В настоящее время используют следующие методы переливания крови:

1) переливание консервированной крови (непрямое переливание);

2) обменные переливания;

3) аутогемотрансфузия.

В клинической практике в основном применяют непрямые переливания с использованием консервированной крови и её компонентов.

Рис. 39. Прямое переливание крови с помощью шприцев.

Прямое переливание крови . Непосредственное переливание крови от донора реципиенту применяют редко. Показаниями к нему служат: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) нарушения свёртывающей системы крови (острый фибринолиз, тромбоцитопения, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50% ОЦК и отсутствием эффекта от переливания консервированной крови.

Донора для прямого переливания обследуют на станции переливания крови. Непосредственно перед переливанием определяют групповую и резус-принадлежность донора и реципиента, проводят пробы на групповую совместимость и по Rh-фактору, биологическую пробу в начале переливания. Осуществляют переливание с помощью шприца или аппарата. Используют 20-40 шприцев ёмкостью 20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на их павильоны, стерильные марлевые шарики, стерильные зажимы типа зажимов Бильрота. Операцию выполняют врач и медицинская сестра. Сестра набирает в шприц кровь из вены донора, пережимает резиновую трубку зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного (рис. 39). В это время сестра набирает кровь в новый шприц. Работа осуществляется синхронно. В первые 3 шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свёртывания крови, и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом выполняют биологическую пробу.

Для переливания крови используют также специальные аппараты.

Обменное переливание крови . Обменное переливание крови представляет собой частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение её таким же количеством вливаемой крови. Показаниями к обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитическая болезнь новорождённых, гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность. При обменном переливании вместе с эксфузируемой кровью удаляют яды, токсины. Вливание крови проводят с заместительной целью.

Для обменного переливания используют свежеконсервированную или консервированную кровь небольших сроков хранения. Кровь переливают в любую поверхностную вену, эксфузию проводят из крупных вен или артерий для предупреждения свёртывания крови при длительной процедуре. Удаление крови и вливание донорской крови осуществляют одновременно со средней скоростью 1000 мл за 15-20 мин. Для полноценного замещения крови требуется 10-15 л донорской крови.

Аутогемотрансфузия . Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно (до операции), непосредственно перед ней или во время операции. Цель аутогемотрансфузии - возмещение больному потери крови во время операции его собственной, лишённой отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает осложнения, возможные при переливании донорской крови (иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови), а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему AB0 и Rh.

Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжёлых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями для аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжёлая патология печени и почек (больной в стадии кахексии), поздние стадии злокачественных заболеваний.

Реинфузия крови . Ранее других стал известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости - брюшную или плевральную - вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузию крови применяют при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезёнки, печени, сосудов брыжейки, внутригрудных сосудов, лёгкого. Противопоказаниями для реинфузии служат повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода), полых органов брюшной полости - (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, внепечёночных жёлчных путей), мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуют переливать кровь, находившуюся в брюшной полости более 24 ч.

Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4 или раствором гепарина натрия - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь берут металлическим черпаком или большой ложкой путём вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоёв марли или с помощью отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоёв марли. Вливают кровь через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Реинфузия весьма эффективна при восполнении кровопотери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся в операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последующей фильтрацией через 8 слоёв марли и переливанием через систему со стандартным микрофильтром. Противопоказаниями для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования.

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови . Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 4-6 дней до операции, так как за этот период, с одной стороны, восстанавливается кровопотеря, а с другой - хорошо сохраняются свойства взятой крови. При этом на кроветворении сказывается не только перемещение межтканевой жидкости в кровеносное русло (как это происходит при любой кровопотере), но и стимулирующее действие взятия крови. При таком способе заготовки крови её объём не превышает 500 мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подготовке к операции, можно собрать до 1000 мл аутокрови за 15 дней и даже 1500 мл за 25 дней. При данном способе у больного вначале берут 300- 400 мл крови, через 4-5 дней её возвращают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя процедуру 2-3 раза. Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количество аутокрови, при этом она сохраняет свои качества, поскольку срок её хранения не превышает 4-5 дней.

