Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) – сужение аорты в районе аортального клапана, который отделяет ее от сердца. В результате нарушается нормальный отток крови из левого желудочка. Болезнь развивается достаточно медленно. Часто эта патология часто сочетается с поражением митрального клапана, который находится между левым предсердием и левым желудочком.
Аортальный стеноз составляет 25% среди всех пороков сердца . По невыясненным причинам болезнь поражает мужчин в 3 раза чаще, чем женщин. 2% людей старше 65 лет страдают этим пороком. И с возрастом процент людей с аортальным стенозом увеличивается.
Причины болезни
Аортальный стеноз может быть и врожденным и приобретенным.Врожденные патологии , которые сформировались еще до рождения малыша, точнее в первом триместре беременности .
- Рубец из соединительной ткани под аортальным клапаном.
- Фиброзная диафрагма (пленка) с отверстием, которая развивается над клапаном.
- Аномальное развитие клапана. Он состоит из 2 створок вместо 3.
- Одностворчатый клапан.
- Узкое аортальное кольцо.
Причины развития приобретенного аортального стеноза
Системные заболевания, связанные с нарушением иммунитета
Эти болезни приводят к тому, что в месте прикрепления аорты к левому желудочку разрастается соединительная ткань, которая сужает просвет аорты и мешает выведению крови из сердца. В дальнейшем на пораженных участках быстрее откладывается кальций, что еще больше сужает проток и делает створки клапана неэластичными.Инфекционные заболевания, связанные с бактериями или вирусами
- Деформирующий остеит – поражение костей.
- Инфекционный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца.
Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ
- Хроническая болезнь почек.
Независимо от того, какие причины привели к аортальному стенозу, результат всегда один – нарушается движение крови и все органы испытывают недостаток питательных веществ. Этим объясняется появление симптомов болезни.
Симптомы и внешние признаки
В норме отверстие составляет 2,5-3,5 см 2 . На начальных этапах, когда сужение незначительное, стеноз аорты протекает бессимптомно (I степень, отверстие 1,6 – 1,2 см 2). Первые признаки болезни появляются, когда кольцо клапана сужается до 1,2 – 0,75 см 2 (II степень). В этот период может беспокоить одышка во время физической нагрузки. Когда величина просвета достигает 0,5 – 0,74 см 2 (III степень) происходят серьезные нарушения кровообращения.Чтобы установить степень аортального стеноза врачи используют специальный показатель – градиент давления. Он характеризует разницу давления крови до аортального клапана, в левом желудочке, и после него, в аорте. Когда сужения нет, и кровь без препятствий проходит в аорту, разница давлений минимальна. Но чем сильнее выражен стеноз, тем выше градиент давления.
I степень: 10 – 35 мм рт. ст.
II степень: 36 – 65 мм рт. ст
III степень: свыше 65 мм рт. ст.
Самочувствие при III степени стеноза устья аорты:
- бледность кожи;
- быстрая утомляемость;
- одышка при физической нагрузке;
- боли за грудиной при физической и психической нагрузке;
- нарушения сердечного ритма – аритмия ;
- приступы сердцебиения;
- кашель не связанный с респираторными заболеваниями и приступы удушья;
- обмороки не связанные с нагрузкой и стрессом;
- увеличение печени;
- отеки конечностей.
- бледность кожи связанная со спазмом мелких сосудов кожи. Это результат того, что сердце выбрасывает в артерии недостаточное количество крови и они рефлекторно сжимаются;
- пульс медленный (меньше 60 ударов в минуту), редкий и плохо наполненный;
- на грудной клетке врач прощупывает дрожание, которое возникает из-за того, что кровь проходит через узкое отверстие в аорту. При этом поток крови создает завихрения, которые врач чувствует под рукой, как вибрацию;
- прослушивание фонендоскопом (трубкой) выявляет шум в сердце и ослабленный звук закрытия створок аортального клапана, который у здоровых людей слышен отчетливо;
- слышны влажные хрипы в легких;
- при простукивании не удается определить увеличение сердца, хотя стенка левого желудочка утолщается.
Данные инструментального обследования при стенозе устья аорты
Электрокардиограмма (ЭКГ)
, может быть без изменений или показывать:- увеличение левого желудочка;
- увеличение левого предсердия;
- нарушения ритма сердца;
- нарушения проводимости биотоков по сердцу.
Рентген грудной клетки:
- расширение аорты выше участка стеноза;
- отложение кальция в устье аорты;
- признаки застоя в легких – участки затемнения.
- утолщение створок аортального клапана;
- уменьшение входного отверстия аорты;
- увеличение левого желудочка.
- признаки нарушения соотношения давлений между левым желудочком и аортой – увеличивается градиент давления;
- часть крови во время сокращения не может выйти в аорту и остается в левом желудочке.
- изменения в соотношении давления;
- уменьшенный размер отверстия аортального клапана.
- атеросклероз (закупорка) венечных артерий;
- ишемическая болезнь сердца – коронарные сосуды недостаточно питают сердечную мышцу кровью;
- снижение количества крови, выбрасываемое левым желудочком.
Диагностика
Электрокардиограмма ЭКГРаспространенное и доступное исследование сердца, основанное на регистрации электрических импульсов, которые возникают во время его работы. Они записываются на бумажную ленту в виде ломаной линии. Каждый зубец рассказывает о распространении биотоков в разных частях сердца. При стенозе устья аорты выявляют такие изменения:
- увеличение и перегрузка левого желудочка;
- увеличение левого предсердия;
- нарушения проводимости биотоков в стенке левого желудочка;
- в тяжелых случаях нарушения сердечного ритма.
Исследование, при котором пучок рентгеновских лучей проходит через ткани тела и неравномерно ими поглощается. В результате на рентгеновской пленке удается получить изображения органов и определить есть ли в них изменения связанные с болезнью:
- расширение аорты над суженным участком;
- затемнения в легких – признаки отека;
Безвредное и безболезненное исследование сердца, не имеющее противопоказаний. Оно основано на свойствах ультразвука, который проникает в ткани, частично поглощается и рассеивается там. Но большая часть ультразвуковых волн отражается и фиксируется специальным датчиком. Он преобразует ультразвуковое эхо в изображение, которое позволяет в реальном времени наблюдать за работой органа. Для того чтобы максимально точно изучить изменения в сердце его исследуют с разных сторон. При этом выявляются такие изменения:
- сужение аортального отверстия;
- увеличение стенок левого желудочка;
- отложения кальция на створках аортального клапана;
- нарушения работы клапана.
Одна из разновидностей УЗИ, которая позволяет изучить движение крови в сердце. Датчик, как радар улавливает движение больших клеток крови. Это дает возможность определить разницу давлений в левом желудочке и аорте. При аортальном стенозе он превышает 30 мм рт. ст.Катетеризация полостей сердца
Метод изучения сердца изнутри. В крупный кровеносный сосуд на бедре или предплечье вводят тонкую гибкую трубку, которая легко проходит к сердцу. Продвижение зонда врач контролирует с помощью рентгеновского оборудования, которое в реальном времени показывает, где находится катетер. Он может косвенно измерить давление в аорте и левом желудочке. Диагноз подтверждают такие данные:
- давление в желудочке растет, а в аорте наоборот, снижается;
- сужение отверстия аорты;
- нарушение оттока крови из левого желудочка.
