Эпидемиология l l Закрытые повреждения в мирное время - 1, 5 – 4 % Возраст 20 -50 лет, из них 75 % мужчин Летальность 33 -35 % Чаще повреждаются 5 и 6 шейные позвонки до 30% всех повреждений

Анатомия l Костные структуры l l l Атлант Аксис Нижние шейные позвонки, верхнегрудные, нижнегрудные, верхнепоясничные, нижнепоясничные, крестец, копчиковые позвонки

Анатомия l Суставы и связки l l Затылочно-позвоночный сустав Атлантоаксиальный сустав Сочленения нижних шейных, верхнегрудных, нижнегрудных, верхнепоясничных, нижнепоясничных позвонков Связочный аппарат l l l Передняя затылочно-позвоночная перепончатая связка Передняя продольная связка Задняя продольная связка Покровная перепонка Поперечная связка атланта Нижняя боковая связка зуба Собственные связки зуба Атлантоаксиальная перепончатая связка Желтые связки Межостистые связки Выйная связка Межпоперечные связки

Биомеханика l l Сгибание – подбородок касается грудины, руки достают до пола Разгибание – плоскость лица перпендикулярно туловищу, руки достают до пола Наклон головы, туловища – ушная раковина касается надплечья, рука достаёт до пола Вращение головы, туловища – подбородок поочередно касается надплечья, линия надплечий устанавливается перпендикулярно линии таза

Каналы, пространства и оболочки l l l Позвоночный канал Твердая мозговая оболочка Эпидуральное пространство (жировая ткань, венозные сплетения, лимфатические сосуды) Паутинная оболочка Субарахноидально е пространство (СМЖ) Мягкая оболочка

Сегментарное строение спинного мозга Шейный отдел – разница на 1 -2 сегмента. Поясничный отдел – разница на 4 -5 сегментов

Понятие об опорном комплексе Передний – тела позвонков, межпозвоночные диски, передняя и задняя продольные связки l Задний – дужки, суставные, остистые и поперечные отростки с суставным связочным аппаратом, надостистая, межостистая и желтые связки l

Классификация l По стабильности: l Стабильные l Нестабильные l По осложненности: l Неосложненные повреждения l Осложненные повреждения

Механизмы травмы Сгибательный l Разгибательный l Сгибательно – вращательный l Компрессионный l Разрыв от сдвига l Разрыв от растяжения l

Клинические формы l l Изолированное повреждение связочного аппарата Повреждения двух верхних шейных позвонков l l l Вывихи и подвывихи l l l Вывих в атланозатылочном суставе Лопающийся перелом Джеферсона С 1 Вывихи Кинбека: ротационный подвывих С 1, перелом зуба и передний вывих С 1, вывих зуба и передний вывих С 1 Травматический спондилолистез С 2 Двухсторонние Односторонние Сцепившиеся Верховой – при установке верхушек суставов друг на друге Опрокидывающиеся – передний вывих с наклоном вывихнутого позвонка Скользящий – передний вывих без наклона Задние Боковые Переломы тел позвонков (компрессионно-клиновидные, компрессионнооскольчатые, оскольчатые «взрывные» , горизонтальные типа «Шанса») Переломы заднего полукольца Переломовывихи Множественные переломы

Классификация АО l Тип А – компрессионные повреждения l Тип В – дистракционные повреждения l Тип С – ротационные поврежедния

Повреждения спинного мозга Сотрясение спинного мозга l Ушиб спинного мозга l Сдавление спинного мозга l l Острое (первичное) l Раннее (вторичное) Гематомиелия l Гематорахис (САК) l Корешковый синдром l

Травматическая болезнь спинного мозга l Состояние организма, обусловленное нейродистрофическими процессами и возникновением патологии внутренних органов, выключением из иннервации поврежденных связей и формирование коллатеральной иннервации.

Периоды спинно-мозговой травмы l l Острый период 2 -3 дня (спинальный шок) Ранний период 2 -3 недели (послешоковых изменений, появление осложнения со стороны мочевыводящих путей, возникновение пролежней, пневмоний) Промежуточный 2 -3 месяца (исчезновения симптомов спинального шока, восстановление утраченных функций, или прогрессирование осложнений до смерти пациента) Поздний период 2 -3 года (медленное восстановление утраченных функций, или формирование спинального автоматизма)

Клиника l l Симптомы повреждения позвоночника (локальные, положение тела, боль) Симптомы повреждения спинного мозга (общемозговые, вегетативные, очаговые /сегментарные/, менингиальные с формированием симптомокоплексов частичного или полного нарушения проводимости)

Клиника и диагностика l l l Люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб Рентгенологическая диагностика (рентгенография в стандартных для сегмента укладках, миелография с рентгенконтрастными веществами, КТ с контрастом, МРТ) Функциональные методы (электродиагностика, электомиография)

Догоспитальная помощь Первая помощь: - адекватная иммобилизация шейного отдела - закрытие ран повязками Первая врачебная помощь: - введение анальгетиков, - проведение комплекса противошоковых мероприятий, - скорейшая транспортировка больного на госпитальный этап

Методы лечения Этапы лечения Закрытая репозиция Фиксационные методы Без репозиции Функциональные методы Открытая репозиция Операция декомпрессии С стабилизацией Без стабилизации

Репозиция, реклинация или вправление l l l Скелетное или накожное вытяжение в шейном отделе (вправление вывихов, устранение деформации при переломах, стабилизация различных повреждений) Закрытое вправление вывихов в шейном отделе Репозиция на разновысоких столах в поясничном и грудном отделе Постепенная репозиция на валиках с вытяжением за подмышечную область Открытая репозиция

Консервативные методы Фиксация воротником Шанса l Фиксация корсетом l Функциональные методы ведения пациента (например по Гориневской – Древинг) l

Хирургическое лечение: показания l l наличие повреждения спинного мозга и нестабильность позвоночника скорейшая декомпрессия спинного мозга - не позднее 72 ч после травмы, актуально до 6 -8 часов декомпрессия должна обязательно дополняться ревизией спинного мозга под оптическим увеличением, для выявления внутримозговых гематом и подоболочечных кровоизлияний, так как они приводят к образованию кист и рубцов в случае разрыва корешков проводится их микрохирургический шов

Хирургическое лечение: противопоказания в остром периоде 1) травматический шок; 2) сопутствующее повреждение внутренних органов; 3) ранние септические осложнения ТПСМ; 4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульбарной симптоматикой.

Операции на шейном отделе l l l Окциписпондилодез Открытое вправление вывиха задним доступом и спондилодез Открытое вправление вывиха, задний спондилодез и передний корпородез Передняя дискэктомия с костной пластикой дефекта или замещением кейджем Передняя диск- и корпоротомия с последующим корпородезом Декомпрессивная ляминэктомия

Операции на грудном и поясничном отделе l l l Задняя внутренняя стабилизация позвоночника l Пластинами l Корригирующие системы с фиксацией за остистые отростки l Корригирующие системы с фиксацией за дуги позвонков l Транспедикулярные системы l Сложные системы со множественной фиксацией Задняя наружная аппаратная стабилизация l За остистые отростки l С транспедикуляной фиксацией Передняя стабилизация l Пластинами l Стержневыми системами l Эндопротезирование тел и корпородез l Кейджами в межпозвонковый диск и корпородез

Стандарты Приказ Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 г. № 560 l СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ l l. С ПЕРЕЛОМОМ ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И КОСТЕЙ ТАЗА l СО СПИНАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ

Один из стандартов: l l Нозологическая форма: перелом поясничного позвонка, перелом крестца, перелом копчика, травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничнокрестцовом отделе, вывих поясничного позвонка Осложнение: компрессия спинного мозга Условия оказания: стационарная помощь ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 24 ДНЯ

Построение стандарта Частота предоставления Среднее количество Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы 1 4 Спиральная компьютерная томография позвоночника 1 1 Магнитно-резонансная томография костной ткани 0, 5 2 Организация забора костной ткани 0, 3 1 1 1, 3 0, 8 1 1 1 Пластика позвонка 0, 3 1 Наложение наружных фиксирующих устройств 0, 1 1 Наименование Спондилосинтез Артродез позвоночника (спондилодез) Корпорэктомия

Фармакотерапевтическая группа АТХ группа * Международное непатентованное наименование Анестетики, миорелаксанты Частота назначения Дозировка 1 Средства для наркоза 1 Изофлуран Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Средства для лечения аллергических заболеваний Средства, влияющие на центральную нервную систему Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта Средства, влияющие на кровь Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей Средства для профилактики и лечения инфекций Средства, влияющие на органы дыхания Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 0, 1 15 мл

Начало операционного дня в 7. 00. Конец в 17. 00. Четко спланировано время наркоза, операции, выхода из наркоза. На одном столе в день идет от 2 до 6 операций. Хирург может быть занят в операционной весь день. Про больного выводится диагноз, вид обезболивания, название операции. Вся информация хранится на сервере в администрации больницы. В случае нештатных ситуаций дежурный сразу в курсе. Различный цвет означает различные пути госпитализации, вид наркоза. Неотложные операции в конце дня.

