Резекция — это операция, подразумевающая частичное иссечение пораженного органа. Резекция нижней челюсти проводится при злокачественных новообразованиях.
Цель операции. Цель операции состоит в удалении злокачественной опухоли. Поэтому хирург оперирует в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях предварительно перевязывают внутреннюю яремную вену и наружную сонную артерию. Еще до начала операции хирург продумывает ее объем, и какой должен быть способ фиксации оставшегося фрагмента челюсти. Через два года после резекции при отсутствии метастазов и рецидива больному делают костную пластику дефекта.
Резекции бывают различных разновидностей:
1. Резекции сегментарные с нарушением непрерывности нижней челюсти.
2.Резекции сегментарные без нарушения непрерывности нижней челюсти.
3. Резекция сегментарная с экзартикуляцией.
4. Резекция половинная с экзартикуляцией.
5. Резекция с мягкими тканями.
Выбор оперативного вмешательства. При этом следует помнить о том, что опухоль может прорасти в окружающие ткани и органы, то есть в язык, дно ротовой полости, миндалины и небные дужки, а также в кожу подбородка и в нижнюю губу. В таких случаях объем операции расширяется. К примеру, если опухоль локализуется в области подбородка, то резекция выполняется от одного угла челюсти к другому. Если же в опухолевый процесс вовлечен сосудисто-нервный пучок, выполняется резекция с экзартикуляцией.
Эти операции делают под эндотрахеальным наркозом. Резекция с сохранением непрерывности является очень спорным вопросом и ее делают при вторичном раке, когда очень поражена одна слизистая оболочка, а на кости имеются только начальные поражения. Однако стремление сохранить и внешний вид больного, и наладить функции пораженных органов с любой локализацией опухоли чревато дальнейшими рецидивами. Резекция челюсти без экзартикуляции выполняется гораздо проще в техническом плане.
Если у человека опухла челюсть сверху или снизу, или припухла щека рядом, появились иные симптомы развития опухоли - это повод срочно обратиться к врачу. Симптомы опухоли могут свидетельствовать о том, что у пациента развилась злокачественная амелобластома, или указывать на одонтогенную фиброму. О причинах, диагностике и лечении опухолей челюсти расскажем в этой статье.
Причины возникновения опухолей челюсти
На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие опухолевых новообразований. Наличие взаимосвязи между травматическими повреждениями (единовременными или хроническими) и процессами образования опухолей уже доказано. Помимо травм, к числу причин возникновения опухолей челюсти обычно относят:
- воспалительные процессы хронического характера или длительного течения (синусит, актиномикоз, периодонтит в хронической форме и т.д.);
- предраковые процессы в ротовой полости, щеке;
- метастазирование опухолей, локализованных в языке, почках, щитовидной, предстательной или молочной железах;
- воздействие агрессивных факторов химического или физического характера (курение, влияние ионизирующего излучения);
- присутствие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (чаще всего это корни зубов или материалы, применяемые при пломбировании (см. также: киста верхнечелюстной пазухи носа: симптомы и способы лечения).
Классификация и симптомы
Опухоли в челюсти классифицируются по нескольким критериям. Новообразования, связанные с костной тканью, носят название неодонтогенных. Если же опухоль связана с тканями, участвующими в формировании зубов, то речь будет идти об одонтогенном типе. К последнему относится и амелобластома. Одонтогенные опухоли в свою очередь подразделяются на отдельные разновидности.
Доброкачественные одонтогенные и неодонтогенные опухоли
Одонтогенные опухоли и неодонтогенные новообразования бывают доброкачественными. Примерами таких патологических новообразований является одонтогенная фиброма, амелобластома, одонтома, цементома и т.д. О наличии того или иного вида образования подскажет характерная симптоматика, специфичная для каждого из заболеваний.
