цикл должен быть безболезненным и, пожалуй, главный критерий - менструальный цикл должен быть овуляторным.

Теперь расшифруем некоторые медицинские термины, с которыми женщина может сталкиваться при потере большого объема менструальной крови:

гиперменорея (меноррагия) - увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности;
полименорея - менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;
пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня);
ювенильное маточное кровотечение (ЮМК) - кровотечение в пубертатном периоде (период полового созревания).

Диагнозы, которые могут быть установлены при обильных месячных и маточных кровотечениях, согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти):

N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. Периодически обильные менструации;
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. Нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде. Нерегулярные, укороченные интервалы между менструальными кровотечениями;
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде. Обильные кровотечения в начале менструального периода;
N92.3 Овуляторные кровотечения. Регулярные менструальные кровотечения при сохраненной овуляции;
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. Кровотечение в передменопаузе, менопаузе, постменопаузе.

Как часто и в каком возрасте женщины чаще всего обращаются за медицинской помощью при нарушениях менструального цикла?

65 % женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений;
каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями.

Что является причиной аномальных маточных кровотечений?

1. Обусловленные патологией матки:

дисфункция эндометрия (как правило, это овуляторные кровотечения);
связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки).

2. Не связанные с патологией матки:

заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
на фоне гормональной терапии (прием комбинированных оральных контрацептивов [КОК], прогестинов, заместительная гормональная терапия);
ановуляторные кровотечения (в периодах менархе, перименопаузы; поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения).

3. Последствия системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, элекро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов.

Как проявляются обильные месячные (меноррагия)?

приходится менять прокладку (тампон) каждый час на протяжении нескольких часов;
необходимость смены прокладок ночью;
необходимость использования двух и более прокладок за раз для защиты от протекания;
менструация длится свыше 7 дней;
большие сгустки крови во время менструального кровотечения;
отмечается сильная усталость, отдышка во время и после менструации (симптомы анемии).

Как (меноррагию)?

Во-первых, во избежание гипердиагностики следует отметить, что около 40-70% пациенток, которые жалуются на обильные месячные, при объективной оценке не всегда имеют кровопотерю, превышающую норму (в таких случаях женщины нуждаются в проведении разъяснительных мероприятий). И, наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои месячные обильными.

Первым этапом диагностики является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения.

Для адекватной оценки меноррагии и ее осложнений всем женщинам нужно вести календарь менструаций. Причем следует отмечать в нем не только сроки и продолжительность менструации, но также количество и характер выделений. Если подобный календарь ранее не заполнялся, но необходимо, что бы женщина смогла адекватно оценить объем теряемой крови, существует визуальная таблица для оценки истинности жалоб на меноррагию.

Цифры на таблице - это дни менструального цикла, слева отображено количество теряемой крови на гигиеническом средстве. Для оценки объема кровопотери необходимо в пустых ячейках, соответствующих дню менструального цикла, указывать количество прокладок/тампонов, использованных в эти дни, согласно их кровенаполнению.

1. Особенное внимание уделяется сбору «менструального анамнеза» (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включающего:

семейный анамнез (наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц);
прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
наличие внутриматочной спирали в полости матки;
наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, артериальная гипертензия, заболевания печени, гипотиреоидизм;
перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание.

2. помогает диагностировать опухоли матки и придатков, аденомиоз, воспалительные заболевания, травмы, эрозии, инородные тела и другую патологию тазовых органов.

3. У ЗИ, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия - это самые надежные и объективные методы оценки состояния полости матки. Чрезвычайно важным этапом диагностики является адекватное обследование полости матки. При этом следует помнить, что чувствительность УЗИ в определении внутриматочной патологии составляет 54%. Современным и оптимальным методом диагностики выявления полипов, субсерозных миом, эндометрита или другой патологии полости матки является гистероскопия. Ее чувствительность в этих случаях составляет 79% .Наиболее оптимальным же методом как остановки кровотечения, так и получения материала эндометрия для гистологического исследования является гистероскопия с последующей аспирацией содержимого полости матки. Проведение данной диагностической операции является обязательным для всех пациенток пери- и постменопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями, а также для контингента молодых женщин группы риска развития рака эндометрия.

