Миеломная болезнь, или миелома, — одна из видов гемобластозов. Этим термином именуют всем знакомый и самый опасный «рак крови». Иными словами, миелома – это болезнь, при развитии которой происходит быстрое размножение опухолевых клеток – плазмоцитов, формирующих патологический белок под названием «парапротеин». Стоит отметить, что показатели клеток-плазмоцитов в костном мозге и крови возрастают из-за происходящей в них мутации. Именно данный процесс становится причиной интенсивной выработки парапротеина.
Главным отличием миеломной болезни от других онкопатологий – рака желудка, молочной железы — является то, что онкоклетки одновременно локализуются в любой области организма и поражают различные органы. Туда они переносятся с потоком крови.
Из-за того, что антитела-плазмоциты в огромных количествах наличествуют в костном мозге, он перестаёт нормально функционировать, нарушается кроветворение, запускается процесс разрушения костной ткани. За счёт того, что онкоклетки присутствуют в различных органах и системах, происходит сбой и в их работе. Это становится причиной разнообразной симптоматики болезни.
Миелома – это онкологическое заболевание, которое характеризуется размножением и концентрацией в костном мозге плазмоцитов. Эти клетки способствуют выбросу в кровь патологических белков – парапротеинов.
Чтобы понять суть данного заболевания, следует разобраться в том, что это за клетки — плазмоциты и как происходит выработка парапротеинов.
Итак, плазмоциты – это клетки, которые производятся из В-лимфоцитов. Процесс их образования очень сложный, и, как правило, начинается с внедрения в кровоток чужеродного микроорганизма.
Развитие миеломной болезни
Сначала микроб встречается с В-лимфоцитом, который свою очередь видит в нём угрозу. Далее В-лимфоцит активизируется и направляется к близлежащему лимфоузлу. Там он меняет свою форму и вид. Запускается процесс производства антител, или иммуноглобулинов, работа которых заключается в уничтожении встречающихся на пути микробов.
Другими словами, если на пути В-лимфоцита попался кишечный вирус, то бороться он будет только с ротавирусом или норовирусом. Именно благодаря такому избирательному механизму иммунитет подавляет жизнедеятельность только патологически опасных микроорганизмов и не вредит «полезным» бактериям.
Перерождённый В-лимфоцит становится полноценной иммунной клеткой, которая и носит название «плазмоцит». После преобразования он попадает в кровоток и начинает там активно размножаться. Те клетки, которые сформировались из плазмоцита, носят название «моноклональные».
После уничтожения патогенов большое количество моноклональных клеток погибает, а «выжившие» превращаются в клетки памяти. Именно они и будут в ближайшем будущем обеспечивать защиту от перенесённого ранее заболевания. Всё вышеописанное – это и есть норма.
Но случаются здесь и опасные нарушения, которые говорят о развитии миеломы. То есть, данная болезнь характеризуется бесконечной выработкой плазмоцитом моноклональных клеток. При этом они не умирают — их количество увеличивается. Другими словами, при развитии миеломы происходит остановка процесса разрушения моноклональных клеток. В итоге они распространяются и проникают в костный мозг, выталкивая оттуда тромбоциты, лейкоциты, эритроциты. Вследствие этого у больного развивается панцитопения – сокращение количества жизненно важных клеток в циркулирующей крови.
Важно! В медицине различают солитарную (одиночная опухоль, локализируемая в какой-то определённой кости или очаге, находящемся вне костного мозга) и множественную миелому. Первый вариант, согласно медицинской статистике, в большинстве случаев удачно поддаётся лечению.
Но это ещё не всё. Бесконечно размножающиеся моноклональные антитела производят дефективные иммунные клетки, которые не могут уничтожать патогенные микроорганизмы. Именно они и называются «парапротеинами».
Эти образования откладываются в большом количестве на различных органах. В связи с этим нарушается их функционирование, угнетается иммунитет, ухудшается свёртываемость крови, повышается её вязкость, нарушается обмен белков, разрушается структура костей, развивается остеопороз.
Важно! Миелома в основном развивается у людей старше 40 лет. В большом количестве заболевание диагностируется в 50-60 лет. Женщины болеют реже, чем мужчины.
Видео — Множественная миелома: причины иразвитие
Причины развития миеломной болезни
Причины появления болезни медиками так до конца и не выяснены. Однако существуют некоторые факторы, которые могут увеличивать риск развития миеломного заболевания.
- Вирусные инфекции в хронической форме.
- Наследственный фактор. Те люди, родные которых болели лейкозом, попадают в зону риска.
- Постоянное влияние угнетающих иммунные функции факторов – стрессы, продолжительное нахождение в радиоактивной зоне, употребление цитостатиков и т. д.
- Люди, которые постоянно вдыхают токсические вещества – пары ртути, мышьяковых соединений, — также попадают в зону риска.
- Ожирение тоже является провоцирующим фактором прогрессирования миеломной болезни.
Важно! Диагностируется болезнь с помощью рентгенографии, спиральной томографии, анализа крови и мочи (общего), биохимии, аспирации (забора части костного мозга).
Симптоматика миеломной болезни
Симптоматику миеломы делят на 2 группы. Это:
- признаки, которые связывают с прогрессированием злокачественной опухоли в костном мозге;
- симптомы, которые присущи распространению опухоли в разных областях организма, а также попаданием парапротеинов в кровоток.
Клиническая картина миеломной болезни, которая прогрессирует в костной ткани такова.
| Симптом | Из-за чего проявляется |
|---|---|
| Сильные, порой невыносимые боли в костях и суставах. Не локализуются в одной области, а наблюдаются по всему организму. Беспокоят преимущественно в ночное время и усиливаются при смене положения тела, чихании, кашле, любом движении | Боль в костях – это первый симптом, который отмечается при миеломной болезни. Имеет непостоянный характер |
| Множественные травмы, переломы, связанные с остеопорозом – повышенной ломкостью костей | Это заболевание обусловлено давлением опухоли на кости. Так, при сдавливании спинного мозга искривлёнными позвонками нарушается работа мочеполовой системы, кишечника, вследствие ухудшения нервной регуляции органов. В результате у больного отмечается диарея, проблемы с мочеиспусканием, недержание кала и другие нарушения |
| Мышечная слабость, потеря чувствительности ног | Появляются из-за сдавливания опухолью позвоночника |
| Рост больного становится заметно меньше | Это происходит вследствие деформирования костей |
| Переизбыток кальция в крови, или гиперкальциемия | Развивается достаточно медленно. Первыми симптомами гиперкальциемии являются: тошнота, невыносимая жажда, сухость во рту, обезвоживание, усталость, учащённое мочеиспускание, запор, похудение, мышечная слабость. Если вовремя не приступить к лечению заболевания, то это может привести к нарушению интеллектуальной деятельности, работы почек и коме |
| Анемия | Появляется характерная слабость и повышенная утомляемость. Прогрессирует вследствие вытеснения из костного мозга клеток-эритроцитов |
| Лейкопения | Уменьшение показателей лейкоцитов в крови. Болезнь становится источником резкого ослабевания иммунных функций. В связи с этим человек начинает страдать от разнообразных инфекций, вызванных воздействием вирусов и бактерий (менингит, грипп, воспаление лёгких) |
| Тромбоцитопения | Сокращение количества тромбоцитов в циркулирующей крови. Этот патологический процесс становится причиной плохой свёртываемости крови. В результате у больного наблюдаются гематомы, синяки, кровоточивость ран и десен. Часто человек просто не может остановить кровотечение |
| У больного нередко наблюдаются инфекции, вызванные воздействием бактерий | Это происходит по вине плазмоцитов, которые становятся источником снижения состава жизненно важных элементов в циркулирующей крови |
Важно! Человек, который болен лейкопенией, при адекватном лечении может прожить от 5 до 10 лет. При отсутствии терапии – смерть наступит через 2 года от начала развития.
Симптомы при опухоли в разных системах организма
Симптомы, которые присущи распространению опухоли в разных системах организма и попаданию парапротеинов в кровь.
- Плохая работа почек, недостаточность органа, развитие нефротического синдрома. Заболевания прежде всего связаны со скоплением в почках парапротеинов и регулярными инфекционными поражениями. В результате почки терпят колоссальную нагрузку, из-за чего орган источается, развивается недостаточность. Почечные поражения характеризуются наличием Бенс-Джонса белкового тела и мочевой кислоты в моче. Первый обнаруживается с помощью специализированного медицинского анализа. Присутствие в моче Бенс-Джонса белкового тела, как правило, и свидетельствует о развитии миеломы. В отличие от обычной почечной недостаточности, миеломная не сопровождается отёками и гипертонией.
- Нарушение свёртываемости крови. Развивается вследствие недостатка в крови тромбоцитов, а также их невозможности должно функционировать.
