Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты

Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать различные методы. Каждый из них обладает своими достоинствами и преимуществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, решения конкретных диагностических задач.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные способы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из применявшихся ранее рентгенологических методик сейчас не используются. Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативные методики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инва-зивные контрастные исследования - ангиокардиография, коронарография, аортография.

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография является, как правило, первой методикой лучевого исследования сердца и грудной аорты. Общепринятыми, стандартными проекциями являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимальной проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосудистой тени и для ориентировочной оценки сократительной функции сердца и пульсации аорты. Кроме того, просвечивание имеет больше возможностей для выявления обызвествлений клапанов сердца. Нативное рентгенологическое исследование грудной аорты при недоступности КТ может дополняться линейной томографией. Показаниями к ее выполнению служат необходимость уточнения деталей морфологического состояния аорты (расширения, сужения, обызвествление стенок и др.) и трудности дифференциальной диагностики с патологическими процессами других органов грудной полости, чаще всего с новообразованиями средостения.

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ

Поскольку отдельные камеры сердца и аорта по плотности не отличаются друг от друга, при нативном рентгенологическом исследовании они дают общую суммарную однородную тень. По ней можно судить о положении, форме и размерах сердца и аорты в целом.

Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметрич-ное: 1/3 ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5- 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной тенью сердца, как бы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого гру-дино-ключичного сочленения на 1,5-2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1.

На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента.

Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длинни-ком сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердечной тени. У нормостеников сердце расположено косо, у гиперстеников более горизонтально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (см. рис. 9.1).

Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положении пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает более вертикальное положение. В горизонтальном положении пациента и на выдохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение (см. рис. 9.2).

Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны различными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, которые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (см.

рис. 9.3, 9.4).

Оценка состояния отдельных камер сердца и аорты возможна только по их наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протяженности.

В прямой проекции правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует восходящая аорта, нижнюю - правое предсердие. Точка пересечения этих дуг называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется не столько анатомической дугой аорты, сколько ее нисходящей частью; ниже ее вторая дуга формируется основным стволом и левой ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняя

и самая длинная дуга образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» сердца. Точка их пересечения называется левым кар-диовазальным углом (см. рис. 9.5).

Рис. 9.1. Рентгенограммы груди в прямой проекции с различными вариантами положения сердца в зависимости от конституционального типа: а - нормостеник; б - астеник;

в - гиперстеник; г - схемы

В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет форму косо расположенного овала, примыкающего к диафрагме и грудине. Ее передний контур составляют вверху - восходящая часть аорты, внизу - правый желудочек. Задний контур образован вверху левым предсердием, внизу - левым желудочком (рис. 9.6).

Форма сердечно-сосудистой тени при различных заболеваниях претерпевает существенные изменения. Очень важно, что эти изменения типичны для определенных заболеваний, которые можно предположить уже при первой ориентировочной оценке формы сердца. Различают 5 вариантов патологической формы сердечно-сосудистой тени в прямой проекции: митральную, аортальную, шаровидную, трапециевидную (треугольную) и форму

с локальным расширением, которое не свойственно увеличению какой-либо камеры сердца.

Рис. 9.2. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (а) и при полном

выдохе (б)

Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника

Рис. 9.4. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний фиброторакс

Основные черты митральной конфигурации сердца:

Удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечной тени;

Смещение вверх правого кардиовазального угла в результате выхожде-ния на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого предсердия или его смещения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7).

Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом варианте - митральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефекты

перегородок сердца), и так называемое легочное сердце как следствие легочной гипертензии при диффузных хронических заболеваниях легких.

Рис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг

сердца

Рис. 9.6. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в левой боковой проекции с обозначением

дуг сердца

Признаки аортальной конфигурации:

Западение талии сердца;

Удлинение нижней дуги по левому контуру;

Увеличение и выбухание верхней дуги справа и смещение вниз правого кардиовазального угла, что обусловлено расширением восходящей аорты (см. рис. 9.8).

Подобный вид сердечно-сосудистой тени свойствен аортальным порокам, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, гипертонической болезни, атеросклеротическому кардиосклерозу.

Шаровидная форма, сочетающаяся с увеличением тени сердца во все стороны, характерна для экссудативного перикардита, многоклапанных приобретенных пороков сердца (рис. 9.9).

Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проекции. Митральная конфигурация сердца

Рис. 9.8. Рентгенограмма в прямой проекции. Аортальная конфигурация

сердца

Рис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проекции. Шаровидная конфигурация сердца

Рис. 9.10. Рентгенограмма в прямой проекции. Трапециевидная конфигурация сердц

Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным пора жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз

(рис. 9.10, 9.11).

Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляются аневризмы сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новообразования средосте ния, прилежащие к сердцу и аорте (см. рис. 9.12, 9.13).

Разнообразные патологические состояния аорты проявляются 5 основными рентгенологическими признаками: удлинением, изгибом, разворачиванием, расширением, повышением интенсивности тени.

Рис. 9.11. Рентгенограмма в прямой проекции. Треугольная конфигурация сердца

Рис. 9.12. Рентгенограмма в прямой проекции. Локальное расширение сердечной тени, обусловленное аневризмой левого желудочка сердца

Об удлинении аорты свидетельствует уменьшение расстояния от верхнего контура дуги аорты до левого грудино-ключичного сочленения (менее 1 см). Изгиб аорты является результатом ее значительного удлинения, вследствие чего она изгибается вправо, вдаваясь в правое легочное поле.

Такая картина имитирует расширение восходящей аорты, хотя на самом деле ее диаметр может быть нормальным. При разворачивании аорты аортальная петля, в норме идущая спереди назад под углом 50-60°, выпрямляется и приближается к фронтальной плоскости. Вследствие этого контур нисходящей аорты смещается влево. Расширение аорты в прямой проекции может сопровождаться ее выступанием в правое и левое легочные поля. Однако, во-первых, этого может и не быть при действительном ее расширении, а во-вторых, такая картина обусловливается больше изгибом и разворачиванием аорты (см. рис. 9.14). Повышение ин-

тенсивности тени связано в основном с увеличением массы крови в расширенной аорте и с уплотнением стенки сосуда. При этом на все большем протяжении в боковой и косой проекциях начинает визуализироваться нисходящая аорта, в норме видимая только в начальной части. Наиболее интенсивную тень дают обызвествления стенки (см. рис. 9.15, 9.16).

Рис. 9.13. Рентгенограмма в прямой проекции. Локальное расширение сердечной тени, обусловленное экзокарди-альной опухолью

Величина является одним из важнейших показателей состояния как сердца в целом, так и его отдельных камер.

Рис. 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разворот, расширение

грудной аорты

Рис. 9.15. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Уплотнение стенок грудной аорты на всем протяжении

Рис. 9.16. Рентгенограмма в левой косой проекции. Обызвествление стенок грудной аорты на всем протяжении

Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгенограмме в прямой проекции по кардио-торакальному коэффициенту C/D x 100, где С - поперечник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее отстоящими друг от друга точками правого и левого контуров сердечной тени, а D - поперечный базальный размер грудной клетки, измеряемый между внутренними поверхностями боковых стенок грудной полости на уровне правого кардиодиафрагмального угла (рис. 9.17). Для взрослых в норме

этот коэффициент не превышает 50%. Увеличение I степени - до 55%, II - до 60%, III - более 60%.

Рис. 9.17. Рентгенограмма в прямой Рис. 9.18. Рентгенограмма в прямой про-

проекции с обозначением измерений екции с обозначением измерения для опре-

для определения кардио-торакального деления степени увеличения правого пред-

коэффициента сердия

Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличение проявляется удлинением и большим, чем обычно, выступанием в легочное поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смещением вверх правого кардиовазального угла. Более точно степень увеличения правого предсердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отношения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающей точки дуги правого предсердия к половине поперечного базаль-ного диаметра грудной клетки (рис. 9.18). В норме этот коэффициент не превышает 30%, при расширении правого предсердия I степени достигает 40%, II степени - 50%, III степени - более 50%.

Правый желудочек. В прямой проекции правый желудочек не имеет представительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки дает отображение. Во-первых, смещается влево дуга левого желудочка, что обусловлено либо его оттеснением увеличенным правым желудочком, либо его прямым выхождением на контур сердца. Во-вторых, оттесняется вправо и вверх правое предсердие, что сопровождается удлинением и выбуханием его дуги и смещением вверх правого кардиовазального угла. В левой боковой проекции размер правого желудочка определяется по степени его прилегания к передней грудной стенке. В норме этот контакт не превышает 1/4 длины грудины. При увеличении правого желудочка он возрастает (рис. 9.19).

Левое предсердие. В прямой проекции увеличение левого предсердия приводит к удлинению его дуги на левом контуре. Кроме того, появляется дополнительная дуга на правом контуре сердца в зоне правого кардиовазаль-ного угла. Сначала она располагается медиальнее контура сердца, затем перекрещивает его, а при очень больших размерах становится краеобразу-ющей (рис. 9.20). В левой боковой проекции о величине левого предсердия

можно судить по положению пищевода. В норме он имеет прямолинейный ход параллельно передней поверхности позвоночника. Увеличение левого предсердия вызывает локальное отклонение пищевода назад: I степень увеличения - оттесненный пищевод не доходит до позвоночника, II степень - он достигает позвоночника, III степень - наслаивается на позвоночник (см. рис. 9.21).

Рис. 9.19. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Увеличение правого желудочка сердца

Рис. 9.20. Рентгенограмма в прямой проекции. Увеличение левого предсердия (стрелка)

Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вызывает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени. В левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по степени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает 1/4 протяженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в различной мере возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела рет-рокардиального пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являются также острый задний кардио-диафрагмальный угол и изображение легочной связки в нем. При увеличении левого желудочка задний кардио-диафрагмальный угол может становиться прямым или даже тупым, изолированное изображение легочной связки исчезает (см. рис. 9.22).

Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстоянию от срединной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно половины поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот размер в норме не превышает 30%. При расширении легочной артерии I степени этот коэффициент достигает 35%, степени - 40%, III степени -

свыше 40% (рис. 9.23).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Ангиокардиография - методика искусственного контрастирования полостей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетериза-

ция по Сельдингеру с проведением катетера по нижней полой вене в правые камеры сердца (см. рис. 9.24). При необходимости контрастирования непосредственно левых камер сердца катетер из правого предсердия вводят в левое путем пункции межпредсердной перегородки (см. рис. 9.25). Основное показание к проведению ангиокардиографии - диагностика сложных, сочетан-ных пороков сердца, если неинвазивные методы оказываются недостаточно информативными. Изучают положение, форму и размеры полостей сердца; последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и равномерности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают патологические сообщения между полостями сердца. Одновременно измеряют внутрисердечное давление; определяют газовый состав крови в различных камерах сердца, минутный и ударный объемы сердца; производится запись внутрисердечной ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать детальную не только качественную, но и количественную характеристику морфологических изменений сердца и нарушений центральной гемодинамики.

Рис. 9.21. Рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом (а) и схема (б). Увеличение левого предсердия

Аортография - контрастное рентгенологическое исследование грудной аорты, осуществляемое обычно путем катетеризации бедренной артерии с установкой катетера в начальной части аорты (см. рис. 9.26). Оно высокоинформативно в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий грудной аорты, дифференциации ее поражений с новообразованиями средостения. Однако в отличие от УЗИ, КТ, МРТ она дает представление только о просвете аорты и не позволяет судить о состоянии стенки сосуда.

Коронарография - контрастное исследование венечных артерий сердца для точного определения характера, степени, локализации поражения сосудов и оценки коллатерального кровотока. Применяется для решения вопросов о необходимости, виде и объеме оперативного вмешательства у больных ишемичес-кой болезнью сердца. Используется методика либо общей грудной аортографии с установкой катетера в начальном отделе аорты, либо, что предпочтительно, селективной коронарографии с последовательным зондированием каждой венечной артерии (рис. 9.27). В настоящее время коронарографию выполняют не только с диагностической целью, но и как первый этап интервенционных процедур - коронарной ангиопластики, стентирования.

