Патологическая протеинурия. Протеинурия (белок в моче). Патофизиологическая классификация протеинурии

Состояние организма, при котором присутствие белка, в основном составе мочи, превышенное – альбуминурия. Другое название этого патологического процесса – . Заболевание имеет разные характеры развития: патологический или физический. Стоит помнить, что самостоятельное выявление болезни считается невозможным в домашних условиях.

Для того чтоб выявить повышенные показатели концентрации белка в основном составе мочи (первые достоверные симптомы протеинурии) – используются лабораторные анализы. Повышение белка может быть спровоцировано разными факторами, при этом , так и у взрослых проявляется одинаково. Не исключается возникновение симптомов альбуминурии во время беременности.

Если организм полностью здоров, то в составе мочи находится малое количество протеина. При этом белок способен в тканях почек всасываться обратно. Если показатели превышены, то есть все основания утверждать, что у пациента микропротеинурия. Что касается более точных данных, то белок должен составлять в здоровом организме не более 0,033 г/л.

Такое вещество в организме, как альбумин способен легко проникать в мочу, так как строение его молекул имеет небольшие размеры. Если теряется около 300 мг белка за 24 часа, то это проявления минимальной протеинурии. При умеренной протеинурии на протяжении одних суток выделяется 1–3 гр. белка. Массивная альбуминурия наблюдается, если белок теряется больше, чем 3,5 гр. на протяжении одних суток (провоцируется ).

Симптомы протеинурии

Первые патологические симптомы присутствия протеинурии – это тревожный сигнал неправильной работы почек или других органов, наличие какого-то скрытого процесса в организме взрослого или ребенка. Поможет исключительно проведение лабораторных анализов мочи и крови.

При помощи собственных сил выявить такую болезнь, как протеинурия и ее проявление, на начальной стадии практически невозможно.

Симптомы развития протеинурии в организме:

Отекают веки после сна. Часто такие проявления возникают в младшем возрасте.
При испражнении на моче возникает своеобразная «пенка» белого цвета.
Бывает, заметен осадок в урине. Он возникает в виде , которые имеют серую окраску.

Если обнаружены эти признаки, стоит незамедлительно обратиться к врачу. Лечением этой патологии занимается или уролог. Они помогут провести диагностические мероприятия и назначить лечение в зависимости от поставленного диагноза.

Причины возникновения протеинурии

Существуют физиологические и патологические причины появления симптомов.

Альбуминурия физически способна появляться:

при частых стрессовых ситуациях или психоэмоциональных нагрузках;
при вынашивании ребенка;
во время приема пищи, богатой белками;
при сильном переохлаждении;

при превышении времени нахождения под прямыми солнечными лучами;
во время нарушения кровотока, вызванного длительным пребыванием в низменной позе или в вертикальном положении;
при превышении допустимой физической нагрузки.

Есть и другие проявления протеинурии, причины ее патологические. Они возникают:

во время ;
после мочекаменной болезни и ее осложнений;
в зависимости от генетической предрасположенности;
после воспалительных заболеваний органов, относящихся к выделительной системе;
при ;
во время частых скачков артериального давления;
при некрозе канальцев;
при застое жидкости в органах, которые относятся к выделительной системе;
во время трансплантации или туберкулеза почек.

Бывает так, что высокий уровень протеина в составе мочи, не всегда является сигналом патологии мочевой системы. Все может быть сложнее. Часто, наличие протеина в основном составе мочи – это свидетельство того, что в организме присутствуют какие-то транзитные патологические процессы.

Бывают разные виды, которыми характерна альбуминурия, к функциональному относят симптомы, при абсолютно здоровых почках:

Ортостатическая протеинурия возникает при принятии вертикального положения, но через некоторое время проходит при горизонтальном расположении тела.
Протеинурия в виде лихорадки проявляется вместе с повышением температуры тела пациента. Такой вид симптомов возникает в более пожилом возрасте, при этом выведение из организма белка на протяжении суток превышает 1 гр.
Альбуминурия во время беременности, а также при ожирении. Это связано с неправильной работой клубочковой фильтрации.