Мониторы для нескольких точек обзора Осветитель с камерой Камера Осветитель Подвесная стойка HD монитор Общий вид мультиэндоскопической операционной. Проект The Integrated Operation Room. Дистанционное обучение и телемедицина.

Операционная Специальные моющиеся стены Экран для трансляции ЭОП Электропитание Свет Коагулятор нож Артроскопическая стойка Микроскоп Картинка с ЭОПа

Chefarzt Ao. Univ. -Prof. (USA) Dr. Rudolf W. Beisse MACS TL для бокового эндоскопического спондилодеза Пациентка 26 лет через 8 дней после операции

Процедуры: Перевязка через 2 дня после операции, швы снять через 7 дней после операции. Наблюдение в амбулаторной клинике 6 недель после операции. От 1. - 6. недель носить индивидуально подобранный ортопедический аппарат (ортез). Нагрузка 2 KG с пассивной флексией и объемом движений 0 -30 -90 ° 0 -30 -90 °. Ротационные движения не допускаются до завершения 6 -й послеоперационной недели. Со 2 -й недели рекомендуется. гимнастика на восстановление объема движений с увеличением активности с 7 по 12 неделю. С 13 -й недели полная нагрузка с завершением восстановительного лечения к 5 Месяцам.

Механический фактор l С некрозом связывают первичное непосредственное повреждение мозговой ткани в момент приложения травматической силы - контузия паренхимы мозга, ее сдавление, а также дисциркуляторные расстройства вследствие поражения сосудов. Основным морфологическим проявлением первичного повреждения является некротический очаг, который включает в себя обломки разрушенных клеток и клетки, которые участвуют в развитии воспаления. Некротический очаг впоследствии эволюционирует в глиальносоединительно-тканный рубец, вблизи которого в дистальном и проксимальном отделах спинного мозга образуется область кавитации. Мелкие полости могут сливаться с образованием посттравматических кист различного размера. Таким образом, некроз характеризуется гибелью клеток в результате внешнего чрезмерного повреждающего воздействия, что приводит к нарушению их энергообеспечения, разрушению клеточных мембран, набуханию и распаду клетки. Наряду с первичным повреждением спинного мозга запускаются и развиваются механизмы вторичного повреждения клеток, к которым можно отнести: воспалительную реакцию, апоптоз, глиальную реакцию, ишемические нарушения.

Воспалительная реакция l l Воспаление является главным механизмом в санации очага повреждения. В то же время, избыточный воспалительный ответ может привести к вторичному повреждению путем черезмерного выделения медиаторов воспаления и развития гиперергических клеточных реакций. В свою очередь это вызывает и усиливает такие процессы, как ишемия и апоптоз. Уже через 24 ч наблюдается максимальная инфильтрация области травмы полиморфноядерными лейкоцитами; через 24 - 48 ч - происходит пик миграции макрофагов, через 48 ч - натуральных киллеров, хелперов и супрессоров. Последние, участвуют в иммунной модуляции воспаления и наблюдаются до 16 сут. . Лейкоциты, которые появляются в очаге травмы, выделяют множество прямых цитотоксичных факторов и медиаторов, что позволяет процессу воспаления самоподдерживаться и расширяться вне очага поражения. In vitro установлено вторичное повреждение путем выделения миелопероксидазы полиморфноядерными лейкоцитами , в то время как наличие клодроната, подавляющего макрофаги, увеличивает сохраняемость миелинизированных трактов . Блокирование выработки мононуклеарными фагоцитами токсичной квинолиновой кислоты (продукт обмена триптофана) уменьшает неврологический дефицит in vivo . Макрофаги, микроглия участвуют в прогрессирующем некрозе путем освобождения свободных радикалов и воспалительных цитокинов - интерлейкина-1, интерлейкина-6, туморнекротизирующего фактора, факторов адгезии тромбоцитов (IL-1, IL-1 b, TNFа, PAF, соответственно) . Медиаторы воспаления имеют множество мишеней, и как результат - развитие многоуровневого воспалительного иммунного ответа.

Глиальная реакция l l Глия создает особое окружение нейронов и играет важную роль в процессе санации очага травмы, обеспечивая возможность нейронального выживания и восстановления. Уже через 24 ч в зоне травмы с участием системы комплемента активируются микроглиоциты, которые превращаются в макрофаги, активно поглощающие детрит. В дальнейшем комплементнезависимым путем микроглия активируется вдоль проводящих пучков на отдалении от места травмы и участвует в процессе вторичной дегенерации волокон . Микроглиальные клетки производят отростки, которые контактируют с олигодендроцитами и путем прямого фагоцитоза или выделения цитокинов (TNF) уничтожают миелин в проксимальном и дистальном отрезках мозга (по отношению к месту травмы) . Прежде всего, апоптозу подвергаются клетки, которые тесно контактируют с аксоном. Апоптоз олигодендроцитов приводит к быстрому набуханию миелина и заключению оставшихся олигодендроцитов в изоляты, ловушки. Возможно, смерть этих интерфасцикулярных клеток является необходимой подготовкой для регенерации . На наиболее ранних стадиях глиального ответа - 1 -3 дня после травмы - реагируют астроциты как компонент гематоспинномозгового барьера. При этом клетки перестраиваются на ранние стадии онтогенетического функционирования, что подтверждается продукцией виментина, глиального фибриллярного кислого протеина - белков быстроразвивающихся астроцитов . Тот факт, что травматическое повреждение не просто разрушает клеточные структуры путем травматического, ишемического некроза, но глобально изменяет всю жизнедеятельность сохранившихся клеток, подтверждается развитием отсроченной программированной гибели клеток - апоптозом.

Апоптоз l l Гибель клетки путем апоптоза - есть включение травматическим агентом механизмов естественной клеточной смерти. Причиной развития апоптоза может быть прямое воздействие на геном клетки (вирусы) или непрямое влияние через нейромедиаторы (глутамат), медиаторы воспаления, ишемию и пр. Такая полиэтиологичность апоптоза связывает его со многими патологическими состояниями - травмой, ишемией, инфекцией. Современные методы позволяют выявить самые ранние стадии апоптоза в клетках травмированного СМ. При этом механизм травмы - сдавление мозга в эксперименте (dropweight model) или его пересечение - не имеет значения. Такие методики как TUNEL, ISEL позволяют выявить изменения ДНК на самых ранних стадиях апоптоза, до того как появятся тельца апоптоза - фрагментированная ДНК в виде глыбок хроматина в ядре или в цитоплазменных каплях вне клетки . Процессы, которые связанны с апоптозом, наблюдаются уже спустя 6 ч после травмы. Первый пик гибели клеток происходит примерно через 3 дня - апоптозу подвергаются как нейроны, микроглия, так и в меньшей степени олигодендроглия; второй пик - это максимальная гибель олигодендроцитов к концу 2 -й недели. Предполагают, что глиальный апоптоз может быть причиной аксональной дегенерации . Таким образом, апоптоз нейронов приводит к прогрессирующей потере числа активных клеток, а апоптоз глии препятствует выживанию и прорастанию оставшихся волокон, что выражается в отсутствии полноценной регенерации в СМ.

Ишемические нарушения l l Ишемия СМ является непременным компонентом его травматического повреждения. Простое сдавление сосудов СМ без травматического повреждения клеток приводит к ишемическому некрозу, развитию воспалительной реакции, запускает апоптоз. Уже через 180 мин компрессии сосудов мозга наступают полностью необратимые изменения нейронов . Обсуждается роль Nа+/Са 2+-, Nа+/Н+-насосов, возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат), ионов Са 2+ в патогенезе ишемических процессов, связанных с травмой СМ . Ишемия приводит к повреждению гематоспинномозгового барьера - снижается содержание специальных молекул барьера - глюкозо-1 -транспортер (GLUT-1) и эндотелиально связанного антигена . Таким образом, описанные клеточные реакции на субклеточном уровне реализуются путем активации биологически активных веществ, которые изменяют как функционирование клеток, так и внутриклеточную структуру. В свою очередь первичные структурные повреждения вызывают освобождение ранее неактивных веществ, которые приводят к вторичному повреждению структуры клеток. Такая связь между структурой и функцией лежит в основе формирования пространственной и временной цепи взаимосвязанных первичных и вторичных патологических реакций.