- Нарушения в сердечной работе (кардиомиопатия).
- Симптомы неврологических заболеваний.
- Увеличение селезёнки и печени в размерах.
- Повышенная густота крови. Сопровождается обильными влагалищными, носовыми, десенными, кишечными и другими кровотечениями. Кроме того, у больного отмечаются гематомы, синяки, ссадины. Ещё одним отличительным симптомом является «глаза енота». Для него характерно появление синяков под глазами после лёгкого прикосновения к данной области. Это обусловлено разрушением стенок сосудов и увеличенной густотой крови. Из-за плохого кровоснабжения на фоне миеломы у больного может развиться гипоксия, анорексия, сложные сердечные болезни.
- Разрушение ногтей, выпадение волос.
- Подвижность языка ухудшается, происходит его увеличение в размерах.
Важно! Из-за слишком вязкой крови при миеломе у больного могут наблюдаться вегетативные расстройства в виде сильных головокружений, сонливости, усталости, тревожности, нарушения двигательной координации, судорог. В исключительных случаях сонливость при миеломе приводит к ступору и коме.
Лечение миеломной болезни
Терапия миеломной болезни прежде всего направлена на то, чтобы продлить больному жизнь.
Важно! От миеломы полностью избавиться не получится – возможно только остановить процесс распространения опухоли и ввести её в стадию ремиссии.
Терапия заболевания заключается в использовании методов для устранения симптоматики и применении специальных цитостатических методов. К последним относится химическая и лучевая терапия.
К симптоматическим методам лечения относят оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливания опухолью внутренних органов, приём препаратов, убирающих болевые ощущения, а также методы, направленные на уменьшение показателей кальция в крови, восстановление свёртываемости крови, лечение поражения почек.
Важно! Соблюдать при заболевании больному нужно и диету, обязательно – низкобелковую. Включать в питательный рацион необходимо не более 60 гр. белка в день. Для этого рекомендуется почти свести на нет потребление мяса, чечевицы, яичного белка, орехов, бобовых, рыбы.
Видео — Множественная миелома: признаки и лечение
Хотя миеломная болезнь является довольно серьёзным врагом для человеческого организма, при своевременном обнаружении, и проведении адекватного лечения, это вовсе не приговор. Как распознать столь коварный недуг, и каковы прогнозы для жизни, в случае если была диагностирована множественная миелома 3 степени?
Общая симптоматика миеломной болезни включает в себя 6 основных синдромов:
- белковой патологии;
- костномозговой синдром;
- висцеральный синдром;
- синдром недостаточности антител;
- синдром повышенной вязкости крови;
- синдром гиперкальциемии.
Для костномозгового синдрома характерно наличие болевого синдрома в костях всего тела. Костная боль в таком случае обусловлена активацией распада костной ткани и нарастающим остеопорозом, без последующего обновления кости. В большинстве случаев основными мишенями для поражения миеломой становятся плоские кости, эпифизы трубчатых костей и позвоночник в целом.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом
Если наблюдается поражение тел позвонков, то не исключается компрессионное сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может давать клиническую картину болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника.
Синдром белковой патологии поражает преимущественно почки и проявляется в следующих функциональных нарушениях:
- появляется никтурия (преобладание частоты ночных мочеиспусканий над дневными);
- снижается суточный диурез;
- появляются ложные позывы к мочеиспусканию;
Причиной появления данного синдрома является наличие в крови М-компонента, который по своей природе является аналогом иммуноглобулина.
Характерный для миеломной болезни синдром гиперкальциемии сопровождается хроническими запорами, увеличением суточного объёма выделяемой мочи, тошнотой, рвотой, обезвоживанием и в тяжёлых случаях даже комой.
Будет наблюдаться ухудшение общего состояния за счёт нарастающей нормохромной анемии. Синдром недостаточности антител особенно характерен для людей, страдающих миеломной болезнью 3 степени. Всплывает клиническая картина сильнейшего иммунодефицита, обусловленного недостатком продукции антител и иммуноглобулинов. Вместо необходимых организму антител, происходит выработка веществ, способных ещё сильней усугубить состояние защитных сил организма.
Синдром повышенной вязкости крови , проявляет себя в виде хронических носовых кровотечений. Повышенная вязкость крови способствует кровотечению из слизистых оболочек, развивается геморрагическая ретинопатия. На последней стадии заболевания зачастую возникает язвенное поражение конечностей, вплоть до развития гангрены.
И, наконец, висцеральный синдром характеризуется поражением тканей селезёнки и печени. Человек ощущает постоянную тяжесть в правом подреберье, ноющую боль за грудиной и снижение подвижности суставов.
Множественная миелома 3 степени является терминальным состоянием, при котором наблюдается стремительное разрушение костной ткани, распространение опухоли на рядом расположенные мягкие ткани, поражение внутренних органов метастазами. В этой стадии, состояние больного ухудшается с каждым днём. Обычно человека беспокоит обильное потоотделение, резкая потеря веса и высокая температура тела.
Видео: О том, что такое миелома
Диагностика
Начинать какое-либо лечение без проведения специальных диагностических мероприятий ни в коем случае нельзя.
К обязательным процедурам диагностики множественной миеломы относятся:
- проведение клинического и биохимического анализа крови, определение соотношения альбуминовой и глобулиновой белковых фракций;
- общий анализ мочи и проба по Зимницкому;
- проведение гистологического анализа, способного установить гиперплазию и миеломноклеточные разрастания;
- стернальная пункция, направленная на выявление миеломноклеточной пролиферации;
- компьютерная томография, позволяющая определить деструктивный процесс в костной ткани.
Точное подтверждение диагноза множественной миеломы должно основываться на совокупности результатов вышеперечисленных методов диагностики.
Cуществует три основных признака наличия миеломной болезни:
- cодержание плазматических клеток в костном мозге превышает 10% барьер;
- положительный анализ на М-компонент;
- разрушение костной ткани, сопровождающееся сильными болями.
Методы лечения
Люди, страдающие множественной миеломой 3 степени, нуждаются в строгом диспансерном наблюдении. Перед лечащим врачом стоит нелёгкая задача по выбору правильной тактики лечения.
Среди основных методов лечения миеломной болезни, можно выделить:
- химиотерапевтическое лечение . Его основной целью является уничтожение опухолевых клеток под средством остановки их развития и деления. Осуществлять подбор необходимых химиопрепаратов может только врач, в индивидуальном порядке. Контрольная проверка результатов проведённой химиотерапии осуществляется спустя 3 месяца после начала лечения;
- для устранения единичного очага поражения, используется точечная лучевая терапия . Она эффективна при компрессионном сдавлении спинного мозга, и успешно справляется с ограниченными опухолевыми узлами;
- терапия, направленная на восстановление нарушенного белкового обмена. Применяются фармацевтические препараты, стимулирующие синтез белка (анаболические стероиды), витаминные препараты, кальцитонин, бифосфонаты (с целью восстановления костной ткани);
- при наличии инфекционных осложнений, назначают антибиотикотерапию, противогрибковые и противовирусные лекарственные средства;
- для устранения излишней нагрузки на почки, рекомендована диета с низким содержанием белка, снижение потребления поваренной соли. Для регулярного приёма показаны энтеросорбенты, и препараты, снижающие уровень креатинина. В силу больших потерь кальция, рекомендованы к употреблению кисломолочные продукты
Нельзя заранее предугадать чувствительность опухоли к какому-то определённому химиопрепарату, поэтому назначение вещества осуществляется в произвольном порядке.
Препаратами выбора, для проведения химиотерапии миеломной болезни, специалисты обозначили следующие лекарственные средства:
- начинают стандартную химиотерапию препаратом «Мелфалан». Назначается препарат в комбинации с «Преднизолоном». Курс терапии проводится каждые 4 недели;
- «Винкристин», является ещё одним мощным химиотерапевтическим средством. Обладает выраженным противоопухолевым эффектом. Назначается в сочетании с «Доксорубицином» и «Дексаметазоном»;
- если существует необходимость достижения длительной ремиссии, назначается препарат «Талидомид»;
- альтернативными препаратами для проведения химиотерапии миеломной болезни являются «Этопозид» и «Циклофосфамид».
Основными принципами адекватной химиотерапии можно считать:
- индивидуальный подбор необходимого препарата;
- строгое соблюдение назначенной схемы проведения процедур;
- плавный переход от одного химиопрепарата к другому, в случае отсутствия желаемого результата.
В том случае, если миеломная болезнь достигла терминальной стадии, наиболее эффективным методом торможения злокачественного процесса окажется только лучевая терапия.
Более серьёзными методами лечения можно считать проведения процедуры плазмафереза и гемосорбции.