Кровь хранят во флаконах с применением консервирующих растворов при температуре 4 °С. Длительно сохранить аутокровь можно путём замораживания при сверхнизких температурах (-196 °С).

Гемодилюция . Один из способов уменьшения операционной кровопотери - гемодилюция (разведение крови), которую проводят непосредственно перед операцией. В результате во время операции больной теряет разжиженную, разведённую кровь, с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов.

Кровь для аутотрансфузии заготавливают непосредственно перед операцией, когда проводят её эксфузию из вены во флаконы с консервантом и одновременно вводят гемодилютант, содержащий декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объём эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объём вводимой жидкости - 1100-1200 мл (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 400 мл, раствор Рингера-Локка - 500-600 мл, 20% раствор альбумина - 100 мл). Значительная гемодилюция (снижение гематокрита на 1/3) предусматривает взятие крови в пределах 1200 мл, введение растворов в объёме 1600 мл (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 700 мл, раствор Рингера-Локка - 750 мл, 20% раствор альбумина - 150 мл). По окончании операции аутокровь возвращают больному.

Метод гемодилюции может быть применён перед операцией для уменьшения кровопотери и без эксфузии крови - за счёт введения инфузионных сред, хорошо удерживающихся в сосудистом русле благодаря коллоидным свойствам и увеличивающих объём циркулирующей крови (альбумина, декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина), в сочетании с солевыми кровезамещающими жидкостями (раствором Рингера-Локка).

Аутоплазмотрансфузия . Возмещение кровопотери можно осуществлять собственной плазмой больного с целью обеспечения операции идеальным кровезамещающим средством и предупреждения синдрома гомологичной крови. Аутоплазмотрансфузия может применяться для возмещения кровопотери при заготовке аутокрови. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют, одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5-7 дней. В качестве консерванта применяют декстрозоцитратный раствор. Для возмещения операционной кровопотери аутоплазму переливают как кровезамещающую жидкость или как составную часть крови. Комбинация аутоплазмы с отмытыми размороженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови.

По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:

Переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),

Переливание донорской крови.

Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не пе­реливают.

В зависимости от метода и срока консервации различают пере­ливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения.

По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутри­венные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто приме­няют внутривенное введение. Только в критических состояниях при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельно­сти и крайне низким уровнем артериального давления используют внутриартериальный путь введения. Внутрикостные инфузии в на­стоящее время практически не применяются. Очень редко применяют другие методы трансфузий - в пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др.

В зависимости от скорости введения крови различают трансфу­зии капельные, струйные, струйно-капельные. Вливание крови и рас­творов со скоростью 10 мл и более в минуту считается струйным спо­собом, а вливание каплями со скоростью 1 - 5 мл в минуту - капель­ным способом. Скорость гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного.

Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия - это переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. В клинической практике нередко при­ходится прибегать к переливанию больному его собственной крови. Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием до­норской крови заключается в исключении опасности развития ослож­нений, связанных с иммунологическими реакциями на переливаемую кровь, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (ви­русный гепатит, СПИД), переливанием большого количества крови, а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального до­нора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.

При аутогемотрансфузиях отмечается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Основная цель аутогемотрансфузии - возмещение потери крови во время операции собственной кровью больного, лишенной отрица­тельных свойств донорской крови. Показания к аутогемотрансфузии - кровопотеря во время операции. Особенно это актуально у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, а также при наличии у пациента нарушений функции печени и почек. В таких си­туациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений. В последнее время аутоге­мотрансфузию стали широко применять и при сравнительно неболь­ших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбоген­ной опасности.

Противопоказаниями к аутогемотоансфузии служат воспали­тельные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, поздние стадии злокачественных заболеваний, панци­топения. Абсолютно исключено применение метода аутогемотранс­фузии в педиатрической практике. Заготовка аутокрови (плазмы, эритроцитов, тромбоцитов) допустима у лиц от 18 до 60 лет.

Аутогемотрансфузия может быть осуществлена двумя способами:

1. трансфузия собственной крови, заготовленной заблаговре­менно до операции;

2. реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного после массивного кровотечения.