Роль ионов Са 2+, К+, Nа+ l l Cтало бесспорным, что изменения в Са 2+-обмене играют роль в патофизиологическом каскаде клеточных изменений, которые ведут к нейрональной смерти и дегенерации после травмы ЦНС. Изменения в гомеостазе ионов Са 2+ лежат в основе клеточной смерти при ишемии СМ. Отмеченные изменения в концентрации ионов Са 2+ в зоне травмы линейно коррелируют с размером нанесенной травмы СМ в эксперименте . Са 2+ является одним из вторичных месенджеров между мембраной и клеточными ферментными системами, между мембраной и генным аппаратом. Отмечена экспрессия некоторых генов при достижении концентрации Са 2+ определенного уровня. Повышение внутриклеточного Са 2+ приводит к абсорбции его митохондриальными мембранами и последующим блокированием дыхательной цепи электронов. Повышенное внутриклеточное содержание Са 2+ активирует нелизосомальную цистеиновую протеазу кальпейн, приводя к лизису цитоскелета, деградации энзимов (киназ, фосфолипаз), мембрано-ассоциированных белков (ионных каналов, переносчиков, рецепторов, молекул адгезии). Расположенный и в нейронах, и в глии, кальпейн оказывается вовлеченным в постишемическую и посттравматическую цитотоксическую реакцию, связанную с повышением внутриклеточного Са 2+. Несмотря на большое число публикаций, вопрос о роли Са 2+ при травме СМ остается открытым . Отмечено, что хотя снижение внеклеточного Са 2+ важно для выживания клеток, это может быть препятствием к новому росту аксонов.

Влияние нейромедиаторов l Особую роль в механизмах первичного и вторичного повреждения клеток уделяют возбуждающим медиаторным аминокислотам - глутамату и аспартату. На моделях животных доказана токсичность этих аминокислот в отношении нейронов. Избыточное содержание данных медиаторов при травме, ишемии может привести как к некрозу, так и к апоптозу клеток. Установлены некоторые механизмы их влияния на клетку: путём трансмембранного перемещения Са 2+ в клетку либо через лизис фосфатидилинозитола фосфолипазой С с освобождением Са 2+ из внутриклеточных депо (эндоплазматической сети, митохондрий). Данные о влиянии возбуждающих аминокислот in vitro и in vivo имеют некоторые противоречия, и механизмы их действия спорны. Но какой бы механизм не был, доказательства на моделях животных их цитотоксичности указывают на возможную ответственность за посттравматические эффекты, которые можно блокировать антагонистам рецепторов возбуждающих аминокислот .

William Haddon определил понятие «травматическое повреждение» как «повреждение организма, вызванное таким изменением энергии окружающей среды, сила которого превышает силу упругости человеческого тела». Термин «повреждение» чаще встречается в литературе не столько клинической, сколько научно-популярной медицинской, в то время как понятие «травма» в основном используется для определения повреждения организма преимущественно в экстренных (экстремальных) ситуациях, либо в хирургических и даже боевых обстоятельствах.

В любом случае два этих термина «травматическое повреждение» и «травма» употребляются как взаимозаменяемые при описании клиники, статистики и мер профилактики самых разнообразных процессов, являющихся результатом повреждения.

Повреждение — ведущая причина летальности среди детей и подростков и возрасте до 15 лет. Ежегодно около 20 000 смертей обусловлены травмой. И хотя в общей популяции в Америке главными причинами смерти являются кардиоваскулярные заболевания, злокачественные опухоли и легочная патология, однако в детском возрасте ведущую роль, определяющую летальность, играет именно травма (рис. 10-1).

Повреждения вызывают около 44% всех смертей у детей в возрасте от 1 года до 4 лет, 51 % — в возрасте от 5 до 9 лет и 58% — в возрасте от 10 до 14 лет. Наиболее ярко значение легальности, связанной с травмой среди детей и молодежи, отражено в том факте, что в Америке травма превосходит все основные большие группы заболеваний как ведущая причина преждевременного ухода из жизни в детском возрасте.

Рис. 10-1. Основные причины детской смертности.

Смерть здорового ребенка — всегда трагедия. И это, разумеется, главное, когда речь идет о травме. Но не меньшее значение и влияние на все звенья системы здравоохранения оказывает инвалидизация детей, оставшихся живыми после повреждения, и необходимость соответствующей реабилитации.

Расходы средств, связанные с перечисленными факторами, занятость персонала и экономические потери, обусловленные исключением из трудовой деятельности потенциального работника, которым мог бы стать ребенок, если бы травма не сделала его тяжелым инвалидом, столь огромны, что не идут ни в какое сравнение с потерями, возникающими в результате травм у взрослых. Различия эти усугубляются тем, что необходимость длительной реабилитации маленьких детей, перенесших травму, наслаивается на проблемы, связанные с продолжающимся ростом и развитием.

Кроме того, адаптация ребенка к тяжелой инвалидности крайне затрудняется восприятием им самого себя как неполноценного человека. Причем эти психологические проблемы могу выйти на первый план и стать подавляющими, если в общем реабилитационном процессе не участвуют, помимо врачей и сотрудников лечебных учреждений, целенаправленно обученные квалифицированные профессионалы самых разных специальностей, работа которых связана с воспитанием и развитием детей.

Десятилетиями и даже веками история накапливала и регистрировала все эти «столкновения с энергией окружающей среды», которые приводит к повреждениям. Слишком широкое повсеместное распространение травм и большое их количество часто затушевывают важность этой проблемы, воспитывая в обществе отношение к повреждениям как к обычному, само собой разумеющемуся, неизбежному явлению. И в результате общественный интерес к травматическим повреждениям в детском возрасте не пробуждается, как правило, до тех пор, пока возрастающая частота травм не начинает вызывать увеличение статистических показателей летальности.

Летальность при травмах

В основе различных делений травм, в отличие от болезней, лежат совершенно иные факторы, в том числе, в частности, характер событий, предшествовавших повреждению, и даже намерения пострадавшего. Большинство классификаций смерти в результате травм включают убийство, самоубийство, непреднамеренное (случайное) повреждение и травму с неизвестным механизмом.

Хотя происшествия, ведущие к преднамеренному и неумышленному повреждению, часто существенно различаются, механизм травмы и повреждении сами по себе могут быть не только похожими, но и абсолютно идентичными.

Например, выстрел из ружья приводит к одинаковому результату, хотя спектр случившегося несчастья может колебаться от полного отсутствия намерения, когда пострадавший вообще не знает о наличии и состоянии (заряжено или незаряжено) оружия до полностью противоположной ситуации, а именно — запланированной попытки самоубийства. И какими бы ни были «сценарии» фатальных повреждений, основная стратегия профилактики травмы почти всегда одинакова. В частности строгое соблюдение закона об ограничении распространения, ношения и применении личного оружия может снизить количество как непреднамеренных, так и суицидных смертей.

Информация о летальности за 1980—1985 гг., использованная в настоящей главе, основана на данных Национального Статистического Центра Здоровья (НСЦЗ), Департамента Здоровья США и Министерства Здравоохранения. Смерти детей в результате травм классифицированы по 23 причинам согласно разделу «Травма» Международной Классификации Болезней.

Дальнейшее подразделение по механизму травмы неумышленных повреждений, приведших к смерти, представлено в таблице 10-1, которая включает 23 категории повреждений у детей в Соединенных Штатах. В течение 6-летнего периода (1980—85 гг.) около 10 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет умирали ежегодно от травмы. Из них 37% погибли в транспортных авариях (включая велосипедные травмы и гибель детей-пешеходов). Из других причин наиболее частыми были утоплении (14%), домашние пожары (12%) и убийства (10%). Если же взять не единую группу автоаварий, а разделить ее но виду транспортных средств и происшествий, то характер травм с летальным исходом распределится но убывающей частоте следующим образом: (1) пассажир автомашины, (2) утопление, (3) пешеход в автоаварии, (4) домашние пожары и (5) убийства.

Таблица 10-1. Летальность при различных вилах травм у детей (о г 0 до 14 лет). Соединенные Штаты, 1980-85 гг.

В Соединенных Штатах среди детей в возрасте от 0 до 14 лет среднее ежегодное количество смертей в результате травм составляет 19,3:100 000 (см. табл. 10-1). Частота летальных исходов, так же, как и характер повреждений, меняется в зависимости от возраста (рис. 10-2).

Рис. 10-2. Детская смертность при трапмс с процентным распределением но причинам травмы.

Мальчики получают травмы в два раза чаще девочек, а при таких видах повреждений, как самоубийство, неумышленные огнестрельные ранения, мотоциклетная травма и аварии на сельхоз машинах, это соотношение мальчики:девочки возрастает до 4:1.

Если рассмотреть частоту смертей от травм в национальном аспекте, то и здесь отмечаются различия, а именно — распределение по возрастающей будет следующим: уроженцы Востока = белые < < черные < коренные американцы.

Причем для каждой из этих групп характерны свои особенности травм. Так, среди уроженцев Востока наибольшее число травм у детей возникает в результате падений. Черные детишки чаще всего становятся жертвами пожаров, убийств и автомобильных аварий (как пешеходы). Жизни детей белых и коренных американцев обычно прерываются в автокатастрофах, когда они находятся в машинах как пассажиры.

Разумеется, летальность при травмах не может быть классифицирована только по национальному признаку без учета возраста детей и территориальных особенностей регионов страны. Между отдельными штатами существуют значительные «географические» различия в отношении частоты и механизма травм. Как правило, наибольшая летальность при любом виде повреждений приходится на горные и южные штаты, в то время как самый низкий ее уровень отмечается в Новой Англии, на Срсднеатлантическом побережье и на Среднем Западе.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Переломы и вывихи позвонков, сопровождающиеся повреждением спинного мозга, относятся к тяжелейшей травме организма, часто являющейся причиной глубокой инвалидности.