Самый точный метод исследования сосудов, обеспечивающих сердце кровью. Исследование проводится одновременно с катетеризацией сердца у людей старше 35 лет. В этом возрасте начинаются нарушения в работе сосудов сердца. Через просвет в зонде в кровь вводят контрастное вещество, поглощающее рентгеновские лучи. Благодаря такому его свойству на рентгеновском снимке удается увидеть, что происходит в коронарных сосудах сердца. Исследование помогает выявить:
- уменьшение полости левого желудочка;
- утолщение его стенок;
- деформацию и нарушение подвижности створок клапана;
- закупорку артерий сердца;
- увеличение диаметра аорты.
Лечение стеноза устья аорты
Если вам поставили диагноз стеноз аорты, то стоит избегать активных видов спорта и физической активности даже, если нет симптомов болезни. Также рекомендуется ограничить употребление соли. Если врач считает, что нет необходимости делать операцию, то вам придется регулярно посещать кардиолога (не реже раза в год). Это поможет не пропустить прогрессирование заболевания и развитие инфекционного эндокардита.Медикаментозное лечение
Если появились признаки болезни, то врач порекомендует принимать сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Они не могут расширить просвет аорты, но улучшают кровообращение и состояние сердца. В отличие от других заболеваний, приводящих к сердечной недостаточности , при стенозе устья аорты не рекомендуется принимать бета-адреноблокаторы и с осторожностью сердечные гликозиды.Дофаминергические лекарственные средства: Дофамин, Добутамин
Улучшают работу сердца, заставляя его сокращаться активнее. В результате повышается давление в аорте и других артериях и кровь лучше циркулирует по организму. Эти препараты вводят внутривенно: 25 мг дофамина разводят в 125 мл раствора глюкозы.
Мочегонные средства:Торасемид (Трифас, Торсид)
Ускоряет выведение воды из организма, это помогает снизить нагрузку на сердце, ему приходится перекачивать меньшее количество крови. Уходят отеки, становится легче дышать. Эти средства действуют мягко и их можно принимать ежедневно, на протяжении длительного времени. Назначают по 5 мг один раз в день в утренние часы.
Вазодилататоры: Нитроглицерин
Принимают для снятия боли в сердце. Его рассасывают под языком, чтобы ускорить эффект. Но при аортальном стенозе нитроглицерин и другие нитраты могут стать причиной осложнения. Поэтому их принимают только по назначению врача.
Антибиотики : Цефалексин, Цефадроксил
Применяются для профилактики инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) перед посещением стоматолога, бронхоскопией и другими манипуляциями. Применяют один раз по 1 г за час до процедуры.
Хирургическое лечение
Операция самый эффективный метод лечения стеноза устья аорты. Ее необходимо провести до того, как разовьется недостаточность левого желудочка, иначе сильно возрастает риск осложнений в процессе операции.В каком возрасте лучше проводить операцию при врожденном аортальном стенозе
Устранить причину сужения устья аорты необходимо до того, как возникнут необратимые изменения в сердце, и оно износится от переутомления. Поэтому если ребенок родился со стенозом III степени, то операцию проводят в первые месяцы. Если же стеноз незначительный, то ее проводят после окончания периода роста, после 18 лет.
Виды операции
Для протезирования используют:
- Собственный трансплантат из клапана легочной артерии – операция Росса. Вместо него в легочную артерию ставят искусственный клапан. Аутотрансплантат ставят детям и подросткам. Он продолжает расти, не изнашивается и не приводит к появлению тромбов. Однако такая операция считается довольно сложной и длится около 7 часов.
- Человеческий клапан, взятый у трупа. Приживается относительно хорошо, не вызывает появления тромбов и не требует приема препаратов для разжижения крови – антикоагулянтов. Однако со временем он изнашивается. Через 10-15 лет понадобится операция по его замене. Поэтому такие протезы ставятся пожилым людям.
- Клапаны из бычьего или свиного перикарда. Такие клапаны также изнашиваются, поэтому их имплантируют людям старше 60 лет. Биологические трансплантаты не повышают риск образования тромбов, и люди не нуждаются в постоянном приеме антикоагулянтов. Это особенно важно, если есть язва желудка или другие болезни желудочно-кишечного тракта.
- Клапаны из искусственных материалов – механические протезы. Современные материалы практически не изнашиваются и могут прослужить десятки лет. Но они способствуют появлению сгустков крови в сердце и требуют приема антикоагулянтов (Варфарин, Синкумар) для профилактики образования тромбов.
Стеноз аорты у новорожденных
Стеноз аорты у новорожденных
(аортальный стеноз) – это сужение самой крупной артерии организма, которая отводит кровь из левого желудочка сердца и распределяет ее по телу. Этот порок сердца встречается у 4 младенцев из 1000, причем у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек.Стеноз может проявить себя в первые дни после рождения, если отверстие устья аорты меньше 0,5 см. В 30% случаев состояние резко ухудшается к 5-6 месяцам. Но у большинства больных симптомы аортального стеноза возникают постепенно на протяжении нескольких десятилетий.
Причины врожденного стеноза аорты
Врожденный стеноз аорты возникает у ребенка в первые 3 месяца после зачатия. Привести к этому может:- наследственная склонность;
- вредные привычки матери, плохая экология;
- некоторые генетические заболевания ребенка: синдром Вильямса.
- мембрана над клапаном с узким отверстием по центру или сбоку;
- аномалии развития клапана (одно или двустворчатый клапан);
- трехстворчатый клапан со сросшимися лепестками и несимметричными створками;
- суженное аортальное кольцо;
- валик из соединительной и мышечной ткани, расположенный под аортальным клапаном в левом желудочке.
Симптомы и внешние признаки аортального стеноза у новорожденных
Самочувствие70% детей с этим врожденным пороком сердца чувствуют себя нормально. Хуже всего самочувствие у тех детей, у которых отверстие аорты меньше 0,5 см – III степень стеноза. Преграда для крови на выходе из левого желудочка приводит к серьезным нарушениям кровообращения. К органам поступает в 2-3 раза меньше крови, чем требуется и они испытывают кислородное голодание.
После закрытия аортального протока между аортой и легочной артерией (в течение 30 часов после рождения) состояние новорожденных резко ухудшается. Симптомы выраженного стеноза аорты у новорожденных:
- бледность кожи, иногда посинение на запястьях и на участках вокруг рта;
- частое срыгивание;
- потеря в весе;
- учащенное дыхание свыше 20 раз в минуту;
- ребенок слабо сосет грудь, у него возникает одышка.
Объективные симптомы
Во время осмотра педиатр обнаруживает такие признаки врожденного аортального стеноза:- бледность кожи;
- тахикардия свыше 170 ударов в минуту;
- пульс на запястьях почти не прощупывается из-за плохого наполнения артерий;
- с помощью стетоскопа врач прослушивает сердечный шум;
- если у новорожденного развился сепсис , то шум практически отсутствует из-за слабых сокращений сердца;
- особенность болезни – шум прослушивается в сосудах шеи;
- под ладонью врач чувствует дрожание грудной клетки. Это результат турбулентных потоков и завихрений в потоке крови в аорте;
- чем меньше отверстие аортального клапана, тем ниже артериальное давление. Оно может быть разным на правой и левой руке;
- характерный признак болезни – симптомы со временем усиливаются.
Данные инструментального обследования при стенозе аорты у новорожденных
Электрокардиография при тяжелом стенозе- перегрузка левого желудочка;
- сбой в передаче биотоков в сердце;
- нарушения ритма сокращения желудочков.