Эти методы являются эффективным средством для быстрого избавления от избытка белка и нормализации общего состояния больного.
К хирургическому методу избавления от множественной миеломы прибегают только в том случае, если имеется клиническая картина перелома кости или сдавление спинного мозга опухолью.
Наряду с консервативными методами лечения можно прибегнуть к помощи лекарственных растений. Долгожданное исцеление они, увы, не подарят, но помогут поддержать организм в целом и в какой-то мере повлиять на продолжительность жизни. Употребление отваров и настоев Донника лекарственно и травы сабельника болотного, придаст организму дополнительные силы для сопротивления болезни.
Продолжительность жизни при множественной миеломе 3 степени
Несмотря на изобилие методов лечения, прогноз касательно выздоровления остаётся неутешительным. С момента начала заболевания и до наступления терминальной стадии проходит чуть меньше 5 лет, и это с учётом правильно подобранного лечения.
Ожидать полного исцеления при множественной миеломе 3 степени не следует, максимально достижимым эффектом может стать продление жизни на несколько месяцев. Такие пациенты находятся под строгим диспансерным контролем, и единственной эффективной помощью для них является регулярное проведение лучевой и химиотерапии.
Миеломная болезнь представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов (клеток, осуществляющих функции иммунитета).
Миеломная болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевым перерождением плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще.
Причины заболевания неизвестны.
Проявления миеломной болезни
Миеломная болезнь может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ в общем анализе крови. В дальнейшем появляются слабость, похудение, боли в костях. Внешние проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.
Боли в костях являются наиболее частым признаком миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении. Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено разрастанием опухолевого клона. Разрушение костей приводит к мобилизации кальция из костей и развитию осложнений (тошнота, рвота, сонливость, кома). Оседание позвонков обусловливает появление признаков сдавления спинного мозга. На рентгенограммах выявляют либо очаги разрушения костной ткани, либо общий остеопороз .
Частым признаком миеломной болезни является подверженность больных инфекциям в связи со сниженными показателями иммунной системы. Поражение почек наблюдается более чем у половины больных.
Повышенная вязкость крови обусловливает неврологические симптомы: головную боль , усталость, нарушение зрения, поражение сетчатки глаз. У некоторых больных отмечаются чувство "мурашек", онемения, покалывания в кистях рук и стопах.
В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с развитием процесса у 70 % больных развивается нарастающая анемия, связанная с замещением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения опухолевыми факторами. Иногда анемия является начальным и основным проявлением заболевания.
Классическим признаком миеломной болезни является также резкое и стабильное увеличение СОЭ , порой до 80–90 мм/ч. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболевания возможно уменьшение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда в крови можно выявить миеломные клетки.
Диагностика
Для цитологической картины костномозгового пунктата характерно наличие более 10% плазматических (миеломных) клеток, отличающихся большим многообразием структурных особенностей; наиболее специфичны для миеломной болезни атипические клетки типа плазмобластов.
Классической триадой симптомов миеломной болезни является плазмоцитоз костного мозга (более 10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитические повреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков.
Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Исключение составляет экстрамедуллярная миелома, при которой часто вовлекается в процесс лимфоидная ткань носоглотки и околоносовых синусов.
Лечение миеломной болезни
Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10% больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии. У больных с солитарной постной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с 1А и 11А стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни.
При признаках нарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии) необходимо назначение цитостатиков. Стандартное лечение состоит в применении
- мелфалана (8 мг/м.кв.),
- циклофосфамида (200 мг/м.кв. в день),
- хлорбутина (8 мг/м.кв. в день) в сочетании с преднизолоном (25–60 мг/м.кв. в день) в течение 4–7 дней каждые 4–6 недель.
Эффект при использовании этих препаратов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение уровня кальция в крови, повышение уровня гемоглобина крови ; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4–6 недель от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1–2 лет при условии эффективности.
Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения и профилактики повышенного содержания кальция в крови применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина Д, кальций и андрогены, для предупреждения поражения почек – аллопуринол при достаточном питьевом режиме. В случае развития острой почечной недостаточности используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме повышенной вязкости крови. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.
Прогноз
Современное лечение продлевает жизнь больных миеломной болезнью в среднем до 4 лет вместо 1–2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года. При длительном лечении цитостатическими средствами учащаются случаи развития острых лейкозов (около 2-5%), редко острый лейкоз развивается у нелеченых больных.
Продолжительность жизни больных зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль. Причинами смерти могут быть прогрессирование миеломы, почетная недостаточность, сепсис , часть больных умирает от инфаркта миокарда , инсульта и других причин.
Миеломная болезнь – разновидность рака крови (гемобластоза). Эта патология характерна ростом количества определенного вида клеток крови – плазмоцитов.
Их вырабатывает парапротеин – патологический белок. Это происходит в результате мутации клеток, которая и обеспечивает синтез парапротеина в чрезмерных количествах.
Часто ее называют генерализованной плазмоцитомой (ретикулоплазмоцитозом), болезнью Рустицкого – Калера, но чаще применяют два термина: миеломная болезнь и миелома. Следствием развития миеломы являются боли в костях, внезапные переломы, амилоидоз, нефропатия, полинейропатия.
Миеломная болезнь
Миелома костей – патология, принадлежащая к разряду миелобластных лейкозов хронического характера, поражающих лимфоплазмоцитарный ряд гемопоэза. Эта патология приводит к скоплению в составе крови аномальных иммуноглобулинов, однотипных по характеру.
В результате гуморальный иммунитет нарушается, и происходит разрушение костной ткани. Для миеломной болезни характерен слабый полиферативный потенциал злокачественных клеток, которые в основном поражают костный мозг и кости. Значительно реже происходит поражение остальных органов — почек, селезенки, лимфоидной ткани кишечника и прочих.
Среди случаев гемобластозов миеломная болезнь занимает не более 10%, а на 100 тысяч человек будет в среднем приходится от 2х до 4х случаев заболеваний.
Характерно развитие патологии с возрастом. В основном заболеванию подвержены люди, преодолевшие сорокалетний порог, а обнаружить болезнь у детей можно крайне редко. Преимущественно патология развивается чаще у мужчин чем у женщин. Также замечена склонность к заболеванию среди представителей негроидной рассы.
Классификация миеломной болезни
В зависимости от степени распространенности и типа патологии различают локальную узловую форму (ее еще называют солитарная плазмоцитома), и генерализованную форму (которая носит название множественная миелома).
Для локальной формы характерна локализация в костях, и проявляется она единичным очагом остеолиза, не имея плазмоклеточной инфильтрации костного мозга. Поражения лимфоидной ткани этой формы называется мягкотканной плазмоцитомой.
Генерализованная (множественная) форма миеломы чаще обнаруживается, поражая при этом красный костный мозг преимущественно позвоночника, плоских костей и длинных трубчатых костей (а вернее – их проксимальные отделы). В свою очередь эта форма делится на множественно-узловатую, диффузную и диффузно – узловатую.
В зависимости от характеристик, которыми обладают клетки миеломы, различают плазмобластную, плазмоцитарную и низкодифференцированные (сюда относятся полиморфноклеточная и мелкоклеточная форма) миеломы. Как уже упоминалось, злокачественные клетки генерируют однотипный иммуноглобин в избыточном количестве, а к тому же и их цепи – парапротеины (легкой и тяжелой формы). По этой причине выделяют иммунохимические варианты миеломы, такие как: A-, D-, E-. G-, M-миеломы, несекретирующую миелому и миелому Бенс-Джонса.
Стадии миеломной болезни
Исходя из лабораторных и клинических признаков патологии различают три стадии:
- С опухолью малой массы. На этой стадии прогноз миеломы благоприятен, и при этом наблюдается длительная продолжительность жизни больного, если реакция на лечение не была негативной. Уровень гемоглобина превышает 100г/л. Наличие кальция в крови находится пока на нормальном уровне, поэтому явных костных поражений нет. Выделяемые паропротеины в соотношении незначительны.
- С опухолью средней массы . Критерии данной стадии находятся в промежутке между предыдущей и последующей. Опухоль развивается, проявляя себя симптомами, о которых пойдет речь далее.
- С опухолью большой массы . Прогрессирование опухоли достигает серьезных масштабов. Показатели анализов свидетельствуют о высоком уровне кальция в крови из-за внутреннего разрушения кости, падении гемоглобина ниже 85 г/л. Опухоль синтезирует обильное количество парапротеинов.
Причины миеломы костей
На данный момент миеломная болезнь имеет причины развития. По некоторым расчетам это связано с рядом факторов:
- разнотипные хромосомные аберрации, которые наблюдаются чаще всего;
- наследственный фактор, располагающий к возникновению патологии если ей болел кто-то в семье;
- влияние вредных веществ, канцерогенов, радиации, ионное излучение;
- контактирование с нефтепродуктами, асбестом, бензолом.
