Врожденные кисты и свищи шеи возникают в организме по различным причинам. Основной причиной возникновения считается нарушение формирования органов в области шеи во время эмбрионального развития. Единственным способом избавиться от заболевания является хирургическое вмешательство.

Щитовидная железа играет существенную роль в жизни человека. Она отвечает за большинство процессов, происходящих в организме. Но если во время эмбрионального развития происходят нарушения ее формирования, то возникает ряд патологий у ребенка.

В том случае, если проток, который соединяет зачаток щитовидки с ротовой полостью полностью не сможет закрыться, как это должно быть в нормальном состоянии, то на этом месте формируется замкнутая полость. Из-за этого и начинают развиваться кисты, а в последующем и свищи.

Врожденные кисты и свищи лица и шеи подразделяются таким образом:

• Серединная киста шеи. До наступления годовалого возраста у детей редко диагностируют серединную кисту шеи. Киста по консистенции эластичная, во время пальпации болезненных ощущений нет. В процессе глотания наблюдается смещение опухоли вверх вместе с подъязычной костью. Размеры редко превышают 3 см, но по мере взросления ребенка имеет тенденцию увеличиваться. Если начался воспалительный процесс, то отмечается повышение температуры тела, боль при глотании и припухлость в области опухоли.

• Серединные свищи шеи. Располагаются преимущественно посередине шеи. Формируются в результате самопроизвольного разрыва нагноившейся кисты. В некоторых случаях и после хирургического вмешательства. Свищи у некоторых людей трудно распознать, а у некоторых их заметно даже невооруженным взглядом.

Консервативного лечения не существует. Избавиться от патологии возможно только хирургическим путем. В зависимости от расположения выделяют еще боковые кисты и свищи.

Боковые кистозные образования и свищи

Еще одной разновидностью заболевания являются боковые кисты и свищи. Их еще называют жаберными. Расположены они в области кивательной мышцы. Их появление в этом месте связано с нарушением облитерации протоков вилочковой железы.

Границы боковых кист четко очерчены, консистенция туго эластичная. Форма боковых кист округлая или овальная. Кожа над образованием не изменена. Боковые свищи представляют собой небольшие отверстия, из которых сочатся прозрачные выделения без запаха. При наличии инфекционного процесса слизь приобретает неприятный запах и желтый оттенок.

Так же, как и серединные кисты и свищи боковые удаляют в ходе оперативного вмешательства. Разрезы в процессе операции для скрытия шва делают двойные разрезы. Выделения свища производится вплоть до боковой стенки глотки.

Основные симптомы свищей

Не характеризуются в отличие от свищей. Кистозные образования растут медленно и длительное время не доставляют пациенту дискомфорта. Киста отличается гладкой поверхностью, подвижна. Кожа в области кисты не изменена. Периодически размер образования меняется. При наличии воспалительного процесса появляется боль в горле без особых на то причин.

Симптомы свищей в шейной области:

• Небольшое отверстие в области шеи (такие отверстия носят названия фистулы).
• Густые прозрачные выделения, вытекающие из отверстия.
• Если воспаление острое, то выделения приобретают неприятный запах.
• Цвет выделяемой слизи становится желто-зеленым.
• Увеличение температуры тела до высоких значений.
• Кожа в области свища приобретает красный цвет, появляется припухлость.
• При пальпации появляются болезненные ощущения.

При наличии перечисленных симптомов следует посетить врача.

Диагностика

При появлении вышеописанных симптомов следует срочно обратиться к врачу за постановкой диагноза. Доктор внимательно осмотрит пациента, соберет всю необходимую информацию. При необходимости проведет ряд обследований, чтобы точно удостовериться в предполагаемом диагнозе.

Если после пальпации воспаленной области шеи и осмотра пациента у врача остались вопросы, то он даст направление на прохождение следующих диагностик:

• Компьютерная или МРТ.
• Фистулография.
• УЗИ (проводится в том случае, если необходимо выявить размеры свища).

При подозрении на онкологическое образование назначается пункция. Такое обследование, как контрастная рентгенография назначается в очень редких случаях.

При медицинском обследовании нужно отличать кисту от не спустившейся на нужное место щитовидной железы. По консистенции щитовидка в этом случае имеет вид плотного узелка. Если поставлен такой диагноз, то перед оперативным вмешательством проводят сцинтиграфию щитовидки. Удаление неправильно расположенный щитовидный железы при отсутствии нормальной щитовидки приведет к серьезным нарушениям в организме.