- признаки застоя в легких при сильном стенозе – расширены легочные кровеносные сосуды;
- сердце незначительно увеличено в районе желудочков, а посередине сужено – выражена талия сердца.
- образование (мембрана или валик) над аортальным клапаном или под ним;
- суженое отверстие аортального клапана;
- нарушения в работе клапана: он состоит из 1 или 2 створок, они прогибаются в полость левого желудочка при закрытии;
- утолщение мышечной стенки левого желудочка за счет разрастания мышечной или соединительной ткани;
- уменьшение размера внутреннего пространства при сокращении и расслаблении.
Допплерография
- позволяет оценить тяжесть стеноза – величину входного отверстия аорты;
- помогает рассчитать градиент давления – особенности перепада давления в левом желудочке и в аорте.
Эти исследования проводят достаточно редко, если есть подозрение, что в сердце развились сразу несколько пороков. Одновременно могут провести баллонную вальвулопластику – расширение просвета аортального клапана.
В результате инструментального исследования врач может выявить все перечисленные признаки аортального стеноза или только некоторые из них.
Диагностика
Выслушивание сердца – аускультация
Выслушивание сердца стетофонендоскопом позволяет изучить звуки, которые возникают во время сокращений желудочков и закрытия клапанов артерий, а также шумы тока крови через неплотно закрытые створки клапанов и суженный участок аорты. При аортальном стенозе у новорожденных врач слышит:
- грубый шум в сердце и в артериях на шее, возникающий при прохождении крови через суженное отверстие;
- быстрые и неритмичные удары сердца.
Метод исследования электрических токов в сердце. Он безболезненный и абсолютно безвредный для ребенка. Электрические потенциалы, записанные на бумажную ленту в виде ломаной линии, дают врачу информацию о работе сердца. Это исследование позволяет узнать ритм сердца, нагрузку, которую испытывают предсердия и желудочки, проводимость биотоков и общее состояние сердечной мышцы. При стенозе устья аорты у новорожденных появляются:
- признаки перегрузки левого желудочка;
- тахикардия (ускоренное сердцебиение) у новорожденного, больше 170 ударов в минуту;
- нарушения сердечного ритма – аритмия ;
- изредка заметны признаки утолщения сердца в левом желудочке.
Метод диагностики с использованием рентгеновского излучения. Оно проходит сквозь ткани и органы человека и оставляет на пленке изображение. По снимкам можно судить о том, как расположены органы и об изменениях, которые в них происходят. Безболезненный и широко распространенный метод, позволяющий быстро получить результаты. Его недостаток: ребенок получает небольшую дозу облучения и для того, чтобы снимок вышел четким, малыш должен несколько секунд лежать неподвижно, что не всегда возможно. Признаки аортального стеноза у новорожденных:
- увеличенная левая сторона сердца;
- иногда признаки застоя крови в легких, которые имеют вид затемнения на снимке.
Метод основан на свойстве ультразвука отражаться от органов и частично поглощаться ими. Разнообразные режимы: М-, В-, допплерография и расположение датчика в разных позициях позволяют подробно изучить все участки сердца и его работу. Исследование не наносит вреда здоровью ребенка и не вызывает неприятных ощущений. У новорожденных об аортальном стенозе свидетельствуют: - деформированные створки аортального клапана;
- уменьшенное отверстие устья аорты;
- появление турбулентного потока крови в аорте. Завихрения и волны возникают, когда кровь проходит под напором через суженный участок;
- уменьшение полости левого желудочка за счет разрастания его стенок;
- изменения уровня давления крови в левом желудочке и аорте во время сокращения сердца.
Исследование сердца с помощью тонкой трубки – катетера. Его вводят через сосуды в полость сердца. С помощью зонда можно определить давление в камерах сердца и ввести контрастное вещество, после этого делают рентгеновские снимки. Они позволяют определить состояние сосудов сердца и его структур. Новорожденным детям исследование проводят под общим наркозом. В связи с этим катетеризацию новорожденным делают нечасто. Признаки стеноза аорты:
- сужение отверстия аорты;
- увеличение давления в левом желудочке и снижение его в аорте.
Лечение
Без лечения смертность от стеноза аорты на первом году жизни достигает 8,5%. И по 0,4% каждый следующий год. Поэтому очень важно соблюдать рекомендации врача и вовремя проходить обследование.Если нет необходимости в срочной операции, то ее могут отложить до 18 лет, когда закончится период роста. В этом случае можно будет установить искусственный клапан, который не изнашивается и не требует замены.
Медикаментозное лечение
Прием медикаментов не устраняет проблему, но может облегчить проявления болезни, улучшить работу сердца и устранить застой крови в легких.
Простагландины (ПГЕ)
Эти вещества мешают закрыться открытому артериальному протоку. Их вводят в первые сутки тем детям, у которых отверстие аорты всего несколько миллиметров. В этом случае соединение между аортой и легочной артерией (открытый артериальный проток) улучшает кровообращение в легких и питание органов. Для того чтобы поддерживать артериальный проток в открытом состоянии до операции с помощью капельницы внутривенно вводят ПГЕ 1 из расчета 0,002- 0,2 мкг/кг в минуту.
Диуретики или мочегонные средства: Фуросемид (Лазикс)
Назначают новорожденным, если появились признаки отека легких и нарушения дыхания. Препараты ускоряют выведение лишней воды с мочой. Но одновременно организм ребенка теряет и электролиты – необходимые для жизни минералы калий и натрий. Поэтому во время лечения периодически берут анализ крови и мочи, чтобы контролировать их химический состав. Мочегонные средства назначают в такой дозировке: 0,5-3,0 мг на килограмм веса. Их вводят внутривенно, внутримышечно или в рот.
Сердечные гликозиды, адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и дигоксин при аортальном стенозе у новорожденных назначают крайне редко. Эти средства снижают давление в сосудах, а при этом пороке давление крови в аорте и других артериях снижено.
Виды операций при стенозе аорты у новорожденных
Хирургическое лечение единственный эффективный метод восстановить здоровье сердца.Ответ на вопрос: «в каком возрасте нужно делать операцию?» решается индивидуально и зависит от степени сужения устья аорты. Если оотверстие меньше 0,5 см и состояние ребенка тяжелое, то операцию делают в первые дни жизни. В некоторых случаях бригада кардиологов выезжает прямо в роддом. Но если самочувствие ребенка позволяет, то операцию стараются провести в более зрелом возрасте, но при этом необходимо 1-2 раза в год посещать кардиолога и делать УЗИ сердца.
Противопоказаниями к проведению операции являются:
- Сепсис – заражение крови.
- Тяжелая недостаточность левого желудочка (недоразвитие или разрастание соединительной ткани в его стенках).
- Сопутствующие тяжелые заболевания легких, печени и почек.
- Баллонная вальвулопластика при аортальном стенозе у новорожденных
На крупной артерии на бедре или предплечье делают небольшое отверстие, через которое водят тонкий зонд (катетер) с баллоном на конце. Его продвигают по сосуду к суженому участку аорты. Весь процесс проходит под контролем рентгенологического оборудования. Когда баллон достигает нужного места, его резко раздувают до нужного размера. Таким образом удается расширить просвет аорты в 2 раза.Показания к проведению
- нарушения оттока крови из левого желудочка;
- ишемическая болезнь , связанная с нарушением кровообращения в стенках сердца и ухудшения его работы;
- разница в давлении между левым желудочком и аортой 50 мм рт. ст.;
- сердечная недостаточность – сердце недостаточно эффективно перекачивает кровь по сосудам, и органы ребенка испытывают нехватку питательных веществ и кислорода.