| Разновидность образований | Диагноз | Специфика болезни |
| Одонтогенные | Цементома | Цементома обычно «спаяна» с корневой частью зуба, часто развивается в области жевательных зубов. Для цементомы характерно скрытое, бессимптомное течение. При цементоме иногда присутствует несильная боль при пальпации. |
| Фиброма | В группу риска по одонтогенной фиброме входят дети. Опухоль челюсти развивается почти без симптомов, редко в области фибромы возникают воспаления, боль, ретенция зубов. | |
| Одонтома | Часто развивается у детей и подростков до 14-15 лет. Может приводить к диастеме, треме, задержке прорезывания коренных зубов. Крупные опухоли провоцируют деформацию челюстей, свищи. | |
| Амелобластома | Самая распространенная разновидность опухоли. Амелобластому диагностируют у людей обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще амелобластома развивается в нижней челюсти (рекомендуем прочитать: амелобластома нижней челюсти: симптомы и способы лечения заболевания). | |
| Неодонтогенные | Гемангиома | Сопровождается повышенной кровоточивостью десен и расшатанностью зубов, при лечении и удалении жевательных единиц у пациента открывается кровотечение. Слизистые оболочки становятся синюшными. |
| Остеобластокластома | Поражает молодых людей (до 20 лет). Характеризуется ярко выраженной симптоматикой:
|
|
| Остеома | Остеома нижней челюсти сопровождается нарушениями подвижности, болью, ассимметрией лица. Для верхнечелюстной остеомы характерны проявления диплопии, экзофтальма, нарушений носового дыхания. |
Злокачественные образования челюсти
Опухоли челюсти злокачественного характера диагностируются в несколько раз реже, чем доброкачественные. В отличие от последних, они практически всегда характеризуются выраженной клинической картиной, которая позволяет быстро выявить патологию и начать лечение.
С характерными внешними симптомами новообразований можно ознакомиться на фото к статье, ниже приведено краткое описание наиболее распространенных из них:
- саркома остеогенного характера – стремительно разрастается, дает метастазы, вызывает острый болевой синдром, лицо больного выглядит ассиметричным (рекомендуем прочитать: как распознать симптомы остеогенной саркомы челюсти?);
- верхнечелюстная карцинома – прорастает в область решетчатого лабиринта, носовую полость, глазницу, иногда вовлекаются ветви тройничного нерва, что приводит к оталгии;
- рак челюсти – зубы становятся очень подвижными и выпадают, появляются сильные иррадирующие боли, иногда – патологические переломы челюсти, происходит разрушение костной ткани, метастазирование в другие органы;
- при остеоме верхней челюсти пациент жалуется на постоянную заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
Диагностические методы
Опухолевые образования в челюстях часто диагностируются только на поздних стадиях развития. Специалисты объясняют это низким уровнем онкологической настороженности – как среди населения, так и среди врачей, а также бессимптомным течением, присущим многим одонтогенным новообразованиям. При диагностике опухолей верхней или нижней челюсти широко применяются следующие методики:
Особенности лечения
Большинство опухолевых образований челюсти, в том числе амелобластому, можно вылечить только хирургическим путем. При злокачественных новообразованиях обычно проводится резекция нижней челюсти или аналогичная операция на верхней. Этот метод считается оптимальным, т.к. позволяет сохранить максимальный объем здоровой ткани и предотвратить процесс малигнизации новообразования.
Зубы, которые растут в патологической области, в большинстве случаев также потребуется удалить. Если опухоль доброкачественная и не склонна к рецидивам, то врач может назначить более щадящую методику лечения – кюретаж. Своевременно проведенная операция по резекции нижней челюсти дает пациенту большие шансы на полное выздоровление.
При этом операция проводится не ранее, чем через месяц после того, как курс лучевой терапии был окончен. Если опухоль развилась в верхней челюсти, то следует учитывать ее анатомические особенности.
Операцию проводят электрохирургическим методом или с применением обычного скальпеля. Для абластичного удаления опухоли требуется удаление части челюсти с соответствующей стороны, если речь идет о верхней челюсти. Обычно при опухолевых образованиях челюстей назначаются следующие разновидности вмешательства:
- операция на околоносовой пазухе;
- экзентерация глазницы;
- лимфаденэктомия;
- резекция;
- операция по частичному удалению челюсти;
- экзартикуляция.