Лечение заболевания

Единственным лечением при врожденных опухолях и свищах на шее является хирургическое вмешательство. Других способов лечения патологии пока не изобретено. Операцию делают в детском возрасте при достижении 3 лет (если это врожденная патология). Взрослым пациентам кисты удаляют, только если их размеры превышают 1 см. Если наблюдается воспалительный процесс, то операцию проводят незамедлительно.

После постановки диагноза операцию проводят как можно раньше, чтобы кисты и свищи не стали причиной инфицирования ротовой полости. Во время оперативного вмешательства полностью иссекают свищ или кисту, а также остатки протока. Проводится операция под общим наркозом. После операции пациенту назначают антибиотики и физиотерапию.

Если у пациента есть противопоказания к анестезии, то кисты или свищи удаляются путем отсасывания (аспирации) и промывания полости антисептиками. Но к такому способу прибегают в крайних случаях, поскольку существует высокий риск рецидива.

При различных погрешностях во время проведения операции (неполное удаление свищей и боковых ответвлений) риск повторного появления кисты составляет 10%.

Профилактические меры

Если предупредить неврожденные заболевания вполне возможно, достаточно лишь придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек, то предупредить врожденные свищи и кисты у ребенка невозможно. Образование такого рода опухолей зависит исключительного от развития эмбриона и повлиять на этот процесс пока нет возможности.

Профилактикой при врожденных опухолях является регулярный осмотр у врача и предупреждение нагноения опухолей. Это единственное, что можно сделать.

В первые годы жизни патология носит бессимптомный характер и выявить ее практически невозможно. Визуально шея ребенка выглядит совершенно нормально. При осмотре малыша врач при любых подозрениях на опухоль назначит дополнительное обследование для выявления причины и точной постановки диагноза.

Прогноз после лечения

Единственный способ вылечить кисту или свищ - операция. Но, как и в большинстве хирургических вмешательств, в удалении такого рода опухолей есть риск возникновения осложнений. В 96% операций они проходят успешно, и дальнейшая госпитализация пациента не требуется. Но особое внимание уделяют послеоперационному периоду. Именно в это время и возникает большинство осложнений.

Операции на шее осложнены тем, что в этой области проходит большое количество нервных окончаний, кровеносных сосудов и сонная артерия.

Свищ на шее у ребенка

Свищ - это патологический канал, соединяющий внутренние органы с внешней средой. Свищи соединяют кожу шеи с глоткой. Свищи на шеи у детей могут быть врожденными. В этом случае по ряду причин у ребенка не закрылся эмбриональный щитовидно-язычный канал.

Но свищи на шеи могут быть и приобретенными, вследствие различных травм шеи, воспалительных процессов в области шеи, перенесенного туберкулеза, медицинских манипуляций. Свищи могут располагать по средней линии (срединные) или по бокам (боковые) шеи - боковой свищ шеи . Кроме того они часто сочетаются с кистами шеи, а точнее являются последствием кист. Киста - это разных размеров уплотнение на шее.

Симптомы

Вначале родители замечают небольшое отверстие на поверхности шеи, с необильными густыми прозрачными выделениями. При присоединении инфекции свищ воспаляется. Выделения приобретают гнойный характер, цвет становится желтым или с зеленым оттенком, появляется неприятный запах. У ребенка ухудшается общее состояние, поднимается температура. Возможно покраснение и припухлость вокруг отверстия свища. В отдельных случаях происходит закупорка отверстия свища, что нарушает отток выделений. Ребенок жалуется на боли в шеи в области свища.

Лечение свищей у ребенка

Лечением свищей занимается детский хирург, требуется хирургическое вмешательство в стационаре. Если у ребенка свищ шеи протекает без воспаления, то эта операция проводится в плановом порядке. Предварительно требуется проведение зондирования, фистулографии (рентгенологическое исследование, позволяющее точно определить ход канала), а также ультразвуковое исследование.

При врожденных свищах хирурги ждут до трехлетнего возраста малыша (оптимальный возраст 5-7 лет). В случае нагноения свища требуется срочное оперативное вмешательство. Лечить приобретенные свищи нужно сразу, как только они появились, во избежание воспалительных осложнений и перерождения свища. Операция проводится под общим наркозом. При этом удаляют стенки патологического канала. Возможно проведение и эндоскопической операции (используются современные эндоскопические аппараты) под местной анестезией. Выбор типа операции индивидуален, и зависит от строения свищевого канала, его протяженности, а также возраста ребенка.