2.1. Патогенез позвоночно-спинальной травмы.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет око­ло 30%, что объясняет интерес к изучению проблемы повреждений позвоночника.

Повреждения позвоночника и спинного мозга чаще всего возникают вследствие автодорожных происшествий, падения с высоты, обвалов, а также при нырянии. Они характеризуются наличием жалоб на боли в позвоночнике, снижением силы и объема движений в конечностях, изменением чувствительности ниже места повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации.

В области перелома определяется отек, резкая болезненность при пальпации остистых отростков поврежденных позвонков.

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать четыре основных механизма действия повреждающего насилия: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Каждый из этих видов приводит к определенной форме повреждения позвоночника.

Сгибательный механизм. Возникает при внезапном значительном одномоментном сгибании туловища человека. Такой механизм имеет место при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги. Ломающая сила расходуется на преодоление сопротивления разгибательных мышц и на перелом тела позвонка. Задние структуры при этом не повреждаются. Возникает типичный компрессионный клиновидный перелом тела позвонка, характерный для поясничной и нижнегрудной локализации.

Разгибательный механизм. Разгибательное насилие возникает при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника. При таком механизме задние структуры остаются неповрежденными. Обычно происходит перелом в области корней дужек. Разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника часто возникают у автомобилистов ("хлыстовая травма") и ныряльщиков, если голова в момент удара о дно реки находится в положении разгибания.

Сгибательно-вращательный механизм. При этом виде повреждения почти всегда происходит повреждение анатомических структур "заднего опорного комплекса". Если повреждаются только связки, что чаще наблюдается в шейном отделе, то возникает вывих; если одномоментно ломаются суставные отростки и передние отделы позвоночника, возникает переломовывих. Оба эти повреждения являются нестабильными. Сгибательно- вращательный механизм обычно имеет место при железнодорожных, автомобильных авариях, падении с высоты, нырянии.

Компрессионный механизм насилия заключается в том, что ломающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков, что свойственно только шейному и поясничному отделам позвоночника, тела которых в определенном положении могут располагаться строго вертикально. При этом возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка. Структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, поэтому повреждение относится к стабильным, при отсутствии значительной миграции костных отломков.

Большое значение с лечебной и прогностической точек зре­ния имеет понятие о стабильности и нестабильности позвоноч­ника. Стабильность поврежденных тел позвонков и предотвра­щение вторичного смещения при клиновидно-компрессионных и оскольчато-компрессионных переломах тел поясничных и шей­ных позвонков и некоторых видов разгибательных поврежде­ний позвоночника обеспечиваются сохранностью неповрежденных элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межо­стистые, желтые связки, сочленения суставных отростков). Не­стабильность позвоночника возникает при повреждениях, со­провождающихся нарушением целости заднего опорного ком­плекса, что наблюдается при всех видах вывихов и переломовывихах (то есть повреждениях, при которых особенно часто страдает спинной мозг). У больных с переломами, переломовывихами и вывихами шейного отдела позвоночника, перенесших острый период травмы, в дальнейшем нередко возникают вторичные смещения или увеличение первичного смещения, которое не бы­ло устранено или достаточно хорошо фиксировано, что пред­ставляет особую опасность на этом уровне позвоночника.

При компрессионных и компрессионно-оскольчатых перело­мах тел позвонков часто выявляются повреждения (размозжения) межпозвонкового хряща. Во многих случаях даже форма перело­ма определяется активной «разрывной силой» сдавленного сту­денистого ядра. При сгибательных переломах позвоночника в момент травмы может наблюдаться острая протрузия или про­лапс хряща кзади с воздействием на передние отделы спинного мозга. Иногда фрагмент межпозвонкового диска, прорвавший заднюю продольную связку, является основной причиной ком­прессии спинного мозга. При переломах с повреждением погра­ничных замыкательных пластинок элементы межпозвонкового диска внедряются между костными отломками и по механизму гидродинамического действия про­исходит разрыв тела позвонка на отдельные фрагменты.

Довольно часто наблюдается парадоксальный факт отсутст­вия корреляции между рентгенологической картиной смещений костей и неврологической патологией. Нередко при выраженной картине перелома и смещения позвонков клиника поражения спинного мозга либо отсутствует, либо выражена в незначитель­ной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии может быть симптоматика резкого повреждения спинного мозга вплоть до синдрома полного попе­речного поражения.

Возможность смещения спинного мозга в пределах резервных внутрипозвоночных ликворных и эпидуральных пространств яв­ляется причиной того, что иногда при определяемом рентгеноло­гически выраженном сужении позвоночного канала почти от­сутствует неврологическая патология или же она выражена в незначительной степени.

В тех случаях, когда на рентгенограммах не удается выявить костных повреждений, а клинически имеется выраженный син­дром повреждения спинного мозга, можно предположить, что в момент травмы возникает мгновенный подвывих позвоночника со сдавлением спинного мозга и ушибом его, но с последующим восстановлением нормальной конфигурации позвоночника. Это относится в основном к шейному его отделу.

В случае изолированного разрыва связок и диска при отсут­ствии рентгенологически выявляемой деформации позвоночного канала ушиб мозга в момент травмы в ряде случаев усугубляется временным или постоянным задним выпадением диска в про­свет канала.

Переломы позвоночника без нарушения функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Они не опасны для жизни и при правильном ле­чении часто наступает полное выздоровление.

Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спин­ного мозга являются одним из самых прогностически неблаго­приятных повреждений; их частота составляет около 25% всех переломов позвоночника.

При всех видах повреждения позвоночника (в том числе если переломы или вывихи рентгенологически не определяются) мо­гут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного пораже­ния. И хотя не удается выявить определенных закономерностей между степенью смещения позвонков и повреждением мозга, все же при более выраженном смещении со значительным суже­нием позвоночного канала частота тяжелейших, необратимых повреждений спинного мозга значительно больше, чем в тех случаях, когда это смещение выражено не резко или отсутству­ет.

При осложненных повреждениях позвоночника синдром пол­ного поперечного поражения спинного мозга встречается очень часто - приблизительно у 50% пострадавших.

Морфологические изменения спинного мозга при за­крытых повреждениях позвоночника могут быть выражены в различной степени - от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального ка­нала. После закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями по­ражения спинного мозга обнаруживаются: а) поражение нейронов, очаги некроза и размягчения, набухание аксонов, дегенерация миелиновых обо­лочек; б) мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные гематомы; в) отек спинного мозга; г) повреждение корешков.

2.2. Классификация позвоночно-спинальной травмы.

Позвоночно-спинномозговая травма делится на:

1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга:

1.1. Не осложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков;

1.2. Осложненные - с нарушением функции спинного мозга или его корешков.

1.2.1. с рентгенологическими выявляемыми переломами, подвывихами вывихами тел по­звонков, разрывами связочного аппарата и дисков при наличии или отсутствии дефор­мации просвета позвоночного канала;

1.2.2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

2. Повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

3. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

В свою очередь, закрытые травмы позвоночника делятся на:

1) повреждения его связочного аппарата (дисторзии, разрывы связок);

2) переломы тел позвонков (линейные, компрессионные, оскольчатые и компрессионно-оскольчатые);

3) переломы заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных и остистых отростков);

4) вывихи и переломовывихи позвонков;

5) множественные переломы (тел, дужек, отростков одного или нескольких позвонков).

Наиболее часто встречаются множественные переломы, переломовывихи и переломы тел позвонков.

2.3. Клиника позвоночно-спинальной травмы.

Различают следующие формы травматической патологии спинного мозга и его корешков:

1) сотрясение спинного мозга; 2) ушиб спинного мозга; 3) гематомиелия; 4) сдавление с размозжением вещества спинного мозга или без него; 5) повреждение корешков спинного мозга.

Чаще встречается различное сочетание перечисленных клинических форм. Первые три формы могут наблюдаться и при отсутствии переломовывихов позвонков.

Сотрясение спинного мозга.

Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нару­шение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Характерно развитие парезов конечностей, чувствительных нарушений, задержкой мочеиспускания непосредственно после травмы. При легких формах сотрясения обратное раз­витие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели (до месяца).

Ушиб спинного мозга.

Под термином «ушиб спинного мозга» по­нимают повреждение его ткани. При этом в конечной стадии заболевания часто наблюдаются остаточные яв­ления нарушения функций мозга.

В клинической практике первоначальный период ушиба спинного мозга, характеризующийся внезапным развитием паралича, анестезии ниже места повреждения, арефлексии, острой задержки мочи обозначается терми­ном «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Спинальный шок затушевывает истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании его признаков выявляется стойкая симптоматика как следствие ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изме­нения конфигурации позвоночного канала на уровне поврежде­ния. Только в сравнительно редких случаях в последующий пе­риод наблюдается прогрессирование неврологических симпто­мов в результате отека и кровоизлияний.

При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Длительный приапизм и ранние трофические расстрой­ства, как правило, говорят о необратимом повреждении мозга. Если при клинической картине в ближайшие 48 часов не будет замечено даже незначительных признаков восстановления функции, это чаще всего свидетель­ствует о необратимости повреждения и является плохим прогно­стическим признаком.