Возрастной фактор. В основном болезнь поражает пенсионеров и людей пожилого возраста. Случаи, когда патология развивается у людей, не достигших 40-ка лет есть, но они достаточно редки.
Рассовая принадлежность. Темнокожее население по сравнению с белокожим в два раза чаще сталкивается с миеломой.
Будем надеяться, что в будущем генетические исследования помогут утверждать о достоверных причинах возникновения миеломной болезни, и смогут определить связь мутировавших генов с клетками опухоли. Ведь у пациентов чаще замечают активацию некоторых онкогенов и подавление генов супрессоров, которые в норме должны блокировать рост опухоли.
Симптомы онкологии
Симптоматика миеломной болезни не проявляется ярко в доклиническом периоде. Пациент не жалуется на самочувствие, а миелома обнаруживается при лабораторном анализе крови. Проявления патологии определяются: плазмоцитозом костей, остеолизом и остеопорозом, нарушениями функционирования почек, иммунопатией. Изменяются реологические показатели и качественные характеристики крови.
Пациент ощущает боль: в костях, в ребрах, позвоночнике, груди. Болевой синдром, который возникает сам по себе при движениях и прощупывании наблюдается в костях таза, ключицах, плечевых суставах и в бедрах.
Возможно, неожиданное возникновение переломов костей, здоровых по ощущениям. Переломам подвергаются поясничные и грудные отделы позвоночника. Это приводит к увеличению темпов роста и радикулярной болью, к которой приводит сдавливание спинного мозга. Нарушается моторика в работе кишечника, пропадает чувствительность, ухудшается функционирование мочевого пузыря.
Отложения в тканях и органах при миеломе характерны поражением сердца, языка, почек, желудка что идет совместно с почечной и сердечной недостаточностью, тахикардией, диспепсией, макроглоссией. Влиянию подвергаются глазная роговица, дерма и суставы, из-за чего развивается дистрофия роговицы, полинейропатия и деформация суставов.
При хроническом либо тяжелом течении патологи характерно развитие гиперкальцемии, что сопровождается проявлениями тошноты, рвотными позывами, полиурией, обезвоживанием. При этом пациент ощущает слабость в мышцах, вялость, эмоциональные расстройства, сонливость, а в некоторых случаях наступает состояние комы.
Миеломная болезнь характерна развитием анемии, почечной недостаточности, снижением продуцирования эритропоэтина. Усиливается иммунодефицит, а стойкость к бактериальным инфекциям ослабевает. Из-за этого развивается пиелонефрит и пневмония, которые в большинстве случаев протекают в тяжелой форме, и способствуют скорейшему наступлению летального исхода.
Диагностика
Если врач подозревает миелому костей, то проводится диагностика с помощью методов пальпации болезненных костей, тщательный осмотр физического состояния пациента. Осуществляется рентгенография грудного отдела или скелета полностью по мере необходимости.
Проводятся лабораторные исследования, определяется уровень электролитов и креатинина в крови. Также кровь анализируют на содержание С-реактивного белка, ЛДГ, b2-микроглубина и прочих компонентов. Пациент проходит биопсию костного мозга и трепанобиопсию с миелограммой.
Множественная миелома характерна увеличением уровня креатина и гиперкальцемией. На вялотекущую форму течения патологии указывает отсутствие выраженных симптомов и разрушений в костях.
Нехарактерная либо специфическая плазматизация костного мозга является главным фактором на этапе диагностики, но к этому также относятся содержание парапротеина в моче, клеток плазмы в крови. Уточняют диагностическую картину симптомы генерализованного остеопороза и остеолиза. А на присутствие участков локального размежевания в плоских костях костной ткани указывает рентгенография.
Лечение миеломы костей
Осуществляемая врачом-гематологом терапия заключается в таких мерах лечения:
- химиотерапия;
- лучевая терапия;
- лечение осложнений;
- профилактика;
- трансплантация костного мозга.
Терапия, проведенная своевременно, позволяет контролировать опухоль несмотря на ее неизлечимость. Достичь ремиссии можно при трансплантации костного мозга.
Химиотерапия пока что основной метод борьбы с миеломой. Она позволяет продлить жизнь на срок до 4х лет. Результативность данного метода обеспечивается сочетанием группы алкилирующих препаратов с преднизалоном и глюкокортикоидами. Более эффективно себя проявляет полихимиотерапия, но при этом выживаемость особо не увеличивается.
Тактика выжидания в процессе терапии уместна при IA и IIA стадии миеломы. При этом пациент не подвержен риску перелома костей и не ощущает болевых признаков, но состав крови постоянно контролируется, и при развитии патологии назначаются цитостатики.
Химиотерапия назначается при:
- анемии;
- деструкции костей;
- гиперкальцемии;
- поражении почек;
- амилоидозе;
- инфекционных осложнениях.
Лучевая терапия назначается если миелома костей имеет крупные очаги поражения, при которых ощущаются сильные боли. Отдельной значимости при миеломе костей этот метод не имеет, но в комплексе с остальными влияет на результат.
Лечение осложнений и профилактические меры состоят из:
- Терапии антибиотиками и препаратами широкого спектра действий при возникновении инфекционных осложнений.
- Нормализации функционирования почек. Применяются мочегонные диета, плазмафарез, гемосорбция.
Уровень кальция восстанавливается к естественному. При этом с помощью мочегонных средств происходит форсирование диуреза. Выраженная анемия исправляется переливанием крови и применением эритропротеина.
Производится введение лекарственных препаратов внутривенно с целью дезинтоксикационной терапии.
При разрушениях и поражении костей назначаются анаболические стероиды и биофосфонаты, уменьшающие процессы разломов костей и препятствующие их перелому. Вдобавок к этому назначается вытяжение, остеосинтез, а в некоторых случаях – хирургическое вмешательство. В качестве профилактики место возможного перелома локально облучается.
Из состава крови удаляются крупные частицы белка с помощью гемосорбции и плазмофереза. Этот метод применяется при четком гипервискозном синдроме и при патологиях почек.
Трансплантация костного мозга
При миеломе костей трансплантация костного мозга – не самый распространенный метод лечения, ведь шансы возникновения осложнений остаются значительными, тем более у пациентов преодолевшим 50-летний рубеж. В основном проводят трансплантацию стволовых клеток пациента, который может стать донором в данной ситуации. Данный способ приводит в некоторых случаях к полной ремиссии, что происходит редко из-за токсического воздействия доз химиотерапии.
Хирургические методы устранения патологии применяются редко, а происходит это преимущественно в случаях, когда опухоль способна поразить жизненно важные органы пациента, и нервные отростки или сосуды. Операция возможна при поражении костей позвоночника, и имеет целью избавится от сдавливания спинного мозга.
Прогноз
Прогноз зависит от стадии и формы миеломной болезни. Немаловажную роль играет и реакция патологического процесса костей на оказываемое лечение. Значение имеет возраст пациента и дополнительные проблемы организма. Чаще прогноз неположительный, поскольку случаи исцеления редки, а наступление летального исхода ускоряют сопутствующие осложнения: почечная недостаточность, кровотечения и сепсис, интоксикация органов при применении цитостатиков.
Длительный процесс химиотерапии не только вызывает осложнения по причине токсического действия препаратов, но и способствует устойчивости опухоли к применяемым препаратам, из-за чего лечение не действует, а опухоль перерождается в острую форму лейкоза.
Средний срок жизни большинства пациентов не превышает 4х лет. При первой стадии с начальным развитием миеломы костей больной может добиться продолжительности жизни в пять лет, но это случается редко, и зависит от вовремя обнаруженного заболевания и типа лечения. На последней стадии острого характера патология даст прожить пациенту чуть больше года.
Спасибо
Миеломная болезнь также называется миеломой , болезнью Рустицкого-Калера, генерализованной плазмоцитомой, миеломатозом или ретикулоплазмоцитозом. Наиболее часто для обозначения данной патологии используются два термина – это миелома и миеломная болезнь. В дальнейшем тексте мы также будем пользоваться данными терминами в качестве синонимов.
Итак, миеломная болезнь представляет собой одну из разновидностей гемобластозов , которые в обиходе называют "раком крови". То есть, миелома – это заболевание, характеризующееся злокачественным ростом количества клеток крови определенного вида (плазмоцитов), которые вырабатывают патологический белок - парапротеин . Причем количество плазмоцитов в крови и костном мозгу растет из-за мутации в этих клетках. И именно мутация обуславливает синтез ими большого количества парапротеина.