Перед операцией свищ наполняют красителем (наиболее часто метиленовый синий) для лучшей визуализации хода свища. При врожденных свищах часто приходится удалять подъязычную кость. Обычно восстановление после операции занимает 5-7 дней. А благодаря современным шовным материалам и биологическим пластырям швы на коже будут совсем не заметны.

Обычно прогноз свищей шеи благоприятный, однако в случае некорректного хирургического вмешательства возможны повторное возникновение свища. Хочется отдельно подчеркнуть, что лечение свищей на дому, народными средствами не допустимо. Во- первых, это не поможет, а во-вторых, может привести к тяжелым осложнениям, ведь свищ также является очагом хронической инфекции в организме ребенка.

Абсцессы и флегмоны лица и шеи

Абсцесс - воспаление (гнойное) тканей и их расплавление с образованием полости, заполненной детритом. Он может образоваться в клетчатке, мышцах, костях, паренхиматозных органах и между различными органами. Абсцесс может протекать, как самостоятельно, так и быть осложнением основной болезни.

Жировик на шее

Жировиками в народе называются липомы - доброкачественные опухоли, источником которых являются клетки подкожной жировой клетчатки. Нормальная структура ткани изменяется, рост ее нарушается, что формирует местное разрастание и уплотнение, которое и является классическим жировиком.

Боковой свищ шеи - причины, симптомы, диагностика и лечение

Боковой свищ шеи - образование, которое является остатком зобно-глоточного протока. Нижний конец данного протока слепо заканчивается, образуя вилочковую железу. Оставшаяся часть протока остается в виде нескольких сегментов или совсем исчезает. Если часть протока сохранилась, то из него развивается боковая киста, которая потом инфицируется, прорывается и образуется боковой свищ шеи.

Последствия перелома шейного позвонка

Переломы шейного отдела позвоночника часто возникают в результате не только сильного разгибания или сгибания шеи, но иногда и после достаточного неловкого поворота головы в какую-то сторону, и даже после родовой травмы.