Рис. 9.22. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Увеличение левого желудочка

Рис. 9.23. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерения для определения степени расширения легочной артерии

Однако эти инвазивные методики обременительны и даже небезопасны для больного, поэтому показания к их использованию в настоящее время значительно сужены.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ в настоящее время признается основным и высокоинформативным методом диагностики заболеваний сердца. Оно позволяет достоверно оценивать и морфологическое, и функциональное состояние всех кардиальных структур, их анатомические особенности, сократительную способность миокарда, состояние центральной гемодинамики, т. е. дает всестороннюю и многоплановую информацию о сердце. Немаловажна роль этого метода и в оценке состояния грудной аорты. Основными показаниями для УЗИ являются аневризмы аорты, коарк-тация аорты, синдром Марфана, окклюзионные поражения ветвей дуги аорты.

Для получения наибольшего объема информации необходимо комплексное УЗИ, т. е. использование в каждом случае различных видов эхокарди-ографии: В-режима, М-режима, допплерографии.

Рис. 9.24. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием правых камер сердца (а), сосудов малого круга кровообращения в артериальную фазу (б), сосудов малого круга кровообращения в венозную фазу (в), левых камер сердца и грудной

аорты (г)

Базовой методикой является В-режим. Такое ультразвуковое сканирование, проводимое в режиме реального времени из различных доступов в различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображения всех анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) с возможностью их всесторонней оценки (размеры камер, толщина и характер движения стенок, кинетика створок клапанов) (рис. 9.28-9.30). Удается выявлять и патологические внутрисердечные образования. Для исследования грудной аорты используют супрастернальный доступ с получением продольного и поперечного изображений дуги аорты, а также отходящих от нее ветвей (см. рис. 9.31).

Рис. 9.25. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием левого предсердия (а), левого желудочка (б), аорты (в)

Рис. 9.26. Аортограмма Рис. 9.27. Селективная коронарограмма

Рис. 9.28. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по длинной оси левого желудочка (а) и схема (б): LV - левый желудочек; RV - правый желудочек; A0 - аорта;

LA - левое предсердие

Рис. 9.29. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по короткой оси левого желудочка (а) и схема (б): RV - правый желудочек; S - межжелудочковая перегородка; LV - левый желудочек; MV - митральный клапан

Рис. 9.30. Эхокардиограмма из апикального доступа в четырехкамерном сечении (а) и схема (б): RV - правый желудочек; LV - левый желудочек; RA - правое предсердие; LA - левое предсердие; TV - трикуспидальный клапан; MV - митральный клапан

М-режим как дополнительная методика предназначен в основном для измерения биометрических показателей сердца, прежде всего амплитуды и скорости движения кардиальных структур (рис. 9.32).

Допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) . В настоящее время в кардиологической практике используются потоковая спектральная, цветовое допплеров-ское картирование (ЦДК), тканевая допплерография.

Спектральная ДЭхоКГ и ЦДК предназначены для исследования потоков крови в полостях сердца с определением их характера, направления и скорости (рис. 9.33). По спектрографическим параметрам скоростей кровотока

Рис. 9.31. Эхокардиограмма из супрастернального доступа по длинной оси аорты (а) и схема (б): Arch - дуга аорты; D Ao - нисходящая аорта; LCA - левая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; PA - легочная артерия

Рис. 9.32. Кривая движения створок аортального клапана в М-режиме

Рис. 9.33. Допплеровская спектрограмма трансаортального потока крови

Изображение, получаемое при ЦДК, представляет собой двухмерную ЭхоКГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потоками крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их направления (см. рис. 9.34 на цв. вклейке). Главное достоинство ЦДК состоит в том, что оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как физиологических, так и патологических потоков крови.

Тканевая допплерография в кардиологии предназначена главным образом для исследования физиологической функции миокарда. На эхограммах отображаются пространственное распределение скоростей движения отдельных элементов сердечной мышцы и уровни энергии эхосигналов от движущихся тканей при использовании ЦДК (см. рис. 9.35 на цв. вклейке).

В целом наибольшее клиническое значение ДЭхоКГ состоит в выявлении и оценке степени клапанных регургитаций, патологических шунтов, в установлении гемодинамической значимости стенозов, в количественной

оценке легочной артериальной гипертензии, определении функционального состояния камер сердца.

Существенно расширяют возможности ЭхоКГ чреспищеводное сканирование и применение нагрузочных проб (стресс-ЭхоКГ).

Чреспищеводное УЗИ сердца особенно значимо при новообразованиях предсердий, патологии протезов клапанов, инфекционном эндокардите, врожденных пороках сердца, заболеваниях грудной аорты. Кроме того, это исследование оказывается высокоэффективным в оценке функции левого желудочка, в распознавании осложнений инфаркта миокарда, в выявлении внутрисердечных тромбов.

Стресс-ЭхоКГ - это УЗИ сердца в условиях его дополнительной нагрузки. В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагрузку (велоэргометр, тредмил), чреспищеводную электростимуляцию сердца, фармакологические средства. Главная цель стресс-ЭхоКГ состоит в определении реакции левого желудочка на нагрузку, в выявлении нарушений, которые не регистрируются в покое.

В клинической практике УЗИ используют также для оценки состояния коронарных артерий путем внутрисосудистой катетеризации с применением специальных микродатчиков. Только эта методика предоставляет информацию и о просвете сосуда, и о состоянии его стенки, и о характере и выраженности патологических изменений в ней, прежде всего о протяженности и глубине кальцификации, что имеет чрезвычайно большое значение при планировании баллонной ангиопластики.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ сердца и грудной аорты может проводиться в условиях естественной контрастности (нативная КТ) либо с использованием искусственного контрастирования крови (КТ-ангиокардиография).

Нативное КТ-исследование дает общее представление об органах грудной клетки, в том числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полости сердечных камер изолированно не дифференцируются, так как плотность крови в них практически равна плотности миокарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальных срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты - в продольном.

В целом нативная КТ обладает небольшой информативностью. Основные показания для ее целенаправленного проведения ограничены диагностикой экссудативного и адгезивного перикардита и выявлением каль-цинатов в коронарных артериях. Последний вопрос особенно актуален:

При отборе пациентов с ишемической болезнью сердца для коронаро-графии;

Для определения показаний и противопоказаний к проведению баллонной ангиопластики и прогнозирования ее результатов;

Для оценки динамики атеросклеротического поражения коронарных артерий с целью определения эффективности проводимой терапии.

Программное обеспечение современных компьютерных томографов позволяет определять площадь, объем, число кальцинатов, а также массу фосфата кальция.

КТ-ангиокардиография обладает значительно большими возможностями в оценке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта методика основана на искусственном повышении плотности крови в камерах сердца и в сосудах, что обеспечивает получение раздельного изображения их полостей и стенок. Это исследование выполняют путем быстрого внутривенного введения болюса 100- 150 мл РКС со скоростью 3-4 мл/с. Исследование делают в артериальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15-20 с после инъекции РКС. Четкость изображения пульсирующих, быстро смещающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соответствуют многослойные спиральные компьютерные томографы (МСКТ) и электронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким пространственным и временным разрешением (рис. 9.36, 9.37). Исследование можно выполнять в варианте статического или динамического сканирования, т. е. с производством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все серии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодинамики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Дополнительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование.

Рис. 9.36. Серия КТ-ангиокардиограмм на различных уровнях аксиальных срезов: 1 - восходящая аорта; 2 - нисходящая аорта; 3 - легочная артерия; 4 - правый желудочек; 5 - левый желудочек; 6 - левое предсердие; 7 - правое предсердие

Рис. 9.37. КТ-ангиокардиограмма во фронтальной плоскости

В целом при исследовании сердца МСКТ и ЭЛТ с использованием контрастирования обеспечивают достоверную диагностику аневризм, тромбов и внутриполостных новообразований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии и других патологических состояний. Кроме того, методику можно использовать для фун-

кционального исследования сердца: оценки объема камер, общей и регионарной сократимости, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда; а также для выявления патологических шунтов и регургитирую-щих потоков.

Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также построение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венечных артерий, но наиболее информативным является объемный рендеринг (VRT). При таком исследовании во всех случаях удается получить отчетливое изображение проксимальной и средней третей коронарных артерий и в 90% - их крупных ветвей. При этом с высокой точностью выявляют различные морфологические изменения, прежде всего обызвествления и стенозы артерий (см. рис. 9.38 на цв. вклейке). Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недостаточными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмешательств. Главный недостаток этих технологий - плохая визуализация дистальных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в коронарных артериях делают невозможной оценку состояния сосудистой стенки в месте их расположения.

Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния коронарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении (см. рис. 9.39 на цв. вклейке). Динамическую КТ можно использовать для количественной оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позволяет изучить устья шунтов с внутренней стороны аорты.

Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей грудной аорты (см. рис. 9.40 на цв. вклейке). Наиболее информативны эти методики в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развития аорты (коарктация, врожденная извитость и позадипищеводное расположение дуги, сосудистое кольцо и др.). В отношении аневризм грудной аорты такое исследование значительно превосходит возможности традиционной рентгеноконтрастной аор-тографии, предоставляя исчерпывающую информацию, необходимую для выполнения оперативного вмешательства: локализация, диаметр, протяженность, форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей аорты; тромботические массы, расслоения, разрыв стенки; парааортальная гематома.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансное исследование сердца и коронарных артерий для получения качественного изображения проводится синхронизированно с сокращениями сердца и с фазами дыхания. При отсутствии такой синхронизации видны только наружные очертания сердца. Высокое пространственное и временное разрешение обеспечивается использованием быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей. Они существенно расширяют диагностические возможности метода. Некоторые из них позволяют получать последовательные изображения на одном и том же уровне соответственно различным фазам сердечного цикла с последующим воспроизведением в кинорежиме, что делает возможным изучение сократимости сердца и функции клапанов. Современные модели МР-томографов позволяют выполнять многофазовую киноМРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях. Сверхбыстрые последовательности предоставляют возможность наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам сердца, а также распределение первого болюса КВ в миокарде, что позволяет проводить оценку его перфузии в режиме реального времени.

МР-исследование сердца обычно начинается с выполнения томограмм в стандартных плоскостях (рис. 9.41).

Рис. 9.41. МР-томограммы сердца в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях: 1 - левый желудочек; 2 - левое предсердие; 3 - правый желудочек; 4 - правое предсердие; 5 - восходящая аорта; 6 - легочная артерия

В отличие от КТ МРТ дает дифференцированное изображение стенок сердца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Это обусловлено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов от этих объектов. В норме миокард на МР-томограммах дает изоинтенсивный сигнал (серый цвет), перикард - гипоинтенсивный сигнал (черный цвет), жировая ткань дает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом. Интенсивность МР сигнала миокарда может служить основой для оценки его состояния. Достаточно четкое изображение получает большинство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца, папиллярные мышцы, крупные трабекулы, перикард. Коронарные артерии при нативной МРТ различаются фрагментарно, поэтому их оценка с клиническими целями

пока невозможна. Анализ МР-томограмм, выполненных в разные фазы сердечной деятельности, позволяет оценивать функцию желудочков с определением таких важнейших показателей, как конечно-систолический и конеч-но-диастолический объемы, фракция изгнания; толщина, систолическое утолщение и подвижность стенок по сегментам. Получаемые при этом данные хорошо согласуются с результатами ЭхоКГ, КТ, ангиокардиографии.

Методика контрастирования в кардиологии используется главным образом для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. Количественная характеристика динамики накопления и выведения КВ устанавливается путем построения кривых интенсивность-время, которые отражают изменение уровня МР-сигнала в изучаемой области на протяжении исследования. Дефекты перфузии проявляются ослаблением сигналов и замедлением поступления КВ в пораженные участки миокарда. Эти данные используют для диагностики острого инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитов.

Контрастная МР-коронарография по информативности уступает многослойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии. Тем не менее ее можно проводить для диагностики стенозов, окклюзий, аномалий от-хождения коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении трехмерной реконструкции.

МР-исследование грудной аорты проводится без синхронизации с сокращениями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем протяжении выбирают плоскость, параллельную дуге аорты.