Проведение патогистологического исследования аспирата позволяет исключить рак, гиперплазию, иногда туберкулез, а также определяет морфологический субстрат дисгормональных изменений, что дает ключ к назначению адекватного лечения. При невозможности проведения гистероскопии (по материальным либо техническим причинам), выполняют раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

4. Проведение МРТ, компьютерной томографии, соногистерографии, лапароскопии, ангиографии, определения уровня гормонов в сыворотке крови требует много затрат и достаточно редко дает возможность получить дополнительную информацию после вышеупомянутых основных методов диагностики.

Как лечить обильные месячные (меноррагию)?

Процесс лечения меноррагии зависит от причин, обусловивших обильные месячные, а также характера и частоты кровотечений. При меноррагии не стоит заниматься самолечением, так как это может усугубить ситуацию.

Основные цели терапии меноррагии:

1. Остановка кровотечения - гемостаз.

2. Профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита железа крови - борьба с железодефицитной анемией.

Чем опасны обильные месячные (меноррагия)?

Обильные месячные, даже в случае, когда они не являются проявлением грозного заболевания, ухудшают качество жизни женщины. Они могут стать причиной скрытой железодефицитной анемии, сопровождающейся хронической усталостью, головокружением, головными болями, сухостью кожи, одышкой, тахикардией, раздражительностью, выпадением волос. Так же не стоит забывать, что обильные менструации ограничивают женщин в выборе профессии, мешают учебе и карьере, не позволяют вести полноценную активную жизнь и качественно отдыхать - все это угнетающе воздействует на психосоматическое здоровье и общее самочувствие.

Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
Степенью потери крови.
Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

Остановку дальнейшей потери крови.
Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

В медицинской практике применяются следующие методы, помогающие остановить дальнейшее развитие патологического состояния организма:

Проведение хирургического гомеостаза, которое представляет собой выскабливание маточной полости.
Назначение гормонального гомеостаза.
Лечение с помощью гемостатических средств.

Дата публикации статьи: 28.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете про дисфункциональные маточные кровотечения. Подобный диагноз входит в своеобразную тройку лидеров по обращениям к гинекологам во всех странах мира наравне с влагалищными выделениями и болевым синдромом. Сегодня мы поговорим о причинах, природе, симптомах, диагностике и лечении этого явления.

Дисфункциональные маточные кровотечения, или ДМК – широкая группа маточных кровотечений, которые по частоте, длительности и объему кровопотери выходят за пределы нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет). Современная медицина предлагает использовать термин «аномальные маточные кровотечения», или АМК. Если речь идет о подобных кровотечениях у подростков до 18 лет, то маточные кровотечения носят название ювенильные маточные кровотечения, или ЮМК. У женщин же старшего возраста на пороге менопаузы маточные кровотечения называются перименопаузальными.

Нажмите на фото для увеличения

Понятие «нормальная менструация» – крайне зыбкое и субъективное, его тяжело поместить в какие-то жесткие рамки. Характер менструации меняется в течение жизни женщины, зависит от национальности и семейной истории женщины.

В среднем понятие «нормальности» укладывается в следующие рамки:

Регулярность менструаций – то есть женщина должна быть способна прогнозировать свои месячные.
Длительность менструального цикла от первого дня нынешней и первого дня предыдущей менструации занимает от 21 до 35 дней. Верхняя граница этого отрезка условна – иногда у совершенно здоровых женщин, имевших благополучные беременности, менструальный цикл занимает 40–45 дней и даже более.
Длительность менструального кровотечения – от 3 до 7 дней.
Кровопотеря во время менструации составляет около 80–100 мл, однако это вторая крайне условная величина. Во-первых, очень затруднительно измерить реальный объем крови. Во-вторых, менструальная кровь состоит не только из непосредственно крови, а также из фрагментов слизистой оболочки матки, сгустков фибрина, что формирует своеобразные «сгустки» даже при небольшом объеме менструации.
Менструация не должна приносить женщине никакого физического и психологического дискомфорта. Болевой синдром допустим в первый день менструации в легкой форме, не требующей медикаментозной помощи и не нарушающей трудоспособность женщины.

Если речь идет о дисфункциональном, или аномальном, маточном кровотечении, то достаточно, чтобы хотя бы один из указанных параметров не укладывался в указанные рамки. Очень важно учитывать наличие и отсутствие овуляции, а также способность женщины зачать и выносить ребенка. Поэтому условно АМК репродуктивного периода можно разделить на:

Овуляторные – то есть на протяжении цикла происходит овуляция, и женщина способна к зачатию.
Ановуляторные – на протяжении нескольких подряд циклов процесса выхода яйцеклетки не происходит, что является причиной бесплодия у пациентки.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть следствием как гинекологических заболеваний, так и системных нарушений организма. Важно понимать, что источник подобных кровотечений кроется в полости матки или шейке матки, не учитывая причины во влагалище или нижних отделах половой сферы.