Трансфузия заранее заготовленной крови

Этот метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, с предполагаемой массивной кровопотерей. Заготавливать кровь перед операцией целесообразно, если ожидаемая операционная кровопотеря составляет более, 10 % ОЦК. Используются либо одно­кратный метод забора крови, либо ступенчато - поэтапный метод.

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови преду­сматривает эксфузию и консервацию крови.

При однократном заборе крови, накануне проводят забор крови в объеме 400 - 500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раство­ром. Наиболее целесообразно эксфузию крови проводить за 4 - 6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кро­вопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восста­новлении кровопотери играет роль не только перемещение межткане­вой жидкости в кровеносное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на крове­творение.

При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500 мл. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.

Ступенчато-поэтапный метод. Преимуществом этого метода является возможность накопить значительные объемы (800 мл и бо­лее) крови, благодаря чередованию эксфузии и трансфузии ранее за­готовленной аутокрови (метод “прыгающей лягушки”).

При таком способе заготовки у больного вначале берут 300 - 400 мл крови, заместив этот объём кровезамещающим раствором или до­норской плазмой. Через 4-5 дней заготовленную кровь пациенту воз­вращают, при этом вновь берут кровь на 200 - 250 мл больше, повто­ряя такой забор 2-3 раза. При поэтапной заготовке крови, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. Хо­тя такой метод длителен, он позволяет получить к моменту операции достаточный запас свежей крови, кроме того, аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4-5 дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы. Кровь бе­рут во флаконы с консервантом и хранят при температуре +4°С.

АутоплазмотранФузия. С целью обеспечения операции иде­альным кровезамещающим средством для возмещения кровопотери можно использовать и собственную плазму. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5-7 дней. В качестве консерванта используют глюкозо - цитратный раствор. Для возмещения кровопотери аутоплазму во время операции переливают как кровезамещающую жидкость или как со­ставную часть крови. Трансфузия аутоплазмы с отмытыми разморо­женными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологич­ной крови.

Реинфузируют аутологичные гемотрансфузионные среды, руко­водствуясь теми же принципами, что и при переливании донорской крови. Переливание заготовленной крови или плазмы проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа, т. е. после окончательной остановки кровотечения или в раннем после­операционном периоде. После введения аутотрансфузионных средств при наличии показаний могут применяться аллогенные компоненты крови.

Следует указать на ещё один положительный эффект аутоге­мотрансфузий. Предварительное взятие 500 мл аутокрови способству­ет адаптации различных систем больного к предстоящей кровопотере.

Реинфузия крови

Реинфузия - это разновидность аутогемотрансфузии, при кото­рой производится переливание больному его собственной крови, из­лившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.

Реинфузией крови пользуются при кровотечениях обусловлен­ных повреждением органов брюшной полости (разрыве селезенки, пе­чени, сосудов брыжейки), органов грудной клетки (внутриплевраль­ном кровотечении, разрыве внутригрудных сосудов, легкого), нару­шенной внематочной беременностью, при травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике, сопровождающихся большой интраоперационной кровопотерей.

Противопоказаниями к реинфузии являются: 1) повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода) и полых органов брюшной полости (желудка, кишечника, желчного пузыря, внепече­ночных желчных путей, мочевого пузыря); 2) злокачественные ново­образования; 3) гемолиз излившейся крови и наличие в ней посторон­них примесей. Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюшную полость более 12 часов (возможность дефибринирования и инфицирования),

При реинфузии кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания или с помощью специального отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК № 76 в соот­ношении с кровью 1:4, или раствором гепарина - 10 мг в 50 мл изото­нического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Хранить такую кровь нельзя. Кровь вливают внутривенно через сис­тему для переливания с использованием стандартных фильтров. Раз­новидностью реинфузии является переливание крови, изливающуюся в рану при плановых вмешательствах, такую реинфузию осуществля­ют с помощью специальных аппаратов - реинфузаторов.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Методы переливания крови

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

План

1. Непрямое переливание крови

1.1 Переливание крови в периферическую вену

1.2 Переливание крови в подключичную вену

1.3 Переливание крови в наружную яремную вену

1.4 Венесекция

1.5 Переливание крови в артерию и аорту

1.6 Переливание крови в костный мозг

2. Прямое переливание крови

3. Метод обменного переливания крови

4. Аутогемотрансфузия

5. Реинфузия крови

Литература

1. Непрямое переливание крови

Непрямое переливание крови (НПК) – это переливание крови из флакона или пластикатного мешка, в которые она заранее заготавливается.