В целом МРТ следует расценивать как высокоинформативный метод лучевого исследования сердца. Он остается приоритетным в диагностике аневризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аорты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность аортального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать экссудат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда. Однако следует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функционального состояния сердца не меньшими возможностями обладают другие лучевые методы, более экономичные и доступные. В связи с этим показания к использованию МРТ в каждом конкретном случае должны быть всесторонне обоснованы.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

В комплексном лучевом исследовании сердца для всесторонней характеристики его морфологических и функциональных изменений значительную роль играет радионуклидный метод. Для решения конкретных диагностических задач используются те или иные специальные методики. Основные из них:

Перфузионная сцинтиграфия миокарда;

Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда;

Радионуклидная равновесная вентрикулография.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда основана на использовании РФП, избирательно накапливающихся в интактной ткани сердечной мышцы пропорционально интенсивности коронарного кровотока. Благодаря этому создается возможность изучения кровоснабжения сердца на уровне микроциркуляции. В норме определяется равномерное интенсивное накопление препарата в миокарде левого желудочка (см. рис. 9.42 на цв. вклейке). В участках миокарда со сниженным кровотоком накопление РФП уменьшено, а в некротизированных, рубцовых участках полностью отсутствует (негативная сцинтиграфия). Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуются неравномерностью включения РФП по всей площади изображения. Важную диагностическую информацию предоставляет дополнительное исследование в условиях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только определять наличие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, дифференцировать зоны ишемического и инфарктного поражения сердечной мышцы.

Технически сцинтиграфия миокарда обычно производится в варианте однофотонной эмиссионной томографии. ПЭТ обладает еще большими возможностями в изучении перфузии сердечной мышцы и, кроме того, предоставляет информацию о метаболизме миокарда.

Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной сцинтиграфии основана на использовании РФП, которые, напротив, тропны не к интактному миокарду, а к поврежденному (позитивная сцинтиграфия). Наиболее широкое клиническое применение в этих целях получил 99m Тс-пирофосфат. Достоверное локальное включение этого радионуклида в очаг поражения происходит не ранее 10 ч от появления первых клинических признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в течение 5 - 6 часов. В эти сроки чувствительность сцинтиграфии с 99m Тс-пирофосфатом в диагностике острого инфаркта миокарда достигает 98 %. Таким образом, при подозрении на инфаркт миокарда в первые часы его развития более показана перфузионная сцинтиграфия, а через 12-24 ч целесообразнее проводить исследование с РФП, тропными к не-кротизированной ткани.

Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с использованием методики метки эритроцитов in vivo. Сначала больному внутривенно вводят пирофосфат олова, который активно абсорбируется на эритроцитах. Через 20-30 минут также внутривенно вводят 99m Тс-пер-технетат, который сразу прочно соединяется с пирофосфатом. В результате обеспечивается стабильная метка не менее 90% эритроцитов крови на период до 4 ч.

После полного разведения РФП в крови γ-камерой регистрируется несколько сотен изображений, на основе которых путем компьютерного анализа формируется единый усредненный образ сердечного цикла. Помимо сцинтиграфической картины над выбранными зонами интереса в проекции левого желудочка строятся кривые активность-время, которые

интегрально отражают сократительную функцию сердца на протяжении нескольких сердечных циклов.

По разнице уровней радиоактивности крови в полостях желудочков в конечно-диастолической и конечно-систолической фазах рассчитывают их фракцию выброса. Визуализация изображений сердца в различные фазы дает возможность оценивать движение стенок желудочков и в результате выявлять региональные нарушения сократимости миокарда.

Основными показаниями к проведению РРВГ являются ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аневризмы сердца, гипертоническая болезнь, диффузные поражения сердечной мышцы. Применение дозированной физической нагрузки позволяет оценивать резервные возможности миокарда по фракции выброса.

Диагностическая значимость различных лучевых методов в кардиологии приведена в табл. 9.1.

Таблица 9.1. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении поражения сердца и грудной аорты

Таким образом, при лучевом исследовании сердца предпочтительным, первым и основным методом следует считать ЭхоКГ. Для оценки перфузии и метаболизма миокарда необходимо проводить радионук-лидное исследование. Золотым стандартом оценки состояния коронарных артерий остается традиционное рентгеноконтрастное исследование. Приоритетными методами диагностики заболеваний грудной аорты являются МРТ и КТ.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ

Ишемическая болезнь сердца

ЭхоКГ: нарушение сократимости отдельных участков стенки левого желудочка в виде уменьшения амплитуды движения и степени систолического утолщения миокарда; снижение фракции выброса левого желудочка.

участки миокарда с уменьшенным накоплением РФП (см. рис. 9.43 на цв. вклейке).

Рис. 9.44. Селективная коронарограм-ма. Стеноз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (стрелка)

Контрастная рентгеновская и КТ-ко-ронарография: сужения, окклюзии различных ветвей коронарных артерий

(рис. 9.44).

Острый инфаркт миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда: полное отсутствие накопления РФП в некротизированном участке миокарда (негативная сцинтиграфия) (см. рис. 9.45 на цв. вклейке).

Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда: участок гиперфиксации РФП (позитивная сцинтиграфия).

Радионуклидная равновесная вентри-кулография, ЭхоКГ: участок акинезии стенки левого желудочка; снижение фракции выброса левого желудочка.

Митральный стеноз

Рентгенография: прямая проекция - выбухание по левому контуру сердечной тени второй и третьей дуг; добавочная

дуга по правому контуру сердечной тени в области правого кардиовазаль-ного угла (контур гипертрофически увеличенного левого предсердия); смещение вверх правого кардиовазального угла; изменения в легких как проявление легочной артериальной гипертензии - расширение корней легких за счет главных и долевых ветвей легочной артерии, и, наоборот, обеднение легочного рисунка на периферии в результате спазма мелких легочных артерий (симптом скачка калибра) (см. рис. 9.46).

Левая боковая проекция - локальное смещение пищевода назад увеличенным левым предсердием; увеличение прилегания правого желудочка к грудине.

ЭхоКГ: В-режим - куполообразное диастолическое прогибание створок митрального клапана в полость левого желудочка; уменьшение площади митрального отверстия; утолщение, уплотнение, обызвествление створок митрального клапана (см. рис. 9.47).

Рис. 9.46. Рентгенограмма в прямой проекции. Митральный стеноз

Рис. 9.47. Эхокардиограмма в В-режиме. Митральный стеноз

М-режим - снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана; однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана (рис. 9.48).

ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока; увеличение диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком (рис. 9.49).

Рис. 9.48. Эхокардиограмма в М-режиме. Митральный стеноз

Рис. 9.49. Допплеровская спектрограмма. Митральный стеноз

Недостаточность митрального клапана

Рентгенография: прямая проекция - удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсердия; смещение правого контура сердечной тени вправо из-за выхождения на него увеличенного левого предсердия; смещение вверх правого кардиовазального угла.

Левая боковая проекция - расширение сердечной тени к позвоночнику и ее широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего кардиодиафраг-мального угла (рис. 9.50).

ЭхоКГ: В-режим - неполное систолическое смыкание створок митрального клапана; дилатация полостей левых камер сердца.

Рис. 9.50. Рентгенограммы в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Недостаточность митрального клапана

ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через митральный клапан из левого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9.51 на цв. вклейке).

Стеноз устья аорты

Рентгенография:

Левая боковая проекция - смещение дуги левого желудочка к позвоночнику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уровне ретростернального пространства (рис. 9.52).

ЭхоКГ: В-режим - уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана; утолщение, уплотнение, обызвествление аортального клапана; уменьшение площади аортального устья.

ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости аортального кровотока; увеличение систолического градиента давления на аортальном клапане.

Недостаточность аортального клапана

Рентгенография: прямая проекция - удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смещение вниз правого кардиовазального угла.

Левая боковая проекция - смещение дуги левого желудочка к позвоночнику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уровне ретростернального пространства.

Рентгеноконтрастная аортография: визуализация регургитирующего потока крови из аорты в левый желудочек (рис. 9.53).

ЭхоКГ: В-режим - неполное диастолическое смыкание створок аортального клапана; дилатация полости левого желудочка.

М-режим - диастолическое высокочастотное мелкоамплитудное трепетание передней створки митрального клапана.

Рис. 9.52. Рентгенограмма в прямой проекции. Стеноз устья аорты

Рис. 9.53. Аортограмма. Недостаточность аортального клапана

ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через аортальный клапан из аорты в левый желудочек (см. рис. 9.54 на цв. вклейке).

Экссудативный перикардит

Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; укорочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены (рис. 9.55).

ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости в полости перикарда (рис. 9.56, 9.57).

Адгезивный констриктивный перикардит

Рентгенография и рентгеноскопия: обызвествления перикарда; изменение формы и уменьшение размеров сердечной тени; расширение верхней полой вены; отсутствие пульсации по контурам сердечной тени при сохранении пульсации по контурам аорты (рис. 9.58).

КТ: утолщение, уплотнение, обызвествление сердечной сорочки.

ЭхоКГ: отсутствие движения перикарда; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в раннюю диастолу; коллабирование нижней полой вены после глубокого вдоха менее чем на 50%.

Аневризмы грудной аорты

Рентгенография в прямой проекции: локальное расширение верхней части срединной тени полукруглой, полуовальной формы с ровными четкими контурами, неотделимое ни в одной проекции от аорты и обладающее самостоятельной пульсацией (рис. 9.59).

Рис. 9.55. Рентгенограмма в прямой проекции. Экссудативный перикардит

Рис. 9.56. Эхокардиограмма. Экссудатив-ный перикардит

Рис. 9.57. КТ нативная (а) и КТ-ангиограмма (б). Экссудативный перикардит

Рис. 9.58. Рентгенограмма в прямой проекции. Адгезивный констриктивный перикардит с обызвествлением

Рис. 9.59. Рентгенограмма в прямой проекции. Аневризма нисходящей части аорты

МР-аортография, контрастная КТ-аортография позволяют не только с высокой точностью устанавливать аневризму, но и давать ей всестороннюю и детальную характеристику (форма, диаметр, протяженность, состояние парааортальных тканей, тромботи-ческие массы, расслоение стенки) (см.

рис. 9.60).

Рентгеноконтрастная аортография

ограничена возможностью оценки только просвета аорты. К тому же как инвазивный метод исследования, она таит в себе риск развития весьма серьезных осложнений (эмболия артерий головного мозга, разрыв анев-ризматического мешка).

Рис. 9.60. Аортограмма. Аневризма нисходящей части аорты

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ

Ушиб сердца

ЭхоКГ: регионарное ухудшение сократимости и уменьшение фракции выброса желудочков сердца; зона контузии миокарда неоднородной эхоструктуры с включением мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и кровоизлияниями.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда: участки миокарда с уменьшением накоплением РФП.

Разрыв наружных стенок сердца

ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости (крови) в полости перикарда.

Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; сглаженность дуг по контурам сердечной тени; укорочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены.

Разрыв грудной аорты

МР-аортография, контрастная КТ-аортография: прерывистость, расслоение стенки аорты; формирование псевдоаневризмы; выход КВ за пределы аорты.

Е.П. Шармазанова, Н.А. Бортный, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Аневризма аорты (aneurysma aortae) - расширение просвета аорты на ограниченном протяжении. В зависимости от локализации выделяют аневризмы грудной части аорты (восходящего отдела, дуги аорты, нисходящего отдела), аневризмы брюшной части аорты, а также различные варианты с одновременным поражением грудного и брюшного отделов аорты. Различают мешковидные и веретеновидные (диффузные) аневризмы. В зависимости от гистологического строения стенки они могут быть истинными или ложными. В стенке истинной аневризмы сохраняются измененные структуры стенки аорты. Полость ложной аневризмы соединяется с просветом аорты через дефект стенки последней, а основная часть аневризматического мешка представлена соединительной тканью, сформировавшейся вокруг излившейся из аорты крови. Особым типом является расслаивающая аневризма аорты, когда через дефект в интиме кровь попадает в средний слой стенки сосуда и под давлением распространяется параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу аорты такая аневризма может вновь прорываться в просвет сосуда, таким образом, создаются два параллельных канала для кровотока - так называемая двустволка .

По этиологии различают врожденные и приобретенные аневризмы аорты. Врожденная аневризма чаще наблюдается в области перешейка аорты, обычно она сочетается с коарктацией аорты. К врожденной патологии относят также аневризмы преимущественно грудного отдела аорты, представляющие собой проявление синдрома Марфана и кистозного медионекроза. Приобретенные аневризмы аорты разделяют на воспалительные, невоспалительные и травматические. К первым относят аневризмы при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, инфекционном эндокардите, микотические аневризмы. Возникновение аневризм невоспалительного характера, особенно брюшной части аорты, обусловлено атеросклерозом. Травматические аневризмы аорты (чаще всего ложные) имеют достаточно типичную локализацию: в зонах наибольшей фиксации аорты дистальнее левой подключичной артерии. Послеоперационные аневризмы аорты связаны, как правило, с инфекционным (микотическим) процессом в зоне операции на аорте.