Стойкое увеличение количества мутировавших плазмоцитов выше нормы является основным критерием того, что миелому относят к разновидности злокачественных опухолей. От рака другой локализации (например, рака яичников , кишечника и других органов) миеломная болезнь отличается тем, что опухолевые клетки могут сразу находиться в разных органах и тканях, куда их приносит кровоток.
Вследствие большого количества плазмоцитов в костном мозгу нарушается нормальный процесс кроветворения и разрушаются кости, а парапротеин откладывается во многих органах и тканях, нарушая их функционирование и обуславливая развитие полиморфной и разнообразной клинической картины заболевания.
Миелома – общая характеристика
Согласно определению, миелома – это злокачественное заболевание, характеризующееся усиленной пролиферацией (размножением) и накоплением в костном мозгу моноклональных плазмоцитов, которые, в свою очередь, активно синтезируют и секретируют в кровоток патологические белки, называемые парапротеинами.Чтобы понимать суть миеломы, необходимо знать, что такое плазмоциты вообще и моноклональные плазмоциты в частности, а также секретируемые ими парапротеины. Не менее важно четко представлять себе природу изменений в клетках, вызвавших их неконтролируемое размножение, и структуру патологических белков. Рассмотрим все эти понятия по-отдельности.
Итак, любые плазмоциты (патологические и нормальные) представляют собой клетки, образовавшиеся из В-лимфоцитов . Процесс формирования нормальных плазмоцитов довольно сложен и всегда запускается попаданием какого-либо чужеродного микроорганизма в кровь. Дело в том, что после попадания микроба в кровь, в какой-то момент он "встречается" с циркулирующим В-лимфоцитом, который распознает в нем нечто чужеродное, а, следовательно, подлежащее уничтожению. После этого В-лимфоцит, встретившийся с антигеном, активируется и попадает в ближайший к его местоположению лимфатический узел. Например, если В-лимфоцит контактировал с патогенным микробом в сосудах кишечника , то он попадает в Пейеровы бляшки – особые скопления лимфоидной ткани кишок и т.д.
В лимфатических узлах В-лимфоцит видоизменяется и получает способность вырабатывать только один вид антител (иммуноглобулинов), которые будут прицельно уничтожать встреченную им разновидность патогенного микроорганизма. То есть, если В-лимфоцит встретился с вирусом краснухи, то в лимфатических узлах он получит способность вырабатывать антитела только против этого микроба. Соответственно антитела против вируса краснухи не смогут уничтожать менингококк или любой другой микроб. Благодаря подобному механизму достигается избирательность действия иммунной системы, которая уничтожает только патогенные микробы и не наносит вреда представителям нормальной микрофлоры различных органов и систем.
В-лимфоцит, получивший способность вырабатывать антитела против какого-либо микроба, становится зрелой иммунокомпетентной клеткой, которую уже называют плазмоцитом. То есть, плазмоцит и В-лимфоцит – это стадии зрелости одной и той же клетки иммунной системы. После превращения В-лимфоцита в плазмоцит, последний выходит в системный кровоток и начинает интенсивно размножаться. Это необходимо для того, чтобы клетки, способные вырабатывать антитела против обнаруженного патогенного микроба, оказались в кровотоке в большом количестве и максимально быстро уничтожили все микроорганизмы.
Всю совокупность клеток, образовавшихся из одного плазмоцита, называют моноклональными, поскольку, по сути, они представляют собой многочисленные одинаковые клоны одной и той же клеточной структуры. Такие моноклональные плазмоциты вырабатывают совершенно одинаковые антитела, направленные против какого-либо одного патогенного микроба. Когда микроб будет уничтожен, большая часть моноклональных плазмоцитов погибнет, а несколько сотен клеток претерпят очередное преобразование и превратятся в так называемые "клетки памяти", которые будут обеспечивать иммунитет к перенесенному заболеванию в течение некоторого промежутка времени. Именно так происходит в норме. А при нарушениях описанного процесса образования плазмоцитов и выработки ими антител возникают различные заболевания, в том числе миелома.
Так, миелома представляет собой результат нарушения процессов созревания и превращения В-лимфоцитов в плазмоциты и выработки ими антител (иммуноглобулинов). Дело в том, что миелома – это, по сути, безостановочное и постоянное образование моноклональных плазмоцитов, которые не погибают, а напротив, постоянно увеличиваются в числе. То есть, при формировании данного заболевания происходит нарушение механизма гибели плазмоцитов, которые из кровотока проникают в костный мозг и продолжают размножаться. В костном мозгу размножающиеся плазмоциты постепенно начнут вытеснять все остальные ростки, вследствие чего у человека разовьется панцитопения (уменьшение количества всех видов клеток крови – эритроцитов , тромбоцитов и лейкоцитов).
Кроме того, патологические непогибающие моноклональные плазмоциты, являющиеся субстратом миеломы, вырабатывают дефектные иммуноглобулины (антитела). У этих иммуноглобулинов имеются какие-либо дефекты составляющих их легких или тяжелых цепей, из-за которых они в принципе не способны уничтожать какие-либо патогенные микроорганизмы. То есть, моноклональные плазмоциты миеломы вырабатывают и секретируют в кровь дефектные молекулы иммуноглобулинов, которые по своей структуре являются белками (протеинами), и потому называются парапротеинами.
Данные парапротеины, неспособные уничтожать патогенные микробы, циркулируют в системном кровотоке и проникают в ткани различных органов и систем, куда их может принести кровь. То есть, парапротеины чаще всего проникают в ткани обильно кровоснабжаемых органов, таких, как почки, печень , селезенка, сердце , костный мозг, нервные волокна и т.д. Попадая в ткани, парапротеины откладываются в межклеточном пространстве, буквально нафаршировывая орган патологическими белками, что нарушает его нормальное функционирование. Именно с инфильтрацией парапротеинов в различные органы и системы связаны многочисленные и разнообразные клинические проявления миеломной болезни. То есть, непосредственно опухоль локализуется в костном мозге, а вырабатываемые ей парапротеины откладываются в разных органах.
Патологические плазмоциты, образующие миелому в костном мозгу, выделяют биологически активные вещества, которые оказывают следующие эффекты:
- Активизируют работу клеток-остеокластов, которые начинают интенсивно разрушать структуру костей, провоцируя их ломкость, остеопороз и болевой синдром;
- Ускоряют рост и размножение плазмоцитов, образующих миелому;
- Угнетают иммунитет, выступая в роли веществ-иммуносупрессоров;
- Активируют работу фибробластов, вырабатывающих эластические волокна и фиброген, которые, в свою очередь, проникают в кровь, повышают ее вязкость и провоцируют постоянное образование синяков и мелких кровотечений ;
- Активируют активный рост клеток печени, которые перестают синтезировать достаточное количество протромбина и фибриногена, вследствие чего ухудшается свертываемость крови;
- Нарушают обмен белков из-за высокого содержания в крови парапротеинов, что вызывает поражение почек.
Подводя итог, можно сказать, что миелома – это злокачественное заболевание, обусловленное неконтролируемым размножением моноклональных патологических плазмоцитов, вырабатывающих парапротеины, инфильтрирующие жизненно-важные органы и ткани и вызывающие нарушения их функционирования. Поскольку патологические плазмоциты размножаются неконтролируемо и их число постоянно растет, то миелому относят к злокачественным опухолям системы крови – гемобластозам.
Миеломная болезнь обычно развивается у людей старшего возраста (старше 40 лет) и крайне редко регистрируется у молодых мужчин и женщин младше 40 лет. Частота встречаемости миеломы возрастает в более старших возрастных категориях, то есть, у людей 40 – 50 лет заболевание развивается реже, чем у 50 – 60 – летних и т.д. Мужчины болеют чаще женщин.
Миелома течет и развивается очень медленно. От момента появления в костном мозгу патологических плазмоцитов и формирования первых очагов опухоли до развития клинических симптомов может проходить 20 – 30 лет. Но после манифестации клинических симптомов миеломы, заболевание в среднем в течение 2 года приводит к смерти человека от осложнений, связанных с поражением парапротеинами различных органов и систем.
Разновидности миеломной болезни
В зависимости от того, какую именно разновидность парапротеинов секретируют патологические плазмоциты, миелома подразделяется на следующие иммунохимические разновидности:- Миелома Бенс-Джонса (встречается в 12 – 20% случаев);
- А-миелома (25% случаев);
- G-миелома (50% случаев);
- М-миелома (3 – 6%);
- Е-миелома (0,5 – 2%);
- D-миелома (1 – 3%)
- Несекретирующая миелома (0,5 – 1%).
На практике применяются другие классификации миелом, основанные на клинико-анатомических особенностях расположения плазмоцитов в костном мозгу, а также на особенностях клеточного состава опухоли.