Как и все рассматриваемые в дальнейшем виды переливания крови НПК в зависимости от пути введения крови бывает: внутривенным, внутриартериальным, внутриаортальным, внутрикостным.

Данная методика получила наиболее широкое распространение в силу возможности заготовки больших количеств донорской крови практически любых групп.

При НПК необходимо придерживаться следующих основных правил:

· кровь переливается реципиенту из того же сосуда, в который она была заготовлена при заборе ее от донора;

· непосредственно перед переливанием крови врач, проводящий эту операцию, сам лично должен убедиться в том, что подготовленная к переливанию кровь отвечает следующим требованиям: быть доброкачественной (без сгустков и признаков гемолиза и т.д.) и совместимой с кровью реципиента.

1.1 Переливание крови в периферическую вену

Для переливания крови в вену используются два способа – венепункция и венесекция. Последний способ избирают, как правило, в случае, если первый практически недоступен.

Чаще всего пунктируются поверхностные вены локтевого сгиба из-за того, что они более выражены, чем остальные вены, и технически эта манипуляция редко вызывает затруднение.

Кровь переливают либо из пластикатных мешков, либо из стеклянных флаконов. Для этого используют специальные системы с фильтрами. Порядок выполнения работы с системами следующий:

1. После вскрытия герметичного пакета закрывается роликовый зажим на пластиковой трубке.

2. Пластиковой канюлей капельницы протыкается либо мешок с кровью, либо пробка флакона, содержащего кровь. Сосуд с кровью переворачивается так, чтобы капельница была снизу и подвешивается в возвышенном положении.

3. Капельница наполняется кровью до тех пор, пока фильтр полностью не закроется. Этим предотвращается попадание пузырьков воздуха из системы в сосуды.

4. Снимается пластиковая оболочка металлической иглы. Отрывается роликовый зажим и трубка системы заполняется кровью до ее появления в канюле. Зажим закрывается.

5. Игла вводится в вену. Для регулирования скорости вливания меняют степень закрытия роликового зажима.

6. Если канюля засоряется, то вливание временно прекращают, закрывая роликовый зажим. Капельница осторожно сжимается для вытеснения тромба через канюлю. После его удаления зажим открывается и вливание продолжается.

Если произошло переполнение капельницы кровью, что препятствует точному регулированию скорости вливания, то необходимо:

1. закрыть роликовый зажим;

2. кровь из капельницы аккуратно выдавить во флакон или мешок (капельница сжимается);

3. сосуд с кровью установить в вертикальное положение;

4. капельницу разжать;

5. сосуд с кровью установить в положение для вливания и скорость вливания регулировать роликовым зажимом, как указано выше.

При переливании необходимо заботиться о непрерывности потока переливаемой крови. Это во многом определяется техникой проведения венепункции. Прежде всего, требуется правильно наложить жгут. При этом рука не должна быть бледной или цианотичной, должна сохраняться артериальная пульсация, а вена должна хорошо наполняться и контурировать. Пункция вены проводится условно в два приема: прокол кожи над веной и прокол стенки вены с введением иглы в просвет вены.

Для предотвращения выхода иглы из вены или канюли из иглы система фиксируется на коже предплечья с помощью липкого пластыря или бинта.

Обычно венепункция проводится иглой, отсоединенной от системы. И только после поступления из просвета иглы капель крови, к ней подсоединяют канюлю от системы.

1.2 Переливание крови в подключичную вену

Доступ в сосудистую систему через подключичную вену используется при необходимости длительного либо многократного введения трансфузионных сред. Также этот доступ оправдан при невозможности провести трансфузию через периферические вены.

Для пунктирования подключичной вены больной должен быть уложен на спину. Под область лопаток подкладывается валик. Головной конец стола опускается. Манипуляция проводится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики – операционное поле обрабатывается спиртом и раствором йода; руки врача – спиртом. Пункция проводится либо с использованием местной анестезии, либо вообще без анестезии.