По мере регресса проявлений спинального шока постепенно нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением классической картины центральной плегии с гиперрефлексией, пирамидным гипертонусом и патологическими рефлексами. Восстановление рефлекторной активности на­чинается значительно дистальнее уровня поражения, поднима­ясь выше вплоть до этого уровня. Однако при развитии тяжело­го урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной актив­ности может вновь смениться вялой плегией и арефлексией, напоминающей стадию спинального шока.

Ушиб спинного мозга может вызвать ограниченное или полное поперечное размозжение спинного мозга. При полном перерыве спинного мозга концы его обычно разделяются на 1-2 см. Выше и ниже повреждения отмечаются различных размеров кровоизлияния. В момент подобного повреждения спинного мозга возникает характерное ощущение отрыва нижележащей части тела. Ощущение отрыва бывает настолько реальным, что пострадавший в первый момент не верит своим глазам, видя нижнюю часть тела на месте. Вследствие полного отрыва спинного мозга утрачиваются все проводниковые функции - наступает паралич, анестезия, нарушение сфинктеров. Восстановления функций не происходит. Быстро (в течение суток) развиваются нейротрофические нарушения - тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках, появляются циститы, пиелонефриты, уросепсис.

При частичном нарушении целостности спинного мозга утраченные функции постепенно восстанавливаются полностью или частично.

Гематомиелия травматического происхождения - возникно­вение трубчатого или шаровидного кровоизлияния в серое ве­щество спинного мозга на протяжении нескольких сегментов. Гематомиелия возникает обычно при падении с высоты, после неудачного прыжка с вышки или ныряния в обмелевших водоемах.

Гематомиелия обычно наступает в результате разрыва уже измененных сосудов (на почве артериосклероза, ревматизма, сифилиса, заболевания крови и др.). Поэтому травма может быть дополнительным, вызывающим разрыв сосудов фактором. Наиболее часто кровоизлияние происходит в области шейного или поясничного утолщения. Излившаяся кровь вблизи от центрального канала, нередко раз­рушая при этом переднюю и заднюю серые спайки и распро­страняясь в передние и задние рога, вызывает сдавление прово­дящих путей в белом веществе вплоть до поражения всего поперечника спинного мозга. Постепенно кровь рассасывается, но при обширных кровоизлияниях возникает гематомиелическая полость.

Симптомы гематомиелии возни­кают почти сразу после травмы и прогрессируют на протяжении от десятков минут до нескольких часов.

Симптомокомплекс гематомиелии начинается с того, что в момент травмы возникает боль, как правило, непродолжительная и неинтенсивная. Двигательные нарушения развиваются молниеносно и в течение нескольких минут могут дойти до паралича. Одновременно нарушается чувствительность и возникают тазовые расстройства. В мышцах, которые иннервируются пораженными сегментами, развиваются вялый паралич и диссоциированные нарушения чувствительности (анестезия поверхностной при сохранении глубокой). Книзу от пораженного участка возникает центральный паралич. Так, при гематомиелии в шейном отделе наблюдается тетраплегия - периферический паралич рук и центральный - ног.

По мере рассасывания излившейся крови начинают восстанавливаться проводниковые расстройства, но сегментарные нарушения обычно полностью не восстанавливаются.

При локализации гематомиелии в шейном отделе часто на­блюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нару­шений при повреждении на уровне IV-V шейных сегментов имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы.

При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее, по выходе больного из шока.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено сместившимися телами позвонка, костными отломками, дужками, выпавшими межпозвонковыми дисками, эпи- или субдуральной гематомой, отеком или набуханием спинного мозга, всегда сопровождающего ушиб или размозжение спинного мозга. Клиническая картина зависит от уровня поражения и степени ушиба спинного мозга. Сдавление спинного мозга, даже самое незначительное, приводит к дегенеративным изменениям не только на месте приложения травмы, но и в участках по соседству, поэтому подлежит немедленному устранению, в противном случае неврологические выпадения неуклонно нарастают.

Клиническая картина спинального сдавления зависит от уровня поражения.

Верхнешейный отдел спинного мозга (I-IV шейный сегмент)- I-IV шейные позвонки: а) спастический паралич всех четырех конечностей; б) паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); в) анестезия ниже места повреждения; г) расстройства функций тазовых органов по центральному типу; д) при вовлечении стволовых отделов мозга- расстройства дыхания, глотания, гемодинамики.

Нижнешейный отдел спинного мозга (шейное утолщение- 1 грудной сегмент)- V-VII шейные позвонки: а) периферический паралич рук, центральный паралич ног; б) утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу; г) при повреждении VIII шейного и I грудного сегментов- синдром Горнера.

Грудной отдел спинного мозга: а) вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног; б) анестезия ниже места повреждения; в) расстройства функций тазовых органов по центральному типу.

Поясничное утолщение спинного мозга (I поясничный- II крестцовый сегменты спинного мозга)- X-XII грудные- I поясничный позвонок: а) периферический паралич ног; б) анестезия ниже пупартовой связки и в области промежности; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу.

Конус спинного мозга (III-IV крестцовый сегмент)- I-II поясничные позвонки: а) утрата чувствительности в области промежности; б) расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи); отсутствие параличей.

Область конского хвоста- III-V поясничные позвонки: а) периферический паралич ног; б) утрата чувствительности на ногах и в области промежности, корешковые боли в ногах; в) тазовые нарушения по периферическому типу.

Следует отметить, что перечисленная симптоматика может обнаруживаться лишь по истечении 2-3 недель после травмы, а иногда позже- по мере нивелирования спинального шока. В первые дни, независимо от уровня сдавления спинного мозга, выявляется вялый паралич конечностей, их атония, арефлексия, тазовые нарушения (обычно острая задержка мочи), анестезия ниже уровня поражения.

Повреждения спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях могут сопровождаться респираторными расстройствами вследствие нарушения иннервации мышц, участвующих в акте дыхания, а также расстройством сердечно-сосудистой деятельности. Если не принять в первые же часы эффективных мер профилактики, то быстро наступают пневмония, инфицирование мочевыводящих путей, трофические нарушения в виде пролежней, а иногда- летальный исход.

Следует помнить о возможности возникновения в 15% случаев дистантных ишемических поражений спинного мозга вследствие нарушения спинального кровообращения на отдалении от места травмы.

Если в прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночни­ка рассматривалась в основном как механическое повреждение, то в последние годы выдвигаются концепции, подчерки­вающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций. При этом вазомоторные нарушения с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной тка­ни и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхи­матозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска на­ряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлектор­ными нарушениями кровообращения в соседних или отдален­ных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, ис­ходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и воз­можность сдавления расположенной в области повреждения по­звоночника корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга. Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдения­ми, согласно которым уровень поражения спинного мозга ино­гда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне сег­ментов C7, D4, D8, LI, что объясняется существованием так на­зываемых критических зон кровоснабжения на стыке двух ар­териальных систем спинного мозга, наиболее склонных к деком­пенсации при расстройствах кровообращения.

Повреждение корешков спинного мозга. Полный разрыв корешков спинного мозга встречается редко и характеризуется выпадением функций иннервируемых мышц, анестезией в автономных зонах иннервации. Чаще наблюдается ушиб и растяжение корешков, сдавление их костными фрагментами, а также выпавшими межпозвонковыми дисками. В клинике доминирует болевой синдром. В зоне иннервации корешка определяются расстройства чувствительности по типу гипо- или гиперестезии. Сухожильные рефлексы снижены или утрачены. При повреждениях конского хвоста нередки расстройства функций тазовых органов, характерна мозаичная картина двигательных и чувствительных расстройств на нижних конечностях.

Диагностика позвоночно-спинальной травмы.

Обследова­ние больного с позвоночно-спинальной травмой имеет целью определение степени и характера по­ражения нервной системы, деформации позвоночника, общего со­матического состояния, исключение сопутствующих поврежде­ний конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезнен­ностью в этой области при пальпации, деформациями (напри­мер, образованием острого угла кифоза - горба при компресси­онном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины.

Основной диагностической задачей непосредственно после травмы является выявление сдавления спинного мозга, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика лечения. Это в первые часы сделать нелегко, так как неврологическая симптоматика обычно не отличается от таковой при ушибе спинного мозга. И в том и в другом случае имеет место клиника частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Поэтому необходимы дополнительные методы диагностики.

Рентгенография. Она должна проводиться с минимальной травматизацией больного, желательно передвижной рентгеноустановкой, или больной в рентгенкабинет транспортируется на кровати без дополнительного перекладывания. Отсутствие рентгенографических данных не исключает наличие компрессии спинного мозга эпи- и субдуральной гематомой или выпавшим межпозвонковым диском.

Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. Люмбальная пункция проводится всем больным с позвоночно-спинномозговой травмой. Она может быть отложена на несколько часов у больных с сочетанными повреждениями в состоянии шока. При наличии сдавления спинного мозга либо гематомиелии определяется полный или частичный блок субарахноидального пространства; в ликворе обычно- примесь крови.