Во-первых, в зависимости от того, в скольких костях или органах находятся очаги опухолевого роста, миеломы подразделяются на множественные и солитарные.
Солитарная миелома
Солитарная миелома характеризуется появлением очага опухолевого роста только в какой-либо одной кости, заполненной костным мозгом, или в лимфатическом узле. Именно в этом состоит отличие солитарной миеломы от множественной и диффузной, при которых очаги опухолевого роста плазмоцитов одновременно располагаются в нескольких костях, содержащих костный мозг.Множественная миелома
Множественная миелома характеризуется формированием очагов опухолевого роста одновременно в нескольких костях, внутри которых имеется костный мозг. Чаще всего поражаются позвонки, ребра, лопатка, крылья подвздошных костей, кости черепа, а также центральная часть длинных костей рук и ног. Кроме того, помимо костей, могут поражаться и лимфатические узлы, и селезенка.Наиболее часто развивается множественная миелома, а наиболее редко – солитарная. Клинические проявления, а также принципы терапии данных разновидностей миелом одинаковы, поэтому, как правило, врачи выделяют конкретную форму заболевания для правильной постановки диагноза, а также оценки прогноза по жизни и по здоровью . В остальном каких-либо принципиальных различий между солитарной, множественной, диффузной и диффузно-очаговой миеломами нет, поэтому мы будем рассматривать их совместно. Если же для какой-либо разновидности миеломы необходимо будет подчеркнуть ее особенности, то это будет сделано.
Так, в зависимости от того, как плазмоциты расположены в костном мозгу, миеломы подразделяются на следующие виды:
- Диффузно-очаговая миелома;
- Диффузная миелома;
- Множественно-очаговая (множественная миелома).
Диффузная миелома
Диффузная миелома характеризуется наличием плазматических клеток и прогрессивным увеличением их количества во всех частях костного мозга. То есть, ограниченные очаги опухолевого роста отсутствуют, а размножающиеся плазмоциты пронизывают всю структуру костного мозга. Плазмоциты в костном мозгу располагаются не на ограниченном участке, а по всей его поверхности.Множественно-очаговая миелома
Множественно-очаговая миелома характеризуется одновременным наличием очагов активного роста плазмоцитов и изменением структуры костного мозга во всем его объеме. То есть, плазмоциты располагаются на ограниченных участках, формируя очаги опухолевого роста, а остальная часть костного мозга видоизменяется под воздействием опухоли. При множественной миеломе очаги роста плазмоцитов могут располагаться не только в костном мозгу, но и в лимфатических узлах или селезенке.Диффузно-очаговая миелома
Диффузно-очаговая миелома сочетает в себе черты множественной и диффузной.В зависимости от клеточного состава миеломы ее подразделяют на следующие виды:
- Плазмоцитарная миелома (плазмоклеточная);
- Плазмобластная миелома;
- Полиморфноклеточная миелома;
- Мелкоклеточная миелома.
Плазмоклеточная миелома
Плазмоклеточная миелома характеризуется преобладанием в костном мозгу в очагах опухолевого роста именно зрелых плазмоцитов, активно вырабатывающих парапротеины. При преобладании в очагах опухолевого роста плазмоцитов миеломная болезнь развивается медленно и довольно плохо поддается терапии. Однако из-за активной выработки парапротеинов плазмоклеточная миелома вызывает поражения других органов и систем, не поддающиеся терапии.Плазмобластная миелома
Плазмобластная миелома характеризуется преобладанием в костном мозгу в очагах опухолевого роста плазмобластов – клеток плазмоцитарного ростка, которые активно и быстро делятся, но секретируют относительно небольшое количество парапротеинов. Данная разновидность миеломы характеризуется относительно быстрым ростом и прогрессией, и относительно хорошим ответом на терапию.Полиморфноклеточная и мелкоклеточная миеломы
Полиморфноклеточная и мелкоклеточная миеломы характеризуются наличием в очагах опухолевого роста плазмоцитов на ранних стадиях созревания. Это означает, что данные разновидности миеломы относятся к наиболее злокачественным формам опухоли, очень быстро прогрессируют, но секретируют относительно малое количество парапротеинов. В связи с этим при полиморфноклеточной и мелкоклеточной миеломах преобладают симптомы со стороны пораженных костей, а нарушение функционирования других органов и систем, обусловленное отложением парапротеинов, выражено умеренно или слабо.Миелома – фото
На данной фотографии видна деформация грудной клетки и позвоночника при миеломе.
На данной фотографии видны многочисленные синяки и кровоподтеки, характерные для миеломы.
На данной фотографии видны пораженные миеломной болезнью кости предплечья.
Причины заболевания
Точные причины миеломной болезни в настоящий момент не установлены. Однако выявлен следующий ряд факторов, наличие которых увеличивает риск развития миеломной болезни:- Хронические вирусные инфекции ;
- Генетическая предрасположенность (примерно 15 – 20% кровных родственников больных миеломой страдали от какого-либо лейкоза);
- Перенесенное воздействие факторов, угнетающих иммунитет (например, пребывание в зоне радиоактивного излучения, прием препаратов-цитостатиков или иммуносупрессоров, стрессы и т.д.);
- Длительное воздействие токсических веществ (например, вдыхание паров ртути, асбеста, соединений мышьяка , свинца и т.д.);
Миелома (миеломная болезнь) – симптомы
Клинические проявления миеломы складываются из двух основных групп симптомов, таких как:
1. Симптомы, связанные с непосредственным ростом и локализацией опухоли в костном мозгу;
2. Симптомы, связанные с отложением парапротеинов (инфильтрацией) в различных органах и системах.
К симптомам миеломы, связанным с локализацией и ростом опухоли в костях, относят следующие:
- Остеопороз костей, в которых находятся очаги опухоли;
- Хрупкость костей и склонность к переломам;
- Деформация костей со сдавлением внутренних органов (например, при локализации очагов миеломы в позвонках происходит сдавление костного мозга и т.д.);
- Укорочение роста из-за деформации костей;
- Гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови, который развивается вследствие резорбции костей и высвобождения из них соединений кальция);
- Анемия, лейкопения (сниженное число лейкоцитов в крови) и тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов в крови);
- Частые инфекционные заболевания бактериальной природы.
Остеопороз, хрупкость и склонность костей к переломам возникают из-за их разрушения растущей опухолью. Деформация костей и сдавление внутренних органов также связаны с нарушением их плотности. При компрессионном сдавлении спинного мозга деформированными позвонками нарушается нервная регуляция работы мочевого пузыря и кишечника, вследствие чего человек может страдать недержанием кала и задержкой мочи. Кроме того, при сдавлении позвоночника может нарушаться чувствительность ног или развиваться мышечная слабость.
Гиперкальциемия развивается постепенно и на ранних этапах проявляется тошнотой , обезвоживанием , сильной жаждой, сонливостью , общей слабостью, усиленным мочевыведением (более 2,5 литров мочи в сутки), запорами , мышечной слабостью и анорексией . Если не проводится адекватное симптоматическое лечение, направленное на уменьшение уровня кальция в крови, то гиперкальциемия может спровоцировать прогрессирующее нарушение умственной деятельности, почечную недостаточность и кому .
Частые инфекционные заболевания обусловлены тем, что плазмоциты в костном мозгу вытесняют нормальные кроветворные ростки, вследствие чего не образуется необходимого количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из-за дефицита образования в костном мозгу эритроцитов у человека, страдающего миеломой, развивается анемия . Из-за дефицита лейкоцитов – лейкопения, а тромбоцитов – соответственно, тромбоцитопения . Лейкопения, в свою очередь, приводит к резкому ухудшению иммунитета, вследствие чего человек начинает часто болеть различными бактериальными инфекциями, такими, как пневмония , менингит , цистит , сепсис и т.д. На фоне тромбоцитопении происходит ухудшение свертываемости крови, что проявляется с кровоточивости десен и т.д.
Симптомами миеломы, обусловленными секрецией парапротеинов в кровь и их отложением в различных органах и системах, являются следующие:
- Повышенная вязкость крови;
- Почечная недостаточность;
- Нефротический синдром;
- Кровоточивость (синдром "глаза енота" и спонтанные кровотечения из слизистых оболочек различных органов);
- Гипокоагуляция (снижение активности системы свертывания крови);
- Неврологические симптомы;
- Кардиомиопатия (нарушение работы сердца);
- Гепатомегалия (увеличение размеров печени);
- Спленомегалия (увеличение размеров селезенки);
- Макроглоссия (увеличение размеров и уменьшение подвижности языка);
- Алопеция (облысение);
- Разрушение ногтей.