Техника пунктирования подключичной вены следующая:

1. Определяется место прокола кожного покрова – пальпируется в подключичной области костная шероховатость на границе хрящевой и костной части верхней поверхности 1-го ребра (при этом голова больного должна быть отвернута в противоположную сторону).

2. Кожа прокалывается на границе внутренней и средней третей ключицы на 1 см ниже ее нижнего края. После прокола иглу надо немного продвинуть параллельно ключице и направить под ключицу вверх к средней линии.

3. Больного просят задержать дыхание и пунктируют стенку подключичной вены.

4. В иглу вводится пластиковый катетер и после этого игла осторожно удаляется, а катетер фиксируется на коже липким пластырем и соединяется с системой для трансфузии.

1.3 Переливание крови в наружную яремную вену

Технически эту манипуляцию проводят следующим образом:

1. Яремная вена несколько выше ключицы (1–2 см) сдавливается пальцем. При этом она становится хорошо видимой и доступной для пунктирования.

2. Пункция проводится несколько ниже места сдавления. При этом продолжается пальцевое сдавленно вены.

3. Как только кровь поступает в просвет иглы, немедленно присоединяется система для трансфузии и прекращается сдавление вены (это позволяет избежать развития воздушной эмболии вследствие того, что в венах шеи – отрицательное давление).

1.4 Венесекция

Иногда в практике бывают такие ситуации, когда недоступны для пунктирования не только периферические, но и центральные вены. В этих случаях допустимо прибегнуть к проведению венесекции. Операция производится под местным обезболиванием. Типичными местами для ее проведения являются вены локтевого сгиба, предплечья, плеча, внутренней лодыжки или тыла стопы.

Технически операция выполняется в следующей последовательности:

1. Оперативным путем выделяется выбранная вена.

2. Под вену подводятся 2 лигатуры – одна для фиксации катетера, другая для перевязки периферического отрезка вены.

3. Вена надрезается и в образовавшееся отверстие вставляется пластиковый катетер, который фиксируется лигатурой.

4. Рана ушивается.

5. К пластиковому катетеру присоединяется система для переливания трансфузионной среды.

1.5 Переливание крови в артерию и аорту

Метод внутриартериального переливания крови в настоящее время практически не используется, так как технически более сложен, чем внутривенный, и может вызвать серьезные осложнения, связанные с повреждением и тромбирование артериальных стволов.

Показаниями к проведению внутриартериальных трансфузий являются:

терминальные состояния при шоках любой этиологии,

невозможность получить доступ к венам.

Данная методика позволяет максимально ускорить поступление достаточного количества трансфузионной среды в сосудистое русло, чего нельзя достигнуть, используя внутривенный путь введения.

Для внутриартериальной инфузии используют, как правило, сосуды, наиболее близкие к сердцу.

Технически данная методика выполняется следующим образом:

1. Оперативным путем обнажается артерия.

2. Артерия берется на две лигатуры.

3. Периферический отдел артерии пережимается марлевой или резиновой полоской.

4. Для предотвращения развития спазма артерии в нее необходимо ввести 10–15 мл 0,5% новокаина.

5. Пунктируется артерия.

6. Игла фиксируется лигатурой для предотвращения ее выскальзывания из артерии.

Внутриартериальные инфузии в силу имеющегося в сосудах давления требуют использования специальных систем, в которые вмонтирован аппарат для контроля АД.

Перед началом трансфузии кровь подогревается до температуры тела. Нагнетание крови в артерию производится под давлением 200–250 мм рт. ст. со скоростью 100–150 мл/мин.

Показанием к прекращению внутриартериальной инфузии является быстрое улучшение состояния больного и повышение систолического АД до 80–90 мм рт. ст. Это позволяет продолжить ИТТ с использованием внутривенного доступа. При получении внутривенного доступа иглу из артерии удаляют, а место пункции тампонируют.

1.6 Переливание крови в костный мозг

Переливание крови в костный мозг также не может конкурировать с внутривенным путем переливания.