При рассмотрении причин проникновения протеина в основную часть объема мочи, можно сказать, что есть селективная протеинурия. Селективность, в этой ситуации, обозначает то, что в действующем белковом комплексе размеры молекул намного меньше молекул клубочковой системы фильтрации. Процесс может происходить даже в том случае, когда почки полностью здоровы. А также при диагностике рассматривают неселективную патологию.

Диагностика патологических процессов

Если определение экскреции протеина в моче количественное – 1 гр. на протяжении суток, то использование пирогаллолового метода на практике зарекомендовало себя с лучшей стороны, так как этот способ эффективнее дает результаты перед сульфосалициловым. Он был более распространенным ранее.

Виды протеинурии дифференцируется, как определения отдельного типа белковой фракции в составе мочи – это делается при помощи биохимических и иммуногистохимических методов.

Протеинурию ортостатическую определяют результатами специальных проб: моча собирается в утреннее время, сразу после пробуждения. Далее, результаты необходимо взять по прохождению 2–3 часов, желательно сразу после быстрой ходьбы. При увеличении количества белков во второй порции является свидетельством того, что у пациента ортостатическая патология.

В любом случае диагностические действия специалистов происходят в связи с состоянием здоровья и индивидуальных особенностей организма. Для каждого больного проводится индивидуальный подход.

Особенность лечения

Протеинурия должна лечиться исключительно после проведения анализов и других исследований, когда будет правильно поставлен диагноз и найдены первопричины повышенного уровня белка.

Чтоб устранить недуг, вызывающий функциональную часть нарушений работы почек или других органов, требуется:

корректировка питания;
корректировка дневного режима;
рассмотрение приема количества жидкости;
сделать отказ от вредных привычек;
избегать применения интенсивных и продолжительных нагрузок.

Лечение протеинурии и ее выраженной формы происходит исключительно в стационаре, под тщательным наблюдением врачей. На практике неплохо зарекомендовала себя инфузионная терапия, ее действия направлены на выведение с организма вредных веществ (токсинов). Если необходимо, то урологи или нефрологи могут назначить средства против воспаления, а также определенный тип кортикостероидов, при необходимости (в зависимости от симптомов).

При более тяжелых случаях, когда простое лечение не помогает, используются другие методы. Для этого понадобится применение таких процедур, как плазмофорез и гемосорбция.

Какую угрозу несет протеинурия?

Если выявлено человека, то это признак того, что в организме есть какой-то скрытый болезненный процесс. Важно помнить о том, что белок, проникший в мочу (низко- и высокомолекулярный альбумин) в избытке, способен оказывать влияние на эпителий, из которого состоит поверхность многих частей органов. Воздействие чаще бывает нефротоксическим.

При разрушении эпителиального слоя, возникает воспаление, а поступление протеинов вместе с мочой, только усиливает процесс воспаления. Чаще страдают канальцы в почках, при несвоевременном лечении патологических проявлений в организме – происходит их спазм. В это время белок другого вида, под названием трансферрин, способен увеличивать количественное появление радикальной группы соединений кислорода. Соответственно, увеличивается выраженность симптомов проявления протеинурии в организме.

От уровня трансферина зависит дальнейшее состояние почек. На сегодня точно доказано, что высокое вхождение белков в состав первичной мочи (утренней) – это ведущий фактор, который отражается на работе почек, а также на их целостности. Стоит знать, что микроальбуминурия способна выступать в роли катализатора, в зависимости от того, какая классификация протеинурии была выявлена у пациента (ее пункт). Бывают случаи, когда выявляется сердечная недостаточность и патология сосудов, как осложнение после длительного выведения белков с организма.

Главное не забывать о том, что протеинурия это – не заболевание, а признак скрытой болезни, происходящей в организме ребёнка или взрослого человека. При первых симптомах стоит обратиться к врачам.

Оценка протеинурии:

Физиологическая протеинурия:

в разовых порциях мочи - до 0,033 г\л.

суточная экскреция белка с мочой 30-50 мг\сут (у детей до 1 мес 240 мг\м2; у детей старше 1 мес - 60 мг\м2\сут).