Страница 51 из 103

Врожденные свищи и кисты шеи бывают срединные и боковые, причем срединные встречаются значительно чаще боковых.
Врожденные свищи и кисты шеи образуются из остатков существовавших у эмбриона эпителиальных ходов, которые при нормальных условиях его развития облитерируются. При нарушении этого обратного развития из остатков эпителиального хода образуются кисты и свищи. Эмбриологически срединные кисты и свищи происходят из остатков ductus thyreo-glossus, боковые свищи - из ductus thymo-pharyngeus.
Следующее краткое описание эмбриологических данных, касающихся ductus thyreo-glossus и ductus thymo-pharyngeus, объясняет образование кист и свищей шеи.
У двухнедельного зародыша на передней поверхности первичного рта появляется углубление, выстланное мерцательным эпителием. Постепенно развиваясь вглубь, этот ход превращается в канал, выстланный клетками, характерными для эмбриональной щитовидной железы. Это железистое образование вскоре делится на две доли. В то время как нижний конец его продолжает разрастаться, его верхняя часть, т. е. канал, подвергается регрессивным изменениям, а отверстие его на корне языка остается навсегда в биде foramen coecum. Около пятой недели утробной жизни канал исчезает. Если этот канал на большем или меньшем протяжении остается открытым, возникает срединный свищ или киста шеи. Микроскопические исследования Р. И. Венгловского на трупах как взрослых, так и детей указали на интересный факт, что у каждого третьего человека, т. е. больше чем в 30% случаев, можно найти на всем пути от foramen coecum до щитовидного хряща то мелкие дольки щитовидной железы, то мелкие канальцы, то, наконец, мелкие кисты, - словом, те или иные остатки развития средней щитовидной доли.
Относительно происхождения боковых свищей в литературе существуют указания, что они возникают из остатков жаберных щелей, почему их также называют бранхиогенными свищами.
Исследованиями на человеческом зародыше и на трупах Р. И. Венгловскому удалось доказать, что подобно тому, как срединные свищи возникают из остатков щитовидно-язычного канала, боковые свищи происходят из остатков незаросшего зобно-глоточного протока (ductus thymo-pharyngeus). У эмбриона имеется два зобно-глоточных протока, расположенных симметрично по сторонам шеи. Начинаясь на боковой стенке глотки, каждый из этих протоков идет косо через всю шею и оканчивается у грудной кости. Здесь канал начинает утолщаться и превращается в железистую, лимфоидную ткань, типичную для вилочковой железы. К концу второго эмбрионального месяца жизни ductus thymo-pharyngeus, как и ductus thyreo-glossus, исчезает. Однако Венгловский показал, что в 14% случаев можно найти на протяжении от глотки до грудины остатки вилочково-глоточного канала. Таким образом, по Венгловскому, боковые свищи возникают не из жаберных щелей, а из остатков ductus thymo-pharyngei.
Действительно, боковые свищи повторяют ход канала вилочковой железы: начинаясь на боковой стенке глотки близ миндалины, они идут вниз рядом с подъязычным нервом и спускаются вдоль сосудистого пучка. Здесь, будучи тесно связаны с влагалищем сосудов, эти свищи тянутся вдоль медиального края грудино-ключично-сосковой мышцы до грудины.
Соглашаясь с Венгловским в вопросе о генезе боковых свищей и кист, нельзя, однако, совсем исключить возможность развития в некоторых случаях этих образований из жаберных щелей.
В зависимости от величины оставшейся части эмбрионального канала длина свищей разная. Как срединные, так и боковые свищи редко имеют протяжение, соответствующее всему эмбриональному протоку. Только в отдельных редких случаях срединные свищи сохраняют проходимость от щитовидного хряща до foramen coecum linguae, а боковые - от шеи до боковой стенки глотки. Микроскопически определяется, что канал срединного и бокового свищевого хода или полость кисты выстланы цилиндрическим или мерцательным эпителием; на концах свища как внизу, так и вверху этот эпителий переходит в плоский. Иногда в стенке свища встречается лимфоидная ткань щитовидной и зобной железы.
Клиника . Срединные свищи очень редко существуют с момента рождения. Обычно через несколько месяцев после рождения, а иногда и лет на шее по средней линии появляется округлой формы опухоль, которая медленно увеличивается. Опухоль располагается выше щитовидного хряща близ подъязычной кости. Величина опухоли различная - от горошины до большой сливы. Она безболезненна, мягко-эластической консистенции, флюктуирует. Опухоль бывает плотно спаяна с подлежащими тканями и перемещается вверх при глотательных движениях. Кожа над ней не изменена и подвижна.