Под аневризмами грудной части аорты понимают локальное или диффузное расширение ее просвета, превышающего нормальный диаметр аорты в 2 раза и более (рис. 1).

Классификация аневризм грудной части аорты достаточно сложна, поскольку своей оценки требуют не только локализация аневризмы по сегментам аорты, но и ее этиология, форма, структура стенки аневризмы, клиническое течение самого заболевания (бессимптомное, неосложненное и осложненное).

Сегментарная классификация аневризм грудной части аорты представляется наиболее целесообразной, так как во многом позволяет дифференцировать клинические симптомы и тактику оперативного лечения. Выделяют аневризмы:

Синуса Вальсальвы;

Восходящей части аорты;

Дуги аорты;

Нисходящей части аорты;

Грудной и брюшной частей аорты;

Комбинированные аневризмы (по локализации).

В последние годы среди аневризм нисходящей части аорты первое место по частоте занимают травматические аневризмы (42 %), затем атеросклеротические (25 %), реже встречаются сифилитические (12 %) и коарктационные (8 %).

Клиника аневризм грудного отдела аорты чрезвычайно вариабельна и обусловлена в основном размерами аневризматического мешка, его локализацией и протяженностью, а также этиологией заболевания. В ряде случаев аневризмы могут протекать практически бессимптомно и стать случайной находкой при профилактическом осмотре. В других случаях клиника носит весьма скудный характер. Ведущим симптомом аневризм грудной части аорты является боль, обусловленная либо самим заболеванием стенки аорты (сифилитический мезаортит, неспецифический аортит), либо растяжением стенки аорты, либо компрессией близко расположенных органов. При аневризме восходящей части аорты боли обычно локализуются в области сердца и за грудиной.

При больших аневризмах восходящей части аорты, вызывающих компрессию верхней полой вены, больных беспокоят обычно головные боли и отечность лица, шеи и рук. При аневризмах дуги аорты больные жалуются на боль за грудиной и в межлопаточной области, что обусловлено растяжением и сдавлением аортальных нервных сплетений. Компрессия пищевода приводит к явлениям дисфагии, а в дальнейшем к нарушению питания стенки пищевода, небольшим пищеводным кровотечениям - предвестникам прорыва аневризмы грудной части аорты в пищевод. У трети больных одним из ведущих симптомов являются одышка и стридор, которые обусловлены компрессией трахеи, левого бронха, легочных сосудов. Компрессия корня левого легкого приводит к застойным явлениям, частым пневмониям. Вследствие сдавления возвратного нерва возможно развитие характерной симптоматики с осиплостью голоса, сухим кашлем. Сдавление блуждающего нерва вызывает брадикардию, слюнотечение. Эти же симптомы могут развиться и при аневризме начального сегмента нисходящей части аорты. Раздражение периаортального симпатического сплетения приводит к развитию аортально-плечевого синдрома, проявляющегося болями в левой лопатке, плече и в предплечье. Вовлечение в процесс межреберных артерий на значительном протяжении с их окклюзией может привести к ишемии спинного мозга, вплоть до развития нижних парапарезов и параплегий. Реже возможно сдавление лимфатического протока с развитием отека верхней половины левого плечевого пояса. Компрессия тел позвонков может вызвать их узурацию, формирование кифоза. Компрессия нервов и сосудов приводит к радикулярным и межреберным невралгиям.

Клиника аневризм грудной и брюшной части аорты обусловлена несколькими факторами: компрессией соседних тесно расположенных органов - кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, вовлечением в процесс висцеральных артерий. Основные жалобы - боли в животе, отрыжка, ощущение переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии. Боли могут быть связаны с приемом пищи. Одновременно отмечаются тошнота, рвота, явления дисфункции кишечника, похудение. Больные отмечают усиленную пульсацию в животе.

Осложнения аневризм грудного отдела аорты с их разрывом или прорывом в соседние органы обычно возникают остро, приводят к шоку и сердечно-сосудистому коллапсу или же к острой сердечной недостаточности. Таковы случаи прорыва аневризмы в верхнюю полую вену, пищевод, трахеобронхиальное дерево, а также в полость перикарда, в плевральную полость, забрюшинное пространство. При прорыве аневризмы в систему верхней полой вены остро развиваются картина синдрома верхней полой вены, усиленная пульсация сосудов шеи и сердечная недостаточность. При прорыве аневризмы в трахеобронхиальное дерево развивается картина массивного легочного кровотечения, при прорыве в пищевод - рвота кровью, а в двенадцатиперстную кишку - мелена. Симптомы эмболизации периферических артерий не столь характерны, однако могут иметь место вследствие отрыва тромботических масс из аневризматического мешка или вследствие изъязвления атеросклеротических бляшек.

Одним из самых доступных и информативных инструментальных методов исследования является рентгенологический . Достаточно сказать, что около 50 % аневризм грудной части аорты выявляются при рентгенологическом исследовании, произведенном по совершенно другим поводам или профилактически (F. Robicsek, 1984).

На рентгенограмме в переднезадней проекции на первый план выступают изменения контуров средостения: четко выраженные контуры однородной полуокруглой тени, примыкающей к обычной тени средостения справа и слева, иногда с обеих сторон (рис. 2). Выявление патологической тени справа чаще всего свидетельствует об аневризме восходящей части аорты. Расширение восходящей части аорты выявляется и во второй косой проекции, причем можно определить уровень распространения аневризмы на дугу. При наличии выраженной аортальной недостаточности при рентгеноскопическом исследовании видна усиленная пульсация расширенной восходящей части аорты. Увеличение тени средостения слева свидетельствует об аневризме нисходящей части аорты. Если тень расположена выше третьего ребра, это свидетельствует о заинтересованности дистального отдела дуги. Двустороннее расширение тени средостения свидетельствует о диффузном поражении всех трех сегментов грудной части аорты.

Во второй косой проекции тень расширенной нисходящей части аорты обычно хорошо видна и заходит на тень позвоночника. В этой же проекции выявляются и размеры дуги аорты. Следует сказать, что веретенообразные аневризмы небольших или средних размеров обычно описываются рентгенологами как расширение тени аорты. Веретенообразные аневризмы больших размеров, а также мешковидные аневризмы обычно описываются как дополнительная тень, примыкающая к контуру аорты или наслаивающаяся на него. Рентгенодиагностика аневризм аорты строится на неотделимости дополнительного образования от аорты при полипозиционном исследовании больного и зависит от локализации, размеров и формы аневризмы. Легче распознаются веретенообразные аневризмы, чем мешковидные, а также аневризмы восходящей и нисходящей части аорты, чем аневризмы дуги. Ценным диагностическим признаком может служить выявление участков кальциноза стенки аорты в виде линейных теней по контуру патологического образования. Это позволяет дифференцировать данную патологию аорты со злокачественными новообразованиями средостения и легких. Следует, однако, помнить, что тератомы также могут подвергаться обызвествлению. Дополнительными признаками аневризмы аорты могут быть смещение трахеи и бронхов, их сужение с ателектазом легкого или его гиповентиляцией. Важные сведения врачи-рентгенологи могут получить при одновременном контрастировании пищевода: изменения положения пищевода всегда наблюдаются при аневризмах дуги и нисходящей части аорты. В тени смещенного пищевода отмечается вдавление с сужением просвета. Локализация этого «дефекта наполнения» пищевода позволяет установить локализацию и протяженность аневризмы .

Опухоль, расположенная вблизи от аорты, может создавать видимость экстенсивной пульсации при рентгеноскопии, и этот симптом может стать ложноположительным. В тех случаях, когда диагноз затруднен, ни в коем случае не следует идти по пути назначения таким больным пункционной биопсии, медиастиноскопии или бронхоскопии, так как эти процедуры могут стать фатальными при аневризме дуги аорты. Единственно правильным будет проведение в подобных случаях ангиографии. Достаточно редким рентгенологическим признаком может быть узурация грудины при аневризмах восходящей части аорты и ее дуги, а также узурация тел грудных позвонков при аневризмах нисходящей части аорты. Этот признак обычно фиксируется во второй косой проекции. В тех случаях, когда аневризмы грудной части аорты являются следствием коарктации или врожденной деформации дуги аорты, рентгенологическая картина характерна для указанных врожденных пороков развития аорты с учетом особенностей, характерных для аневризм данной локализации.

Методом выбора является трансфеморальная аортография по Сельдингеру. При поражении терминальной части аорты, когда катетер провести невозможно или опасно, целесообразно использовать трансаксиллярный доступ. В первой серии исследования изучают состояние корня аорты, восходящей ее части и дуги с брахиоцефальными ветвями. Лучше производить аортографию в двух проекциях с тугим заполнением аорты контрастным веществом (рис. 3). Обычно аневризма восходящей части аорты, сочетающаяся с аортальной недостаточностью, начинается непосредственно от фиброзного кольца аортального клапана. В боковой проекции, как правило, проксимальнее плечеголовного ствола виден переход аневризмы в аорту нормального диаметра. Заполнение контрастным веществом полости левого желудочка свидетельствует о наличии аортальной недостаточности.

Аневризмы дуги аорты лучше видны во второй косой проекции. При этом важным является изучение состояния устьев ветвей дуги аорты.

Для аневризмы нисходящей части грудной аорты наиболее характерной локализацией является сегмент аорты дистальнее левой подключичной артерии, расположенной на расстоянии 2-3 см от ее устья. Чаще в этом сегменте выявляются мешковидные аневризмы, однако встречаются и веретенообразные, занимающие весь грудной отдел нисходящей части аорты. Нередко аневризмы данной локализации захватывают и дистальный отдел дуги аорты - между устьем левой сонной и подключичной артерий. Этот факт чрезвычайно важен, так как определяет хирургическую тактику. Если проксимальная граница аневризмы начинается со среднего сегмента грудной части аорты, следует думать о наличии аневризмы грудной и брюшной части аорты. Поэтому в подобных случаях показано проведение брюшной аортографии в двух проекциях.

В план рентгенологического обследования больных с аневризмами грудной и брюшной части аорты необходимо обязательно включить рентгеноскопию и рентгенографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти методы позволяют выявить смещение пищевода и кардии желудка вправо и кпереди. Нередко видны сдавление двенадцатиперстной кишки в силу ее фиксированности, а также картина дуоденостаза, что может быть ошибочно расценено как опухоль головки поджелудочной железы.

В настоящее время большое значение в распознавании аневризм восходящей части аорты имеет эхокардиоскопия. Метод позволяет определить диаметр аорты, наличие расслоения, диаметр аортального кольца, а при аортальной недостаточности выявить несмыкание створок в диастоле, дрожание передней створки митрального клапана.

Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества, а также методика магнитно-резонансной томографии сердца позволяют достаточно наглядно выявить расширение просвета аорты, наличие в ней тромботических масс, расслоения, парааортальную гематому, очаги кальциноза.

Острое расслаивание - самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеванием аорты. Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже - при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивания аорты.

Клиническая картина развивается остро. Основной симптом - жесточайшая боль в груди, чаще раздирающего или режущего характера. Боль может локализоваться в левой половине грудной клетки или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и нередко распространяется в подложечную область. Больной возбужден, мечется, не находит себе места от боли. После первого приступа может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом болей. Чередование болевых приступов и светлых промежутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания - характерный признак этой патологии. После начального приступа боли в груди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике. Нередко сразу вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса со снижением АД, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности; вывести больного из коллапса почти никогда не удается. В других случаях первый болевой приступ сопровождается резким повышением АД. Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты артериях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках (ишемия конечностей иногда делает невозможным определение АД на одной или обеих руках), симптомов нарушения мозгового кровообращения (парапарезы, параплегии), инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. При проксимальном расслаивании более чем в половине случаев выявляется аортальная недостаточность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость перикарда возможна тампонада сердца, возможен также прорыв аорты в левую плевральную полость. От момента начального надрыва внутренней оболочки до окончательного прорыва наружной оболочки и смерти больного проходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение которых иногда наступают непродолжительные периоды относительного благополучия. Формы течения расслаивания аорты: острая - часы, подострая - дни (редко 2-4 нед.), хроническая - месяцы .