- малотравматичная операция, при которой нет необходимости вскрывать грудную клетку;
- хорошо переносится детьми;
- минимальный процент осложнений;
- сразу улучшается кровообращение;
- период восстановления занимает несколько дней.
- невозможно выполнить если есть суждения на других участках аорты;
- через несколько лет устье аорты может снова сузиться и понадобится повторная операция;
- недостаточно эффективно при подклапанном стенозе аорты;
- в результате операции может возникнуть недостаточность аортального клапана и потребуется протезирование;
- не эффективно если есть пороки других клапанов сердца.
- Пластика аортального клапана у новорожденных
Кардиохирург делает разрез посередине грудной клетки и на время останавливает сердце. Через разрез в левом желудочке врач рассекает сросшиеся участки створок клапана, которые мешают ему полностью раскрываться.Достоинства
- позволяет сохранить собственный клапан. Он не изнашивается и не требует замены, когда ребенок подрастет;
- нет необходимости принимать антикоагулянты для профилактики появления тромбов;
- позволяет ребенку в будущем вести активный образ жизни.
- в некоторых случаях створки клапана могут срастись повторно;
- требует подключения аппарата для искусственного кровообращения;
- на груди ребенка останется шрам;
- несколько месяцев понадобится на восстановление после операции.
- Протезирование аортального клапана у новорожденных
На грудной клетке делают надрез и подключают крупные сосуды к аппарату искусственного кровообращения. Температуру тела ребенка с помощью теплообменника снижают примерно на 10 градусов, чтобы предотвратить повреждения мозга в результате кислородного голодания. После этого производят замену клапана.Виды протезов:
- Биологический протез их свиного или бычьего сердца. Достоинство – доступность, не потребуется постоянно принимать антикоагулянты. Недостаток – изнашивается в течение 10-15 лет и требует замены.
- Протез из искусственных материалов. Достоинство – надежность и длительный срок службы. Недостаток – вызывает образование тромбов и требует постоянного приема лекарств для разжижения крови. В связи с ростом организма клапан становится мал, и нужна повторная операция, чтобы поменять его на больший имплантат.
- Пересадка собственного клапана из легочной артерии (операция Росса). В легочный ствол ставят биологический протез. Достоинство – такой клапан в аорте не изнашивается и растет вместе с ребенком. Недостатки: операция сложная и длительная, может возникнуть необходимость заменить клапан в легочной артерии.
- разница в давлении между левым желудочком и аортой выше 50 мм рт. ст;
- отверстие устья аорты меньше 0,7 см;
- аневризма аорты или сужения на разных ее участках;
- поражение нескольких клапанов сердца;
- сужение ниже аортального клапана.
- во время операции врач может устранить все пороки, которые развились в сердце;
- операция эффективна при любых поражениях аортального клапана;
- позволяет избежать недостаточности аортального клапана.
- операция длится 5-7 часов и требует подключения к аппарату искусственного кровообращения;
- после операции остается рубец на груди;
- полное восстановление занимает 3-5 месяцев.
Аортальный стеноз - это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия.
Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1,0-0,5 см 2 (в норме - 3 см 2).
При аортальном стенозе наблюдаются:
Затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;
Систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50-100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.);
Увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;
Уменьшение ударного объема левого желудочка;
На поздних стадиях болезни - замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.
Проведите общий осмотр больного.
Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.
Проведите осмотр области сердца.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.
Проведите пальпацию области сердца.
У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при задержке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины).
Над аортой (2 точка аускультации):
- ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-движностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;
Систолический шум - громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;
максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.
Над верхушкой (1 точка аускультации):
- ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;
Тон изгнания (ранний систолический щелчок) - выслушивается у части больных в IV-V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus ranis, parvus, tardus.
Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.
Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
Увеличение высоты зубца R в Vs-6 (R в V 5-6 > R в V 4);
Увеличение глубины зубцов S в отведениях V 1-2 ;
Расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V 5-6 ;
Снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V 5-6 ,
- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V 5-6 . Определяется четкая зависимость между давлением в левом желудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
- комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);
Комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R в отведениях V 5-6 , I, aVL;
Комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом S в отведениях V 1-2 , III, aVF и имеет вид rS;
Сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V 5-6 , I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец Т отрицательный; в отведениях V 1-2 , III, aVF сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный.
Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изменения над верхушкой сердца и над аортой.
Над аортой:
- уменьшение амплитуды II тона;
Систолический шум - нарастающе-убывающий (ромбовидный или веретенообразный), продолжительный, начинается вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регистрируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастотном).
Над верхушкой сердца:
- уменьшение амплитуды осцилляции I тона;
Тон изгнания (выявляется у половины больных с аортальным стенозом, чаще встречается при врожденном поражении клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок») представляет собой несколько коротких колебаний, регистрируемых через 0,04-0,06 сек. после I тона; определяется на высокочастотном канале. Его возникновение связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
В прямой проекции:
- удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
Аортальная конфигурация сердца;
Выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за счет постстенотического расширения аорты, вызванного сильными вихревыми потоками крови;
Низкий уровень правого атриовазального угла.
В левой косой проекции - выбухание кзади левого желудочка.
Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ определяются;
Снижение степени раскрытиястворок аортального клапана во время систолы;
Утолщение створок клапана;
Признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации (на поздних стадиях развития порока).
Стеноз устья аорты - сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана. Стеноз устья аорты может быть клапанным, подклапанным и надклапанным. Подклапанный стеноз также характерен для гипертрофической кардиомиопатии. Стеноз устья аорты часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. В этой статье мы рассмотрим симптомы стеноза устья аорты и основные признаки стеноза устья аорты у человека.
Причины стеноза устья аорты
Распространённость
Стеноз устья аорты составляет 25% всех клапанных пороков сердца. Около 80% больных симптомами стеноза устья аорты - мужчины.
Стеноз устья аорты и недостаточность аортального клапана
В результате фиброзных сращений створок аортального клапана происходит неполное открытие клапана в систолу левого желудочка (стеноз устья аорты), а в диастолу левого желудочка створки не могут полностью сомкнуться из-за укорочения и утолщения створок - возникает регургитация крови в левый желудочек (недостаточность аортального клапана). Аускультативная картина при этом будет складываться из двух отдельных шумов - систолического и диастолического (стеноза устья аорты и недостаточности аортального клапана). Аналогичные изменения могут быть и в клапане лёгочной артерии, и в трёхстворчатом клапане.
Причины появления стеноза устья аорты
Клапанный стеноз устья аорты может возникать в результате ревматического поражения, дегенеративных изменений (атеросклероз, кальциноз) у лиц пожилого возраста, при инфекционном эндокардите, СКВ, ревматоидном артрите.
При ревматическом процессе возникает утолщение створок, их сращение, что приводит к уменьшению их подвижности, поэтому аортальный клапан не может полностью раскрыться в систолу левого желудочка.
Аналогичные изменения аортального клапана возникают при ревматоидном артрите, СКВ (однако они выражены значительно в меньшей степени).
Симптомы стеноза устья аорты
В большинстве случаев стеноз устья аорты протекает бессимптомно. Жалобы больных появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы или до 0,5 см2 на 1 м2 площади поверхности тела. Основные симптомы выраженного стеноза устья аорты: одышка при физической нагрузке, стенокардия напряжения, обмороки.