Срединные кисты могут существовать годами, не вызывая жалоб и медленно увеличиваясь. В большинстве случаев они инфицируются, после чего начинают быстро увеличиваться в размерах и вскрываются или самостоятельно, или в результате хирургического вмешательства врача, который принимает такую воспаленную кисту за нагноившийся лимфатический узел. Из вскрывшейся кисты образуется свищ, который не имеет наклонности к заживлению; через него годами отходит слизисто-гнойное отделяемое в большем или меньшем количестве. В отдельных случаях свищ временно закрывается, но через некоторое время оставшийся ход его, в котором накапливается содержимое, воспаляется, и свищ вновь открывается на том же месте или рядом со старым рубцом. Таким образом, срединные свищи обычно образуются после вскрытия кисты. Отверстие свища располагается близ средней линии ниже подъязычной кости. При пальпации над отверстием свища удается прощупать плотный тяж, идущий по ходу свища к подъязычной кости. Если этот тяж можно хорошо захватить пальцами, то при глотании ясно ощутима его связь с дыхательной трубкой. При надавливании на свищевой ход из его отверстия выделяется слизистое, чаще слизистогнойное содержимое. Зондирование свищевого хода затруднительно, так как он узок, извилист и зонд доходит только до подъязычной кости. Для доказательства сообщения свища с полостью рта можно впрыснуть в него подкрашенную жидкость, которая выделяется через слепое отверстие языка, если канал сохранился на всем своем протяжении.
Диагностика срединных кист и свищей не трудна. Наиболее частая ошибка связана с гнойным лимфаденитом. Воспалившуюся кисту принимают за нагноившийся узел, а свищ, который не заживает, дает повод думать о туберкулезном характере поражения. Внимательный осмотр, локализация свища, прощупывание тяжа по ходу свища и отсутствие поражения других узлов позволяют легко поставить правильный диагноз.
Единственно правильное лечение срединных кист и свищей - их иссечение. Операцию редко приходится производить у детей до года.
Однако не следует откладывать операцию удаления срединной кисты, а лучше произвести ее в первые годы жизни. Как показали наблюдения нашей клиники, наибольшее число рецидивов было получено после операции иссечения свищей. Следовательно, желательно оперировать до того, как киста воспалилась и образовался свищ. При операции необходимо удалить полностью стенку кисты и свищевой ход на всем его протяжении. Это иногда представляет значительные трудности так как ход свища тонок и легко обрывается при выделении его около подъязычной кости. Кроме основного хода, срединные свищи имеют часто еще добавочные боковые ходы в виде карманов. Оставление этих карманов приводит к рецидиву свища. Нам приходилось видеть больных, которых оперировали несколько раз, прежде чем удавалось полностью иссечь свищ. Введение при операции в свищевой ход зонда или окрашенной жидкости мало помогает. Успех вмешательства зависит от аккуратной анатомической препаровки тканей.
Кожу рассекают продольным или воротникообразным разрезом, причем свищевое отверстие вместе с рубцово измененной кожей иссекают очерчивающим овальным разрезом. До подъязычной кости выделение идет сравнительно легко. Наиболее ответственным моментом является отделение спаек между свищевым ходом и подъязычной костью, под которую он уходит. После выделения тяж перевязывают кетгутом и отсекают. Иногда ход идет через кость, пронизывая ее. В этих случаях выделение возможно вместе с костью. Небольшими кусочками производят резекцию куска подъязычной кости (размером 3-5 мм) вокруг тяжа. Свищевой ход после этого легко выделяют, перевязывают возможно выше кетгутовой лигатурой и отсекают. Подъязычную кость нет необходимости сшивать. Швы накладывают на фасцию шеи и кожу.
Первые дни после операции больные жалуются на боли при глотании, поэтому их следует кормить жидкой протертой пищей.
Боковые кисты встречаются значительно реже, чем боковые свищи. Последние в отличие от срединных большей частью бывают с момента рождения. Свищ имеет вид точечного отверстия от укола иглой, из которого выделяется незначительное количество прозрачной жидкости. С возрастом свищевой ход инфицируется, что иногда вызывает вспышку острого воспаления, и отделяемое принимает гнойный характер. Наружное отверстие боковых свищей располагается по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. У более старших детей иногда прощупывается плотный тяж по ходу свища вверх. Окружающая кожа может раздражаться и воспаляться. Свищи бывают полными и неполными. Выяснить вопрос о полной проходимости свища, особенно у маленького ребенка, трудно. Иногда вопрос о протяжении свища и о том, доходит ли он до глотки, удается решить при помощи подкрашенной жидкости, которую впрыскивают через свищ. Боковые кисты шеи чаще располагаются между гортанью и краем грудино-ключично-сосковой мышцы, уходя вверх по направлению влагалища больших сосудов до глотки. Диагностика боковых свищей не представляет затруднений. Труднее распознавание кист, которые иногда невозможно отличить от лимфангиомы.
Лечение боковых кист и свищей только оперативное. Боковые кисты мы советуем оперировать не ранее чем через 5 месяцев после рождения. Боковые свищи, которые большей частью дают незначительное отделяемое и мало беспокоят ребенка, следует оперировать позднее (после 5 лет). В отдельных случаях, когда свищ дает обильное отделяемое и инфицируется, операцию можно произвести и раньше. Технически операция при боковых свищах представляет значительные трудности ввиду их тонкости у маленьких детей.