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, при этом учитываются несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ, миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в нижние отделы живота и ноги), нарушения пульсации артерий, признаки нарастающей анемии. Иногда постановке правильного диагноза помогают рентгенологические признаки расслаивания аневризмы аорты. В половине случаев выявляется расширение средостения: вправо - при расслаивании восходящей дуги аорты и влево - при поражении нисходящей части дуги аорты. Может определяться видимое расширение тени аорты над отложениями солей кальция в стенке аорты; ограниченное выпячивание дуги аорты; выпот в плевральной полости (чаще слева).

Диагноз подтверждается также с помощью динамической рентгенографии (расширение тени аорты, двойной контур) (рис. 4), компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, эхокардиографии, допплерографии, аортографии. Высокой диагностической ценностью при расслаивании грудного отдела обладает чреспищеводная эхокардиография. Чувствительность и специфичность метода достигают 90 %.

Без лечения в первые 2 недели погибают 70 % больных, 50 % выживших умирают в течение года. Самая частая причина смерти - разрыв аорты .

Сердце – полый многокамерный орган, поддающийся визуализации при рентгеновском исследовании грудной клетки. На рентгенограммах сердце дает интенсивную тень вследствие наличия в камерах сердца крови, рентгеновская плотность которой значительно разнится с плотностью легочной паренхимы. Тень приблизительно такой же интенсивности дают и артериальные и венозные сосуды – аорта, легочный ствол и его ветви, верхняя полая вена, брахиоцефальные вены, нижняя полая вена. Более подробно рентгеновская анатомия сердца разобрана на представленном ниже снимке.

На снимке схематично изображен контур сердца и сосудистого пучка (выделен красным цветом), тень дуги аорты отмечена синим цветом и цифрой 2, тень нисходящей аорты и брюшного отдела аорты отмена зеленым контуром и цифрой 3, легочные артерии выделены желтым цветом: цифра 6 соответствует тени нижнедолевой легочной артерии справа, цифра 7 – тени легочного ствола, цифра 8 – правой легочной артерии (видны также ее ветви – среднедолевая и верхнедолевая). Цифрами 1, 4 и 5 салатового цвета обозначены соответственно просвет трахеи, левого и правого главного бронха). Линией фиолетового цвета (справа) выделена тень верхней полой вены и правой брахиоцефальной вены (не отмечена цифрой)

Данная рентгенограмма иллюстрирует, какими анатомическими структурами образованы контуры сердца и сосудов: так, линией красного цвета и цифрой 2 отмечен контур левого желудочка, цифрой 3 и линией зеленого цвета – контур ушка левого предсердия (в данном случае он не выбухает – сердце имеет «талию» — аортальную конфигурацию, причиной которой, чаще всего, может быть гипертоническая болезнь, существующая длительное время). Цифрой 4 и линией синего цвета отмечен наружный контур дуги аорты – необходимо обращать внимание, чтобы он был ровным, без каких-либо выбуханий, без обызвествлений, которые, конечно, намного чаще встречаются у пожилых. Цифрой 5 и линией синего цвета справа выделена тень верхней полой вены.

Состояния, проявляющиеся расширением тени сердца на рентгенограмме, расчет сердечно-грудного индекса (СГИ)

В норме на рентгенограмме, выполненной в прямой задне-передней (когда пучок рентгеновских лучей направлен в спину, а кассета прижата к груди) проекции (без ротации пациента) тень сердца на рентгеновском снимке определяется по центру грудной клетки, накладываясь на тень позвоночника (в его грудном отделе), грудины, реберно-поперечных суставов. Размер сердечной тени оценивается по сердечно-грудному индексу. Чтобы правильно рассчитать его, необходимо измерить горизонтальный размер тени сердца на рентгенограмме в ее наиболее широком месте, а также измерить горизонтальный размер грудной клетки (отсчитывая от внутренних – прилежащих к плевре – отделов грудной стенки), а затем вывести соотношение между данными величинами, разделив первое значение на второе. Например, если поперечный размер тени сердца равен 150 мм, а размер грудной клетки 300 мм, соотношение будет равно ½ или 0,5 – что является допустимой нормой. Здесь следует отметить, что для людей в возрасте старше 50 лет значения СГИ могут быть выше (до 0,55) как и для детей в возрасте до 5 лет (для них СГИ 0,6 – для новорожденных и 0,55 – для более старшего возраста – также считается нормой). Расширение сердечной тени может быть обусловлено либо гипертрофией миокарда, либо дилятацией сердца (расширением камер с истончением стенок сердца). Гипертрофия чаще всего является следствием гипертонической болезни, а дилятация – различных типов миокардиопатий, а также разнообразных клапанных пороков.

Сравните рентгенограммы сердца, выполненные у двух пациентов различного возраста: слева сердечно-грудной индекс равен 0,37 (представлен вариант нормы), справа тень сердца резко расширена, СГИ равен 0,69, что намного выше нормальных величин. У данного пациента (справа) сердечная тень расширена как за чет правых, так и левых отделов, не визуализируется «талия» сердца (посмотрите 2-е сверху изображение) – все эти признаки могут быть обусловлены, например, дилятационной миокардиопатией – состоянием, при котором нарушается способность сердца к сокращению и возникает сердечная недостаточность.

Еще один пример значительной дилятации камер сердца вследствие миокардиопатии – обратите внимание, насколько велика сердечная тень по сравнению с нормой. Крайне тяжелое течение заболевания, выраженная сердечная недостаточность.

Данная рентгенограмма иллюстрирует конфигурацию сердца при гипертонической болезни. Линией красного цвета выделен контур левого желудочка, линией зеленого цвета – контур правого желудочка. Обратите внимание на линию синего цвета, отмеченную цифрой 1 – это контур ушка левого предсердия – он сглажен, а сердце имеет вид «сидящей утки» — это аортальная конфигурация на рентгенограмме. Обратите внимание и на контур правого желудочка, отмеченный зеленой линией и цифрой 3 – он также расширен, что в совокупности с расширением нижнедолевой легочной артерии (отмечена цифрой 4 оранжевого цвета) заставляет задуматься о повышении давления в малом круге кровообращения. Сердечно-грудной индекс значительно выше нормы – 0,625 (при норме максимум до 0,55).

Это наблюдение также демонстрирует расширение сердца (красной линией выделен контур ушка левого желудочка – он не выбухает – конфигурация аортальная. Стрелкой красного цвета отмечены обызвествления в стенке аорты, выглядящие как интенсивные пристеночные затемнения.

Сердце в форме «сидящей утки» – типичная аортальная конфигурация – на рентгенограмме пациентки с артериальной гипертонией

Обратите внимание на характер контура сердечной тени (обозначен линиями красного цвета) – видно, что контур сердца образует фигуру, близкую по форме к треугольнику – такая конфигурация называется «митральной». Оценит часть контура, отмеченную цифрой 1 – это контур левого предсердия, отвечающий за «талию» сердца. «Талии» в данном случае не видно. Тень сердца расширена – оцените СГИ – он больше нормальных значений.

В теле человека есть один сосуд, который предназначен для принесения клеткам кислорода и питательных веществ по всему организму, кроме легких. Такой сосуд называется сердечная аорта и на всем своем протяжении она имеет равную толщину. Но бывают случаи, когда врачи сталкиваются с такой проблемой как уплотнение аорты сердца (УА).

Диагноз уплотнение аорты ставят при выявлении холестериновой бляшки или нароста на стенке сосуда, что можно увидеть с помощью рентгенографии, флюорографии, УЗИ.

Врач должен немедленно начать обследование пациента на выявление основной причины появления дефекта. Если этого не сделать, в скором времени патология перерастет в более серьезные болезни, например, расслоение или разрыв аорты.

Считается, что сам по себе атеросклероз не относится к смертельным, но от последствий не лечения человек может легко погибнуть.

Уплотнение в аорте может произойти в любом месте на протяжении всего сосуда, в зависимости от его локализации выделяют:

• На корне аорты;
• На дуге;
• В восходящей части;
• В нисходящей.

Для образования уплотнения аорты на флюорографии есть немало причин, основными являются атеросклероз и гипертензия.

Атеросклероз - это медленный процесс отложения холестерина на стенке сосуда, приводит к образованию бляшки.

Для возникновения патологии есть множество причин:

• Нарушение обмена веществ;
• Сахарный диабет;
• Артериальная гипертензия;
• Курение;
• Недостаточная физическая активность;
• Стрессы на работе и дома;
• Неправильное питание;
• Генетика.

Патологию сложно определить на ранних этапах без прохождения каких-то специальных методов диагностирования, так как образование холестериновой бляшки происходит бессимптомно. Аорта достаточно крупная, а потому может выдержать небольшой нарост. Когда последний становится на столько большой, что главный непарный сосуд начинает не справляться с большим количеством перекачиваемой крови, больной начинает чувствовать усталость, одышку после физической работы, сильное биение сердца. При поражение верхней части возникает боль сзади грудной клетки.

При прогрессировании заболевания, холестериновые отложения переходят на отходящие сосуды. Так, при патологии сосудистой системы рук и головы пациент будет ощущать частую потерю расположения тела в пространстве, болевые ощущения в области шеи и головы, сковывание, тело становится холодным, скачки АД. При отложениях в нижней части, могут отказать почки и возникнуть сложности в переваривании пищи. Похолодание нижних конечностей, сменяется походка, человек начинает хромать, возможно появление язв, которые не заживают.

Гипертензия аорты. Постоянное высокое давление приводит к уплотнению стенок сосуда, нарушается их тонус, снижается эластичность, уплотняются.

Причины гипертензии аорты:

• Вредные привычки, алкоголь и курение приводит к износу всей сердечно-сосудистой системы;
• Нарушение режима питания. Лишние десять килограмм приводят к повышению давления на два, три миллиметра ртутного столба.
• Недостаток или переизбыток физической активности. Нарушение стенок сосуда увеличивается на пятьдесят процентом при сидячей работе. Слишком большая ежедневная нагрузка увеличивает АД.
• Большое употребление соли;
• Стрессы на работе и дома;
• Недостаток калия и витамина Д;
• Недостаток сна;
• Наследственная предрасположенность.

Выделяют несколько степеней развития:

• Повышение давления не распространяется на жизненно важные органы;
• Поражен один орган;
• Патология распространилась на несколько органов, может случится инсульт, инфаркт, нарушения почек, глаз.

К другим причинам, приводящим к уплотнению, могут стать инфекционные заболевания хронического характера, например, сепсис, риккетсиоз, туберкулез, бруцеллез и некоторые другие. Некоторые аутоиммунные заболевания, связанные с аортой и даже длительное медикаментозное лечение. При старении человека сердце расширяется в левую сторону, а сердечная аорта уплотняется.

Отдельно выделяют сифилисное уплотнение, так как оно развивается спустя двадцать лет после выявления основного заболевания.

Факторы для возникновения двух основных и часто встречаемых причин были описаны выше, выделяя основные, вызывающие уплотнение аорты на рентгене:

• Употребление алкоголя, табакокуренье, продукты питание, содержащие большое количество холестерина, плохая генетика, переедание. Под их воздействием сосуд непроизвольно начинает уплотняться и становится более чувствителен к повреждению. Позже может возникнуть утолщение клапанов из-за чего им будет сложно пропускать кровь.

Симптомы

Как уже говорилось выше, заболевание долгое время остается незамеченным, но спустя некоторый период все же возникают симптомы аортального уплотнения, это зависит от локализации патологии:

• При уплотнении сосуда, подходящего к сердечной мышце может развиться острое нарушение кровоснабжения.
• При патологии сосудов головы возникают нарушения центральной нервной системы;
• Брюшная полость. Болевые ощущения в области живота, худоба, нарушение переваривание пищи. Редко случается сильная и режущая боль, лихорадка, диспепсия.
• Нарушение тока крови к ногам приводит к хромоте, болевые ощущения и судороги из-за чего больной не может долго ходить.

Диагностика

Как уже говорилось выше, уплотнение аорты выявляется случайно. Специалист может поставить диагноз на основании жалоб больного, отклонения давления от нормы.