Белок в моче во время беременности:

до 30 мг - норма;

30 – 300 мг – микроальбуминурия;

от 300 мг – макроальбуминурия.

Патологическая протеинурия.

Степень патологической протеинурии:

Слабо выраженная протеинурия 150-500 мг\сут. Причины - острый постстрептококковый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; наследственный нефрит; тубулопатии; интерстициальный нефрит; обструктивная уропатия.

Умеренно выраженная протеинурия 500-2000 мг\сут. Причины - острый постстрептококовый гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический гломерулонефрит.

Выраженная протеинурия более 2000 мг\сут. Причины - нефротический синдром, амилоидоз.

Локализация:

Преренальная протеинурия - усиленный распад белка в тканях и гемолиз.

Ренальная протеинурия - клубочковая или канальцевая.

Постренальная протеинурия - связанная с патологией мочевыводящей системы (мочеточник, мочевой пузырь, уретра, половые органы).

Разделение по времени появления:

Постоянная протеинурия - при заболеваниях почек.

Переходящая протеинурия - при лихорадке, ортостатическая.

Клиническое значение:

В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.

К селективной относят протеинурию , представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000 кДа, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а2-макроглобулин, бета-липопротеиды, у-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой протеинурии - преобладание бета2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони.

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.

Ортостатическая протеинурия подтверждается результатами специальной пробы : мочу собирают утром перед вставанием с постели, затем после пребывания в вертикальном положении (желательно после ходьбы с гиперлордозом) в течение 1-2 ч. Увеличение экскреции белков с мочой только во второй порции подтверждает ортостатическую протеинурию.

Методы определения протеинурии:

Качественные

кольцевая проба Геллера

проба с 15–20% сульфосалициловой кислотой

проба с кипячением, и другие

Полуколичественные

Метод Брандберга-Робертса-Стольникова,

Определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.

Количественные

Турбидиметрические

Колориметрические

В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями , которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л. В связи с этим в бланке анализа необходимо указывать нормальное значение белка для того метода, которым пользуется лаборатория.

Кольцевая проба Геллера основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию.

Проба с 20% сульфосалициловой кислотой относится к качественным реакциям определения белка в моче. Так как она основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию. Проба представляет собой чувствительный и наиболее простой в исполнении метод. При смешивании сульфосалициловой кислоты с небольшим объемом мочи pH смеси снижается до 1 – 2; при этих значениях pH белки образуют с анионом сульфосалицилата нерастворимые комплексы.

Метод Брандберга–Робертса–Стольникова относится к полуколичественным методам определения общего белка в моче. В основу метода положена кольцевая проба Геллера, заключающаяся в том, что на границе азотной кислоты и мочи при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо.

В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски . Для полуколичественного определения белка в моче на полоске в качестве индикатора чаще всего используется краситель бромфеноловый синий в цитратном буфере. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи.

Турбидиметрические методы основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния, определяемого числом светорассеивающих частиц (нефелометрический метод анализа), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа).

Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков. При цветных реакциях развивается окраска, интенсивность которой пропорциональна концентрации исследуемого вещества. В этом случае посредством фотометрии измеряется количество поглощаемого света, а затем рассчитывается искомая концентрация белка. Однако достоверные результаты при данных методах можно получить только в определенном диапазоне концентраций, поэтому мочу с высокой концентрацией белка разводят и снова проводят количественное определение, умножив результат на степень разведения.

Патологическое состояние мочевыделительной системы, при котором в моче выявляется повышенная концентрация белка. Это такое его количество, которое превышает нормальные значения в 50 мг за сутки. Протеинурия расценивается как самый популярный признак поражения почек.

Выделение белка в количестве 30-50 мг/сутки, считающееся нормальным для взрослого человека, в 10-12 раз меньше фильтрующегося из плазмы крови через клубочки. Так у взрослого здорового человека может отфильтровыватьсяд 0,5 грамма альбумина. Разница объясняется реабсорбцией в проксимальных канальцах.