Загрудинные боли при физической нагрузке - результат относительной коронарной недостаточности.
Синкопе (потеря сознания) при физической нагрузке возникает из-за системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе и/или вследствие аритмии. Обмороки в покое могут быть результатом желудочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или преходящей АВ-блокады.
Одышка, сердечная астма, отёк лёгких, ортопноэ возникают вследствие развития легочной гипертензии в лёгочных венах ("пассивного", венозного типа при снижении сократительной функции левого желудочка и левого предсердия).
Отёк лёгких и хроническая сердечная недостаточность развиваются при резко выраженном стенозе. Венозный застой в большом круге кровообращения с увеличением печени и периферическими отёками - результат увеличения системного венозного давления и задержки воды и солей. Это может вести к желудочно-кишечным кровотечениям и анемии (редкое осложнение).
Внезапная сердечная смерть возникает у 5% больных со стенозом устья аорты, как правило, на фоне выраженной симптоматики порока и преимущественно у пожилых людей.
Признаки стеноза устья аорты
При выраженном стенозе устья аорты характерна так называемая "аортальная бледность", связанная с низким сердечным выбросом и компенсаторным сужением мелких артерий и артериол в ответ на низкий сердечный выброс.
Гемодинамика стеноза устья аорты
При уменьшении площади аортального отверстия на 50% и более (в норме - 2,6-3,5 см2) возникают существенные изменения градиента давления между левым желудочком и аортой - нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте. В результате увеличения внутрижелудочкового давления нарастает напряжение стенки левого желудочка, что приводит к её гипертрофии по концентрическому типу (гипертрофия с увеличением толщины стенки левого желудочка, но с уменьшением объёма его полости, т.е. "сходящаяся" гипертрофия). Поскольку стеноз устья аорты прогрессирует медленно, гипертрофия развивается пропорционально увеличению внутрижелудочкового давления. При прогрессировании стеноза систола желудочков удлиняется, так как необходимо большее время дяя изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие в аорту. Происходит также нарушение диастолической функции левого желудочка. Это приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению давления в левом предсердии, застою крови в малом круге кровообращения - возникает клиника диастолической сердечной недостаточности (ортопноэ, сердечная астма, отёк лёгких), даже если сократительная способность левого желудочка остаётся нормальной.
При выраженном стенозе устья аорты увеличивается потребность миокарда в кислороде из-за увеличения его мышечной массы (гипертрофии) и повышения внутрижелудочкового давления, удлинения систолы. Одновременно уменьшается кровоток в венечных артериях из-за снижения перфузионного давления в артериях (повышенное конечное диастолическое давление в левом желудочке снижает диастолический аортально-левожелудочковый градиент) и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду. Это приводит к типичной стенокардии напряжения даже при отсутствии признаков окклюзии артерий сердца (относительная недостаточность коронарного кровообращения). Присоединение атеросклероза венечных артерий усугубляет коронарную недостаточность.
Диагностика стеноза устья аорты
Осмотр при стенозе устья аорты
Пальпация при стенозе устья аорты
Периферический пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий (parvus, tardus, rams), пульсовое давление уменьшено (эти симптомы возникают при значительной выраженности порока). Определяют систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и на сонных артериях (эквивалент систолического шума).
Аускультация сердца при стенозе устья аорты
II тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и/или сращения створок клапана. Выявляют парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем - лёгочный). Выслушивают грубый скребущий систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудино-ключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сердечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. Нередко выслушивают диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана. У молодых людей регистрируют систолический "клик", исчезающий с увеличением выраженности стеноза ("клик" обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи). У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.
ЭКГ при стенозе устья аорты
ЭКГ может быть нормальной. При выраженном стенозе характерны признаки гипертрофии левого желудочка, однако у 15% больных даже при выраженной гипертрофии левого желудочка этих признаков на ЭКГ нет. Изменения зубца Р выявляют у 80% больных, они характеризуют гипертрофию и дилатацию левого предсердия, задержку проведения возбуждения. Может быть обнаружена внутрижелудочковая блокада в виде блокады ножек пучка Хиса (преимущественно левой, значительно реже - правой). При суточном мониторировании ЭКГ можно зарегистрировать разнообразные аритмии сердца или признаки безболевой ишемии миокарда.
Рентгенологическое исследование стеноза устья аорты
Размеры сердца не изменены, что можно объяснить концентрическим типом гипертрофии левого желудочка. При значительном стенозе устья аорты можно выявить постстенотическое расширение аорты. При длительном существовании порока на рентгенограмме выявляют кальцификаты в проекции аортального клапана. При выраженном стенозе устья аорты можно обнаружить застойные явления в лёгких.
Эхокардиография при стенозе устья аорты
В двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка. В постоянном допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.
Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,3-2 см2.
Умеренный стеноз - средний градиент давления 30-50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 0,75-1,3 см2.
Выраженный стеноз - средний градиент давления более 50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 0,75 см2.
Катетеризация полостей сердца при стенозе устья аорты
Катетеризацию полостей сердца проводят для прямого определения градиента давления и степени выраженности стеноза. Лицам старше 35 лет рекомендуют одновременно проводить коронарную ангиографию для выявления атеросклероза венечных артерий. Ангиографию проводят в связи с тем, что стеноз устья аорты часто сочетается с ИБС. Так, у лиц старше 50 лет ИБС выявляют в 50% случаев стеноза устья аорты. Лицам моложе 35 лет коронарную ангиографию проводят при симптомах ИБС, наличии двух и более факторов риска ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка (в этом случае необходимо одновременное оперативное лечение обоих заболеваний).
Из этой статьи вы узнаете: что такое аортальный стеноз, каковы механизмы его развития и причины появления. Симптомы и лечение заболевания.
Дата публикации статьи: 20.06.2017
Дата обновления статьи: 29.05.2019
Стеноз аорты – патологическое сужение большого коронарного сосуда, по которому кровь из левого желудочка поступает в сосудистую систему (в большой круг кровообращения).
Что происходит при патологии? По разным причинам (врожденные пороки развития, ревматизм, кальциноз) просвет аорты сужается на выходе из желудочка (в области клапана) и затрудняет отток крови в сосудистую систему. В результате увеличивается давление в камере желудочка, уменьшается объем выброса крови, со временем появляются различные признаки недостаточности кровоснабжения органов (быстрая утомляемость, слабость).
Заболевание долгое время протекает абсолютно бессимптомно (десятилетия) и проявляется только после сужения просвета сосуда более чем на 50%. Появление , стенокардии (разновидность ишемической болезни) и обмороков сильно ухудшает прогноз больного (срок жизни сокращается до 2 лет).
Патология опасна своими осложнениями – длительно прогрессирующий стеноз приводит к необратимому увеличению камеры (дилатации) левого желудочка. У больных с выраженными симптомами (после сужения просвета сосуда более чем на 50%) развивается сердечная астма, отек легких, острый инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть без явных признаков стеноза (18%), редко – фибрилляция желудочков, равноценная остановке сердца.
Вылечить аортальный стеноз полностью невозможно. Хирургические методы лечения (протезирование клапана, расширение просвета методом баллонной дилатации) показаны после появления первых признаков сужения аорты (одышки при умеренных нагрузках, головокружении). В большинстве случаев удается значительно улучшить прогноз (больше 10 лет для 70% оперированных). Диспансерное наблюдение осуществляется на любых стадиях на протяжении всей жизни.