Врожденные аномалии шеи в основном представлены патологией бронхиального аппарата (фистулы, срединный свищ шеи, срединная киста шеи, боковой свищ шеи, боковая киста шеи, хрящевые остатки, расщелины шеи), щитоязычными кистами, а так же дермоидными и эпидермоидными кистами.

1. Аномалии бронхиального аппарата (Боковая киста шеи, боковой свищ шеи) .

Аномалии бронхиального аппарата включает гетерогенные группы врожденной патологии происходящие от неполного внутриутробного расщепления глоточных щелей и карманов. Фистула, боковая киста шеи, боковой свищ шеи, синусы и хрящевые остатки является клиническими манифестациями этих остатков эмбриоанальных жаберных дуг.

И хотя боковая киста и боковой свищ шеи появляются сразу после рождения, многие из них клинически себя не проявляют долгое время. Спонтанные слизистые выделения из наружного отверстия бокового свища шеи часто является первым признаком наличия свища. Первым клиническим проявлением может быть и инфицирование кисты или свищевого хода, как следствие того, что густая слизь не способна самостоятельно спонтанно дренироваться, и в ней начинают активно размножаться бактерии.

Диагностика . Наиболее частым признаком наличия боковых свищей шеи является слизистые выделения из небольшого отверстия, которое может располагаться на любом участке вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а так же на лице и подключичной области (рис. 1). Хотя и существуют методы зондирования свищевого хода с введением красящих и рентгенконтрастных веществ, однако, с нашей точки зрения применение их не оправдано. Информативность этих методов диагностики невысокая, при этом доставляет болезненные неприятные ощущения ребенку и может стать причиной инфицирования свища. Анамнез, детальный осмотр и знания эмбриологии данной патологии вполне достаточны для диагностики и правильного лечения боковых кист и свищей шеи.

Лечение боковой кисты шеи, бокового свища шеи только оперативное. Цель лечения при данной аномалии -удаление кисты шеи, полное иссечение кисты или свищевого хода, при отсутствии воспаления. С технической точки зрения результаты лечения детей с врожденной кистой шеи или свищем шеи всегда лучше, если образование удаляется до ее инфицирования (легче удалить, меньше косметический дефект после операции и ниже вероятность рецидива). Если на момент обращения имеется течение воспалительного процесса, то производят дренирование очага и назначение антибактериальной терапии. Только после стихания воспалительного процесса производят операцию. В некоторых случая при рецидивирующем воспалении оперативное вмешательство выполняется в условиях воспаления, что гораздо сложенее, а так же сопровождается более высоким риском рецидива боковой кисты шеи или бокового свища шеи.

Операцию по удалению бокового свища шеи у ребенка или боковой кисты проводят под общей анестезией, обычно требуется эндотрахеальная интубация. Выполняют окаймляющий разрез вокруг свищевого отверстия. Далее полное выделение его хода, перевязка и отсечение его у основания. Очень важно избежать разрыва бокового свища шеи и выполнить полное удаление ее тканей, что необходимо для профилактики рецидива. В некоторых случаях, при большой длине свища шеи требуется выполнение двух разрезов.

2. Щитоязычный кисты (срединные кисты шеи ).

Эмбриогенез щитоязычных кист (срединная киста шеи, срединный свищ шеи) тесно связан с развитием щитовидной железы, подъязычной кости и языка. Развитие дивертикулярного зачатка щитовидной железы происходит в области будущего слепого отверстия языка, в период между 4-ой и 7-ой неделях гестации. По мере развития языка щитовидный дивертикул опускается в претрахеальное пространство на шею, продолжая однако быть связанным со слепым отверстием. В это же время из 2-й жаберной дуги возникает подъязычная кость. В результате этих нескольких одновременно протекающих процессов щитоязычный проток может оказаться спереди или сзади от подъязычной кости, но чаще всего проходит сквозь него. В норме, проток исчезает к тому времени как щитовидная железа достигает поверхности шеи. Кисты могут возникать в любом месте на пути миграции щитоязычного протока на шею, если процесс его опускания почему-либо останавливается и проток не облитерируется.

Обнаружение кист щитоязычного протока (срединная киста шеи, срединный свищ шеи) сложнее чем аномалии бронхиального аппарата. Они располагаются глубоко, в толще мягких тканей шеи. Как правило их обнаруживают в более старшем возрасте, так как из за выраженной подкожножировой клетчатки у грудных детей выявление кисты сильно затрудняется. Соединяясь с ротовой полостью через слепое отверстие, срединные кисты могут инфицироваться микробной флорой из полости рта. Некоторые дети могут ощущать неприятный привкус во рту, из за спонтанного дренирования содержимого кисты в ротовую полость. Как и в первом случае осмотра и пальпации достаточно для установки диагноза. Иногда, в более сложных случаях, можно воспользоваться ультразвуковым исследованием.

Дифференциальный диагноз проводят с аденопатией, кистозной гигромой, опухолями лимфатической ткани, болезни щитовидной и паращитовыдных желез.

Операция при срединной кисте шеи или срединного свища шеи у рбенка показана для предотвращения инфицирования, а так же небольшого возможного риска малигнизации кисты (1%).