Тубулярная реабсорбция предполагает эндоцитоз белков мембраной щеточной каемки канальцевых клеток. Отдельные белки выделяются в мочу клетками канальцевого эпителия, а некоторые выходят из погибших клеток мочевых путей. Когда имеет место патологическое развитие почек, в мочу выделяется большее количество белка из-за чрезмерной их фильтрации через клубочковый капиллярный фильтр. К тому же добавляется снижение канальцевой реабсорбции профильтрованными белками. На процесс фильтрации влияет:

структурное и функциональное состояние стенки клубочковых капилляров,
ее электрический заряд,
свойства белковых молекул,
уровень гидростатического давления,
скорость кровотока.

К числу условий, в норме препятствующих проникновению плазменных белков в мочевое пространство, относят:

анатомический барьер (структура гломерулярного фильтра),
электростатический заряд капиллярной стенки,
гемодинамические силы.

Стенка клубочковых капилляров определяется сложной структурой, из-за чего возможно прохождение плазменных молекул из сосудов в капсулу клубочка. Структуру образуют:

эндотелиальные клетки с округлыми отверстиями между клетками фенестрами,
трехслойная базальная мембрана (гидратированный гель),
эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков и порами между ними диаметром около 4 нм (щелевидная диафрагма).

Плазменные белки малого размера легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка, а затем полностью реабсорбируются эпителием извитых канальцев. В патологических условиях отмечается следующее:

увеличение межэпителиальных пор,
отложение иммунных комплексов с последующими изменениями капиллярной стенки,
повышение проницаемости капиллярных стенок для макромолекул.

Экскреция альбумина связана в первую очередь с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром. Экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны. Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер представлен гемодинамическими факторами:

нормальный капиллярный кровоток,
баланс гидростатического и онкотического давления,
разность транскапиллярного гидростатического давления,
коэффициент клубочковой ультрафильтрации.

Проницаемость капиллярной стенки возрастает, способствуя протеинурии, как при снижении скорости тока в капиллярах, так и в условиях гиперперфузии клубочков и внутриклубочковой гипертензии, опосредованной ангиотензином II. Возможная роль гемодинамических изменений должна приниматься во внимание при оценке патологической протеинурии, особенно преходящей или возникающей у больных с недостаточностью кровообращения.

Различают несколько форм протеинурии:

клубочковая - наиболее частая форма; развивается при нарушениях проницаемости клубочкового фильтра; это случается при гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, застойной почке

селективная - представлена белками с низкомолекулярной массой не выше 65000 (в основном альбумином);
неселективная - развивается при повышенном клиренсе средне- и высокомолекулярных белков (в основном а2-макроглобулин, липопротеиды, гамма-глобулины);

канальцевая - развивается при снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках; случается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях;
протеинурия переполнения - развивается при воздействии внепочечных факторов, как то повышенное образование плазменных низкомолекулярных белков, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции; возможна при миеломной болезни, миоглобинурии, лизоцимурии, описанной у больных лейкозами;
функциональные протеинурии - представлены ортостатической, идиопатической преходящей, протеинурией напряжения, лихорадочной, а также протеинурией при ожирении.

Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым его исчезновением при изменении положения тела на горизонтальное. Чаще случается у пациентов 13-20 лет. Для подтверждения диагноза необходима ортостатическая проба:

мочу собирают утром перед вставанием с постели,
затем спустя 1-2 часа пребывания в вертикальном положении.

В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи.

Протеинурия напряжения может диагностироваться и у здоровых лиц (например, спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Протеинурия имеет тубулярный характер.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и лиц старческого возраста. Она имеет преимущественно гломерулярный характер. В ее формировании допускается роль повышенной клубочковой фильтрации вместе с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Как лечить протеинурия?

Лечение протеинурии , конечно же, предполагает устранение заболевания, ее спровоцировавшего. Однако в ходе лечения любого из них производится целенаправленное действие на нормализацию концентрации белка в моче. Своевременная диагностика и лечение протеинурии позволяют в большинстве случаев предупредить или, по крайней мере, уменьшить темп прогрессирования большинства хронических нефропатий.

Назначается консервативное лечение. Применяются медикаменты с выраженным нефропротективным действием:

ингибиторы АПФ,
блокаторы рецепторов ангиотензина II,
статины,
блокаторы кальциевых каналов.