Нажмите на фото для увеличения
Лечит больных с аортальным стенозом врач-кардиолог, хирургическую коррекцию осуществляют врачи-кардиохирурги.
Суть стеноза аорты
Слабое звено большого круга кровообращения (от левого желудочка кровь через аорту поступает во все органы) – трехстворчатый аортальный клапан в устье сосуда. Раскрываясь, он пропускает в сосудистую систему порции крови, которые желудочек выталкивает при сокращении и, закрываясь, не дает им двигаться обратно. Именно в этом месте появляются характерные изменения сосудистых стенок.
При патологии ткань створок и аорты подвергается различным изменениям. Это могут быть рубцы, сращения, спайки соединительной ткани, отложения солей кальция (отвердение), атеросклеротические бляшки, врожденные пороки развития клапана.
Из-за таких изменений:
- просвет сосуда постепенно сужается;
- стенки клапана становятся неэластичными, плотными;
- недостаточно раскрываются и закрываются;
- давление крови в желудочке увеличивается, вызывая гипертрофию (утолщение мышечного слоя) и дилатацию (увеличение объема).
В результате развивается недостаточность кровоснабжения всех органов и тканей.
Аортальный стеноз может быть:
- Надклапанный (от 6 до 10%).
- Подклапанный (от 20 до 30%).
- Клапанный (от 60%).
Все три формы могут быть врожденными, приобретенный – только клапанный. И поскольку клапанная форма встречается чаще, то, говоря об аортальном стенозе, обычно подразумевают именно эту форму заболевания.
Патология очень редко (в 2%) появляется как самостоятельная, чаще всего она сочетается с другими пороками (митрального клапана) и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).
Причины появления и факторы риска
Характерные симптомы
Десятилетиями стеноз протекает, не проявляясь никакими признаками. На ранних стадиях (до того, как просвет сосуда закроется более чем на 50%) состояние может проявляться общей слабостью после серьезной физической нагрузки (спортивных тренировок).
Заболевание прогрессирует постепенно: отдышка появляется при умеренных и элементарных нагрузках, сопровождаясь повышенной утомляемостью, слабостью, головокружениями.
Аортальный стеноз с уменьшением просвета сосуда более чем на 75% сопровождается выраженными симптомами сердечной недостаточности: одышкой в состоянии покоя и полной потерей трудоспособности.
Общие симптомы сужения аорты:
- одышка (сначала при серьезных и умеренных нагрузках, затем в состоянии покоя);
- слабость, утомляемость;
- болезненная бледность;
- головокружения;
- внезапные потери сознания (при резком изменении положения тела);
- боль в груди;
- нарушение ритма сердца (обычно желудочковая экстрасистолия, характерный признак – ощущение перебоев в работе, «выпадение» удара сердца);
- отеки лодыжек.
Появление выраженных признаков нарушений кровоснабжения (головокружения, потеря сознания) сильно ухудшает прогноз заболевания (продолжительность жизни не более 2–3 лет).
После сужения просвета сосуда на 75% сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует и осложняется:
- приступами стенокардии с характерными острыми болями в области груди и приступами удушья;
- инфарктом миокарда с острой болью в груди, одышкой, слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением;
- сердечной астмой с учащением сердцебиения, удушьем, кашлем, посинением лица;
- отеком легких с удушьем, выраженной синевой лица (цианозом), кашлем с кровавой пеной, клокочущим дыханием;
- фибрилляцией желудочков с частыми и хаотичными сокращениями, нарушением сократительной функции сердца.
Стеноз аортального клапана может стать причиной внезапной смерти без каких-либо внешних проявлений и предварительных симптомов.
Методы лечения
Вылечить патологию окончательно невозможно. Пациенту с любыми формами аортального сужения нужно наблюдаться, обследоваться и следовать рекомендациям кардиолога в течение всей жизни.
Медикаментозную терапию назначают на ранних стадиях стеноза:
- когда степень сужения небольшая (до 30%);
- не проявляется выраженными симптомами нарушений кровоснабжения (одышкой после умеренной физической нагрузки);
- диагностируется при прослушивании шумов над аортой.
Цели лечения:
- Приостановить развитие стеноза (если он приобретенный).
- Предотвратить развитие ишемии миокарда.
- Корректировать сопутствующие состояния (гипертоническую болезнь).
- Нормализовать проявления аритмии.
На более поздних стадиях лекарственная терапия неэффективна, прогноз пациента можно улучшить только с помощью хирургических методов лечения (баллонное расширение просвета аорты, протезирование клапана).
Лекарственная терапия
Комплекс препаратов лечащий врач назначает индивидуально, учитывая степень стеноза и симптомы сопутствующих заболеваний.
Применяют следующие лекарственные средства:
| Группа препаратов | Название лекарственного средства | Какое действие оказывают |
|---|---|---|
| Сердечные гликозиды | Дигитоксин, строфантин | Снижают частоту сердечных сокращений, увеличивают их силу, сердце работает более продуктивно |
| Бета-адреноблокаторы | Коронал | Нормализуют ритм сердца, снижают частоту желудочковых экстрасистол |
| Диуретики | Индапамид, верошпирон | Уменьшают объем циркулирующей в организме жидкости, снижают давление, снимают отеки |
| Гипотензивные средства | Лизиноприл | Обладают сосудорасширяющим действием, снижают артериальное давление |
| Метаболические средства | Милдронат, предуктал | Нормализуют энергетический обмен веществ в клетках миокарда |
На ранних стадиях приобретенный стеноз аортального клапана нужно обезопасить от возможных инфекционных осложнений (эндокардита). Больным рекомендуют профилактический курс антибиотиков при любых инвазивных процедурах (удалении зубов).
Хирургическое лечение
Методы хирургического лечения аортального стеноза показаны на таких стадиях заболевания:
- больной жалуется на одышку после умеренной нагрузки, слабость, утомляемость, головокружения;
- одышка появляется после любых физических действий (ходьба по ровной поверхности) и усиливается при умеренной нагрузке (подъем по ступеням);
- появляются приступы острой боли в груди, обмороки после резких изменений положения тела.
На поздних стадиях (просвет сосуда закрыт более чем на 75%) хирургическое вмешательство в большинстве случаев противопоказано (в 80%) из-за возможного развития осложнений (внезапной сердечной смерти).
Баллонная дилатация (расширение)
Пластика аортального клапана
Протезирование аортального клапана
Протезирование Росса
Пациент пожизненно:
- состоит на учете у кардиолога;
- проходит обследование не реже двух раз в год;
- после протезирования – постоянно принимает антикоагулянты.
Профилактика
Профилактика приобретенного стеноза сводится к устранению возможных причин и факторов риска развития патологии.
Необходимо:
- Лечить источники хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы, пиелонефрит).
- Нормализовать диету, чтобы предотвратить развитие атеросклероза.
- Отказаться от табакокурения (никотин увеличивает риск развития сердечно-сосудистых патологий в 47% случаев).
Для больных с сердечно-сосудистыми патологиями большое значение имеет оптимальный баланс калия, натрия, кальция в рационе, поэтому диету необходимо обсудить с лечащим врачом.