Одни женщины долгое время не обращаются к врачам, считая слишком частые или обильные менструации «женской долей». Другие зачастую попадают в гинекологические стационары на фоне обильного и реально угрожающего жизни кровотечения. Третьи женщины долгое время страдают от длительных «мажущих» кровянистых выделений, которые не угрожают жизни пациентки, однако значимо нарушают психологический и сексуальный комфорт.

Заболевание может и должно быть излечено полностью, поскольку АМК нарушают качество жизни женщины и ее психологический комфорт. Лечение, его длительность и характер напрямую зависят от первопричины кровотечений, о которых мы поговорим чуть ниже.

Проблемой аномальных маточных кровотечений занимается непосредственно врач акушер-гинеколог. В ряде случаев гинеколог прибегает к помощи врачей эндокринологов, гематологов и даже онкологов, в зависимости от начальной причины состояния.

Причины аномальных маточных кровотечений

Итак, перечислим основные причины АМК у женщин репродуктивного возраста.

Гинекологические заболевания

Это широкая группа заболеваний, включающая в себя:

Воспалительные заболевания половой сферы: сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит – нарушают гормональную функцию яичников и матки, вызывая различные варианты маточных кровотечений. Очень часто сочетаются с ановуляцией.
Объемные образования матки: миома, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и внутренний эндометриоз – аденомиоз. Функция яичников и овуляция в этом случае чаще всего сохранены, однако беременность может отсутствовать по другим причинам – нестабильный гормональный фон, деформация полости матки, неполноценность эндометрия.
Объемные образования яичников – кисты и опухоли различной природы, в том числе предраковой и раковой.
Различные заболевания шейки матки – хронический цервицит, объемные образования шейки, предраковые и раковые болезни шейки матки.
Злокачественные процессы матки и шейки матки очень и очень часто сочетаются в аномальными кровотечениями, поэтому при наличии подобных жалоб первым делом нужно тщательно проверить и исключить именно онкологические заболевания.

Нарушения свертывающей системы крови

Маточные кровотечения останавливаются по тем же принципам, что и все остальные кровотечения. Поэтому любые нарушения в системе свертывания крови или гемостаза однозначно отражаются на характере менструаций. Перечислим основные нарушения системы гемостаза:

Снижение уровня тромбоцитов – тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов падает в силу недостатка фолиевой кислоты, недостаточного питания, на фоне приема различных противоопухолевых препаратов, противовирусных лекарств и некоторых антибиотиков. Также тромбоцитопения укладывается в различные заболевания крови – пурпуры, лейкозы и другие.
Врожденные заболевания крови – различные формы гемофилии, дефициты факторов свертывания крови.
Приобретенные нарушения свертывающей системы – на фоне заболеваний печени, при аутоиммунных заболеваниях.
На фоне приема некоторых препаратов – варфарин, гепарин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол) при регулярном использовании.

Общие нарушения гормонального фона

Это очень обширная группа заболеваний эндокринной системы. Практически любой дисбаланс гормонов влияет на сложнейшую систему регуляции менструального цикла – гипоталамо-гипофизарно-яичниковую. Нарушение функции яичников, отсутствие овуляции, нарушения созревания эндометрия приводят к изменению характера менструального цикла, бесплодию и появлению аномальных маточных кровотечений. Часто появление дисфункциональных маточных кровотечений становится первым признаком и клиническим проявлением нарушений гормонального фона. Перечислим самые распространенные патологии:

Нарушение функции щитовидной железы

Щитовидную железу можно по праву назвать «вторым сердцем» человеческого организма. Она регулирует практически все процессы человеческого организма, включая репродуктивную и сексуальную сферы. Снижение продукции гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или избыточная ее функция (гипертиреоз) очень часто становятся причиной АМК и бесплодия.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, или НЛФ

НЛФ подразумевает недостаток гормона прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника после овуляции. Прогестерон поддерживает развитие беременности и подготавливает слизистую оболочку полости матки к внедрению зародыша. При его недостатке эндометрий не развивается должным образом и может отторгаться без какой-либо системы – возникает аномальное маточное кровотечение. АМК может протекать по типу длительной «мазни» или «прорывного» маточного кровотечения, с трудом поддающегося остановке.