Все они обладают выраженным антипротеинурическим действием.

Дополнительно уместно воздействие на протеинурическое ремоделирование тубулоинтерстиция. Кроме всего прочего, это подходящий способ, замедлить прогрессирование хронической почечной недостаточности.

В основу назначения патогенетической терапии кладутся данные о динамической экскреции белков с мочой. Если уменьшение протеинурии происходит стремительно, это расценивается как благоприятный прогностический признак.

С какими заболеваниями может быть связано

При таких заболеваниях почек как гломерулонефриты, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе и застойной почке - развивается клубочковая протеинурия.

При интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях - развивается канальцевая протеинурия.

При миеломной болезни, лизоцимурии у больных лейкозами - случается протеинурия переполнения.

Протеинурия нередко наблюдается при патологическом (масса тела более 120 кг). Предполагается, что в основе развития такой протеинурии лежат изменения клубочковой гемодинамики - внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация. При потере массы тела, а также при лечении ингибиторами АПФ протеинурия может уменьшаться и даже исчезать.

Лечение протеинурии в домашних условиях

Лечение протеинурии в домашних условиях возможно, если она не сопровождает острые и критические патологии мочеполовой системы, требующие госпитализации. Лечение протеинурии не должно проводиться как самолечение - выявление ее в результатах анализов должно быть поводом для консультации с профильным специалистом.

Какими препаратами лечить протеинурия?

Назначение конкретных наименований из таких категорий медикаментов как статины и ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и кальциевых каналов проводится медицинским специалистом с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и спровоцировавшей его патологии почек.

Лечение протеинурии народными методами

Лечение протеинурии может затребовать достаточного количества времени, а консервативная врачом назначенная терапия применяется курсами. Вместе с медикаментами или в промежутках между ними допускается использование народных средств, о чем непременно следует известить своего лечащего врача. Обсудите с ним, каким из ниже приведенных рецептов подойдут в вашем конкретном случае:

семена петрушки - 1 ч.л. семян измельчить в кофемолке или ступке до образования порошка, добавить стакан кипятка и настоять несколько часов; принимать небольшими глотками в течение дня;
почки березы - 2 ст.л. почек поместить в термос и заварить стаканом кипятка; спустя 1,5 часа процедить; пить по 50 мл трижды в день;
кукуруза - 4 ст.л. кукурузных зерен залить 500 мл кипятка и выдержать на медленном огне, пока зерна не размягчатся; отвар процедить и пить в течение дня, следующим утром готовить новый;
овес - 5 ст.л. овсяных зерен (не хлопьев!) залить литром воды и проварить, пока не размягчатся; пить небольшими порциями в течение дня;
брусника - 20 грамм измельченных листьев брусники залить стаканом кипятка, настоять 20-30 минут, процедить; принимать по 1 ст.л. трижды в день;
толокнянка - 1 ст.л. толокнянки измельчить, заварить в трех стаканах воды и выдержать на медленном огне, пока отвар не упарится втрое; процедить; пить в течение дня небольшими порциями.

Лечение протеинурии во время беременности

Определение концентрации белка в моче беременной является обязательной и регулярной процедурой. Небольшое количество белка в моче при беременности называют "следами", их выявление не является критическим. Тем не менее, доктор назначит повторную диагностику, в том числе пробы по Зимницкому и Ребергу.

Протеинурия во время беременности расценивается как признак гестоза и гипертонической болезни, а кроме того может сопровождать гломерулонефрит, редко пиелонефрит. Выявление причины протеинурии кладется в основу терапевтических мероприятий.

К каким докторам обращаться, если у Вас протеинурия

Для определения протеинурии используются тестовые системы. Это стандартные полоски и осаждение белка кислотами - сульфасалициловой или трихлоруксусной. В последующем методами нефелометрии или рефрактометрии, определяется концентрация белка.

