При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.
Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).
1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.
Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:
Клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;
Мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;
Сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.
Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
К факторам, определяющим интенсивность 1-го тона относятся:
Положение створок к началу систолы,
Герметичность камеры желудочка в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания створок),
Скорость закрытия клапанов,
Подвижность створок,
Скорость (но не сила!) сокращения желудочков (величина конечно-диастолического объема желудочков, толщина миокарда, интенсивность метаболизма в миокарде);
Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона). Так, при тахикардии, когда наполнение желудочков уменьшено и амплитуда движения створок увеличивается, 1-й тон будет громким. При появлении экстрасистолы 1 тон усиливается (пушечный тон Стражеско) из-за малого диастолического наполнения желудочков. При митральном стенозе из-за сращения и утолщения створок клапана, которые быстро и громко захлопываются, 1 тон также будет усилен (хлопающий 1 тон).
Ослабление 1-го тона может наступать при дилатации желудочков (недостаточность митрального и аортального клапана); поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз), при брадикардии (вследствие увеличения наполнения желудочков и снижение амплитуды колебания сердечной мышцы).
Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.
Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии.
В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково. В случае если он звучит громче во втором межреберье справа, то говорят об акценте II-го тона на аорте, а если во втором межреберье слева – об акценте II-го тона на лёгочной артерии. Причиной акцентирования чаще всего является повышение давления в большом или малом круге кровообращения. При сращении или деформации створок аортального клапана или легочной артерии (при ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите) возникает ослабление II-го тона над пораженным клапаном.
Расщепление и раздвоение тонов.Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов, Если расстояние между ними составляет 0,04 – 0,06 секунд, то это называется расщеплением, если более 0,06 с – раздвоением.
Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.
Встречается физиологическое ращепление/раздвоение II-го тона, которое не превышает 0,06 сек. и появляется только во время вдоха, что связано с удлинением периода изгнания крови правым желудочком из-за увеличения его наполнения на вдохе. Следует подчеркнуть, что пульмональный компонент II-го тона часто выслушивается на ограниченном участке: во 2 – 4-ом межреберье по левому краю грудины, поэтому оценить его можно только в этой области.
При заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением давления в малом или большом круге кровообращения (стеноз или недостаточность митрального клапана, некоторые врожденные пороки сердца) возникает патологическое раздвоение II-го тона, которое хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе.
Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.
У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.
При аускультации дополнительных тонов сердца следует помнить, что мышечные тоны плохо выслушиваются через мембрану, поэтому для их аускультации лучше пользоваться “колокольчиком”.
Экстратоны. Кроме мышечных тонов в диастоле может выслушиваться дополнительный звук - тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), который определяется сразу за II-м тоном при стенозе митрального отверстия. Он лучше слышен в положении больного на левом боку и на выдохе в виде короткого высокочастотного звука. Сочетание “хлопающего” 1-го тона, 2-го тона и митрального щелчка приводят к появлению специфического трёхчленного ритма (“ритм перепела”), напоминающего фразу “спать пора” – с акцентом на первом слове
Кроме того, в течение диастолы может выслушиваться довольно громкий тон, очень похожий на митральный щелчок – это так называемый перикард-тон. Он выслушивается у больных с констриктивным перикардитом и, в отличие от тона открытия митрального клапана, не сочетается с “хлопающим” 1-м тоном.
В середине или в конце систолического периода может также выслушиваться дополнительный тон – систолический щелчок или “клик”. Он может быть обусловлен прогибанием (пролабированием) створок митрального клапана (реже створок трикуспидального клапана) в полость предсердия или трением листков перикарда при слипчивом перикардите.
Систолический щелчок имеет характерное звучание, короткий и высокий тон, похожий на звук, возникающий при прогибании крышки консервной банки.
Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.
По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .
В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.
Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:
v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,
v в изменении их тембра, продолжительности,
v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,
v возникновения добавочных тонов.
Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.
Рис 8. Места проекции клапанов
на переднюю грудную стенку
В диагностике заболеваний сердца
имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.
Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.
Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается:
· При недостаточности митрального и аортального клапанов.
При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.
Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:
· при сужении митрального отверстия.
Ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины
· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.
Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:
· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.
В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается:
· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;
· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;
· при значительном снижении артериального давления;
Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается:
· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);
· при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.
В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.
Акцент второго тона на аорте наблюдается:
· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.
Акцент второго тона на легочной артерии появляется:
· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),
· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)
Шумы сердца .