Контрастные методы исследования- веноспондилография, миелография с йодсодержащими веществами могут способствовать уточнению диагноза сдавления спинного мозга и проводятся в специализированных нейрохируругических стационарах.

Магнитно-резонансная томография спинного мозга является наиболее информативным методом диагностики позвоночно-спинальной травмы. Она дает возможность оценить наличие, уровень и степень повреждения позвоночника и, главное, спинного мозга (рис. 8).

Рис. 8. МР-томограмма больного с позвоночно-спинальной травмой. Определяется перелом тела С3- позвонка с его смещением кзади и сдавлением спинного мозга.

Лечение позвоночно-спинальной травмы.

В лечебном учреждении пострадавшего с предосторожностя­ми укладывают на жесткую постель либо поверх шита помеща­ют плотный или воздушный матрац и туго натянутую без скла­док простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, об­легчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помеще­ние.

Лечение больного с позвоночно-спинальной травмой должно удовлетворять следующим требованиям:

1) устранение сдавления спинного мозга;

2) стабилизация поврежденных сегментов позвоночника во избежание вторичного повреждения спинного мозга;

3) восстановление крово- и ликворообращения спинного мозга;

4) предупреждение и лечение ранних воспалительных осложнений со стороны легких, мочевыводящих путей, трофических нарушений;

5) активная реабилитация нарушенных функций.

Сдавление спинного мозга, гематомиелия, а также нестабильные повреждения позвоночника вне зависимости от наличия неврологической симптоматики подлежат хирургическому лечению, которое должно соответствовать следующим принципам: 1) полноценная декомпрессия спинного мозга и его со­судов; 2) восстановление нормальных анатомических соотноше­ний позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оп­тимальных условий для максимально возможного восстановле­ния функции спинного мозга; 3) обеспечение надежной стабили­зации поврежденного позвоночного сегмента с целью предот­вращения вторичных смещений поврежденных позвонков.

Лечение повреждений шейного отдела спинного мозга.

В шейном отделе наиболее часто встречаются переломовывихи позвонков, которые являются причиной переднего сдавления спинного мозга.

При переломовывихах в шейном отделе позвоночника допустимо одномоментное вправление с последующей иммобилизацией торакокраниальной гипсовой повязкой либо головодержателем. Однако этот метод таит в себе серьезные опасности и требует четких навыков.

При неудавшемся закрытом вправлении показано открытое

вправление вывиха задним доступом с последующей фиксацией пораженного сегмента позвоночника металлическими конструкциями.

В случаях неудавшегося форсированного вправления переломовывиха и при подозрении на переднее сдавление спинного мозга выпавшими межпозвонковыми дисками или костными фрагментами показана передняя декомпрессия с удалением тела сломанного позвонка, фрагментов межпозвонкового диска и проведением переднего корпородеза путем замещения удаленного позвонка трансплантатом из аутокости с последующей фиксацией металлическими пластинами.

При изолированных переломах дужек шейных позвонков со смещением отломков показано выполнение ламинектомии с ревизией спинного мозга, которая должна заканчиваться задней фиксацией позвоночника за остистые отростки или дужки выше- и нижележащих позвонков.

Несколько другая тактика используется при лечении стабильных повреждений позвоночника в шейном отделе, к которым относятся неосложненные компрессионные переломы тел позвонков, не создающие грубой деформации позвоночного канала и угрозы последующего смещения с повреждением спинного мозга. В этих случаях лечение заключается в иммобилизации торакокраниальной гипсовой повязкой либо головодержателем в течение 1,5-2 месяцев.

Лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга.

Принципы лечения осложненных переломов грудных и поясничных позвонков те же, что и при повреждении шейного отдела: максимально раннее устранение сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного сегмента позвоночника до развития осложнений (пневмония, уросепсис).

При переломах заднего полукольца с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала показана экстренная ламинектомия, которая после ревизии спинного мозга должна заканчиваться фиксацией.

Ламинектомия является показанной и при осложненных компрессионных переломах и переломовывихах в грудном и поясничном отделе при наличии блока субарахноидального пространства, выявляемого при ликвородинамических пробах либо МР-томографии.

При неосложненных переломовывихах и компрессионных переломах тел позвонков лечение начинают с вытяжения. Если вправление переломовывиха методом вытяжения не удается, то предпринимается открытое вправление с ламинектомией, ревизией спинного мозга и последующей фиксацией металлическими пластинами или костными аллотрансплантатами в положении гиперлордоза.

При "взрывных" переломах тел позвонков со смещением отломков и внедрением их в просвет позвоночного канала возникают показания к резекции тела позвонка и переднему корпородезу. Эти операции весьма травматичны и могут быть выполнены только в специализированных центрах.

Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы.

Лечение в остром периоде направлено на выведение больного

из шока, предупреждение и лечение расстройств дыхания, воспалительных осложнений со стороны легких и мочевыводящих путей, трофических нарушений.

При развитии травматического шока, который особенно часто встречается при сочетанной травме, показан весь известный комплекс противошоковой терапии, включая трансфузию крови и кровезамещающих растворов. Обеспечивается адекватное дыхание с ликвидацией окклюзии дыхательных путей с применением, по показаниям, трахеостомии и искусственной вентиляции легких.

С первого дня применяется комплекс дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, УФО на грудную клетку. Назначаются средства, уменьшающие отек спинного мозга (диуретики, эуфиллин, глюкокортикостероиды). Эти препараты вводятся в течение первых 10-12 суток после травмы. С целью профилактики воспалительных осложнений превентивно назначаются антибиотики. Показано использование дезагрегантов и антиагрегантов с целью улучшения микроциркуляторных процессов в спинном мозге.

С первых часов необходимо вести активную профилактику пролежней и порочных положений конечностей.

Через 1-2 недели после травмы приступают к активной восстановительной терапии. Тренируются мышцы с сохраненной иннервацией, в паретичных конечностях применяются пассивные упражнения.

Из медикаментозных средств назначается прозерин, оксазил, дибазол внутримышечно в течение 10 дней. Через 2-3 недели начинают рассасывающую терапию: алоэ, лидаза, стекловидное тело.

Целесообразны препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы в нервных клетках: церебролизин, аминалон, витамины группы "В". С целью уменьшения спастических явлений в ногах рекомендуется придать больному удобное положение с легким сгибанием в коленных суставах, полезны общие теплые ванны. Из медикаментозных средств назначают мидокалм, баклофен.

Одним из наиболее частых угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря. Для срочного опорожнения его применяют периодическую или постоянную катетеризацию (мягким катетером Фолея).

Несмотря на опасность повторной катетеризации в течение ряда дней из-за возможности внесения вторичной инфекции, этот способ все же наиболее распространен. Частую катетериза­цию желательно применять только в течение относительно ко­роткого периода, заменяя ее, как только представится воз­можность, более рациональной методикой выведения мочи - соединением катетера с системой Монро. Хотя система Монро не предупреждает инфицирования мочевыводящих пу­тей, однако она задерживает его раз­витие, уменьшает проявления и обеспечивает восстановле­ние мочеиспускания по так называемому автоматическому ти­пу.

Важнейшей задачей лечения больных с позвоночно-спинальной травмой является борьба с пролежнями. Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена ин­нервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга.

В предупреждении пролежней, которые иногда развиваются в течение первых нескольких дней, особое значение имеют ме­роприятия, способствующие уменьшению давления на участки, наиболее опасные в отношении развития пролежней (лопатки, крестец, пятки).

В лечении уже развившихся пролежней необходимо использование некрэктомии заведомо нежизнеспособных тканей, с последующими перевязками с использованием антисептических растворов (фурацилин, перекись водорода) и средств, способствующих регенерации (мази “Солкосерил”, “Левомеколь”, “Актовегин”).

Через 4-6 месяцев больным рекомендуют санаторно-курортное лечение в спе­циализированных санаториях и центрах для спинальных больных. Пре­пятствием для направления на курорты являются обширные пролежни, воспалительные осложнения, инфекция мочевыводящих путей, которые следует лечить в стационаре.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Биомеханика черепно-мозговой травмы (стр. 6).

2. Классификация черепно-мозговой травмы (стр. 7).

3. Клиника, диагностика и лечение сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (стр. 9-13).

4. Особенности черепно-мозговой травмы детского возраста (стр. 11).

5. Клиника, диагностика и лечение ушиба головного мозга средней степени тяжести (стр. 14-16).

6. Клиника, диагностика и лечение тяжелого ушиба головного мозга (стр. 17-27).

7. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга острой внутричерепной гематомой (стр. 27-29).

8. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга подострой и хронической внутричерепной гематомой (стр. 29-31).

9. Особенности клинической картины и лечения диффузного аксонального повреждения (стр. 36-38) .

10. Осложнения черепно-мозговой травмы (стр. 38).

11. Патогенез неврологических расстройств при позвоночно-спинальной травме (стр. 40-44).

12. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга (стр. 45-46).