Возможные осложнения и риски при оперативном вмешательстве
Любая хирургическая операция, в том числе при остеоме челюсти, сопряжена с рисками. В случае с резекцией верхней челюсти при доброкачественном новообразовании основная опасность кроется в риске возникновения аспирации крови и возможном развитии сильного кровотечения. При правильном проведении резекции челюсти эти риски минимизируют перевязкой сосудов и трахеотомией.
При операции по удалению злокачественной опухоли (в том числе остеомы) также присутствует риск развития кровотечения. Иннервация и кровоснабжение области, подвергшейся вмешательству, может быть нарушена, в мягких тканях иногда развивается воспаление, а в костных – остеомиелит. Если операция проводилась на обширной области, деформируется контур лица. Также в 30-60% случаев болезнь рецидивирует.
Прогноз
При злокачественных новообразованиях врачи дают крайне неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней выживаемости среди пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, не превышают 50%, после изолированного оперативного вмешательства – не более 35%. Из 100 пациентов, подвергшихся лучевой терапии и отказавшихся от операции в течение последующих 5 лет, выживают только 18.
Если опухоль челюсти является доброкачественной (например, речь идет об остеоме нижней челюсти), пациент своевременно обратился к врачу, который назначил и провел адекватное лечение, прогноз выживаемости благоприятен. Существует вероятность того, что произойдет малигнизация опухоли, или она будет рецидивировать в тех случаях, когда ее характер неверно определен врачом, либо проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.
11.9.2. Резекция верхней челюсти
Резекция верхней челюсти способом Вебера. До операции изготавливают защитную нёбную пластинку. Показания: доброкачественные новообразования верхней челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Для облегчения и ускорения операции можно предварительно перевязать наружную сонную артерию на оперируемой стороне.
Положение больного: лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Операцию начинают с удаления среднего резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесооб- разно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу.
В полости рта слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, проведенной через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги,
или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально: это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли.
Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком основной кости.
Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные края.
Послеоперационную полость заполняют йодоформными марлевыми тампонами, смоченными вазелиновым маслом, которые удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную клетчатку, края кожной раны ушивают шелком. Первую смену тампонов производят через 5-10 дней после операции.
Резекция верхней челюсти внутриротовым способом. Проводят скальпелем или электроножом разрез слизистой оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до нижнеорбитального края, кнаружи до скулового отростка и кнутри до грушевидного отверстия. Производят резекцию челюсти вместе с опухолью методом кускования.
В первую группу входят удаление наружной или внутренней компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или венечного отростка, нижнего края тела или угла, переднего или заднего края ветви челюсти.
При выполнении резекции с нарушением непрерывности челюсти последняя может выполняться без вычленения (вторая группа операций) и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе (третья группа).
Рис. 11.21. Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли
Рис. 11.22. Этапы операции резекции нижней челюсти с вычленением в суставе
При операциях второй группы выполняется резекция в области подбородочного отдела челюсти, в области тела челюсти, всего тела челюсти от угла до угла, тела и части ветви челюсти.
При операциях третьей группы выполняются резекция мыщелкового отростка, ветви челюсти, части тела и ветви челюсти, половинное вычленение челюсти, полное вычленение челюсти (рис. 11.22).
При злокачественной опухоли производится резекция нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки.
Резекция нижней челюсти
Показания: злокачественные новообразования. Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом. Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка т. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка. выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают. Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины. При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.
Рис.
95. Этапы резекции нижней челюсти.
А -
принцип рассечения мягких тканей; Б -
венечный отросток пересечен, тело
челюсти перепиливается; В - челюсть
отделена от прикрепляющихся к ней мышц;
производится вычленение в суставе. 1 -
линия распила тела челюсти; 2 - линия
пересечения венечного отростка; 3 - m,
mylohyoideus; 4 - m. digastricus; 5 - угол нижней
челюсти; 6 - лоскут мягких тканей; 7 -
костные щипцы; S - пересеченный венечный
отросток; 9 - сустав нижней челюсти.
Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализующихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.
Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к операциям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем из краевого пародонта, .производят блоковидную резекцию небольшого участка луночкового отростка вместе с зубом. В то же время при злокачественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.
Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной резекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблюдаться при этом.
Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфиль- трационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз. При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне возможная при инфильтрации тканей новокаином.
Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных разрезов.
Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет, то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболочки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося отверстия (см. гл. 11).
В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защитную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнечелюстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.
Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано выше (см. стр. 190). Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно, защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких условиях несомненно лучше.
Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном периоде развитие гайморита.
Полная резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях верхней челюсти, но может возникнуть необходимость в удалении всей верхней челюсти и при доброкачественных опухолях в случаях большой распространенности процесса (рецидивы или запущенные формы адамантиномы, остеобластокластомы, гемангиомы).
Операцию производят под эндотрахеальный наркозом.
Операция сопровождается довольно значительной кровопотерей, поэтому в ходе операции ее необходимо адекватно восполнить. Кроме того, весьма целесообразно, чтобы основной операции предшествовала перевязка наружной сонной артерии (см. стр. 344).
Положение больного на столе - лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Доступ к удаляемой челюсти создают с помощью разреза, который ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, затем в сторону пораженной челюсти и, огибая крыло носа, вверх до внутреннего угла глаза, далее по нижнему или верхнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят тогда, когда содержимое глазницы не подлежит удалению; в противном случае разрезы ведут но верхнему и нижнему веку.
Проведение разреза вдоль ресничного края, предложенное Кюстером [цит. по Toman J., 1964], позволяет предотвратить лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен после рассечения тканей по нижнеглазничному краю по Веберу (1898), и послеоперационный рубец почти не заметен.
При распространении опухоли из задневнутреннего отдела челюсти в верхний носовой ход, решетчатый лабиринт или во внутренний угол глазницы выгоднее делать разрез по Муру (рис. 154), предложившему после рассечения верхней губы и тканей боковой поверхности носа разрез продолжать вверх по брови.
Если опухоль из передненаружного отдела верхнечелюстной пазухи прорастает бугор верхней челюсти и проникает в подвисочную яму, то разрез верхних покровов и мягких тканей по Кюстеру, доведенный до наружного угла глаза, продолжают до козелка уха - это позволяет
широко открыть область височной и подвисочной ям (рис. 154, д).
Если опухоль, распространяясь из переднего наружного и переднего внутреннего отделов пазухи, разрушает лицевую поверхность верхней челюсти и прорастает в мягкие ткани, то показано иссечение пораженного участка кожного покрова вместе с удаляемой челюстью. В этом случае производят «блоковидную» резекцию верхней челюсти. Каждый раз линия рассечения мягких тканей избирается индивидуально - в зависимости от распространения опухоли. Один из вариантов такого разреза представлен на рис. 154, ж. Однако всегда производить подобное шаблонное иссечение всех тканей щеки вместе с верхней губой и нижним веком нецелесообразно.
Л. Р. Балон (1966) считает, что независимо от локализации опухоли резекцию верхней челюсти удобнее всего производить через подчелюстной доступ (рис. 155), предложенный в 1924 г. Лауэрсом. Для этого разрез в подчелюстной области, сделанный для удаления лимфатического аппарата надподъязычной области, соединяют с разрезом, пересекающим нижнюю губу. Рассекают слизистую оболочку преддверия рта. Ткани нижней губы и щеки отделяют от нижней челюсти. Мы считаем, что такой доступ обеспечивает хороший обзор раны при прорастании опухоли в рот и в область подвисочной ямы, но он совершенно неприменим при необходимости удалять решетчатый лабиринт или содержимое глазницы.
Рис. 156. Замещение дна глазницы височной мышцей по Кенингу. (1900). а - линия рассечения кости при обычной резекции верхней челюсти; б - венечный отросток отсечен и подшит к остатку лобного отростка верхней челюсти; височная мышца, удлиненная за счет рассечения сухожилия, замещает дно глазницы и поддерживает глазное яблоко.
Во избежание излишней кровопотери верхнюю губу рассекают после того, как по обе стороны от разреза (с одной стороны ассистент, а с другой - оперирующий) ее пережмут пальцами у углов рта. Губу рассекают сразу одним движением скальпеля, после чего накладывают зажимы на пересеченные сосуды. Участок разреза от основания перегородки носа и до внутреннего угла глаза также проводят одним движением ножа через всю толщу мягких тканей и сразу же производят гемостаз. При этом наибольшее кровотечение следует ожидать в области внутреннего угла глаза из угловой артерии.