Повышенная вязкость крови проявляется кровоточивостью (спонтанные кровотечения из десен, кишки, носа, влагалища и др.), а также образованием синяков и ссадин на кожном покрове. Кроме того, на фоне кровоточивости при миеломе может развиваться так называемый синдром "глаз енота", который возникает из-за ломкости сосудов и повышенной вязкости крови. Суть данного синдрома заключается в образовании большого синяка в области мягких тканей орбиты глаза после почесывания или легкого прикосновения к ним (рисунок 1).
Рисунок 1
– Синдром "глаза енота".
При исследовании сетчатки глаза, нафильтрованной парапротеином, видны характерные "сосисковидные" вены, растянутые слишком вязкой кровью. Повышенная вязкость крови всегда приводит к нарушениям зрения .
Кроме того, из-за повышенной вязкости крови у человека развиваются различные неврологические нарушения, такие как синдром Бинга-Нила , который включает в себя следующий характерный симптомокомплекс:
- Парестезии (ощущение бегания "мурашек" и др.);
- Нарушение координации движений (атаксия);
- Сонливость, способная переходит в ступор или кому.
Почечная недостаточность и нефротический синдром обусловлены несколькими факторами – гиперкальциемией, отложением парапротеинов в канальцах почек и частыми бактериальными инфекциями. Отложение парапротеинов в канальцах почек называется AL-амилоидозом, который относится к осложнению миеломы. Из-за амилоидоза канальцы не могут выполнять свои функции, а избыток белка и кальция в фильтруемой крови перегружают почки, вследствие чего ткани органа необратимо повреждаются с формированием недостаточности. Поражение почек при миеломе проявляется протеинурией (белок в моче) без гипертонии и гиперурикемией (мочевая кислота в моче). Причем в моче при специальном исследовании обнаруживается белок Бенс-Джонса, что является отличительной чертой миеломной болезни. Отеков и гипертонии при нефротическом синдроме, обусловленном миеломой, не бывает, как при классической почечной недостаточности.
Миелома крови, костей, позвоночника, костного мозга, кожи, почки и черепа – краткая характеристика
Изолированных форм миеломы, когда опухоль располагается в каком-либо органе, не существует. Даже солитарная миелома, при которой первичный очаг поражает либо костный мозг какой-либо одной кости, либо лимфатический узел, не может относиться к опухолям с определенной локализацией.Часто, не понимая сущности миеломы, люди пытаются описать ее в привычных терминах и понятиях, искусственно локализуя опухоль в каком-либо органе, например, почках, позвоночнике, костном мозгу, коже или черепе. Вследствие этого употребляются соответствующие термины, такие, как миелома костей, миелома позвоночника, миелома кожи, миелома почки и т.д.
Однако все эти термины являются некорректными, поскольку миелома – это злокачественная опухоль, первичный очаг роста которой может располагаться в одной или нескольких костях, содержащих костный мозг. А поскольку костный мозг имеется в костях таза, черепа, рук и ног, а также в позвонках, ребрах и лопатках, то первичный очаг миеломы может располагаться в любой из указанных костей.
Для уточнения локализации первичного опухолевого очага врачи могут часто в короткой форме говорить "миелома позвоночника", "миелома черепа", "миелома ребер" или "миелома костей". Однако во всех случаях это означает только одно – человек страдает злокачественным заболеванием, симптомы которого будут одинаковыми вне зависимости от того, в какой именно кости локализован первичный очаг опухоли. Поэтому на практике с точки зрения подходов к терапии и клинической симптоматики миелома позвоночника ничем не отличается от миеломы черепа и т.д. Поэтому для описания клинических проявлений и подходов к лечению можно пользоваться термином "миелома", не уточняя, в какой именно кости локализован первичный очаг опухолевого роста.
Термины "миелома костей", "миелома костного мозга" и "миелома крови" являются некорректными, поскольку в них содержится характеристика, пытающаяся уточнить локализацию опухоли (кости, костный мозг или кровь). Однако это неправильно, поскольку миелома – это опухоль, которая всегда поражает костный мозг вместе с костью, в которой он содержится. Таким образом, термины "миелома костей" и "миелома костного мозга" - это наглядная иллюстрация известного выражения "масло масляное", описывающего избыточность и нелепость уточнений.
Миелома кожи и миелома почки – это неправильные термины, которые также пытаются локализовать опухоль в данных органах. Однако это в корне неверно. Очаг роста миеломы всегда локализован либо в костном мозгу, либо в лимфатическом узле, но вот секретируемые ей парапротеины способны откладываться в различных органах, вызывая их повреждение и нарушение функционирования. У разных людей парапротеины могут больше всего повреждать различные органы, в том числе кожу или почки, что является характерологическими чертами заболевания.
Стадии заболевания
В зависимости от тяжести заболевания и объема поражения тканей миеломная болезнь подразделяется на 3 стадии (степени).I степень миеломы соответствует следующим критериям:
- Концентрация гемоглобина в крови более 100 г/л или значение гематокрита более 32%;
- Нормальный уровень кальция в крови;
- Низкая концентрация парапротеинов в крови (IgG менее 50 г/л, IgA менее 30 г/л);
- Низкая концентрация белка Бенс-Джонса в моче менее 4 г в сутки;
- Общая величина массы опухоли не более 0,6 кг/м 2 ;
- Отсутствие признаков остеопороза, ломкости, хрупкости и деформации костей;
- Очаг роста только в одной кости.
- Концентрация гемоглобина крови ниже 85 г/л или значение гематокрита менее 25%;
- Концентрация кальция крови выше 2,65 ммоль/л (или выше 12 мг на 100 мл крови);
- Очаги опухолевого роста сразу в трех или более костях;
- Высокая концентрация парапротеинов крови (IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л);
- Высокая концентрация белка Бенс-Джонса в моче – более 112 г в сутки;
- Общая величина массы опухоли 1,2 кг/м 2 или более;
- На рентгенограмме видны признаки остеопороза костей.
Диагностика миеломы (миеломной болезни)
Общие принципы диагностики
Диагностика миеломной болезни начинается с общего осмотра человека врачом, а также подробного расспроса о жалобах, времени их появления и особенностях течения. После этого врач ощупывает болезненные участки тела и спрашивает, усиливается ли боль и отдает ли она куда-либо.После осмотра при подозрении на миеломную болезнь производятся следующие диагностические исследования:
- Рентген скелета и грудной клетки;
- Спиральная компьютерная томография;
- Аспирация (забор) костного мозга для производства миелограммы;
- Общий анализ крови;
- Биохимический анализ крови (обязательно определение концентраций и активности мочевины, креатинина, кальция, общего белка, альбуминов, ЛДГ, ЩФ, АсАТ, АлАТ, мочевой кислоты, С-реактивного белка и бета2-микроглобулина при необходимости);
- Общий анализ мочи;
- Коагулограмма (определение МНИ, ПТИ, АЧТВ, ТВ);
- Определение парапротеинов в моче или крови методом иммуноэлектрофореза;
- Определение иммуноглобулинов по методу Манчини.
Рентген
Рентген при миеломной болезни позволяет выявить поражения костей опухолью. Характерными рентгенологическими признаками миеломы являются следующие:1. Остеопороз;
2. Очаги разрушения костей черепа округлой формы, которые называются синдромом "дырявого черепа";
3. Мелкие отверстия в костях плечевого пояса, расположенные по типу пчелиных сот и имеющие форму мыльного пузыря;
4. Маленькие и многочисленные отверстия в ребрах и лопатках, расположенные по всей поверхности костей и имеющие вид сходный с побитой молью шерстяной тканью;
5. Укороченный позвоночник и сдавленные отдельные позвонки, имеющие характерный вид, называемый синдромом "рыбьего рта".
Наличие указанных признаков на рентгенограмме подтверждает миеломную болезнь. Однако только рентгена недостаточно для определения стадии и фазы миеломы, а также степени тяжести общего состояния. Для этого используются лабораторные анализы .
Спиральная компьютерная томография
Спиральная компьютерная томография так же, как и рентген позволяет выявить очаги опухолевого роста, а также оценить количество и тяжесть поражения костей. В принципе, томография является более предпочтительным вариантом по сравнению с рентгеном, поскольку позволяет получить более точную информацию того же характера. Поэтому если есть возможность, то следует при подозрении на миелому производить именно компьютерную томографию, а не рентген. И только при невозможности сделать томограмму следует использовать рентгеновские снимки.Анализы при миеломе
Наиболее простыми в исполнении, но достаточно информативными являются общий анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови.Для миеломы характерны следующие значения показателей общего анализа крови:
- Концентрация гемоглобина менее 100 Г/л;
- Количество эритроцитов менее 3,7 Т/л у женщин и менее 4,0 Т/л у мужчин;
- Количество тромбоцитов мене 180 Г/л;
- Количество лейкоцитов менее 4,0 Г/л;
- Количество нейтрофилов в лейкоформуле менее 55%;
- Количество моноцитов в лейкоформуле более 7%;
- Единичные плазматические клетки в лейкоформуле (2 – 3%);
- СОЭ – 60 или более мм в час.