Прогноз
Аортальный стеноз десятилетиями протекает бессимптомно. Прогноз зависит от степени сужения просвета артерии – уменьшение диаметра сосуда до 30% не осложняет жизнь пациента. На этом этапе показаны регулярные обследования и наблюдение у кардиолога. Заболевание прогрессирует медленно, поэтому симптомы нарастающей сердечной недостаточности не заметны окружающим и больному (14–18% больных умирает внезапно, без явных признаков сужения).
Но в большинстве случаев трудности возникают после перекрытия сосуда больше чем на 50%, появления приступов стенокардии (разновидность ишемической болезни) и внезапных обмороков. Сердечная недостаточность быстро прогрессирует, осложняется и сильно уменьшает продолжительность жизни пациента (от 2 до 3 лет).
Врожденная патология заканчивается смертью 8–10% детей на первом году жизни.
Своевременное хирургическое лечение улучшает прогноз: до 5 лет доживает больше 85% прооперированных, больше 10 лет – 70%.
Стеноз аортального клапана – одно из самых распространенных сердечных заболеваний, которое чаще встречается среди мужчин, чем среди женской половины населения. Этот недуг имеет, как правило, приобретенный характер. Врожденной эта патология является значительно реже.
Это кардиологическое заболевание представляет собой патологические изменения клапана сердца, при которых его отверстие уменьшается, что замедляет поступление крови. Кровь, не достаточно активно поступая из левого желудочка, со временем начинает плохо выполнять все свои основные функции, что отрицательно влияет на состояние организма в целом. В пожилом возрасте это происходит вследствие износа сердца. У людей моложе 60 это может быть связано с недостаточностью митрального клапана.
Клапан сердца состоит из трех частей – створок. Гораздо реже — из двух. Двустворчатый клапан изнашивается преждевременно, что влечет за собой неприятные последствия, такие как накопление солей кальция, рубцевание и сокращение подвижности створок клапана. У каждого десятого человека, обладающего двустворчатым клапаном, проявляются нарушения сердечной деятельности.
Степени аортального стеноза
Различают несколько степеней аортального стеноза . Каждой из них соответствует уровень развития аномальных изменений клапана. Чем больше сужено отверстие – тем сложнее лечение недуга, и тем более ярко выражаются симптомы. Можно выделить следующие стадии:
- незначительная;
- умеренная;
- тяжелая.
На первой стадии больной не ощущает недомогания. Болезнь протекает без каких-либо симптомов, и обнаружить ее можно только с помощью прослушивания сердца: могут быть зафиксированные специфические шумы. Эта стадия не требует определенной терапии.
Врач может предписывать медикаментозное лечение, но обычно с профилактической целью или для лечения заболевания, которое повлекло за собой развитие стеноза. Но в силу того, что эта патология не имеет почти никаких проявлений, о ее наличии нередко узнают случайно.
Вторая степень характеризуется появлением определенных симптомов. Человек начинает вдруг ощущать усталость, иногда легкие головокружения, появляется отдышка. На этой стадии зарегистрировать патологические изменения удается благодаря электрокардиографии или рентгеноскопии. Данные, полученные путем этих исследований, часто являются основанием для хирургического вмешательства. Эту степень принято также называть скрытой сердечной недостаточностью.
На третьей стадии у пациентов нередко возникает стенокардия. Симптомы – ярко выраженные. Учащается отдышка, которая может привести к обморокам или предобморочному состоянию. Этот этап в протекании заболевания очень ответственный. Его также называют тяжелым стенозом. Упустив его и подвергнув пациента хирургическому лечению, можно создать условия, при которых возникновения тяжелых осложнений может привести к летальному исходу.
Выраженный аортальный стеноз
Различают и другие стадии стеноза. Если на третьей не предприняты необходимые меры, основная из которых – хирургическая коррекция аортального клапана, болезнь прогрессирует и начинает развиваться выраженная сердечная недостаточность. На этой стадии заболевание проявляется так же, как и на предыдущей. Однако к сильной отдышке добавляются еще и регулярные приступы удушья, которые наступают преимущественно в ночное время суток.
Поражения в сердечном аппарате приводят нарушения в работе других органов. Больной испытывает болезненные ощущения в области груди, гипотонию, сонливость. Отдышка наступает даже при незначительных физических нагрузках.
Может появляться боль в правом предреберье. Такая боль вызвана нарушением циркуляции крови в печени. Препараты, которые назначает врач на этой стадии заболевания, способны облегчить общее состояние. Питание должно исключать соль. Алкоголь и курение недопустимы в этом состоянии. В большинстве случаев хирургическое вмешательство пациентам в этой стадии стеноза противопоказано, хотя в некоторых случаях его все же проводят.
Выделяют также терминальную стадию, при которой медикаментозное лечение не приносит эффекта. Оно способно лишь на некоторое время вызвать некоторые улучшения в состоянии пациента. Появляется отечный синдром. И поскольку вероятность смертности при хирургическом вмешательстве на этой стадии очень высока, операция абсолютно противопоказана. Все меры, которые предпринимаются на предыдущих этапах, призваны не допустить наступление терминальной стадии стеноза.
Аортальный стеноз у детей
Это заболевание в большинстве случаев, является приобретенным. Но бывают и врожденные формы стеноза, при которых формирование патологии начинается еще во внутриутробный период. У новорожденных с аномальным изменением клапана сердца некоторое время наблюдается нормальное состояние: дистальный системный кровоток обеспечивается благодаря открытому артериальному протоку. Однако впоследствии может развиться цианоз, вызванный большой примесью венозной крови.
На незначительной стадии единственным проявлением может стать систолический шум. Это заболевание можно заподозрить у детей с синдромом Вильямса, следствием которого является наследственная перестройка хромосом.
При аускультативном методе определяются такие признаки, как шумы в сердце, отличающиеся друг от друга по тону. В детстве эта патология иногда не дает о себе знать и не причиняет никаких болей, но впоследствии она может проявиться.
Степень этого недуга у детей может варьироваться от незначительной до выраженной. В последнем случае медицинское вмешательство обязательно. Единственный способ – хирургический. Симптомы аортального стеноза могут быть различны.
Внешний вид человека больного аортальным стенозом характеризуется общей бледностью. Бледность кожных покровов вызывает склонность периферическим вазоконстрикторным реакциям. На поздних стадиях, напротив, наблюдается акроцианоз, то есть синюшная окраска кожи, что объясняется недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. На тяжелой стадии также проявляются периферические отеки. При перкусии сердца врач определяет расширение границ вверх и вниз. Метод пальпации позволяет ощутить смещение верхушечного толчка и систолическое дрожание в яремной ямке.
Какие диагностические методы определяют стеноз аорты?
В зависимости от степени выраженности, заболевание диагностируют с помощью таких методов, как фонокардиография, эхокардиография, зондирование полостей сердца и другие.
- Фонокардиограия. Аускультивные признаки аортального стеноза – это специфические грубые шумы, наблюдающиеся над аортой и митральным клапаном. Эти изменения также можно зарегистрировать при фонокардиографии.
- Эхокардиография.Этот метод УЗИ позволяет определить утолщение заслонок аортального клапана, гипертрофию стенок левого желудка.
- Зондирование полостей сердца выполняют с целью определения градиента давления междумежду левым желудочком и аортой.
- Вентриколография – это исследование, которое проводится с целью выявления митральной недостаточности.
- Аортография осуществляет дифференцированную диагностику аортального стеноза.
Симптомы аортального стеноза могут быть различны.Они зависят от степени выраженности заболевания, которое определяется градиентом систолического давления.
