С сердечным циклом неразрывно связано ритмическое колебание кровяного давления в крупных артериях и венах, вызывающее колебание стенок этих сосудов, называемое пульсом. Графическая регистрация этих колебаний на движущейся бумаге или фотопленке с помощью специальных приборов позволяет провести их детальный анализ, используемый в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Методика графической регистрации артериального пульса называется сфигмографией (от греч. sphygmos - пульс), а венозного пульса - флебографией (от греч. phlebs - вена). Центральный артериальный пульс чаще регистрируют над сонными артериями (каротидная сфигмография), а центральный венозный пульс - над яремными венами (югулярная флебография).
Венный пульс
В мелких и средних венах отсутствуют пульсовые колебания кровяного давления. В крупных же венах вблизи сердца отмечаются пульсовые колебания - венный пульс, который обусловлен затруднением оттока крови к сердцу во время систолы предсердий и желудочков. При сокращении этих отделов сердца давление внутри вен повышается и происходят колебания их стенок. Удобнее всего записывать пульс яремной вены (v. jugularis).
На кривой пульса яремной вены - югулярной флебограмме - здорового взрослого человека каждый сердечный цикл представлен тремя положительными (а, с, v) и двумя отрицательными (х, у) волнами (рис.), отражающими в основном работу правого предсердия.
Зубец "а" (от лат. atrium - предсердие) совпадает с систолой правого предсердия. Он вызывается тем, что в момент систолы предсердия устья впадающих в него полых вен зажимаются кольцом мышечных волокон, вследствие чего отток крови из вен в предсердия временно приостанавливается. Поэтому при каждой систоле предсердий происходит кратковременный застой крови в крупных венах, что вызывает растяжение их стенок.
Зубец "c" (от лат. саrotis - сонный [артерия]) обусловлен толчком пульсирующей сонной артерии, лежащей вблизи яремной вены. Возникает в начале систолы правого желудочка при закрытии трехстворчатого клапана и совпадает с началом подъема каротидной сфигмограммы (систолической волны каротидного пульса).
Во время диастолы предсердий доступ в них крови снова становится свободным и в это время кривая венного пульса круто падает, возникает отрицательная волна "х" (волна систолического коллапса), которая отражает ускоренный отток крови из центральных вен в расслабляющееся предсердие во время систолы желудочков. Самая глубокая точка этой волны совпадает по времени с закрытием полулунных клапанов.
Иногда на нижней части волны "х" определяется зазубрина "z", соответствующая моменту закрытия клапанов легочной артерии и совпадающая по времени со II тоном ФКГ.
Зубец "v" (от лат. ventriculus - желудочек) обусловлен повышением давления в венах и затруднением оттока крови из них в предсердия в момент максимального наполнения предсердий. Вершина зубца "v" совпадает с открытием трехстворчатого клапана.
Последующее быстрое поступление крови из правого предсердия в желудочек в период диастолы сердца проявляется в виде отрицательной волны флебограммы, которая называется волной диастолического коллапса и обозначается символом "у" - быстрое опорожнение предсердий. Наиболее глубокая отрицательная точка волны "у" совпадает с III тоном ФКГ.
Наиболее ярким элементом на югулярной флебограмме является волна систолического коллапса "х", что дало основание веннозный пульс называть отрицательным.
Патологические изменения венозного пульса
- при брадикардии амплитуда волн "а" и "v" увеличивается, может быть зарегистрирована еще одна положительная волна "d"
- при тахикардии уменьшается и уплощается волна "у"
- при недостаточности трехстворчатого клапана регистрируется положительный венный пульс или желудочковая форма венного пульса, когда между волнами "а" и "с" записывается дополнительная положительная волна i, что обусловлено регургитацией крови через незакрытый клапан. Степень выраженности волны i коррелирует со степенью недостаточности.
- при митральном стенозе наблюдается увеличение амплитуды волны "а" и уменьшение амплитуды волны "v"
- при слипчивом перикардите наблюдается двойная отрицательная волна венного пульса – увеличенная амплитуда волн "а" и "v" и углубление волн "х" и "у"
- при мерцании и трепетании предсердий - значительное уменьшение амплитуды волны "а" и увеличение ее продолжительности
- при атриовентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии волны "а" и "с" сливаются, образуя одну большую волну
- при дефекте межпредсердной перегородки – увеличение амплитуды волны "а", а при сбросе крови слева направо ее раздвоение
- недостаточность кровообращения - изменение волн "а", "v", "у"
- стеноз устья аорты - снижение амплитуды волны "с"
- недостаточность аортальных клапанов, открытый артериальный проток - увеличение амплитуды волны "с" и др.