При подозрении на уплотнение аорты, пациента отправляют провести более точную диагностику с помощью таких методов:

• Рентгенография. УА на рентгене выглядит как удлиненная тень, изгиб по ходу сосуда и патологический разворот, расширение сосуда, тень более интенсивна.
• Самым результативным методом является контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов.
• Случайно определяют наличие уплотнения кровеносного сосуда на флюорографии.
• УЗИ и допплеровский метод.
• МРТ делает возможным обнаружить патологию в аорте и определить степень нарушения кровотока.

Лечение артериального уплотнения комплексное, направляется на ликвидирование первопричины, может быть, как медикаментозным, так и хирургическим.

При первом прописывают препараты, снижающие давление: диуретики, адрено-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, при сифилисе – пенициллин, висмут, мышьяк, ртуть.

Операцию проводят в тяжелых случаях, например, при воспалении брюшины. Используют такие способы:

• Установка стента в патологической зоне;
• Изъятие участка сосуда и замена его на протез;
• Замена клапана.

Профилактика

В качестве профилактики уплотнения аорты специалиста рекомендуют большее пребывание больного на свежем воздухе, правильное, сбалансированное питание не реже четырех раз в день небольшими порциями, меньше алкоголя и табака, избегание стрессовых ситуаций, наблюдаться у своего лечащего врача в установленном режиме.

В качестве предупреждения от уплотнения главного непарного сосуда предлагаются народные средства:

• Настойка из чеснока . Зубчики измельчают и заливают водой горячей. Помешивая в течении всего дня в состав добавляют сок лимона и оставляют на неделю в темном месте. После прохождения этого срока раствор готов к употреблению. Прием по одной чайной ложке три раза в день после еды на протяжении трех месяцев.
• Кора рябины . Кору заливают водой и кипятят в течении двух часов, оставляют на некоторое время, чтобы остудилась, цедят. Прием составляет три раза в день по столовой ложке.
• Травяная смесь. В кипяток кладут клевер, ягоды шиповника, боярышника, хмеля, мяты, душицы, пустырника, донника. Состав настаивают два часа, затем нужно процедить. Прием 3 раза в сутки до еды, на протяжении одного месяца.

Несмотря на то, что есть большое количество методов медикаментозные, хирургические и даже народные для лечения данного заболевания, но всегда прежде чем начать следует проконсультироваться со специалистом.

Таким образом, уплотнение аорты является серьезным заболеванием, которое может привести к быстрой смерти через разрыв сосуда, если пренебречь лечением. Патология не проявляется симптоматически на ранних стадиях, поэтому выявляется в большинстве случаев случайным образом при плановых осмотрах.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Осложнения аневризмы аорты

Аневризмы аорты могут долгое время протекать бессимптомно, не приводя к каким-либо симптомам или нарушениям. Однако всегда приходится считаться с осложнениями, которые может вызвать аневризма. Наиболее опасным является, безусловно, разрыв аневризмы, о котором следует рассказать отдельно. Однако и кроме разрыва есть довольно много разнообразных нарушений. Как и симптомы, они обусловлены двумя основными причинами - нарушениями кровотока и сдавлением соседних анатомических структур.

При отсутствии своевременного лечения у больных с аневризмой аорты могут появиться следующие осложнения:

• Образование тромбов. В полости аневризмы, будь она веретенообразной или мешковидной, нарушается нормальный ток крови. В нем образуются завихрения, что может привести к образованию тромбов. Тромб в данном случае будет представлять собой склеившиеся тромбоциты . Находясь в полости аневризмы, тромб не особенно мешает току крови. Однако, покинув аневризму, тромб может застрять в сосудах меньшего диаметра. Предсказать, где именно произойдет тромбоз , практически невозможно. Блокированной может оказаться мозговая артерия (с картиной ишемического инсульта), артерии почки , печени , конечностей. Тромбоз останавливает поступление артериальной крови в соответствующий орган, что ведет к быстрой гибели тканей. Нередко тромбоз заканчивается смертью пациента. Проблема заключается в том, что аневризма может никак себя не проявлять, и пациент не подозревает о наличии у него заболевания. В то же время, нарушения кровотока уже существуют, и инсульт, например, станет первым (и зачастую последним) проявлением болезни.
• Пневмония. Пневмония может быть следствием аневризмы грудной аорты, если последняя пережимает бронхи или давит на трахею. В норме эпителий воздуховодных путей выделяет определенной количество слизи, которая очищает бронхи и увлажняет воздух. Сдавление же приводит к тому, что слизь скапливается в определенном отделе легкого . Здесь создаются благоприятные условия для развития инфекции . Если она попадает, то развивается пневмония.
• Пережатие желчевыводящих протоков. Аневризмы в верхней части брюшной аорты соседствуют с множеством различных органов. Крупная аневризма может, например, пережать желчевыводящие протоки, который идут от желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке. При этом, во-первых, нарушается отток желчи из желчного пузыря, и, во-вторых, ухудшается процесс пищеварения. Возрастает риск холецистита , панкреатита , а больной может страдать от диареи , запоров , метеоризма .
• Риск заболеваний сердца. Аневризма грудной аорты значительных размеров может сдавливать нервные сплетения, регулирующие работу сердца . Из-за этого у больных иногда наблюдаются стойкая брадикардия или тахикардия . Кроме того, в самой грудной аорте давление зачастую возрастает, из-за чего создается дополнительная нагрузка на левый желудочек. В результате могут произойти необратимые изменения в аортальном клапане сердца или в сердечной мышце. Даже после удаления аневризмы и нормализации давления нарушения в работе сердца могут остаться.
• Ишемия нижних конечностей. Ишемией называется кислородное голодание тканей. В нижние конечности артериальная кровь может попадать в меньших количествах из-за инфраренальной аневризмы аорты (расположенной ниже места отхождения почечных артерий). Недостаток же кислорода ведет к ухудшению восстановления клеток. Повышается риск обморожений , трофических язв (из-за недостатка питания) и других повреждений мягких тканей. Аневризма в данном случае будет играть роль провоцирующего фактора.

Разрыв аневризмы аорты

Разрыв аневризмы, безусловно, является самым опасным из осложнений. Именно риск разрыва объясняет необходимость хирургического решения проблемы при первой возможности. Поскольку стенки аневризмы тоньше и менее эластичны, чем на других участках сосуда, даже незначительное повышение артериального давления или травмы могут вызвать разрыв. Последствия же разрыва почти всегда ведут к смертельному исходу. Аорта имеет большой диаметр, и за короткий отрезок времени через нее проходит значительный объем крови. Через дефект, образовавшийся при разрыве аневризмы, кровь начинает попадать в свободную грудную или брюшную полость (в зависимости от расположения аневризмы). Массивное внутреннее кровотечение зачастую не дает врачам времени даже довезти больного до операционной.

Разрыв существующей аневризмы аорты могут спровоцировать следующие факторы:

травмы и падения;

прием некоторых медикаментов (особенно повышающих давление);

психоэмоциональный стресс .

Чаще и быстрее всего разрываются расслаивающие аневризмы аорты, так как их стенка обладает меньшей прочностью. Однако даже такие образования редко разрываются в состоянии покоя.

При разрыве аневризмы аорты у пациента могут появиться следующие симптомы:

• внезапная слабость ;
• внезапная боль;
• быстрое побледнение кожи ;
• появление темного пятна на коже живота (при скоплении большого количества крови в брюшной или забрюшинной полости).

Пациенту с разрывом аневризмы аорты необходимо срочное хирургическое вмешательство для устранения кровотечения и реанимационные мероприятия для поддержания жизненно важных процессов.

Диагностика аневризмы аорты

Диагностировать аневризму грудной или брюшной аорты бывает очень сложно сразу по нескольким причинам. Во-первых, болезнь часто не проявляется никакими симптомами, и даже профилактическое посещение врача далеко не всегда обнаруживает какие-либо отклонения. Во-вторых, симптомы у аневризмы аорты очень схожи с рядом других заболеваний. Появление таких общих жалоб как сухой кашель или дискомфорт в груди заставляют, в первую очередь, задуматься о других патологиях. В-третьих, сама по себе аневризма аорты встречается в медицинской практике не так уж часто, поэтому многие врачи попросту не думают о ней при анализе первых жалоб пациента.

Заподозрив аневризму аорты, необходимо обратиться к семейному врачу-терапевту или кардиологу . Именно они могут квалифицированно провести первичное обследование и назначить дальнейшие анализы и обследования. Целенаправленный поиск аневризмы грудной или брюшной аорты в большинстве случаев оказывается успешным. Врачам удается обнаружить само образование, а также собрать все необходимые данные (форма, тип, размеры и др.).

При диагностике аневризмы аорты могут быть назначены следующие методы исследования:

• физикальный осмотр;
• рентгенологическое обследование;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) ;
• лабораторные анализы.

Физикальный осмотр при аневризме аорты

Целью осмотра пациента является сбор информации без привлечения дополнительных методов обследования. Врач пытается выявить видимые нарушения и отклонения от нормы. Данное обследование иногда позволяет с высокой долей вероятности поставить правильный диагноз даже без привлечения дополнительных средств.

При физикальном осмотре используют следующие методы исследования:

• Визуальный осмотр. Визуально при аневризмах аорты удается получить очень мало информации. Какие-либо изменения в форме грудной клетки наблюдаются крайне редко и только в тех случаях, когда пациент прожил с крупной аневризмой грудной аорты хотя бы несколько лет. При аневризме же брюшной аорты крупных размеров иногда можно наблюдать пульсацию, которая передается на переднюю брюшную стенку. Кроме того, при разрыве аневризмы на брюшной стенке иногда можно наблюдать фиолетовые пятна – признак массивного внутреннего кровотечения. Однако данный симптом почти никогда не появляется на передней брюшной стенке (обычно на боку), так как аорта расположена забрюшинно (отделена от кишечника , желудка и других органов задним листком брюшины), и кровоизлияние происходит, в первую очередь, в забрюшинное пространство.
• Перкуссия. Перкуссия заключается в выстукивании полостей тела для определения границ разных органов на слух. При аневризме брюшной аорты можно таким способом определить приблизительные размеры и расположение образования. Часто область притупления перкуторного звука совпадает с зоной «сосудистого пучка». Тогда, по данным перкуссии, эта зона будет расширена. Кроме того, при крупной аневризме грудной аорты могут быть несколько сдвинуты границы сердца или средостения. При аневризме брюшной аорты перкуссия менее информативна, так как сосуд проходит по задней стенке брюшной полости. Пальпация в этом случае будет информативнее.
• Пальпация. Прощупывание грудной полости практически невозможно из-за реберного каркаса, поэтому в диагностике аневризмы грудной аорты пальпация почти не используется. При аневризме же брюшной полости часто можно обнаружить пульсирующее в такт сердцу образование. Это красноречиво говорит именно о наличии аневризмы, так как при других заболеваниях такие образования не встречаются. Кроме того, к пальпации можно отнести обнаружение пульса. Если частота или наполнение пульса различно на разных руках или на сонных артериях, это может говорить о наличии аневризмы дуги аорты. Ослабленная или отсутствующая пульсация на бедренных артериях (или разная частота на разных ногах) может указывать на инфраренальную аневризму.
• Аускультация. Выслушивание с помощью стетофонендоскопа (слушалки) является весьма распространенным и ценным методом диагностики. При аневризме брюшной аорты, приложив стетоскоп к месту проекции аневризмы, можно услышать усиленный шум тока крови. При аневризме же грудной аорты патологические изменения могут быть различными - металлический акцент второго тона над аортой, систолический шум в точке Боткина и др.
• Измерение давления. Чаще всего у пациентов с аневризмой обнаруживают гипертонию (повышение давления). При аневризмах дуги аорты больших размеров давление на разных руках может быть различным (разница более 10 мм рт. ст.).

При обнаружении характерных симптомов во время физикального обследования врач назначает другие диагностические мероприятия для подтверждения диагноза.

Рентген при аневризме аорты

Рентгенография является наиболее распространенным методом визуализации органов брюшной или грудной полости. Рентгеновские лучи, проходя сквозь ткани, по-разному задерживаются ими. Так появляются границы на снимке. Они говорят об участках (органах, тканях, образованиях) с различной плотностью. При аневризме грудной аорты часто можно видеть либо один из краев полости аневризмы (например, выбухание дуги аорты), либо все расширение сосуда. Зависит это от качества снимка и расположения аневризмы.