В биохимическом анализе крови при миеломе определяются следующие значения показателей:
- Концентрация общего белка 90 г/л или выше;
- Концентрация альбуминов 35 г/л или ниже;
- Концентрация мочевины 6,4 ммоль/л или выше;
- Концентрация креатинина выше 95 мкмоль/л у женщин и выше 115 мкмоль/л у мужчин;
- Концентрация мочевой кислоты выше 340 мкмоль/л у женщин и выше 415 мкмоль/л у мужчин;
- Концентрация кальция выше 2,65 ммоль/л;
- С-реактивный белок либо в пределах нормы, либо незначительно повышен;
- Активность щелочной фосфатазы выше нормы;
- Активность АсАТ и АлАТ в пределах верхней границы нормы или повышена;
- Активность ЛДГ повышена.
В общем анализе мочи при миеломе обнаруживаются следующие изменения:
- Плотность более 1030;
- Эритроциты в моче;
- Белок в моче;
- Цилиндры в моче.
Указанные показатели анализов крови и мочи не специфичны только для миеломы, и могут встречаться при широком спектре различных заболеваний. Поэтому анализы мочи и крови в диагностике миеломы должны рассматриваться исключительно в комплексе с результатами других диагностических манипуляций, таких, как рентген, миелограмма, компьютерная томография и иммуноэлектрофоретическое определение парапротеинов. Единственными специфичными для миеломы показателями анализов являются резкое увеличение СОЭ более 60 мм/час, высокая концентрация бета2-микроглобулина в крови и белок Бенс-Джонса в моче, который в норме вообще не обнаруживается.
В коагулограмме при миеломе отмечается увеличение МНИ более 1,5, ПТИ выше 160% и ТВ больше нормы, а АЧТВ, как правило, остается нормальным.
Миелограмма представляет собой подсчет количества различных клеток костного мозга в мазке . При этом мазок готовится точно так же, как и мазок крови для обычного общего анализа. Костный мозг для миелограммы забирается при помощи специального мандрена из крыла подвздошной кости или грудины. В миелограмме при миеломной болезни обнаруживается более 12% плазмоцитов на различных стадиях созревания. Также имеются патологические клетки с вакуолями в цитоплазме и колесообразным хроматином ядра. Количество плазмоцитов более 12% и угнетение других ростков кроветворения подтверждают диагноз миеломной болезни.
Определение парапротеинов методом иммуноэлектрофореза и иммуноглобулинов по Манчини являются специфическими анализами, результаты которых однозначно отвергают или подтверждают миеломную болезнь. Наличие парапротеинов в крови или моче, и концентрация иммуноглобулинов выше нормы – это точное подтверждение миеломы. Причем высокое содержание какого-либо иммуноглобулина в крови называется М-градиентом (мю-градиентом).
После получения результатов всех анализов и обследований диагноз миеломы выставляется на основании различных диагностических критериев.
Классическими диагностическими критериями миеломы считаются следующие показатели анализов:
1.
Количество плазмоцитов в костном мозге на основании данных миелограммы 10% или более.
2.
Наличие или отсутствие плазмоцитов в биоптатах тканей не костного мозга (в почках, селезенке, лимфоузлах и т.д.).
3.
Наличие М-градиента в крови или моче (повышенная концентрация иммуноглобулинов).
4.
Наличие какого-либо из следующих признаков:
- Уровень кальция выше 105 мг/л;
- Уровень креатинина более 20 мг/л (200 мг/мл);
- Уровень гемоглобина ниже 100 г/л;
- Остеопороз или размягчение костей.
Миелома (миеломная болезнь, множественная миелома) – лечение
Общие принципы терапии
Во-первых, следует знать, что не существует методов радикального лечения миеломы, поэтому вся терапия заболевания направлена на продление жизни. То есть, миелому нельзя вылечить полностью, как например, рак прямой кишки , груди или другого органа, можно только остановить прогрессирование опухоли и ввести ее в состояние ремиссии, что и продлит жизнь человека.Лечение миеломы складывается из применения специализированных цитостатических методов, которые обеспечивают остановку прогрессирования опухоли и продлевают жизнь человека, и симптоматической терапии, направленной на коррекцию нарушений работы жизненно-важных органов и систем.
К цитостатическим методам лечения миеломной болезни относят химиотерапию и лучевую терапию . Причем к лучевой терапии прибегают только в том случае, если химиотерапия оказалась неэффективной. К симптоматическим методам терапии миеломы относят хирургические операции при сдавлении органов, применение обезболивающих препаратов , коррекцию уровня кальция в крови, лечение почечной недостаточности и нормализацию свертываемости крови.
Химиотерапия
Химиотерапия при миеломе может производиться одним (монохимиотерапия) или несколькими препаратами (полихимиотерапия).Монохимиотерапия проводится одним из следующих препаратов по схеме:
- Мелфалан – принимать по 0,5 мг/кг 4 дня через каждые 4 недели, и вводить внутривенно по 16 – 20 мг на 1 м 2 площади тела также по 4 дня через каждые 2 недели.
- Циклофосфамид – принимать по 50 – 200 мг один раз в день в течение 2 – 3 недель или вводить внутримышечно по 150 – 200 мг в сутки через каждые 2 – 3 дня в течение 3 – 4 недель. Можно вводить раствор внутривенно по 600 мг на 1 м 2 площади тела один раз в две недели. Всего следует сделать 3 внутривенные инъекции.
- Леналидомид – принимать по 25 мг каждый день в одно и то же время в течение 3 недель. Затем делают перерыв на неделю после чего возобновляют терапию, постепенно снижая дозировку до 20, 15 и 5 мг. Леналидомид следует сочетать с Дексаметазоном, который принимается по 40 мг 1 раз в сутки.
- Схема МР – Мелфалан принимать в таблетках по 9 мг/м 2 и Преднизолон по 100 – 200 мг в течение 1 – 4 дней.
- Схема М2 – в 1 день внутривенно вводить три препарата: Винкристин по 0,03 мг/кг, Циклофосфамид по 10 мг/кг и BCNU по 0,5 мг/кг. С 1 по 7 дни вводить внутривенно Мелфалан по 0,25 мг/кг и принимать внутрь по 1 мг/кг Преднизолона.
- Схема VAD – в 1 – 4 дни включительно внутривенно вводить два препарата: Винкристин по 0,4 мг/м 2 и Доксирубицин по 9 мг/м 2 . Одновременно с Винкристином и Доксирубицином следует принимать по 40 мг Дексаметазона один раз в день. Затем с 9 по 12 и с 17 по 20 дни принимают только по 40 мг Дексаметазона в таблетках по одному разу в сутки.
- Схема VBMCP (мегадозная химиотерапия для людей моложе 50 лет) – в 1 день внутривенно вводят три препарата: Кармустин по 100-200 мг/м 2 , Винкристин по 1,4 мг/м 2 и Циклофосфамид по 400 мг/м 2 . С 1 по 7 дни включительно принимают внутрь в таблетках два препарата: Мелфалан по 8 мг/м 2 1 раз в сутки и Преднизолон по 40 мг/м 2 1 раз в день. Через 6 недель повторно в той же дозе вводят Кармустин.
Химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии в 40% случаев и частичной – в 50%. Однако даже при полной ремиссии часто возникает рецидив миеломы, поскольку заболевание является системным и поражает большое количество тканей.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия направлена на купирование болей, нормализацию концентрации кальция и свертываемости крови, а также на устранение почечной недостаточности и сдавления органов.Для купирования болей сначала применяют препараты группы НПВС и спазмолитики – Спазган, Седальгин, Ибупрофен и Индометацин . Если эти препараты не эффективны, то для купирования болей принимают средства центрального действия, такие, как Кодеин , Трамадол или Просидол. Для усиления эффекта к средствам центрального действия можно добавлять препараты группы НПВС. И только если сочетанный прием препаратов НПВС и центрального действия не эффективен, то для купирования болей прибегают к применению наркотических анальгетиков , таких как, Морфин, Омнопон, Бупренорфин и др.
Для устранения гиперкальциемии применяют препараты, содержащие ибандронат натрия, кальцитонин, преднизолон, витамин Д и метандростенолол, в индивидуальных дозировках.
Для поддержания функций почек при почечной недостаточности рекомендуется принимать Хофитол , Ретаболил, Празозин и Фуросемид в индивидуальных дозировках. При выраженном повышении концентрации мочевины крови на фоне почечной недостаточности производят гемодиализ или плазмаферез .
Loading...