Глубина разреза, проводимого вдоль ресничного края, должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза, но подлежащая клетчатка и конъюнктива остались неповрежденными. Для предохранения глазного яблока и большего удобства при проведении разреза в нижний свод конъюнктивального мешка вводят глазной шпатель или лопаточку Буяльского.
Затем рассекают слизистую оболочку преддверия рта от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти и отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой. Если есть разрушение передней стенки верхнечелюстной пазухи, то этот момент операции обязательно проводят электроножом. Рассечение кожного покрова и мягких тканей, удаленных от опухоли, целесообразнее делать обычным скальпелем, но даже в самых благоприятных случаях щечный кожно-мягкотканный лоскут нельзя отделять от верхней челюсти распатором.
После обнажения передней поверхности верхней челюсти (рис. 156) рассекают скуловую кость косо так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Но при поражении опухолью задненаружного отдела челюсти и прорастании в височную и подвисочную ямы убирают не только всю латеральную часть нижнеглазничного края, но и скуловую кость, а иногда и содержимое глазницы. Не следует рассекать скуловую кость пилой Джильи. Значительно проще, лучше и быстрее это можно сделать костными кусачками Листона. Предварительно необходимо провести остеотомом борозду в компактном слое кости, которая и определяет линию разлома кости.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и также
I 93
пересекают его кусачками Листона. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли. Так, при поражении злокачественной опухолью задневнутреннего отдела верхней челюсти приходится удалять почти весь лобный отросток, при всех прочих локализациях удается сохранить даже нижневнутреннюю часть края глазницы.
Надкостницу, покрывающую глазничную поверхность тела челюсти, необходимо включать в блок удаляемых тканей. Существовавшее раньше мнение о целесообразности сохранения надкостницы для удержания глазного яблока в анатомически правильном положении ошибочно. Опасность нарушения абластичности в момент отслойки надкостницы значительно больше, чем польза от ее сохранения. Поэтому отделяют содержимое глазницы от надкостницы, а не надкостницу от кости.
Если же опухоль из задневнутреннего и задненаружного отделов верхнечелюстной пазухи прорастает глазничную поверхность тела челюсти и проникает в глазницу, то в блок удаляемых тканей включают глазное яблоко и всю окружающую его клетчатку, при этом надкостницу верхней стенки глазницы сохраняют.
Для того чтобы облегчить в послеоперационном периоде глазное протезирование, очень важно сохранить конъюнктиву. Для этого после рассечения по лимбу роговицы конъюнктиву аккуратно отслаивают от глазного яблока. Образовавшееся круглое отверстие в слизистой оболочке ушивают кетгутом так, чтобы получился линейный рубец, идущий параллельно глазной щели.
Все содержимое глазницы легко отслаивают от верхней и боковых стенок, необходимо лишь осторожно пересечь зрительный нерв и сопровождающие его сосуды. Небольшое кровотечение из поврежденных сосудов легко останавливается тампонадой.
После рассечения скуловой кости и лобного отростка верхняя челюсть еще остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости.
Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки нёба, начиная от бугра (необходимо этот разрез соединить с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта), по границе мягкого и твердого нёба почти до средней линии и далее вперед до лунки удаленного центрального резца. Разрез целесообразнее проводить именно сзади, потому что только в этом случае начинающееся кровотечение не препятствует наблюдению за рассекаемыми тканями. Само рассечение кости производят остеото- мом, которому придают правильное направление - вдоль средней линии.
Для того чтобы момент удаления челюсти прошел быстро, легко и без излишней кровопотери, необходимо отделить ее остеотомом от крыловидных отростков основной кости. Установку рабочей части остеотома на границу между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком осуществляют только под контролем пальца, так как осмотреть это место обычно не удается.