Также с помощью рентгеновского излучения возможно исследование с контрастом (аортография). При этом в аорту вводят особое вещество, которое интенсивно окрашивает сосуд на снимке. Таким образом, врач получает четкие границы сосуда и его основных ветвей. Хорошо определяется форма и размер аневризмы, ее расположение. На практике, однако, контрастное исследование применяют редко. Во-первых, это инвазивная (травматичная) процедура, так как необходимо введение в аорту специального катетера через бедренную артерию. Из-за этого существует риск кровотечения, занесения инфекции и др. Во-вторых, при наличии аневризмы (особенно расслаивающей) высок риск спровоцировать разрыв во время проведения исследования. Поэтому данная процедура проводится только по особым показаниям.

УЗИ при аневризме аорты

Ультразвуковое исследование основано на прохождении через ткани звуковых волн. Отражаясь, эти волны улавливаются особым датчиком, а компьютер на основе полученной информации строит изображение, понятное для врача. В медицинской практике при аневризмах аорты УЗИ является одной из самых распространенных диагностических процедур. Это объясняется тем, что в режиме допплер аппарат УЗИ может также измерять скорость кровотока. Данная информация очень важна именно в случае аневризм, так как при них появляются завихрения в потоке, а в некоторые сосуды не поступает достаточное количество крови.

УЗИ для пациентов с аневризмой аорты имеет следующие преимущества:

• относительно низкая стоимость;
• безболезненное и безопасное для пациента исследование;
• немедленное получение результата;
• длительность исследования всего 10 – 15 минут;
• возможность определения формы и размеров аневризмы;
• возможность обнаружения некоторых осложнений аневризмы;
• возможность оценки кровотока в аорте и ее ветвях;
• возможность обнаружения формирующихся тромбов.

В целом УЗИ более распространено в диагностике аневризмы брюшной аорты. Брюшная стенка тоньше, и картинка, которую получает врач, точнее. При исследовании же аневризмы грудной аорты можно обнаружить также ряд патологий сердца и легких, что тоже важно для лечения. Метод исследования органов грудной полости с помощью ультразвуковых волн называется эхокардиографией (ЭхоКГ).

МРТ и КТ при аневризме аорты

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография являются различными по принципу действия диагностическими методами, но в целом у них много общего. Обе процедуры являются весьма информативными, но и дорогостоящими, поэтому назначают их не всем пациентам. Часто к данным методам исследования прибегают перед плановой операцией по удалению аневризмы аорты. В этом случае необходимо собрать как можно больше информации об образовании.

При проведении МРТ используется особое свойство ядерно-магнитного резонанса. Изображение получается путем помещения пациента в мощное электромагнитное поле, в котором компьютер улавливает движения ядер водорода. Формируется высокоточное изображение, на котором видна не только объемная форма аневризмы, но даже толщина ее стенок. Все это является очень важным при составлении прогноза для пациента и для решения о хирургическом лечении. Исследование длится примерно 15 – 20 минут, в течение которых пациенту нельзя двигаться.

МРТ имеет следующие противопоказания:

• ушные импланты и встроенные слуховые аппараты ;
• наличие металлических штифтов или пластин после перенесенных операций;
• наличие кардиостимулятора ;
• некоторые виды протезов клапанов сердца.

Важным плюсом МРТ является то, что данная процедура позволяет оценить также кровоток в отдельных сосудах, а не только получить изображение самой аневризмы. Врачи получают возможность оценить расстройства кровообращения и заподозрить ряд сопутствующих нарушений.

При компьютерной томографии способ получения изображения несколько иной. Как и в случае рентгенографии, речь идет о различии в поглощении рентгеновского излучения у разных тканей тела. В современных томографах источник излучения вращается вокруг пациента, выполняя целый ряд снимков. Затем компьютер моделирует результат. В итоге получается серия высокоточных снимков-срезов. Опытный врач по результатам компьютерной томографии может не только обнаружить изменения в строении аорты, но и определить их размер, положение и другие особенности. Еще более информативной КТ делает возможность использования контраста. Введение контрастного вещества в сосуд позволяет получить компьютерную модель сосудов пациента в формате 3D. Интенсивность же рентгеновского излучения за процедуру остается маленькой, несмотря на выполненную серию снимков. Абсолютным противопоказанием для проведения данной процедуры является беременность (есть риск для плода).

ЭКГ при аневризме аорты

Электрокардиография является недорогим и безболезненным методом исследования, который направлен на оценку электрической активности сердца. При подозрении на аневризму грудной или брюшной аорты рекомендуется снимать электрокардиограмму сразу по нескольким причинам. Во-первых, у пациентов с болями в грудной клетке это поможет дифференцировать аорталгию от ангинозных болей (ишемическая болезнь сердца), которые можно легко спутать. Во-вторых, атеросклероз , который является наиболее частой причиной аневризмы аорты, часто поражает и коронарные сосуды, повышая риск инфаркта. Желательно выявить данные нарушения с помощью ЭКГ до начала лечения. В-третьих, иногда на ЭКГ можно заметить и специфические изменения, характерные именно для аневризмы аорты. Также с помощью данного исследования иногда обнаруживают изменения в работе сердца, которые являются осложнениями аневризмы. Перед проведением операции для удаления аневризмы и во время нее ЭКГ снимается постоянно.

Основными преимуществами ЭКГ является скорость проведения исследования (стандартная процедура длится около 10 минут), безопасность для пациента (процедура не имеет абсолютных противопоказаний) и немедленное получение результата. Полученную запись должен внимательно изучить врач-кардиолог, который по ней может получить самую разную информацию о работе сердца.

Лабораторные анализы

В большинстве случаев анализ крови или анализ мочи у пациентов с аневризмой аорты не будет иметь специфических изменений. Стандартный общий и биохимический анализ крови назначают скорее с целью выявить возможную причину образования аневризмы уже после того как сама аневризма обнаружена.

У пациентов с аневризмой аорты могут быть выявлены следующие изменения в лабораторных анализах:

• Изменение уровня лейкоцитов. Может наблюдаться при некоторых инфекциях, которые, в свою очередь, являются причиной развития аневризмы. Уровень лейкоцитов обычно повышается при острых инфекционных процессах и снижается – при хронических. При хронических также растет доля несегментированных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
• Изменения свертываемости крови. Исследование уровня тромбоцитов, факторов свертывания и ряда других показателей часто изменяется, если в полости аневризмы формируются тромбы.
• Повышенный уровень холестерина. Гиперхолестеринемией называется повышение уровня холестерина в крови до 5 ммоль/л и более. Чаще всего это указывает на атеросклеротическое поражение аорты. Косвенно об этом также говорит повышенный уровень триглицеридов или липопротеинов низкой плотности (даже если общий холестерин в норме).
• В анализе мочи в редких случаях могут обнаруживаться примеси крови (микрогематурия) , которые обнаруживают при специфическом анализе.

Однако все эти изменения являются не обязательными, обнаруживаются не на всех стадиях болезни и далеко не у всех пациентов.

Лечение аневризмы аорты

Лечение аневризмы аорты почти всегда подразумевает хирургическое вмешательство. Деформированная стенка сосуда не может восстановить свою форму с помощью медикаментозных препаратов. В то же время, постоянно существует риск разрыва с массивным внутренним кровотечением. Поэтому на первых порах пациента тщательно обследуют, оценивают масштабы и возможность хирургического лечения, назначают предварительную медикаментозную (консервативную) терапию.

Важной частью лечения является профилактика разрыва аневризмы. Она включает изменение образа жизни, питания , некоторых привычек пациента. Соблюдение профилактических мер позволит пациенту лучше подготовиться к операционному лечению (оно будет не срочным по поводу расслоения или разрыва, а плановым).

Профилактика образования и разрыва аневризмы включает следующие рекомендации:

• прекращение курения является, пожалуй, наиболее важной мерой как для профилактики развития аневризмы, так и для задержки увеличения диаметра уже существующей аневризмы грудной аорты;
• нормализация артериального давления (в том числе с помощью медикаментозных средств);
• нормализация массы тела, при необходимости с помощью диетолога;
• соблюдение диеты с низким содержанием холестерина для профилактики атеросклероза;
• отказ от серьезных физических нагрузок;
• профилактика психоэмоционального стресса (вплоть до приема седативных препаратов).

Учитывая, что причины образования аневризмы аорты могут быть различными, могут потребоваться и другие профилактические меры. Их определяет и объясняет пациенту лечащий врач после обследования.

Лекарства при аневризме аорты

Естественное течение такого заболевания как аневризма аорты - это неуклонное и прогрессирующее увеличение аневризмы в диаметре, с последующим ее разрывом. На данный момент в медицине не существует достаточно надежных медикаментозных средств, которые могли бы предотвратить развитие дегенеративных процессов в стенке аорты и дальнейший рост аневризмы. Соответственно адекватным лечением может быть только хирургическое вмешательство с резекцией (удалением) пораженного участка и его замещением.

Но в следующих случаях необходимо прибегать к медикаментозным препаратам, для того чтобы максимально надолго задержать рост аневризмы и облегчить симптомы заболевания:

• При небольшом диаметре патологического участка в аорте (до 5 см) в период динамического наблюдения за пациентом с аневризмой грудной аорты.
• При тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда риск от проведения операции превышает риск разрыва самой аневризмы. К этим состояниям относятся острые расстройства коронарного кровообращения, острые расстройства мозгового кровообращения, сердечная недостаточность II – III степени.
• В период подготовки к оперативному вмешательству.

Для каждого пациента лечащий врач подбирает собственную схему лечения в зависимости от типа и размеров образования, а также в зависимости от симптомов и жалоб больного. Однако существует несколько групп препаратов, которые назначают наиболее часто.

При аневризмах грудной или брюшной аорты могут быть назначены лекарства со следующим эффектом:

• препараты, уменьшающие ЧСС (частоту сердечных сокращений);
• препараты для снижения артериального давления;
• препараты, снижающие уровень холестерина.

Для уменьшения ЧСС чаще всего используются бета-адреноблокаторы , влияющие на иннервацию сердца. При противопоказаниях к применению бета-блокаторов может назначаться верапамил из группы блокаторов кальциевых каналов. Необходимо замедлять ЧСС до 50 - 60 ударов в минуту. Это существенно снижает нагрузку на стенки аорты и уменьшает вероятность осложнений.

Препараты для снижения ЧСС у пациентов с аневризмой аорты

Название препарата	Состав и форма выпуска	Дозировка и режим приема
Пропранолол (анаприлин, обзидан)	Таблетки 10 мг, 40 мг	Начальная доза 20 мг, средняя доза 40 - 80 мг 2 - 3 раза в сутки.
Метопролол (эгилок, беталок, корвитол)	Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг	50 или 100 мг 1 - 2 раза в сутки.
Бисопролол (конкор, коронал, кординорм)	Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг	Суточная доза от 2,5 до 10 мг за один прием.
Небиволол (небилет, невотенз)	Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг	2,5 мг, 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
Верапамил (изоптин, финоптин)	Таблетки по 40 мг, 80 мг	40 - 80 мг 3 раза в сутки.

Артериальное давление тоже необходимо снижать для уменьшения напряжения в стенке аорты. В этих целях используются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Для каждого пациента лечащий врач подбирает препараты той группы, которая лучше всего подходит именно ему. В некоторых случаях возможна комбинация препаратов. Зависит назначение от причин, которые вызывают гипертонию.

Препараты для снижения артериального давления у пациентов с аневризмой аорты

Название препарата	Состав и форма выпуска	Дозировка и режим приема
Амлодипин (норваск, тенокс)	Таблетки по 5 мг и 10 мг	Суточная доза 5 мг или 10 мг однократно.
Эналаприл (ренитек, берлиприл)	Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг	По 5 мг, 10 мг, 20 мг 2 раза в сутки.
Лизиноприл (диротон, лизинотон)	Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг	По 5 мг, 10 мг, 20 мг однократно.
Рамиприл (хартил, тритаце)	Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг	По 2,5 мг, 5 мг, 10 мг 1 раз в день.
Периндоприл (престариум)	Таблетки 2 мг, 4 мг, 8 мг, 10 мг	По 2 - 10 мг 1 раз в сутки.

Атеросклероз является фактором риска быстрого роста аневризмы, способствуя ослаблению стенки сосуда. Своевременное лечение может надолго задержать прогрессирование процесса. Используются препараты из группы статинов, фибраты, секвестранты желчных кислот. Препарат для лечения конкретного пациента выбирает врач, ориентируясь по результатам анализов.