При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.
Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.
Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.
Функциональные шумы – появляются:
· при нарушении функции неизмененных клапанов
· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .
Систолический шум появляется:
· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.
· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.
· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.
Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:
· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.
· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации необходимо определить:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);
2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;
Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.
Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.
Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.
Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).
Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.
Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):
- область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
- II межреберье слева у края грудины;
- нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
- точка Боткина - Эрба.
Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.
Порядок выслушивания клапанов сердца:
У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.
В норме I и II тоны сердца (англ.):
Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).
Образование и компоненты I тона (англ.):
Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.
II тон сердца (англ.):
Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.
Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.
Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).
Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.
Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).
III тон сердца (англ.):
Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.
IV тон сердца (англ.):
Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте
Функция клапанов сердца изложена в наших статьях раздела физиология челока, где подчеркивается, что звуки, слышимые ухом, возникают при захлопывании клапанов. И наоборот, когда клапаны открываются, звуки не слышны. В данной статье мы прежде всего обсудим причины возникновения звуков во время работы сердца в нормальных и патологических условиях. Затем дадим объяснение тем гемодинамическим сдвигам, которые возникают вследствие нарушения функции клапанов, а также при врожденных пороках сердца.
При выслушивании стетоскопом здорового сердца обычно слышны звуки, которые можно описать как «бу, туп, бу, туп». Сочетание звуков «бу» характеризует звук, возникающий при закрытии атриовентрикулярных клапанов в самом начале систолы желудочков, который называют первым тоном сердца. Сочетание звуков «туп» характеризует звук, возникающий при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии в самом конце систолы (в начале диастолы) желудочков, который называют вторым тоном сердца.
Причины возникновения первого и второго тонов сердца . Самым простым объяснением возникновения тонов сердца является следующее: створки клапанов «схлопываются», и появляется вибрация или дрожание клапанов. Однако этот эффект незначительный, т.к. кровь, находящаяся между створками клапанов в момент их захлопывания, сглаживает их механическое взаимодействие и предотвращает возникновение громких звуков. Главной причиной появления звука является вибрация плотно натянутых клапанов сразу после их захлопывания, а также вибрация прилегающих участков стенки сердца и крупных сосудов, расположенных вблизи сердца.
Так, формирование первого тона можно описать следующим образом: сокращение желудочков первоначально вызывает обратный ток крови в предсердия к месту расположения А-В клапанов (митрального и трехстворчатого). Клапаны захлопываются и выгибаются в сторону предсердий, пока натяжение сухожильных нитей не остановит это движение. Эластическое напряжение сухожильных нитей и створок клапанов отражает поток крови и направляет его опять в сторону желудочков. При этом создается вибрация стенки желудочков, плотно закрытых клапанов, а также вибрация и турбулентные завихрения в крови. Вибрация распространяется по прилежащим тканям к грудной стенке, где с помощью стетоскопа эти колебания можно услышать как первый тон сердца.
Второй тон сердца возникает в результате захлопывания полулунных клапанов в конце систолы желудочков. Когда полулунные клапаны захлопываются, они под напором крови прогибаются в сторону же лудочков и натягиваются, а затем в силу эластической отдачи резко смещаются обратно в сторону артерий. Это вызывает кратковременное турбулентное движение крови между стенкой артерии и полулунными клапанами, а также между клапанами и стенкой желудочка. Возникшая вибрация распространяется затем вдоль артериального сосуда по окружающим тканям вплоть до грудной стенки, где можно выслушать второй тон сердца.
Высота и продолжительность первого и второго тонов сердца . Продолжительность каждого из тонов сердца едва превышает 0,10 сек: продолжительность первого составляет 0,14 сек, а второго - 0,11 сек. Продолжительность второго тона короче, т.к. полулунные клапаны имеют большее упругое натяжение, чем А-В клапаны; их вибрация продолжается в течение короткого периода времени.
Частотные характеристики (или высота) тонов сердца показана на рисунке. Спектр звуковых колебаний включает самые низкочастотные звуки, едва превышающие предел слышимости - примерно 40 колебаний в секунду (40 Гц), а также звуки частотой до 500 Гц. Регистрация тонов сердца с помощью специальной электронной аппаратуры показала, что большая часть звуковых колебаний имеет частоту, лежащую ниже порога слышимости: от 3-4 Гц и до 20 Гц. По этой причине большая часть звуковых колебаний, составляющих тоны сердца, не слышны в стетоскоп, а могут быть зарегистрированы только в виде фонокардиограммы.