После рассечения всех костных креплений удаляемой верхней челюсти нужно максимально отделить от нее прилежащие мягкие ткани в области бугра и крылонебной ямы. Иногда оказывается невозможным обойти опухоль, проникшую в подвисочную и крылонебную ямы, не нарушив принципа абла- стичности. В этом случае целесообразно сделать резекцию ветви нижней челюсти и включить ее в блок удаляемых тканей (по Barbosa, 1961). Таким приемом удается защитить рану от соприкосновения со злокачественной опухолью.
При прорастании опухоли в решетчатый лабиринт нередко приходится умышленно идти на удаление опухоли отдельными кусками, при этом угроза
Рис. 157. Послеоперационная рана на внутренней поверхности щеки закрыта кожным трансплантатом, взятым с бедра (а); кожный трансплантат с помощью матрацного шва, проводимого через всю толщу щеки, прижат марлевым валиком к ране (б).
обсеменения раны опухолевыми клетками очень велика. В этих случаях опухоль целесообразнее удалять путем «проваривания» биактивно-биполяр- ным способом диатермии и удалением уже «проваренных» участков опухоли и прилегающих здоровых тканей [Кабаков Б. Д. и др., 1978].
Вывихивание челюсти вместе с подлежащими удалению тканями производят левой рукой, а правой - с помощью ножниц отсекают ткани, которые по каким-либо причинам еще не были отсечены ранее. К этому моменту операции следует хорошо подготовиться (отсечь все костные связи и доступные мягкие ткани) и проводить его быстро. Только четкость действий позволяет избежать излишней кровопотери.
Сразу после удаления челюсти образовавшуюся огромную рану временно тампонируют и проводят тщательный гемостаз. Затем всю раневую поверхность промывают 3 % раствором перекиси водорода. На 5 мин в рану помещают большую салфетку, смоченную 96 % спиртом, для уничтожения опухолевых клеток, которыми могли загрязнить ее в ходе операции. Наиболее близкие к опухоли участки дополнительно подвергают диатермокоагуляции.
Участки раны, обработанные диатермокоагулятором, полезно смазать 5 % раствором перманганата калия - это способствует образованию надежного струпа и препятствует гниению коагулированных тканей. Таким путем ускоряют заживление раны и в значительной степени уменьшают гнилостный запах из полости рта.
В настоящее время считается обязательным завершать операцию проведением первичной пластики, позволяющей в значительной степени уменьшить последствия этого разрушительного оперативного вмешательства.
Во-первых, для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводящей к резкому ограничению открывания рта, производят ее пересечение.
Во-вторых, для сохранения бинокулярного зрения, которое нарушается вследствие провисания глазного яблока, височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (по Konig, 1900) и превращают в «гамачок», на котором покоится глазное яблоко. Для того чтобы укрепить височную мышцу в нужном положении, рассекают ее сухожилие, расположенное в толщине мышцы, достигая тем самым ее значительного удлинения. Венечный отросток фиксируют к остаткам лобного отростка верхней челюсти кетгутом или полиамидной нитью (рис. 156, б) В дальнейшем мышечные волокна погибают, мышца подвергается рубцовому перерождению, и образуется плотное дно глазницы, надежно удерживающее глазное яблоко в анатомически правильном положении. Тем самым достигается сохранение бинокулярного зрения и уменьшается западение глазничной области.
В-третьих, почти всю послеоперационную рану целесообразно закрыть свободным «расщепленным» кожным трансплантатом (по Пихлеру-Соколову), взятым дерматомом с бедра. Трансплантат должен закрывать рану на всем щечном лоскуте, а также височную мышцу, уложенную вместо дна глазницы, и на ткани подвисочной и крылонебной ям. Нижний край трансплантата фиксируют швами непосредственно к ране слизистой оболочки бывшего преддверия рта (рис. 157, а), а его передний край - отступя от края кожной раны на 7-8 мм. Полоска раневой поверхности остается для фиксации кожно-мышечного лоскута щеки к линии разреза на боковой поверхности носа. Для тех же целей оставляется полоска раневой поверхности шириной 1 -1,5 см в верхних отделах щечного лоскута. В том месте, где трансплантат переходит со щечного лоскута на область подвисочной ямы, его необходимо прижать марлевым валиком, который фиксируют матрацным швом, проводимым через всю толщу щеки (рис. 157, б). Закрытие раны «расщепленным» кожным трансплантатом значительно снижает тяжесть послеоперационного периода за счет уменьшения интоксикации, вдвое сокращает сроки лечения. Уже на третьей неделе после операции больной получает полноценный зубной протез, без которого он не может ни говорить, ни нормально питаться. В значительной степени предупреждается обезображивание лица за счет уменьшения процесса рубцевания.