Препараты для снижения уровня холестерина у пациентов с аневризмой аорты

Название препарата	Состав и форма выпуска	Дозировка и режим приема
Симвастатин (вазилип, симгал)	Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг	По 10 - 80 мг за 1 раз, принимать однократно вечером.
Аторвастатин (аторвокс, аторис)	Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг	По 10 - 80 мг за 1 раз вечером.
Розувастатин (крестор, розарт)	Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг	По 10 - 80 мг 1 раз вечером.
Фенофибрат (трайкор, липантил)	Таблетки по 145 мг, 160 мг, 200 мг, 250 мг	По 145 - 250 мг 1 раз в сутки.
Холестирамин		12 - 16 г в сутки в 3 - 4 приема.

При различных осложнениях аневризмы аорты или сопутствующих нарушениях у пациента могут потребоваться и другие препараты. Например, если аневризма аорты появилась на фоне системной инфекции, необходим курс лечения антибиотиками , которые эффективны против микроба-возбудителя. Также могут назначаться различные витаминные комплексы, препараты для укрепления сосудистой стенки, лекарства против образования тромбов. Однако единых стандартов лечения нет. Специалист ориентируется по ситуации, исходя из нарушений, обнаруженных у пациента. Самолечение вышеперечисленными препаратами без консультации врача очень опасно. Неправильный подбор дозы может ускорить разрыв аневризмы или дать избыточную нагрузку на другие внутренние органы.

Хирургическое лечение аневризмы аорты

Само наличие аневризмы аорты уже является показанием к проведению операции для устранения этой проблемы. Хирургическое вмешательство, как отмечалось выше, является единственным эффективным методом лечения для таких пациентов. Будет ли проведено хирургическое лечение, зависит от того, какие имеются у пациента противопоказания. Операция по удалению аневризмы как грудной, так и брюшной аорты является весьма объемной и сложной. У ряда пациентов с серьезными хроническими заболеваниями риск от проведения самой операции может превышать возможную пользу. В таких случаях операция не проводится.

В настоящее время выделяют следующие противопоказания к хирургическому лечению аневризмы аорты:

• острые расстройства кровообращения в сосудах сердца;
• недостаточность кровообращения II или III степени;
• серьезные проблемы с кровообращением в сосудах головного мозга (при наличии соответствующих неврологических проблем);
• невозможность адекватной реваскуляризации как минимум глубоких артерий бедра (после операции будет недостаточное кровообращение).

Перенесенный инфаркт миокарда при стабильной электрокардиограмме в течение трех месяцев или перенесенный инсульт шесть недель назад (при отсутствии неврологических нарушений) не относятся к противопоказаниям. Таким пациентам может быть проведено хирургическое удаление аневризмы.

В целом же в каждом отдельном случае возможность хирургического лечения и его план рассматривается отдельно. На длительность операции и ее сложность влияет вид аневризмы, ее расположение, наличие осложнений.

Для обнаружения противопоказаний и полноценного предоперационного обследования пациента назначают следующие процедуры:

• детальное обследование состояния дыхательной системы (спирография);
• оценка состояния почек, с целью исключения скрытой почечной недостаточности ;
• обязательной является оценка состояния кровеносных сосудов нижних конечностей, а также коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения;
• определение чувствительности к антибиотикам, назначаемым в отношении стафилококков и кишечной палочки (эти микроорганизмы чаще всего вызывают послеоперационные осложнения).

Независимо от вида аневризм антибиотикотерапия назначается заранее (обычно за 24 часа до операции) в качестве профилактики послеоперационных осложнений. За сутки в крови появляется достаточная концентрация антибиотика, чтобы не допустить размножения патогенных (болезнетворных) бактерий .

В настоящее время существует несколько вариантов хирургического лечения аневризмы аорты:

• Классическое хирургическое вмешательство. Под классическим вмешательством понимают масштабную полостную операцию с общим наркозом и широким рассечением тканей. Целью является удаление участка аорты с аневризмой и ее замены (обычно протезом). В результате кровоток по аорте восстанавливается полностью. Большим минусом такой операции является ее травматичность. Высок риск осложнений во время и после операции. Даже при отсутствии осложнений пациент, как правило, долго восстанавливается и надолго теряет трудоспособность.
• Эндоваскулярная хирургия. Под эндоваскулярной хирургией понимают совокупность методов, при которых не происходит масштабного рассечения тканей. Все необходимые инструменты подводятся к аневризме по другим сосудам (часто через бедренную артерию). В зависимости от типа и размеров аневризмы существует несколько вариантов вмешательства. Иногда в просвет сосуда устанавливают особую укрепляющую сетку, которая предотвращает рост или расслоение образования. При мешотчатых аневризмах небольших размеров порой прибегают к «пломбированию» устья. В настоящее время существует довольно широкий спектр манипуляций через эндоваскулярный доступ. Однако все они выполняются, как правило, при небольших мешотчатых аневризмах, когда нет серьезной угрозы разрыва.

Если речь идет о расслоении аневризмы, разрыве или других осложнениях, либо риск разрыва, по мнению врачей, очень высок, выполняется только обычное хирургическое вмешательство. Оно дает более обширный доступ к аорте, позволяет надежнее устранить проблему и хорошо осмотреть другие слабые участки сосуда, если таковые имеются. Также классическая хирургия является единственным вариантом лечения при больших и гигантских веретенообразных аневризмах.

Народное лечение аневризмы аорты

Поскольку основным методом лечения аневризмы является хирургическое вмешательство, ни одно народное средство не может полностью излечить данный недуг. Их использование возможно только в качестве профилактического симптоматического лечения. Например, некоторые народные средства обладают хорошим успокаивающим эффектом (важно для профилактики стресса), другие – понижают артериальное давление. Однако в большинстве случаев имеются более эффективные фармацевтические аналоги, обладающие более выраженным и быстрым действием. К народным средствам разумно обращаться при наличии противопоказаний или при непереносимости лекарств.

В качестве альтернативы медикаментозному лечению иногда используют следующие народные средства:

• Настой зелени укропа. Одну столовую ложку мелко нарезанного укропа настоять в 400 мл кипятка. Эту порцию разделить на 3 части и выпить в течение суток.
• Настой боярышника. Плоды красного боярышника хорошо высушить и измельчить. Для приготовления настоя необходимо две ложки из полученного порошка. Залить порошок 300 мл кипящей воды и настаивать в течение получаса. Разделить на три части и употреблять за 30 минут до принятия пищи.
• Настой левкойного желтушника. Этот настой готовится из двух столовых ложек желтушника . Заливается 150 мл закипевшей воды. Выпивать по 15 мл 5 раз в день. Можно добавить сахар в приготовленный настой для улучшения вкуса.
• Отвар бузины. Для приготовления этого отвара необходим корень сибирской бузины . Вскипятить 200 мл воды, добавить измельченный корень бузины, дать прокипеть на маленьком огне в течение 15 минут. Снять с огня и настаивать еще 30 минут. Полученный отвар процедить, перелить в стеклянную посуду. Выпивать по одной столовой ложке 3 раза в день.

Необходимо понимать, что ни одно из рекомендованных выше средств не окажет наиболее важного эффекта - замедления роста аневризмы. При применении средств народной медицины возможно лишь временное облегчение симптомов заболевания, таких как одышка или отеки. Поэтому полагаться на фиторецепты совершенно недопустимо. Полное излечение может гарантировать только своевременное обращение к врачам и проведение хирургического лечения.

Прогноз при аневризме аорты

Прогноз для пациентов с аневризмой аорты зависит от целого ряда различных факторов. Их стараются выявить при поступлении пациента, чтобы понять, насколько срочно необходимо лечение. Определяют как можно более точно тип и размер аневризмы. После этого лечащий врач (обычно хирург) составляет приблизительный план дальнейших исследований и лечения.

На прогноз при аневризме аорты влияют следующие факторы и показатели:

• Форма аневризмы. Как правило, наиболее опасны расслаивающие аневризмы. Наилучший прогноз чаще всего для веретенообразных истинных аневризм, стенки которых более прочные.
• Причина образования. Аневризмы, появившиеся на фоне атеросклероза, растут медленнее. При сифилисе прогноз хуже, так как болезнь, добравшаяся до стенки аорты, уже на поздней стадии, и могут быть поражены другие органы. При врожденных заболеваниях соединительной ткани прогноз в целом плохой, так как не существует эффективного лечения.
• Размер аневризмы. Аневризмы большего размера чаще всего вызывают больше симптомов и имеют склонность к разрыву. Прогноз для них будет хуже.
• Возраст пациента. Атеросклеротические аневризмы обычно образуются у людей старше 40 лет. При этом у них могут быть различные сопутствующие заболевания - ишемическая болезнь сердца, проблемы с почками или печенью и др. Все это может стать относительным или даже абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Прогноз, разумеется, ухудшается.
• Стадия болезни. Свежие аневризмы, образовавшиеся в течение последних недель, имеют худший прогноз, потому что врачам труднее оценить угрозу разрыва. Подострые аневризмы имеют лучший прогноз.
• Расположение аневризмы. Трудно сказать, какие аневризмы опаснее - грудной или брюшной аорты. В обоих случаях разрыв чаще всего приводит к смерти пациента. Важным фактором является то, какие ветви аорты затронуты аневризмой. Это во многом предопределяет объем и сложность хирургического вмешательства (особенно, если речь идет о протезировании). Наихудший прогноз будет для множественных аневризм аорты, расположенных и в грудной, и в брюшной полости.

В целом аневризма аорты без операционного лечения считается заболеванием с плохим прогнозом. Само наличие аневризмы указывает на возможность ее разрыва с летальным внутренним кровотечением. Возможности же профилактических методов и медикаментозной терапии не безграничны. Если же пациенту было успешно проведено хирургическое лечение, то прогноз благоприятный. Повторное образование аневризмы или другие осложнения после операции возможны, но они не представляют уже такой серьезной опасности. В этом случае прогноз будет больше зависеть от самого пациента (будет ли он добросовестно следовать предписаниям врачей).

Дают ли инвалидность при аневризме аорты?

Группу инвалидности присваивает медико-социальная экспертиза, состоящая из специалистов нескольких направлений. В принципе, каждый случай рассматривается индивидуально. Основным критерием для получения группы является трудоспособность – возможность выполнять различную нагрузку без серьезного вреда для здоровья и возможность самообслуживания в быту. Если пациент не может работать или ухаживать за собой, врачи оценивают серьезность ситуации и определяют группу инвалидности.

При аневризме грудной или брюшной аорты поначалу речь об инвалидности не идет. Сначала необходимо пройти полноценный курс лечения, который включает и хирургическую коррекцию данной патологии. Другими словами, пока у врачей есть варианты лечения, пациента на медико-социальную экспертизу не направляют.

После хирургического лечения должно пройти определенное время - обычно от полугода до 1 – 2 лет. В этот период пациент посещает реабилитационные центры, которые делают все возможное, чтобы восстановить здоровье. При отсутствии осложнений или серьезных последствий болезни (или операции) пациента признают здоровым. Разумеется, снова не встает вопрос о получении группы инвалидности.

Если же пациент после курса реабилитации не избавляется от серьезных последствий операции или болезни, его направляют на медико-социальную экспертизу. При аневризме брюшной или грудной аорты такими последствиями могут быть, например, нарушения работы сердца, ухудшение кровоснабжения отдельных органов. Иногда заболевания, приведшие к образованию аневризмы (синдром Марфана и ряд других врожденных заболеваний), прогрессируют, и пациент получает группу не столько из-за аневризмы, сколько по поводу основной патологии. При синдроме Марфана, например, отмечается слабость суставов, серьезное ухудшение зрения , пороки сердца . Медико-социальная экспертиза будет рассматривать эти проявления в совокупности.

Неоперированная аневризма аорты тоже может стать поводом для получения группы инвалидности. Например, если у пациента имеется аневризма, но есть серьезные противопоказания к операции (нарушения работы сердца, легких, почек, печени и другие сопутствующие патологии). Все это ставит врачей в тупик, так как решить проблему хирургическим путем становится невозможно. Риск от операции становится слишком высок. Поскольку пациенту приходится постоянно считаться с риском разрыва аневризмы и другими осложнениями, он вынужден часто посещать врачей и регулярно принимать различные лекарства. Это может стать поводом для его направления на медико-социальную экспертизу.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.