В зависимости от стадии нарушения и методов диагностики различают следующие стадии аортального стеноза:
- Начальную степень аортного стеноза называют полной компенсацией. Это степень, на которой заболевание может быть выявлено только аускультативно, то есть путем измерения артериального давления.Степень сужения аорты еще незначительная, поэтому во многих случаях ее на этой стадии не обнаруживают.
- На второй стадии или при скрытой сердечной недостаточности проявляются быстрая утомляемость и отдышка. ЭКГ может определить градиент аортального стеноза давления в диапазоне от тридцати пяти сантиметров. Этот показатель указывает на степень выраженности заболевания.
- Следующая стадия определяется повышением градиента до шестидесяти пяти сантиметров. Эти данные являются показанием к операции. Симптомы на третьей стадии заболевания также диагностируют как относительную коронарную недостаточность. Определить форму патологии позволяет ЭКГ.
- Четвертая стадия относится к выраженной сердечной недостаточностью. Симптомы: отдышка и приступы астмы, которые наступают преимущественно в ночное время. На этой стадии хирургического вмешательство исключено. Для диагностики заболевания на этой стадии применяют электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки.
- Последняя стадия – терминальная. При терминальной форме аортного стеноза у человека появляется отечный синдром. ЭКГ, рентген и эхогардиография — методы, которые позволяют выявить особенности патологии на этой стадии. Хирургическая операция в этом случае противопоказана.
Первые признаки заболевания доктор обнаруживает при измерении артериального давления. И выражаются они в специфических шумах в области грудной клетки.
При умеренном аортальном стенозе , которому соответствует вторая стадия, площадь отверстия составляет от 1,2 до 0,75 см². Появляются первые признаки гипертрофии левого желудочка, в следствиечего повышается систолическое давление. Это может привести к стенокардии и ишемической болезни сердца. Именно поэтому на этой стадии большое внимание уделяется медикаментозной профилактике, которая способна предотвратить развитие этих заболеваний.
Тяжелый аортальный стеноз (третья степень) выражается в сужении отверстия клапана до 0,74 см². Если в недостаточной стадии не наблюдается существенных нарушений гемодинамики, то характерной особенностью тяжелой формы является возврат значительной части крови из клапана в аорту.
Этот объем может составлять половину всего сердечного выброса. В следствии этого на желудочек оказывается давление, он подвергается деформации и гипертрофируется. В результате его перегрузки может развиться гипертрофия миокарда. Повреждения левого желудочка может привести и к недостаточности митрального клапана.
Лечение аортального стеноза
Даже при бессимптомном протекании заболевания, пациент должен находиться под тщательным наблюдением кардиолога. Эхокардиографию проводят не реже одного раза в год. Такому контингенту пациентов врачи обычно назначают перед такими стоматологическими процедурами, как лечение кариеса и удаление зубов, превентивный прием антибиотиков. Такое медикаментозное лечение имеет профилактический характер и предотвращает развитие инфекционного эндокардита.
При беременности, женщины с этим диагнозом подвергаются тщательному контролю показателей гемодинамики. Тяжелая форма аортального стеноза может служить показателем к прерыванию беременности.
- Медикаментозная терапия выполняет следующие задачи:
- Устраняет аритмию;
- Осуществляет профилактику ИБС;
- Нормализует АД;
- Замедляет прогрессирование сердечной недостаточности.
Операция при аортальном стенозе
Операция при аортальном стенозе показана при первых клинических пороках. Среди них – появление одышки, ангинозные боли, синкопальное состояние. В этом случае может применение эндоваскулярнойбалонной дилатации аортального стеноза. Однако в большинстве случаев эта процедура не достаточно эффективна и может сопровождаться последующим рецидивом стеноза.
При незначительных изменениях створок аортального клапана используется открытая хирургическая пластика аортального клапана. Этот вид хирургической коррекции обычно применяют для лечения аортального стеноза у детей.
Детская кардиохирургия также применяет операцию Росса. Это хирургическое вмешательство проводится с целью восстановления клапана. В сердце, через периферическую вену, вводится баллонный катетер. Достигая цели, баллон начинает подавать воздух, тем самым расширяя отверстие в клапане. Однако в некоторых случаях этой процедуры недостаточно. Если наблюдается недостаточность клапана, возникает необходимость и в хирургическом лечении. Хирургическая терапия в лечении этого недуга представляет собой замену поврежденного клапана либо легочным, либо искусственным протезом.
Операция Росса позволяет ликвидировать все проявления стеноза и последствия, которые он за собой влечет. Достоинством метода замены сердечного клапана легочным является то, что со временем он не будет деформироваться и сохранит свои функции. Легочный клапан, который послужил тпротезом, также нужно заменить чем-то. Его заменяют искусственным, либо клапаном мертвого донора. В силу сложности этой процедуры, в мире не так много специалистов, способных совершить ее. Пересадок сердца в мировой хирургии произведено больше чем операций Росса.
Медикаментозная терапия
Этот вид лечения осуществляется с помощью следующих препаратов:
- дофаминергических лекарственных средств: Дофамина и Добутамина;
- мочегонных средств: Торасемида (Трифаса, Торсида);
- вазодилататоров: Нитроглицерина;
- антибиотиков: Цефалексина, Цефадроксила.
Дофамин способствует улучшению работы сердца: повышается давление в аорте и кровь циркулирует лучше.
Мочегонные препараты выводят лишнюю жидкость из организма, которая оказывает нагрузку на сердце.
Нитроглицирин снимает боль
Такое лечение назначают в том случае, если хирургического вмешательства можно избежать. Оно направлено на устранение симптомов и для лечения болезней, которые вызвали развитие стеноза. Также медикаментозную терапию применяют в предоперационный и послеоперационный период.
Независимо от того, каким образомклапан был имплантирован в процессе хирургического вмешательства, профилактиках инфекционного заболевания эндокардита строго необходима. Раньше в этих целях в российской медицине использовали антибиотик биоциоциллин, которые вводили внутримышечно. Сегодня предпочтение отдается ретарпену.
Профилактика может продолжаться несколько лет, но может быть прописана и пожизненно. Но необходима она только в том случае, если хирургическое вмешательство устранило повреждения клапана, вызванные острой ревматической лихорадкой.
После имплантации искусственного клапана пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь. Такая профилактика предотвращает образование тромбов. Уже более года стандартом является варфавин, как лучший антикоагулянт.
- Исключение физических нагрузок;
- Ограничение потребления жидкости и соли;
- Отказ от алкоголя и курения;
- Исключение из рациона жирной и жареной пищи.
Необходимо регулярно принимать препараты, назначенные врачом и проходить необходимые диагностические мероприятия.
Показания врача относительно действий во время беременности могут быть разными и зависят от степени заболевания. Выраженный стеноз аорты может служить поводом для прерывания беременности. Объясняется это тем, что в период вынашивания плода все органы начинают работать в усиленном режиме и сердечно-сосудистая система – не исключение. При более безопасных формах беременность протекает обычно, но предпринимаются профилактические меры для предотвращения развития патологии клапана.
Заключение
Прогноз относительно последствий стеноза аортального клапана
без необходимого лечения довольно неблагоприятный. Хирургическое вмешательство способствует значительному улучшению клинической и гемодинамической картины. Выживаемость пациентов, к которым применялось хирургическое лечение, возрастает до семидесяти процентов из ста. Это довольно неплохой критерий уровня кардиохирургического лечения.
С уважением,
Loading...