13. Клиника, диагностика и лечение сотрясения, ушиба спинного мозга, травматической гематомиелии и повреждения корешков конского хвоста (стр. 46-49).

14. Клиника, диагностика и дифференцированное лечение сдавления спинного мозга (стр. 50-58).

15. Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы (стр. 56-59.)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-02

«ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В РАЗЛИЧНЫХ...»

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Щедренок В.В., Орлов С.В., Аникеев Н.В., Красношлык П.В., Соваков И.А., Могучая О.В.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова, 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12, тел. 8-921-656-14-48, e-mail ovm55@ yandex.ru Резюме Проведено изучение распространенности и анализ качества медицинской помощи на различных ее этапах у 830 пострадавших с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в Санкт-Петербурге, Калининграде, Калуге и Сыктывкаре на протяжении одного года. Частота этих повреждений среди политравмы в различных городах составила 9-13%.

В ходе работы использована методика интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированная к данной проблеме. Большинству пострадавших с сочетанной травмой первая помощь была оказана службой скорой медицинской помощи, сотрудники которой испытывали значительные трудности при диагностике травмы позвоночника, которая не была установлена в 45-55%. Причины дефектов диагностики на госпитальном этапе заключались в недостаточном и несвоевременном обследовании пациентов (12-15%).

ИОК хирургического лечения составил 0,87. Основными дефектами были неправильный выбор сроков и объема операции (39,0%) и неадекватная техника (10,2%). Больничная летальность при этих повреждения составила 21,6%.

Ключевые слова: сочетанная позвоночно-спинномозговая травма, эпидемиология, качество медицинской помощи.

EPIDEMIOLOGY AND QUALITY OF MEDICAL AID IN COMBINED

COLUMN-SPINAL CORD TRAUMA IN SOME REGIONS OF RUSSION

FEDERATION

Shchedrenok V.V., Orlov S.V., Anikeev N.V., Krasnoshlyk P.V., Sovakov I.A., Moguchaya O.V.

Russian A.L. Polenov Neurosurgical Institute, St. Petersburg WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010 Summary Epidemiology and quality evaluation of medical aid at its different stages were analyzed in a series of 830 patients with combined column-spinal cord trauma in St.

Petersburg, Kaliningrad, Kaluga and Syktyvkar for the one year. Frequency of combined column-spinal cord trauma among polytrauma in some regions was about 9-13%. A method of integrated quality evaluation (IQE) adapted to the given problem was used. The majority of the patients with combined injury were primarily cured by emergency service, the staff of which experienced considerable difficulties in diagnose-making (45-55%). The causes of hospitalstage diagnostic defects were insufficient and delayed patient’s examination (12-15%).

Surgical treatment IQE made 0.87. The main defects were improper timing and surgical volume chosen (39.0%), undue technique of performing surgery (10.2%). Hospital lethality in these injuries was 21.6%.

Key words: combined column-spinal cord trauma, epidemiology, quality of medical aid.

Введение. Травматизм в XXI веке в связи с нарастающей урбанизацией и механизацией жизни стал важной социально-экономической проблемой. Политравма, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место в срезе нозологических форм, приводящих к гибели и инвалидизации пострадавших и снижению трудовых ресурсов страны. Хотя сочетанная травма позвоночника имеет небольшой удельный вес среди политравмы в целом, она является одним из наиболее тяжелых видов повреждений .

Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами.

Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование . У нас в стране, в связи с введением обязательного медицинского страхования, в корне изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения, и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений. Это, в свою очередь, определило значимость и

актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тотальном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной связи. В то же время сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности.

Цель – для возможной экстраполяции выводов работы на контингенты пострадавших с политравмой, особенно при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ), и использования результатов в масштабах страны было проведено комплексное исследование клинико-статистических параметров, организации и качества медицинской помощи в разных регионах РФ, в городах с различной численностью населения.

Материалы и методы. Предприняты эпидемиологические исследования и оценка качества оказанной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах 830 пострадавшим с сочетанной ПСМТ в 4 городах Российской Федерации (Санкт-Петербург, Калининград, Сыктывкар и Калуга), которые имеют и различия, и общие черты.

Санкт-Петербург отличается большей протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн. 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и РФ.

Калининград – самый западный областной центр страны, население на 01 января 2009 г. 420,5 тыс. человек. Это крупный транспортный узел (имеются железнодорожные и шоссейные дороги, морской и речной порты, международный аэропорт), один из центров машиностроения, развиты металлургия, легкая, полиграфическая и рыбная промышленность.

составило 233 тыс. человек. Он является промышленным центром на севере России, в городе расположено около 40 крупных промышленных предприятий, треть которых имеет всероссийское значение. Для Сыктывкара характерны значительный удельный вес лиц молодого возраста и наличие развитого промышленного комплекса, в том числе деревообрабатывающего производства.

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

человек. Основным сектором производства является машиностроение. По окраине города и в области проходит федеральная трасса и автомагистраль Москва-Киев, а в расположенном рядом областном городе Обнинске функционирует первая в мире АЭС.

Изучена распространенность и другие клинико-статистические показатели сочетанной ПСМТ. Проанализирован архивный материал 28 стационаров и 24 подстанций скорой медицинской помощи (СМП) Санкт-Петербурга, 3 больниц и 2 подстанций СМП Сыктывкара, 3 больниц и станции СМП Калуги, 2 больниц и подстанций СМП Калининграда, а также бюро судебно-медицинской экспертизы этих городов (5027 случаев сочетанной черепно-мозговой травмы). В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированной к нейрохирургии . Схема ИОК медицинской помощи пациенту с сочетанной черепно-мозговой травмой включала экспертизу на этапах лечения по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий преемственности.

Проводили анализ качества и полноты сбора информации, правильности и обоснованности диагноза, соответствия лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, а также своевременности хирургического вмешательства и выставляли оценку в баллах (от 0 до 1).

Результаты и их обсуждение. Травма позвоночника в Санкт-Петербурге отмечена у 741 (13,0%) пациента среди всех пострадавших с сочетанной черепномозговой травмой (ЧМТ), в Калининграде – у 41 (9,3%), в Калуге – у 21 (12,3%), в Сыктывкаре – у 27 (9,2%). Среди пострадавших преобладали мужчины (65,8-79,3%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 18 до 30 лет составил от 29,7 до 37,6%. По обстоятельствам повреждений чаще всего наблюдалась кататравма (46,8-67,3%) и ДТП (34,4-56,2%), при которых среди пациентов в подавляющем большинстве были пешеходы.

Почти у каждого четвертого пострадавшего обнаружено сочетание ПСМТ и черепномозговой травмы различной тяжести (в среднем 25,9%). Общепризнанно в настоящее время при сочетанных повреждениях выделение 7 анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности и позвоночник). Кроме травмы головы и позвоночника имели место повреждения и других анатомических областей, в том числе трех (26,3%), четырех (18,1%), пяти (15,8%) и шести (13,8%) областей. Доминирующей чаще всего

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

оказывалась ПСМТ (в среднем 36,6%) и ЧМТ (34,4%), далее следовали закрытая травма груди (17,0%), живота (5,4%), повреждения таза (3,5%) и конечностей (3,1%).

В подавляющем большинстве случаев был поврежден один из отделов позвоночника (76,2%-88,7%). Преобладали повреждения грудного (32,1-39,2%) и поясничного отделов (30,4-43,9%) позвоночника, несколько меньше была доля пострадавших с травмой шейного отдела (12,2-26,5%). Повреждения нескольких отделов позвоночника составили 11%, в том числе грудного и поясничного (5,5%), шейного и грудного (5,1%), шейного и поясничного (0,3%) и всех отделов (0,1%). В крупном городе повреждения носили более обширный характер, были зафиксированы случаи с переломом до 10 позвонков.

Среди госпитализированных больных доля неосложненных повреждений в СанктПетербурге составила 73,5%, в Калининграде – 58,5%, в Сыктывкаре – 61,9%, в Калуге – 40,0%. Большинству пострадавших с сочетанной ПСМТ (87%) первая помощь была оказана службой СМП. В системе службы СМП выделены специализированные и линейные (врачебные и фельдшерские) бригады. Следует отметить, что персонал всех бригад испытывал трудности при диагностике повреждений позвоночника.

Специализированные бригады оказали помощь наиболее тяжелым пострадавшим с сочетанной ПСМТ, при этом повреждение позвоночника не было диагностировано более чем у половины (45,0-55,0%; в среднем у 51,9%). Это объясняется, в первую очередь, тяжестью общего состояния пострадавших и недооценкой обстоятельств травмы. Среди пострадавших, у которых было заподозрено повреждение шейного отдела позвоночника, у 15% пациентов не была выполнена иммобилизация, что было связано с организационными проблемами (в частности, отсутствием в стационарах обменного фонда шейных отрезов). ИОК диагностики был невысок и составил 0,76. ИОК лечения оказался несколько выше за счет синдромального подхода к лечению и достигал 0,87.

Подавляющее большинство пострадавших доставили в травмоцентры 1 уровня – хорошо оснащенные многопрофильные стационары, где пострадавшему специализированная медицинская помощь может быть оказана в любое время суток.