Второй тон сердца в норме состоит из звуковых колебаний большей частоты, чем первый тон. Причинами этого являются: (1) большее упругое натяжение полулунных клапанов по сравнению с А-В клапанами; (2) более высокий коэффициент упругости у стенок артериальных сосудов, формирующих звуковые колебания второго тона, чем у стенок желудочков, формирующих звуковые колебания первого тона сердца. Эти особенности используют клиницисты для различения первого и второго тонов сердца при выслушивании.
Имеются данные, что уже внутриутробно будущий человек слышит над собой звуки тонов бьющегося сердца матери. Как же происходит их образование при биении сердца? Какие механизмы участвуют в образовании звукового эффекта при сердечной работе? Ответить на эти вопросы можно, если хорошо представлять как движется кровь по сердечным полостям и сосудам.
1 «На первый, второй рассчитайся!»
Первый тон и второй тон сердца — это то самое «тук-тук», главные звуки, которые лучше всего слышны ухом человека. Опытный врач помимо главных, прекрасно ориентируется в добавочных и непостоянных звуках. Первый и второй тон — это постоянные сердечные звуки, которые своим ритмичным биением сигнализируют о нормальной работе главного человеческого «мотора». Как же они образуются? Снова придётся вспомнить строение сердца и движение по нему крови.
Кровь поступает в правое предсердие, затем в желудочек и лёгкие, из лёгких очищенная кровь возвращается в левые отделы сердца. Как кровь проходит через клапаны? Когда кровь изливается из правой верхней сердечной камеры в желудочек, в ту же секунду кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек, т.е. предсердия в норме сокращаются синхронно. В момент сокращения верхних камер кровь изливается из них в желудочки, проходя через 2х-створчатый и 3х-створчатый клапаны. Затем, после того как нижние камеры сердца заполнились кровью, наступает черед сокращения или систолы желудочков.
Первый тон возникает именно в момент желудочковой систолы, звук обусловлен закрытием клапанов сердца при мышечном желудочковом сокращении, а также напряжением самой стенки нижних камер сердца, колебаниями самых начальных отделов главных сосудов, отходящих от сердца, куда непосредственно изливается кровь. Второй тон возникает в самом начале расслабления или диастолы, в этот период давление в желудочках резко падает, кровь из аорты и лёгочной артерии устремляется назад и открытые полулунные клапаны быстро захлопываются.
Звук захлопывающихся полулунных клапанов и создаёт второй тон сердца в большей степени, также играет роль в звуковом эффекте колебания стенок сосудов. Как же различать I тон сердца от II тона? Если мы изобразим графически зависимость громкости звука от времени, то сможет наблюдать следующую картину: между появившимся первым тоном и вторым совсем малый промежуток времени — систола, длинный промежуток между вторым тоном и первым — диастола. После длинной паузы всегда идёт первый тон!
2 Дополнительно о тонах
Помимо основных, существуют дополнительные тоны: III тон, IV, ЩОМК, и другие. Дополнительные звуковые явления возникают, когда работа клапанов и камер сердца несколько рассинхронизирована — неодновременно происходит их закрытие и сокращение. Дополнительные звуковые явления могут быть в пределах физиологической нормы, но чаще свидетельствуют о каких-либо патологических изменениях и состояниях. Третий может возникать в уже повреждённом миокарде, не способном хорошо расслабляться, он выслушивается сразу за вторым.
Если врач обнаруживает третий тон сердца или четвёртый, то ритм сокращающегося сердца называется «галопом» из-за схожести его биения с бегом лошади. Иногда III и IV (возникает перед первым) могут быть физиологическими, они очень тихие, бывают у детей и молодых лиц без сердечной патологии. Но значительно чаще сердце «скачет галопом» при таких проблемах как миокардиты, недостаточность сердца, инфаркты, сужении клапанов и сердечных сосудов.
ЩОМК — щелчок открывающегося митрального клапана — характерный признак сужения или стеноза 2х-створчатого клапана. У здорового человека створки клапана открываются неслышно, если же имеет место его сужение, кровь с большей силой ударяет о створки, чтобы протиснуться дальше — возникает звуковой феномен — щелчок. Хорошо прослушивается он на верхушке сердца. Когда имеется ЩОМК сердце «поёт в ритме перепела», так окрестили кардиологи данное звукосочетание.