Ритмические колебания артериальной стенки, обусловленные систолическим повышением давления в артериях, называют артериальным пульсом. Пульсацию артерий можно легко обнаружить прикосновением к любой, доступной ощупыванию артерии: лучевой, бедренной, пальцевой артерии стопы.
Пульсовая волна, иначе говоря волна повышения давления возникает в аорте в момент изгнания крови из желудочков, когда давление в аорте резко повышается и стенка ее вследствие этого растягивается. Волна повышенного давления и вызванного этим колебания артериальной стенки распространяется с определенной скоростью от аорты до артериол и капилляров, где пульсовая волна гаснет.
Скорость распространения пульсовой волны не зависит от скорости течения крови. Максимальная линейная скорость течения крови по артериям не превышает 0,3-0,5 м/сек, а скорость распространения пульсовой волны у людей молодого и среднего возраста при нормальном давлении крови и нормальной эластичности сосудов равна в аорте 5,5-8,0 м/сек, а в периферических артериях - 6-9,5 м/сек. С возрастом по мере понижения эластичности сосудов скорость распространения пульсовой волны, в особенности в аорте, увеличивается.
Детальный анализ артериального пульсового колебания производится на основании сфигмограммы.
В пульсовой кривой (сфигмограмме) аорты и крупных артерий различают две основные части:
- анакроту, или подъем кривой
- катакроту, или спуск кривой
Анакротический подъем отражает поступление крови в артерии, выброшенной из сердца в начале фазы изгнания, что приводит к повышению артериального давления и вызванного этим растяжения, которому подвергаются стенки артерий. Вершина этой волны в конце систолы желудочка, когда давление в нем начинает падать, переходит в спуск кривой - катакроту. Последняя соответствует по времени фазе медленного изгнания, когда отток крови из растянутых эластических артерий начинает преобладать над притоком.
Окончание систолы желудочка и начало его расслабления приводит к тому, что давление в его полости становится ниже, чем в аорте; кровь, выброшенная в артериальную систему, устремляется назад к желудочку; давление в артериях резко падает, и на пульсовой кривой крупных артерий появляется глубокая выемка - инцизура. Самая низкая точка инцизуры соответствует полному закрытию полулунных клапанов аорты, препятствующих обратному поступлению крови в желудочек.
Волна крови отражается от клапанов и создает вторичную волну повышения давления, вызывающую вновь растяжение артериальных стенок. В результате на сфигмограмме появляется вторичный, или дикротический, подъем - растяжение стенок аорты за счет отражения волны крови от замкнутых полулунных клапанов. Последующий плавный спуск кривой соответствует равномерному оттоку крови из центральных сосудов в дистальные во время диастолы.
Формы кривой пульса аорты и отходящих непосредственно от нее крупных сосудов, так называемого центрального пульса, и кривой пульса периферических артерий несколько различаются (рис.).
Исследование артериального пульса
Путем простой пальпации пульса поверхностных артерий (например, лучевой артерии в области кисти) можно получить важные предварительные сведения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. При этом оценивается ряд свойств пульса (качество пульса):
- Частота пульса в минуту - характеризует частоту сердечных сокращений (нормальный или частый пульс). При оценке частоты пульса следует помнить, что у детей пульс в покое чаще, чем у взрослых. У спортсменов пульс замедлен. Ускорение пульса наблюдается при эмоциональном возбуждении и физической работе; при максимальной нагрузке у молодых людей частота сокращении сердца может возрастать до 200/мин и более.
- Ритм (ритмичный или аритмичный пульс). Частота пульса может колебаться в соответствии с ритмом дыхания. При вдохе она возрастает, а при выдохе уменьшается. Эта "дыхательная аритмия" наблюдается в норме, причем она становится более выраженной при глубоком дыхании. Дыхательная аритмия чаще встречается у молодых людей и у лиц с лабильной вегетативной нервной системой. Точная диагностика остальных видов аритмий (экстрасистол, мерцательной аритмии и т.д.) может быть произведена только при помощи ЭКГ.