Только после завершения этих восстановительных мероприятий щечномышечный лоскут укладывают на место и накладывают швы в 2-3 ряда. Рану тампонируют йодоформной марлей и со стороны полости рта прикрывают защитной пластинкой, заранее изготовленной из пластмассы.
В послеоперационном периоде особое внимание следует уделить профилактике пневмонии, уходу за полостью рта и питанию больного.
Уже на следующий день после операции больным рекомендуют садиться в постели, а наиболее сильным - спускать ноги с кровати и даже вставать. На третий день практически все больные могут ходить по палате и совершать небольшие прогулки по клинике. Отказ от строгого постельного режима - это лучшая профилактика послеоперационных легочных осложнений. Этому же способствует проведение дыхательной гимнастики, вибромассажа грудной клетки, которые назначают на 2-й день.
Продукты распада неэпителизированных участков раны, гниения остатков пищи, слюны могут явиться причиной аутоинтоксикации, дают тягостный для больного и окружающих запах. Однако это легко предотвратить, если на следующий день после операции начать систематическое промывание полости рта раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000). Мы рекомендуем больному делать промывания ежечасно, но это не снимает обязанности с лечащего врача осуществлять ежедневную механическую очистку защитной пластинки и промывание полости рта 3 % раствором перекиси водорода и другими дезинфицирующими растворами.
После операции всегда имеют место резкие боли при глотании, затрудняющие кормление больных в первые 3-4 дня, поэтому кормить больных приходится из поильника полужидкой пищей. Пища должна быть высококалорийной, содержать много витаминов и соответствовать вкусам больного. Совсем жидкую пищу (например, чай) больные проглатывают труднее, чем полужидкую.
Обычно смену тампона целесообразно производить на 6-8-й день после операции. Этот срок обеспечивает достаточно надежное приживление кожного трансплантата. Дольше этого срока удерживать тампон нельзя, так как он, несмотря на самый тщательный уход, постепенно пропитывается продуктами распада пищи, слюны и гнилостный запах из полости рта делается очень сильным.
Нередко в послеоперационном периоде у больных появляются тошнота и рвота, связанные с индивидуальной непереносимостью йодоформа. В этих случаях перевязку делают не на 6-8-й день, а раньше и заменяют йодоформный тампон на ксероформный или марлевый, посыпанный порошком стрептоцида. Удалять тампон ранее 6-дневного срока следует с большой осторожностью, чтобы не отслоить кожный трансплантат.
Во время перевязки рану тщательно промывают перекисью водорода (2 - 3 % раствором) или раствором перманганата калия (1:5000). Стенки полости высушивают и вновь покрывают стерильными тампонами. Следующую перевязку производят через 2-3 дня. К концу второй недели можно прекратить тампонирование раны. Это позволит больному самостоятельно делать промывание раны, обеспечит лучшие гигиенические условия полости рта и создаст более благоприятные условия для скорейшего заживления раны. В течение последующих 4-5 дней необходимо изготовить зубной протез с обтуратором. В это же время можно начинать послеоперационный курс лучевой терапии.
По данным Н. В. Склифосовского (1875), смертность после резекции верхней челюсти в прошлом веке составляла 29 %, а среди лиц 40-летнего возраста достигала 60 %. Только благодаря современным средствам обезболивания, рациональной подготовке больного к операции, возмещению кровопотери, применению первичной пластики стало возможным сделать эту операцию практически безопасной. В последние годы на 100 оперативных вмешательств мы не наблюдали ни одного смертельного исхода.