Обычно для внутрикостного переливания крови используют грудину, но кроме этого можно использовать эпифизы длинных трубчатых костей, пяточные кости, крылья подвздошных костей.

Таким образом, можно переливать не только кровь, но и кровезаменители и другие препараты.

Для получения доступа к костному мозгу грудины используют стернальную иглу. Для ускорения переливания можно делать не один прокол, а несколько, причем в разных костях – при этом переливание можно производить через 2–3 иглы.

В современной хирургической практике основ­ными способами переливания крови являются внут ривенный и внутриартериальный (внутрикостный в настоящее время практически не применяется). В подавляющем большинстве кровь вводят в орга­низм реципиента внутривенно капельно. К внутриартериальному нагнетанию крови прибегают лишь при массивной кровопотере с резким ослаб­лением сердечной деятельности.

По виду используемой крови методы перелива­ния делятся на две различные группы:

Аутогемотрансфузия (переливание собственной крови);

Переливание донорской крови. Преимуществом аутогемотрансфузии является

отсутствие иммунологических реакций на перели­ваемую кровь. Она может осуществляться двумя способами: а) трансфузия собственной, заранее за­готовленной крови; б) реинфузия крови.

Первый способ применяется при плановых опе­рациях, сопровождающихся массивными кровопотерями. Пользуются либо однократным методом забора крови, либо ступенчатым поэтапным. Про­тивопоказаниями к заготовке крови для последую­щего переливания являются исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.

При однократном заборе крови до начала опера­ции проводят эксфузию в объеме 400 - 500 мл, воз­мещая ее кровезамещающим раствором. Перели­вание крови проводят в конце операции после за­вершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относитель­но небольшой кровопотерей.Ступенчато-поэтапный метод позволяет нако­пить значительные (800 мл и более) объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии заго­товленной заранее аутокрови (так называемый ме­тод «прыгающей лягушки»): например, у больного забирают 400 мл крови, заместив ее кровезамеща­ющим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл, параллельно воз­мещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл и кровезаменителями. Еще через несколь­ко дней аналогичным образом осуществляют за­бор 800 мл крови с возвращением 600 мл и введе­нием плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача оказывается достаточный за­пас свежей крови.

Реинфузия крови - это переливание больному его собственной крови, излившейся в полости организ­ма (грудную или брюшную), а также в операцион­ную рану.

При использовании этого метода кровь собирают в асептических условиях специальными черпака­ми или стерильными трубками и добавляют в нее стабилизатор (гепалир, глюгицир и др.) затем кровь фильтруют через 4-6 слоев марли и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.

Противопоказаниями к реинфузии являются: на­хождение крови в полости более 12 часов, так как по­является возможность дефибринирования и инфици­рования; сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник). Наиболее широко метод реин­фузии применяется при нарушенной внематочной беременности и разрыве кисты яичника, разрыве се­лезенки, внутриплевральном кровотечении, травматич­ных операциях на костях таза, бедренной кости, по­звоночнике.

При переливании донорской крови можно пользоваться прямым (непосредственным) и непрямым (посредственным) способом. Кроме того, выделяют обменное переливание крови.

ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ

Прямым называется такой способ непосредствен­ного переливания от донора реципиенту, при кото­ром переливается только цельная кровь без стаби­лизаторов и консервации. Возможны следующие технологии переливания крови:

а) прямое соединение сосудов донора и реципи­ента пластиковой трубкой (непрерывный способ);

б) взятие у донора с помощью шприца (20 мл) крови и максимально быстрое ее переливание ре­ципиенту (прерывистый способ);

в) прерывистый способ с использованием специ­альных аппаратов.

Преимуществами прямого метода являются: от­сутствие консерванта и переливание свежей, теп­лой крови, сохраняющей свои функции; недостатка­ми - риск попадания в кровеносное русло реципи­ента мелких тромбов, переливание недостаточно проверенной донорской крови, риск инфицирования донора. По причине указанных недостатков, прямое переливание крови в классическом виде в совре­менной практике не применяется. При необходи­мости делают переливание теплой донорской кро­ви: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в бутылочку или пакет со стабилизатором и непос-

редственно после забора эту кровь переливают ре­ципиенту в другом помещении.