- Высота - амплитуда пульса - величина колебания артериальной стенки во время пульсового толчка (высокий или низкий пульс). Амплитуда пульса зависит в первую очередь от величины ударного объема и объемной скорости кровотока в диастоле. На нее влияет также эластичность амортизирующих сосудов: при одинаковом ударном объеме амплитуда пульса тем меньше, чем больше эластичность этих сосудов, и наоборот.
- Быстрота пульса - это скорость, с которой повышается давление в артерии в момент анакроты и вновь снижается в момент катакроты (скорый или медленный пульс).
Крутизна нарастания пульсовой волны зависит от скорости изменения давления. При одинаковой частоте сокращений сердца быстрые изменения давления сопровождаются высоким пульсом,
а менее быстрые низким.
Быстрый пульс бывает при недостаточности аортального клапана, когда из желудочков выбрасывается увеличенное количество крови, часть которой быстро возвращается через дефект клапана в желудочек. Медленный пульс встречается при сужении аортального устья, когда кровь медленнее, чем в норме, изгоняется в аорту.
- Напряжение пульса или его твердость (твердый или мягкий пульс). Напряжение пульса зависит главным образом от среднего артериального давления, так как эту характеристику пульса определяют по величине усилия, которое необходимо приложить для того, чтобы пульс в дистальном (расположенном ниже точки пережатия) участке сосуда исчез, а это усилие изменяется при колебаниях среднего артериального давления. По напряжению пульса можно приближенно судить о систолическом давлении.
Форму пульсовой волны можно исследовать при помощи относительно простых методик. Наиболее распространенный в клинике метод заключается в помещении иа кожу датчиков, регистрирующих либо изменения давления (сфигмография), либо изменения объема (плетизмография).
Патологические изменения артериального пульса
Определив форму пульсовой волны, можно сделать важные диагностические выводы о наступающих в артериях гемодинамических сдвигах в результате изменений ударного объема, эластичности сосудов и периферического сопротивления.
На рис. приведены кривые пульса подключичной и лучевой артерий. В норме на записи пульсовой волны в течение почти всей систолы регистрируется подъем. При повышенном периферическом сопротивлении также наблюдается такой подъем; при уменьшении же сопротивления регистрируется первичный пик, за которым следует более низкий систолический подъем; затем амплитуда волны быстро падает и переходит в относительно пологий диастолический участок.
Снижение ударного объема (например, в результате кровопотери) сопровождается уменьшением и закруглением систолического пика и замедлением скорости убывания амплитуды волны в диастоле.
Уменьшение растяжимости аорты (например, при атеросклерозе) характеризуется крутым и высоким передним фронтом, высоким расположением инцизуры и пологим диастолическим спадом.
При аортальных пороках изменения пульсовой волны соответствуют гемодинамическим сдвигам: при аортальном стенозе наблюдается медленный пологий систолический подъем, а при недостаточности аортального клапана - крутой и высокий подъем; при тяжелой степени недостаточности - исчезновение инцизуры.
Сдвиг во времени кривых пульса, записанных одновременно в разных точках (наклон штриховых прямых на рис.), отражает скорость распространения пульсовой волны. Чем меньше этот сдвиг (т. е. чем больше наклон штриховых прямых), тем выше скорость распространения пульсовой волны, и наоборот.
Практически важные данные для суждения о сердечной деятельности при некоторых ее нарушениях можно получить при одновременной регистрации на одной фотопленке электрокардиограммы и сфигмограммы.
Иногда наблюдается так называемый дефицит пульса, когда не каждая волна возбуждения желудочков сопровождается выбросом крови в сосудистую систему и пульсовым толчком. Некоторые систолы желудочков оказываются вследствие небольшого систолического выброса настолько слабыми, что не вызывают пульсовой волны, доходящей до периферических артерий. При этом пульс становится неритмичным (аритмия пульса).
Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра, во время которого может быть обнаружена видимая пульсация, например, сонных артерий на шее. Однако наибольшее значение имеет пальпаторное определение периферического артериального пульса. Пульс определяют на артериях сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных и артериях стоп. Общепринятыми являются оценка периферического артериального пульса и его характеристика на лучевых артериях.