Как более точные признаны биуретовый метод и метод Кьельдаля. Они выявляют количество белка в тканях и жидкостях азотометрическим методом. Эти методы белковой химии и радиоиммунных исследований позволяют выявить в моче разные низкомолекулярные и высокомолекулярные белки. К анализу представляются:

преальбумин,
альбумин-кислый гликопротеин,
бета2-микроглобулин,
альфа-1-антитрипсин,
альфа-липопротеин,
сидерофилин,
церулоплазмин,
гаптоглобин,
трансферрин,
а2-макроглобулин,
гамма-глобулин.

Лечение других заболеваний на букву - п

Лечение панкреатита

Лечение панкреонекроза

Лечение папилломы трахеи

Лечение параметрита

Лечение паранеоплазий

Лечение паранефрита

Лечение педикулеза

Лечение пельвиоперитонита

Лечение перекрута яичка

Лечение перелома надколенника

Лечение периартрита плечевого сустава

Лечение перикардита

Лечение печеночной комы

Лечение печеночной энцефалопатии

Протеинурия – состояние, при котором с уриной выводится количество белка, значительно превышающее норму. Это не самостоятельная нозологическая единица – это своеобразный симптом, который в большинстве клинических ситуаций указывает на прогрессирование патологий почек. В норме за одни сутки с уриной выводится до 50 мг белка.

Выявить протеинурию самостоятельно невозможно. Повышенную концентрацию данного вещества в урине можно выявить только посредством проведения лабораторных анализов. Стоит отметить, что данное состояние в одинаковой мере может возникать как у взрослых, так и у детей. Не исключена также протеинурия при беременности.

Этиология

Причины прогрессирования протеинурии у пациентов довольно разнообразные. Но стоит отметить тот факт, что они одинаковы как у взрослых, так и у детей. Как правило, основной причиной возникновения протеинурии являются патологии почек и мочевыделительной системы в целом.

Протеинурия прогрессирует на фоне таких недугов:

– одна из наиболее частых причин протеинурии;
миеломная ;
канальцевая протеинурия;
почечных сосудов;
клубочковая протеинурия;
острый канальцевый некроз;
диабетический гломерулосклероз;
калийпеническая почка;
застойная почка;
миоглубинурия;
гемоглобинурия.

Причиной возникновения протеинурии также может стать . Часто она проявляется на фоне . К причинам повышения концентрации белка в урине у детей и взрослых относят , наличие злокачественного поражения жизненно важных органов (сердца, мозга, лёгких и прочее).

Разновидности

В зависимости от связи с патологиями:

функциональная протеинурия;
патологическая.

В зависимости от источника:

постренальная;
ренальная. Подразделяется на канальцевую и клубочковую;
преренальная или переполненная.

В зависимости от состава:

селективная протеинурия;
неселективная.

В зависимости от степени выраженности:

микроальбуминурия;
низкая;
умеренная;
высокая.

Функциональная протеинурия может возникнуть у пациентов с абсолютно здоровыми почками. В случае её развития концентрация белка в урине повышается выше нормы на 50 мг (в целом за сутки с мочой выделяется 1 грамм белка). В этом случае повышение белка имеет изолированный или переходящий характер и редко когда сочетается с цилиндрурией, эритроцитурией, лейкоцитурией.

Типы функциональной протеинурии:

ортостатическая протеинурия. Чаще выявляется у людей в возрасте от 13 и до 20 лет. У детей диагностируется редко. При ортостатической протеинурии наблюдается повышение концентрации белка в урине до 1 грамма за сутки. Что примечательно, данный симптом пропадает в положении лёжа;
лихорадочная. Повышение белка выше нормы наблюдается при лихорадочных состояниях. Обычно такое наблюдается у детей и людей преклонного возраста. Как только температура тела снижается до нормальных показателей, уровень белка в моче также возвращается к норме;
напряжённая. У детей возникает редко. Обычно она проявляется при повышенных физических нагрузках и исчезает сразу же, как нагрузки будут возвращены к норме;
повышение белка при ;
физиологическая. Обычно наблюдается у женщин во время вынашивания ребёнка;
идиопатическая преходящая.

Симптоматика

Протеинурия уже сама по себе является симптомом некоторых патологических состояний у детей и взрослых. Выявить её наличие можно посредством проведения лабораторной диагностики. Самостоятельно определить наличие у себя такого состояния довольно сложно, так как симптомы скудны.