Операция проводится при злокачественных опухолях, которые не распространились в смежные области. Опасность резекции верхней челюсти состоит в сильном кровотечении и риске аспирации крови. Кровотечение частично избегается предварительной перевязкой артерии, а аспирация крови предотвращают, сделав предварительную трахеотомию с применением тампона-канюли.
Обезболивание
Можно применять общий наркоз, но лучше местную регионарную анестезию по Брауну. Верхняя челюсть при этом иннервируется второй ветвью тройничного нерва. Достигнуть его можно двумя способами: подскуловой анестезией и через глазницу. В ходе подскуловой анестезии иглу вкалывают у нижней части скуловой кости в той же вертикальной плоскости, что и наружный угол глазницы. На глубине 5-6 см игла достигает нерва, при этом больной слышит стреляющую боль в лице. Резко впрыскивается 5 кубиков 2% раствора новокаина вместе с адреналином. При извлечении иглы дополнительно впрыскивают 1% раствор ближе к коже. При удачных инъекциях полная анестезия наступает быстро. При менее удачных - через 15-20 минут.
Анестезию через глазницу производят следующим образом. Иглу вкалывают у нижней части глазницы между ее наружным углом и местом соединения челюстной и скуловой костей. Глазное яблоко отводится пальцем левой руки немного вверх. Игла входит по нижней стенке глазницы в сагиттальном и горизонтальном направлении, и на глубине 4 см упирается в основную кость. От костной поверхности иглой осторожно нащупывают нерв, пока у больного не возникнет стреляющая боль.
Продвинув иглу еще на 2-3 миллиметра, попадают в пространство, занятое сплошь нервом. Здесь впрыскивается 0,5 кубика 2% раствора новокаина и адреналина. При удачном попадании анестезия наступает сразу же. При правильной технике повреждения глаза не происходит. Возможные гематомы в районе глазницы проходят без следа.
Техника проведения
По нижнему краю орбиты скальпелем рассекается надкостница и распатором отделяется от дна глазницы. Пересекается сухожилие в месте его прикрепления к нижней части скуловой кости. При помощи долота производится остеотомия скуловой кости и прилобного отростка в верхней челюсти. Удаляется центральный резец, рассекается слизистая оболочка неба по средней линии, и мягкое небо отделяется от твердого. После осуществляется остеотомия альвеолярного отростка через полость удаленного зуба, остеотомия твердого неба по срединной линии и разрезание соединения отростка небной кости и крыловидного отростка основной кости.
Захватив рукой или специальными щипцами, хирург вывихивает верхнюю челюсть, пересекая скальпелем мягкие ткани, ее удерживающие. Гемостаз осуществляется перевязкой сосудов в ране и тампонадой образовавшейся после извлечения челюсти полоски. Марлевый тампон, помещенный в эту полость, фиксируют с помощью защитной пластинки. Затем края рассеченной верхней губы тщательно сопоставляются, а операционная рана ушивается послойно. Тампон удаляется на 10-е сутки, после чего на пластинке моделируют обтурирующую часть. Она способствует более точному разъединению полости рта от полости носа, уменьшает рубцовую деформацию лица. Позднее для пациента изготавливают постоянный съемный аналог (протез) верхней челюсти.
При опухолях с сильной деструкцией костной ткани вышеописанная методика не всегда обеспечивает извлечение опухоли единым блоком. Лучше в подобных случаях применить электрорезекцию верхней челюсти. Такая операция заключается в том, что при помощи диатермокоагулятора производится коагуляция и удаление основной части опухоли. Затем последовательно проводится коагуляция альвеолярного и небного отростка, верхней челюсти. Коагулированные сегменты челюсти удаляются костными кусачками, а коагулированная опухоль — специальными костными ложками.
При стремительном распространении опухоли на одну или сразу две смежные области применяют расширенное оперативное вмешательство. Оно включает резекцию нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти, резекцию половины языка и тканей дна полости рта, экзартикуляцию половины нижней челюсти, удаление половины верхней челюсти, пораженных тканей щеки. После операции образуется значительный дефект тканей, обезображивание лица, нарушаются функции жевания, речи, глотания и зрения. После использования разнообразных приемов пластики можно уменьшить деформацию и предупредить функциональные расстройства.
Loading...