Пульс (pulsus) - это ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением ее кровенаполнения в результате сокращений сердца. Основной клинический метод оценки состояния артерий и их пульсации - это ощупывание. Исследование пульса производят в области лучевой артерии в дистальной ее части. Это место наиболее удобно для оценки пульса, потому что артерия лежит здесь сразу под кожей на плотной кости, хотя возможны аномалии ее расположения, но они сравнительно редки. При ощупывании пульса мышцы рук не должны быть напряжены. Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках, если нет асимметрии, определение пульса проводят на одной руке. Пальцами правой кисти врач охватывает предплечье обследуемого близ лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а два-три других - на передней его поверхности в области лучевой артерии. Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая ее с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока. Обычно лучевая артерия прощупывается в виде эластического тяжа. При атеросклеротическом поражении стенки артерии могут быть уплотнены, она становится извилистой. Исследование пульса производят с целью оценки следующих его основных свойств: частоты, ритмичности, напряжения, наполнения, величины, формы пульсовой волны.
Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов за 15-30 с с умножением полученной цифры на 4-2. При неправильном ритме следует считать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса у мужчин 60-70 ударов в минуту, у женщин до 80 ударов в минуту, у детей и пожилых лиц пульс чаще. При оценке частоты пульса следует учитывать, что частота его увеличивается при психическом возбуждении, у некоторых лиц - при общении с врачом, при физическом напряжении, после приема пищи. При глубоком вдохе пульс учащается, при выдохе становится реже. Учащение пульса наблюдается при многих патологических состояниях.
Ритм пульса может быть правильным (p. regularis) и неправильным (p. irregularis). Обычно пульсовые волны следуют через близкие по продолжительности промежутки времени. При этом пульсовые волны в норме одинаковы или почти одинаковы - это равномерный пульс (p. aequalis). В патологических Условиях пульсовые волны могут иметь разную величину - неравный пульс (p. inaequalis), что зависит от разницы в величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желудочка.
Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть таким различным, что пульсовая волна при сокращениях с малым выбросом может не доходить до лучевой артерии, при этом соответствующие пульсовые колебания не воспринимаются пальпаторно. Поэтому если одновременно определить число сердечных сокращений при аускультации сердца и при пальпации пульса на лучевой артерии, выявится разница, т. е. дефицит пульса, например число сердечных сокращений при аускультации 90 в минуту, а пульс на лучевой артерии 72 в минуту, т. е. дефицит пульса составит 18. Такой пульс с дефицитом (p. deficiens) имеет место при мерцательной аритмии с тахикардией. В этом случае отмечаются большие различия в продолжительности диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудочка. Это приводит к значительной разнице в величине сердечного выброса во время отдельных систол. Нарушения ритма сердца лучше всего могут быть охарактеризованы и оценены при электрокардиографии.
Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от артериального давления внутри артерии, которое может быть ориентировочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или твердый (p. durus), и пульс мягкий (p. mollis), или ненапряженный.
Наполнение пульса соответствует колебаниям объема артерии в процессе сердечных сокращений. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распределения. Наполнение пульса оценивается при сравнении объема артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс полный (p. plenus), или удовлетворительного наполнения, и пульс пустой pp. vacuus). Наиболее ярким примером снижения наполнения пульса является пульс при шоке, когда уменьшаются количество циркулирующей крови и одновременно систолический выброс.
Величина пульса определяется на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда артериального давления. По величине различают пульс большой (p. magnus) и пульс малый (p. parvus).
Форма пульса характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии. Подъем может совершаться более быстро, что зависит от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс, характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым падением, носит название быстрого (p. celer). Такой пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана, в меньшей степени при значительном нервном возбуждении. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (p. celer et altus). Противоположная форма пульса - p. tardus et parvus характеризуется медленным подъемом пульсовой волны и постепенным ее снижением. Такой пульс встречается при стенозе устья аорты.
Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1)
Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в об-ласти лучезапястного сустава (так называемый перифериче-ский пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком луче-вой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.
1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии (см. рис. 13-1).
Лучевая артерия пальпируется между шиловидным от-ростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.
3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.
 |
4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.
5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале
пульса).
При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. oblit-eratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.
Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2)
При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).
1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).
2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.
3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.
Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления ЧСС вплоть до потери больным сознания.
Свойства артериального пульса.
Определяют следующие его свойства.
1. Ритмичность пульса - её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.
2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В нор-ме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в за-висимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно ста-бильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым.
3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различимая (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпируется (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.
4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durus), при низком - мягкий (pulsus mollis).
5. Величина пульса - её определяют на основании суммарной оценки напряжения и на-полнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки. Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus).
6. Форма пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.
Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напря-жения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят Раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.
В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного Наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обе-их сторон.
Loading...