ИОК диагностики и ИОК лечения у линейных бригад были ниже, чем у специализированных бригад и составили соответственно 0,72 и 0,73. Линейные бригады доставляли пострадавших в травмоцентры как 1, так и 2 уровня – стационары, где дежурят лишь хирург, травматолог и анестезиолог. Исследование показало, что на догоспитальном

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

этапе имеется возможность повышения качества медицинской помощи за счет обучения персонала вопросам диагностики и лечения сочетанной ПСМТ, а также решения организационных вопросов, в частности, оснащения стационаров обменным фондом шейных ортезов.

Показатель ИОК диагностики во всех стационарах был невысок и колебался в пределах 0,80-0,84. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном обследовании пациентов (9,7-12,5%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (12,1-16,8%). Это было обусловлено, прежде всего, поздним либо отсутствием применения нейровизуализационных методов. Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 63,4% пострадавших.

Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 41,5% пациентам, среди которых в 36,6% наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника.

Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,89-0,92. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (37,0-41,0%) и неадекватная техника его выполнения (10,2Осуществляли в основном транспедикулярную фиксацию позвоночника или фиксацию компрессионно-дистракционными крючками, реже использовали наложение пластины на переднюю поверхность позвонков, сочетание передней и задней фиксации, конструкции из никелида титана и кейджи.

В травмоцентрах 1 уровня контингент пострадавших был значительно тяжелее, травматический шок зафиксирован более чем у половины поступивших (57,9%). В травмоцентрах 2 уровня лишь у каждого пятого больного диагностирован шок (20,5%).

Тяжесть пациентов определялась также числом поврежденных анатомических областей. У поступивших в травмоцентры 1 уровня в 69,2% имело место повреждение более двух анатомических областей, а у госпитализированных в травмоцентры 2 уровня такие травмы отмечались лишь в 32,7% случаев. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили в травмоцентры I уровня 34,9% пациентов, и у 40,9% из них имело место нарушение сознания. В травмоцентры 2 уровня поступило только 27,4% пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, и нарушение сознания было зафиксировано у 11,0% больных.

Больничная летальность в травмоцентрах 1 уровня составила 24,5%, в травмоцентрах 2 уровня – 5,5%. В целом больничная летальность среди пострадавших с сочетанной ПСМТ была равна 21,6%.

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при сочетанной ПСМТ должны проводиться с учетом клиникоэпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов. Наиболее частыми причинами сочетанной ПСМТ являются ДТП и кататравма.

В случаях выявления при осмотре и пальпации смещения остистых отростков, их патологической подвижности, болезненности, а также при обнаружении проводниковых неврологических расстройств, нужно заподозрить ПСМТ. Таких больных следует транспортировать в стационар на жестких ровных носилках с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника с помощью ортеза. На всех этапах транспортировки действует правило: «голова, шея, грудная клетка – единое целое». Все пациенты с политравмой, находящиеся в коматозном состоянии, должны расцениваться как имеющие ПСМТ до полного исключения таковой.

Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться специализированными бригадами, что позволяет улучшить качество оказываемой помощи, увеличить число госпитализированных пациентов с сочетанной ПСМТ. Госпитализация этой категории пациентов должна проводиться в травмоцентры I уровня. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в противошоковую палату. В территориальной близости следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа.

Диагностический этап не должен превышать 1 часа. Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать как обязательный метод обследования пострадавших с сочетанной ПСМТ.

1. Частота сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы в различных городах РФ составляет от 9 до 13%. Больничная летальность среди пострадавших с этими повреждениями достигает в среднем 21,6%.

2. Показатели качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в различных городах России на догоспитальном и госпитальном этапах невысоки, и некоторые аспекты ее организации нуждаются в совершенствовании.

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

3. Несвоевременная и недостаточная по объему медицинская помощь пострадавшим с повреждением позвоночника и спинного мозга в травмоцентрах различного уровня предопределяет ближайшие и отдаленные результаты лечения этой наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанной травмой.

–  –  –

Ю.А. Щербук, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. – СПб., 2004. – 80 с.

Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в 4.

лечении / Е.К. Гуманенко. – Материалы международной конференции: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. – СПб., 2006. – С.

5. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.:

Геотар-медиа, 2001. – 512 с.

6. Фраерман, А.П. Проблема черепно-мозговой и сочетанной травмы на современном этапе /А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, В.А. Арефьев и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии. – Нижний Новгород, 2003. – С. 23 – 46.

7. Щедренок, В.В. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.

Поленова, 2008. – 328 с.

8. Щедренок, В.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепномозговой травмы / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая. – СПб.: РНХИ им. проф.

А.Л. Поленова, 2010. – 435 с.

9. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2002. – 156 с.

Поляков, И.В. Документирование процедур и процессов в системах 10.

менеджмента качества медицинской помощи / И.В. Поляков, В.П. Милосердов, А.В.

Максимов // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. – 2005. – № 2. – С. 170 – 172.

–  –  –

11. Филатов, В.Б. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт формирования / В.Б. Филатов. – М., 1999. – 176 с.

12. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова.

– М.: Медицина, 2002. – 176 с.

13. Health 21: the health for all policy frameworks for the WHO European Region / European Health for All Series. – № 6. – Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. – 1999. – 224 p.

14. National Health Research Systems. Report on international workshop. – WHO:

Geneva, 2002. – 34 p.

15. Word Report on Knowledge for Better Health. Strengthening Health Systems. – WHO: Geneva, 2004. – 146 p.

Могучая, О.В. Эпидемиология нейрохирургических заболеваний / О.В.

Могучая, И.В. Поляков, В.П. Берснев, В.В. Буров. – СПб., 2002. – 163 с.

Похожие работы:

« Издание 2-е, дополненное Санкт–Петербург 2012 ISBN 978-5-94668-108-7 УДК 619(082) ББК 48.73я43 Г85 Редакционная коллегия: президент РАМН, академик РАМН В. И. Покровский (главный редактор); академик РАН [Л. С. Сандахгиев]; академик РАМН, главный инфекционист Минздравсоцразвития РФ В. В. Малеев; академик РАМН, директор ГУ НИИ гриппа РАМН О. И....»

«Сводная таблица тизерных сетей. Основные характеристики, необходимые для работы. Название тизерной Краткая характеристика Контакты Примечание сети (ссылка) Если хотите воспользоваться помощью Минимальная стоимость клика руб 0,03$, укр 0,02$ нашего супер-менеджера, Основные тематики не выделяют регистрируйтесь через наш кабинет. У меня лично 90% трафика приходит из Установка различной цены по регионам. Анимация Для этого высылайте следующие МаркетГида. С менеджером Сергеем работаем доступна при...»

«\ql Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ Документ предоставлен КонсультантПлюс (ред. от 01.12.2014) Дата сохранения: 27.08.2015 Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде. 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ «ПРАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ» Май 2013 года САМАРА Книги 1. Болезнь Паркинсона [Текст] : этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Г. Н. Крыжановский [и др.]. М. : Медицина, 2002. 336 с. : ил. Библиогр.: с. 286-335. В монографии отражено современное состояние проблем изучения и...»

«Министерство здравоохранения Республики Тыва Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования Республики Тыва «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Требования к написанию и оформлению курсовой работы Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования Республики Тыва «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» НАЗВАНИЕ ТЕМЫ КУРСОВАЯ РАБОТА Специальность.. ПМ.. МДК.. Работу выполнил (а).. (фамилия)... (имя)......»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Библиотека. Информационно-библиографический отдел ХОРОВ Олег Генрихович БИОБИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ (К 50-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) Гродно ГрГМУ УДК 016:616.21(476.6)(092Хоров) ББК 91.9:5(4Беи)Хоров Х 79 Составители: Климко Л.А., Макарчик Л.А. Общая редакция: Лукашевич Л.С. Хоров Олег Генрихович: биобиблиографический указатель: (к Х 79 50-летию со дня рождения) / сост....»

«Опубликовано на сайте сетевого издания «Новости Саратовской Губернии» www.sarnovosti.ru 13 февраля 2015 года Правительство саратовской области МИНИСТЕРСТВО фИНаНСОВ ПРИказ 6 февраля 2015 года № 30 г. саратов О порядке составления и сроках представления в 2015 году в министерство финансов Саратовской области месячной бюджетной отчетности об исполнении бюджета (консолидированного бюджета) городского округа (муниципального района) Саратовской области и бюджета Территориального фонда обязательного...»

«3. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. – СПб.: Фолиант, 2005.4. Кедров Б.М. Предмет и взаимосвязь естественных наук. – М., 1962.5. Медков В.М. Демография. – М.: ИНФРА-М, 2003.6. Прохоров Б.Б. Экология человека. – М.: Изд-во МНЭПУ, 2000.7. Райх Е.Л. Моделирование в медицинской географии. – М.: Наука, 1984.8. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. – М.: Медицина, 2001. Доклад представлен к публикации членом редколлегии Ю.М. Перельманом. E-mail: [email protected]. УДК 576.89:616.9...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.