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез выполняется по кожной складке. Удаление срединной кисты шеи, удаление срединного свища шеи у ребенка осуществляется с использоваинем биполярного и монополярного коагуляторов. В 1920 г. Sistrunk предложил иссекать вместе с кистой центральную часть подъязычной кости как необходимый компонент вмешательства, направленный на предотвращение рецидива. Дальнейшие исследования подтвердили необходимость частичной резекции подъязычной кости. Именно в таком варианте и производится в настоящее время операция на срединной кисте шеи, срединном свище шеи. После удаления головки подъязычной кости, мышцы сводятся и сшиваются нерассасывающимися нитками. Иногда требуется установки страховочного дренажа.

Осложнения и частота рецидива . Нечастым, но грозным осложнением является кровотечение из раневой поверхности, которое может привести к образованию гематомы и сдавлению дыхательных путей. Для предотвращения этого необходим тщательный гемостаз и установка страховочного дренажа. Так же описаны случаи повреждения хрящей гортани, щитовидной железы и нервов.

Частота рецидива составляет в среднем 1-4 %. В нашем отделении частота рецидива при срединной кисте шеи, боковой кисте шеи, срединном свище шеи и боковом свище шеи составляет 1,7%. Проявляется обычно в течении первого года после операции. В основном рецидив связан с неполным удалением патологической ткани, неадекватной резекцией головки подъязычной кости. В редких случаях имеются несколько свищевых протоков, обнаружение которых является очень сложным. Рецидивы после второй операции случаются значительно чаще, от 25% до 30%.

3.Дермоидные и эпидермоидные кисты шеи.

Дермоидные кисты с эмбриологической точки зрения представляют собой эктодермальные элементы, расположенные под кожей. Дермоиды содержать сальные железы, волосяные фолликулы, соединительную ткань и сосочки. Внутри кистозной полости как дермоидов, таки и эктодермоидов имеется сальное содержимое. Наиболее часто дермоидные кисты у детей располагаются на лице, но могут располагаться и на шее. Эти кисты могут быть приняты за срединные кисты шеи. Однако дермоид располагаются более поверхностно и не соединены с подъязычной костью или другими шейными структурами.

Методом выбора лечения является их иссечение.

26.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Боковая киста шеи (синонимы: врожденная боковая киста шеи; жаберная киста; бранхиогенная киста; боковая бранхиогенная киста шеи; боковая лимфоэпителиальная киста), по нашим данным, встречаются в 25% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Боковые свищи шеи выявляются редко.

Вотношении патогенеза боковых кист и свищей до настоящего времени имеются разно­гласия. Существуют две теории их происхождения. Согласно«тимусной» теории эти кисты и свищи образуются из остатков тимофарингиального (зобно-глоточного) протока. Бранхио генная теория связывает происхождение этих образований с аномалией развития жаберных (глоточных) карманов. Аномалии развития 2-ой или 3-й пары глоточных (жаберных) карманов являются источником формирования боковых кист и свищей шеи. Из 4 и 5 глоточных карманов свищи обычно не образуются в связи с недоразвитием карманов и ранним замыканием их в шейном синусе. Внутренние бранхиогенные карманы образуются энтодермой, а наружные (или бороздки) - эктодермальным зародышевым листком. Боковые кисты шеи могут быть как энто-дермального, так и эктодермального происхождения (рис.26.3.1).

Рис. 26.3.1 Схема расположения бранхиоген-ных свищей шеи: 1 - I жаберный карман; 2 - II жаберный карман; 3 - III жаберный карман; 4 - слуховая труба; 5 - язык; 6 - щитовидно-языч-ный проток; 7 - подъязычная кость; 8 – щито-видно-подъязычная мембрана; 9 – щитовид-ный хрящ; 10 - общая сонная артерия; 11 - щитовидная железа; 12 – паращитовидные железы.

Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей. Их по­явлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.). В отличие от дермоидных (эпидермоидных) кист боковые кисты часто нагнаиваются.

Клиника . Боковые кисты - это округлой формы образования, расположенные в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области сонного треугольника). Хотя может находиться в среднем и даже нижнем отделе шеи. В типичных случаях боковая кис­та, локализуясь в верхней или средней трети шеи, прилегает к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или частично заходит под нее. Располагается она между 2-м и 3-м фасциальным листком шеи (между поверхностным и глубоким листком собственной фасции шеи) на сосудисто-нервном пучке. Верхний полюс кисты часто находится рядом или под задним краем двубрюшной мышцы или шилоподъязычной мышцы. Медиально кисты прилежат к внут­ренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. По длине киста может рас­пространяться вниз до ключицы или в верхней части шеи доходит до сосцевидного отростка.

Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухо­левидного образования округлой формы с гладкой поверхностью (рис. 26.3.2). Кожа над ней в цвете не изменена. Не спаяна с окружающими тканями. При глотательных движениях опухолеподобное образование не смещается (в отличие от срединных кист шеи). Консистенция кисты мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная). Может определяться флюк­туация. Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает. Общих проявлений нет. При при­соединении вторичного воспаления киста становится плотной, малоподвижной, болезненной, может вызывать болезненность при глотании и даже разговоре. Появляется общая симптома­тика (недомогание, слабость, повышение температуры тела и др.). Пунктируя кисту можно по­лучить серозно-слизистую или слизисто-гнойную прозрачную жидкость светло-бурого или тем­но-бурого (редко) цвета. При нагноении кисты жидкость становится мутной, появляется гной. Микроскопически в пунктате можно обнаружить слущенные эпителиальные клетки, эритроциты, лимфоциты, кристаллы холестерина. При бактериологическом исследовании содержимого не-осложненной кисты микрофлоры обычно не обнаруживается. Лишь в единичных случаях выде­ляются маловирулентные стафилококки или стрептококки.

Рис. 26.3.2. Внешний вид больных с боковыми кистами шеи: а, б - в юношеском возрасте; в, г - вмолодом возрасте; д - в пожилом возрасте.

Патоморфология . Микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокни­стой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпи­телием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермальная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образо­вания типа телец вилочковой железы.

При нагноении боковых кист эпителий может частично погибнуть и заместиться соедини­тельной тканью, наблюдается утолщение эпителиальной выстилки и ее ороговение. У нижнего полюса боковой кисты очень часто морфологически обнаруживается лимфатический узел.

Диагностика боковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифиче­скими и специфическими), дермоидными (эпидермоидными) кистами, опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной железы, метаста­зами злокачественных опухолей и др. Для уточнения диагноза можно проводить цисто- или фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ {рис. 26.3.3).

Рис. 26.3.3. Цистография боковой кисты шеи.

Боковые кисты шеи следует дифференцировать с дивертикулами пищевода. Округлое образование расположено впереди грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы. Мягкое или тесто­видное на ощупь, спадается при пальпации и передает перистальтическую волну при глотании. При еде оно наполняется и увеличивается в размерах. Боли усиливаются при наполнении ди­вертикула после еды. Глотание может быть болезненным, особенно при обострении воспали­тельного процесса.

Лечение боковых кист только хирургическое. Оперативное вмешательство представляет собой трудную задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с со­судами и нервами шеи. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следу­ет делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы. Нерадикальность опе­ративного вмешательства приводит к рецидиву.

Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак. Флегмоны шеи протекают тяжело с выраженной интоксикацией организма больного. Гнойно-воспалительный процесс легко может распространяться по сосудисто-нервному пучку в перед­нее средостение. Развитие бранхиогенного рака, по данным нашей клиники, составляет около 4,5% больных с боковыми кистами шеи. Высокий процент развития бранхиогенного рака у этих больных ставит необходимость раннего удаления боковых кист шеи.

Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боко­вой кисты, но часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде). Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в периаурикулярной области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой (евстахиевой) трубой. Свищи, исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже - впереди грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы в среднем или нижнем отделе шеи (прохо­дит свищ между ветвями общей сонной артерии направляясь вниз, следуя впереди и кнаружи от нее). При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе бо­ковой поверхности глотки (ниже небной миндалины), опускаются вниз, огибая общую сонную артерию сзади и сбоку, выходят впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Внут­реннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области небной миндалины. Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щи­товидного хряща. Ход свища сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосу­дов шеи. Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено на коже у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще) или нижней трети шеи. Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща.

Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже - широкое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мок­нет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизи­стого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэти­леновым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных веществ. Чтобы выявить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего. По окрашиванию тканей в месте выхода красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия.

Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференцировать от тиреоглоссального (срединного) свища, наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от средней линии. Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными про­цессами мягких тканей, бранхиогенным раком, метастазами злокачественных опухолей и др.

Патоморфология . Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боко­вой кисты шеи.

Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое. Для уточнения хода сви­ща, во время проведения операции, его следует заполнить красителями (растворами брилли­антового зеленого или метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответвлений ведет к рецидиву заболевания.