Таким образом, получается, что момент забора крови у донора и трансфузия реципиенту разделе­ны во времени и пространстве, что исключает вся­кий риск заражения.

НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ

Непрямое переливание представляет собой ос­новной метод гемотрансфузии . Он исключает опас­ность инфицирования, отличается простотой вы­полнения, несложным техническим оснащением и помогает избежать отрицательного психологичес­кого эффекта, который оказывает на больного при­сутствие донора.

Данный метод дает возможность заготовки боль­ших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. Заготовка крови в специальные пакеты (флаконы) с консервантом осуществляется в пла­новом порядке на станциях и в отделениях пере­ливания крови, составляют так называемый банк крови, который хранится в определенных условиях и используется по мере необходимости.

К отрицательным моментам этого метода относится то, что в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторое целебные свойства, а консерванты могут вызвать побочные реакции у реципиента.

ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ

Обменное переливание используется при гемо­литической желтухе новорожденных (Кп-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом, наряду с переливаниемдонорской крови, осуществляется эксфузия собствен­ной крови реципиента.

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом, дежурным врачом, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующими в операции или обеспечении наркоза. Переливание крови и продуктов крови оправдано только в тех случаях, когда исчерпаны возможности других методов лечения и ожидаемый эффект от гемотрансфузии превосходит риск ее применения. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.

1. Техника переливания крови и ее компонентов.

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов: эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов, концентрата лейкоцитов, свежезамороженной плазмы и других компонентов и препаратов крови является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром, которая непосредственно подсоединяется к бутылке или полимерному контейнеру с трансфузионной средой.

В лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитарной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Особенностью переливания донорских тромбоцитов и криопреципитата является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30-40 мин со скоростью 50-60 кап. в мин.

В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому (в течение не более 30 мин.) переливанию под контролем показателей гемодинамики больших (до 1-2 л) объемов свежезамороженной плазмы.

2. Обменное переливание крови

Обменные переливания крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.).

Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта.

Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой.

3. Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции, и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.

Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств.

Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний (гепатитов, СПИД и др.), с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и затруднениями в подборе донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей (в кардиохирургии, ортопедической, акушерской и гинекологической практике и т.п.).

Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени, почек, при панцитопении и других патологических состояниях.

Реинфузия крови заключается в переливании больному его крови, излившейся в рану или серозные полости (брюшная, грудная).

Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки и других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови и последующего ее переливания.

При отсутствии специального оборудования аутокровь допустимо смешивать с консервантом после ее фильтрации в стерильную емкость не менее чем через 4 слоя стерильной марли и переливать, используя для этих целей одноразовые системы. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Переливание осуществляется через систему для трансфузии с фильтром. Предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром.

В настоящее время разработана непрерывная система реинфузии крови с помощью аппарата (CATS Fresenius, Германия), широко используемая в организациях здравоохранения при хирургических операциях (на сердце, сосудах, при трансплантации, в общей хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, акушерстве и гинекологии и др.), которая позволяет:

собирать излившуюся в раневые и серозные полости кровь;

осуществлять высокоэффективный процесс отмывания эритроцитов независимо от объема обрабатываемой крови;

обеспечить высокое качество эритроконцентрата с Hct более 60%;

исключить реинфузию жиров;

обеспечить низкую травматизацию клеток и предупреждение их склеивания;

сепарировать и отмывать эритроциты одновременно, без риска их инфицирования.

4. Лечебный плазмаферез

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей, альбумина. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки).

Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом, с помощью центрифуг (обычно - рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрования.

Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмозамещения зависят от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионной реакции. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний.

5. Погрешности в технике переливания крови и ее компонентов

Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетальной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание "рот в рот", вызов реанимационной бригады.

Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.

Тромбоэмболия - попадание в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитарной массе) или, что бывает реже, заносимых током крови из тромбированных вен больного. Причиной тромбоэмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца и возможно смещение электрической оси вправо. Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб - в суточной дозе 150.000 МЕ (по 50.000 МЕ 3 раза), при внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 МЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.