3 Громче не значит лучше
Тоны сердца имеют определённую громкость, обычно первый слышен громче второго. Но бывают ситуации, когда сердечные тоны выслушиваются громче привычного уху врача звука. Причины усиления могут быть как физиологическими, не связанными с болезнью, так и патологическими. Меньшее наполнение, более учащённое сердцебиение способствует громкости, поэтому у людей детренированных тоны громче, а у спортсменов, напротив, тише. Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?
- Детский возраст. Тонкая грудная клетка ребёнка, частое сердцебиение придаёт тонам хорошую проводимость, громкость и ясность;
- Худощавое телосложение;
- Эмоциональное возбуждение.
Громкость патологическая может быть обусловлена такими болезнями как:
- опухолевые процессы в средостении: сердце при опухолях словно подвигается ближе к грудной клетке, из-за чего звуки слышны громче;
- пневмоторакс: высокое содержание воздуха способствует лучшему проведению звуков, как и сморщивание части лёгкого;
- вегето-сосудистая дистония;
- повышенное воздействие на сердечную мышцу при тиреотоксикозе, анемии.
Усиление только I тона может наблюдаться при сердечных нарушениях ритма, миокардитах, увеличении в размерах сердечных камер, сужении 2х-створчатого клапана. Усиление или аортальный акцент II тона слышен при поражении сосудов атеросклерозом, а также стабильно высоком кровяном давлении. Акцент II тона легочный характерен для патологии малого круга: лёгочное сердце, гипертензия лёгочных сосудов.
4 Тише, чем обычно
Ослабление сердечных тонов у людей со здоровым сердцем может быть обусловлено развитой мускулатурой или слоем жировой ткани. Слишком развитые мышцы или жир по законам физики приглушает звуковые явления работающего сердца. Но тихие звуки сердца должны насторожить врача, ведь они могут быть прямым свидетельством таких патологий:
- инфаркт сердечной мышцы,
- сердечная недостаточность,
- миокардиты,
- дистрофия сердечной мышцы,
- гидроторакс, перикардит,
- легочная эмфизема.
Ослабленный первый тон укажет врачу на возможную клапанную недостаточность, сужение главного «сосуда жизни» — аорты или лёгочного ствола, увеличение сердца. Тихий второй может сигнализировать о понижении давления малого круга, недостаточности клапанов, низком кровяном давлении.
Следует помнить, что если обнаружены изменения тонов относительно их громкости или образования, следует не откладывая совершить визит к кардиологу, выполнить эхокардиографию сердца с допплером, а также сделать кардиограмму. Даже если никогда ранее сердце «не барахлило», лучше перестраховаться и обследоваться.
5 Звук по автору
Некоторые патологические тоны имеют персональные именные названия. Это подчёркивает их уникальность и связь с конкретным заболеванием, а ещё и показывает, каких усилий стоило врачу выявить, составлять, диагностировать, и подтвердить наличие звукового феномена с конкретным заболеванием. Итак, одним из таких авторских тонов является двойной тон Траубе.
Он обнаруживается у пациентов с недостаточностью крупнейшего сосуда — аорты. Из-за патологии аортальных клапанов, кровь возвращается в левую нижнюю сердечную камеру, когда она должна расслабляться и отдыхать — в диастолу, происходит обратный кровяной ток или регургитация. Слышится этот звук при надавливании стетоскопом на крупную (чаще бедренную) артерию как громкий, двойной.
6 Как услышать звуки сердца?
Этим занимается врач. Ещё в начале 19 века, благодаря уму и находчивости Р. Лаэнека был изобретён стетофонендоскоп. До его изобретения сердечные тоны слушали непосредственно ухом, прижимаясь к телу пациента. Когда знаменитого учёного пригласили осмотреть тучную даму, Лаэнек скрутил из бумаги трубку и приложил один её конец к уху, а другим к груди женщины. Обнаружив, что звукопроводимость в разы увеличилась, Лаэнек предположил, что, если данный метод обследования усовершенствовать, можно будет выслушивать сердце, легкие. И был прав!
До сегодняшнего дня аускультация — это важнейший метод диагностики, которым обязан владеть каждый доктор в любой стране. Стетоскоп — это продолжение врача. Это прибор, который способен в короткие сроки помочь доктору с определением диагноза, особенно важен он, когда воспользоваться другими диагностическими методами нет возможности, в экстренных случаях или вдали от цивилизации.
Loading...