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ

Это сложное комплексное гормональное нарушение, связанное с повышением уровня мужских половых гормонов, нарушениями обмена сахаров и нарушением функции яичников. Истинная природа СПКЯ пока что не изучена, однако аномальные маточные кровотечения входят в перечень их клинических симптомов. Их особенностью при СПКЯ являются «прорывные» маточные кровотечения на фоне длительных – 60–90 дней и более – задержек менструаций.

Нажмите на фото для увеличения

Овуляторный синдром

Это незначительное кровотечение, наблюдающееся в середине менструального цикла, на фоне выхода яйцеклетки из яичника. Овуляторный синдром сопровождается болевым синдромом внизу живота, запорами, обильными слизистыми выделениями и иногда появлением кровянистых выделений. Это связано с незначительным падением уровня эстрогенов в момент овуляции.

Прием гормональных препаратов

Этот пункт также можно отнести к нарушениям гормонального фона, поскольку неправильный прием или неверная дозировка гормональных препаратов могут спровоцировать аномальные маточные кровотечения. Такие ситуации случаются на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, мини-пили, препаратов прогестерона, «чистых» эстрогенов. Все эти состояния поддаются коррекции путем изменения дозировки или замены препарата.

Диагностические мероприятия

Первым делом хочется отметить, что у любой, даже самой здоровой, женщины один-два раза в год могут присутствовать симптомы АМК – сбой менструального цикла, обильная менструация, межменструальные кровотечения. Организм женщины не робот, в нем бывают гормональные сбои. Обращаться за помощью врача стоит при систематическом повторении подобных симптомов – чаще двух раз в год.

Перечислим необходимый минимум обследований и тестов для начальной диагностики:

Общие анализы крови.
Анализ крови на свертываемость.
Гормональная панель на гормоны щитовидной железы и половые гормоны.
Ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения тех или иных образований матки, яичников и полости матки.
Обязателен осмотр на кресле, оценка состояния шейки матки, взятие цитологических мазков для исключения злокачественных и предраковых заболеваний шейки матки.
При любом подозрении на аномальные процессы в яичниках, полости матки или шейке матки показаны инвазивные вмешательства – соскоб, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия из полости матки, кульдоцентез, гистероскопия для исключения онкологических процессов половой сферы.

Основные принципы лечения

Как мы уже упоминали, лечение АМК напрямую зависит от первопричины этого состояния. Современная медицина обладает большим арсеналом средств и методов коррекции этого состояния, поэтому совершенно недопустимо оставлять без внимания дисфункциональные маточные кровотечения.

Основные принципы лечения включают:

Коррекцию свертывающей системы крови донорскими тромбоцитами, введением искусственных факторов свертывания крови, препаратов для коррекции гемостаза.
Коррекцию гормонального фона. Многие женщины панически боятся слова «гормоны», однако правильно назначенные гормональные препараты – это выход во многих ситуациях.
Хирургическое лечение гинекологических заболеваний – удаление полипов, миоматозных узлов, очагов эндометриоза.
Своевременную диагностику и лечение половых инфекций, лечение и профилактику воспалительных процессов половой сферы.
Нормализацию образа жизни, правильное питание, культуру половой жизни, грамотное планирование беременности и подготовку к ней.

Прогноз при заболевании

Прогноз при аномальных маточных кровотечениях благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Основными задачами в этой ситуации являются восстановление качества жизни, нормализация менструального цикла и, самое главное, восстановление или сохранение репродуктивного потенциала женщины.

– патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности , стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями , утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы , миомы матки , фиброзно-кистозной мастопатии , эндометриоза, рака молочных желез .

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы , дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы . Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа , корь , эпидемический паротит , коклюш , краснуха), ОРЗ , хронический тонзиллит , осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии , ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз , травматические повреждения, самопроизвольный аборт , внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома .

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы , полипы матки . В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника . Выявить данную патологию позволяет УЗИ , ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки , гистерэктомия .

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности . В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 - 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

антикоагулянты и дезагреганты;
оральные контрацептивы;
отдельные виды антибиотиков;
глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

солевая инфузионная соногистерография;
магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
онкомаркеры;
тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.