Указывать на развитие протеинурии могут такие симптомы:

отёк век (особенно в утреннее время). Данный признак чаще наблюдается у детей;
на урине появляется специфическая «пенка» беловатого цвета;
в урине можно заметить осадок или «хлопья», имеющие белый или сероватый окрас.

При обнаружении у себя таких признаков следует незамедлительно отправиться в медицинское учреждение на приём к нефрологу или урологу для проведения комплексной диагностики. Важно помнить, что протеинурия - не болезнь, а признак, указывающий на то, что в теле человека развивается какая-либо патология.

Диагностика

Во время проведения диагностики важно не только выявить повышенную концентрацию белка в урине, но и выявить истинную причину этого. Врачу нужно будет уточнить, какой именно Стандартный план диагностики:

осмотр;
сбор анамнеза и оценка симптомов;
проба Реберга;
анализ мочи по Нечипоренко;
бакпосев мочи;
и мочевыводящих путей;
суточная протеинурия.

Лечебные мероприятия

Лечение будет назначено только после того, как врач выявит истинную причину повышения концентрации белка в урине. Ведь лечить нужно не протеинурию, а недуг, её спровоцировавший. Поэтому в план лечения пациенту включают такие фармацевтические препараты:

антикоагулянты;
антибиотики. В план лечения их добавляют в случае обнаружения инфекционного очага;
гипотензивные лекарства используют для коррекции АД;
препараты, содержащие активные вещества, снижающие отёчность;
антивоспалительные средства;
противоопухолевые средства используют для лечения опухолевых процессов доброкачественного и злокачественного характера.

В план лечения также обязательно входит диетотерапия. Основывается она на таких принципах:

в рацион питания обязательно включают тыкву, пареные овощи, свеклу, фрукты;
следует исключить из дневного рациона продукты, содержащие белок;
уменьшить количество потребляемой соли;
больше потреблять молока и молочную продукцию.

Лечение патологии проводится в стационарных условиях, чтобы медицинские специалисты могли контролировать состояние пациента. При необходимости план лечения может корректироваться. Многие пациенты отдают предпочтение средствам народной медицины, так как считают их более натуральными и безопасными. Но стоит помнить, что для лечения любого недуга принимать их можно только после согласования со своим лечащим врачом. Самолечение недопустимо.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Анафилактический шок – тяжёлое аллергическое состояние, представляющее угрозу жизни человека, которое развивается вследствие воздействия на организм разных антигенов. Патогенез данной патологии обусловлен реакцией организма мгновенного типа, при которой происходит резкое поступление в кровь таких веществ, как гистамин и другие, что вызывает повышение проницаемости кровеносных сосудов, спазмы мышц внутренних органов и другие множественные расстройства. Вследствие этих расстройств падает АД, что ведёт к недополучению мозгом и другими органами должного количества кислорода. Все это приводит к потере сознания и развитию множества внутренних нарушений.

Под термином "протеинурия" подразумевается появление любых типов белка в моче в количестве, превышающем физиологические (нормальные) значения.

Выявление повышенного уровня белка в моче является наиболее изученным и значимым в практической деятельности врача патологическим симптомом, свидетельствующем о нарушении работы мочевыделительной системы.

У разных пациентов выраженность протеинурии может значительно варьировать, что зависит от заболевания, лежащего в ее основе. Помимо этого, выявление белка в моче может наблюдаться изолированно или в сочетании с другими изменениями ОАМ (гематурией, лейкоцитурией, бактериурией).

Показать всё

1. История открытия синдрома

Первые сведения об изменении химического состава мочи при некоторых заболеваниях были получены еще в XVII веке. Так, в 1694 году выдающийся Лейденский врач Ф. Деккер впервые обнаружил белок в моче у пациентов с доказанной патологией почек.

В своих исследованиях он смог продемонстрировать, что моча содержит вещество, подвергающееся свертыванию и коагуляции при нагревании, что в свою очередь приводит к образованию «мути».

На основании проведенных опытов Ф.Деккер предложил специфические способы обнаружения данной примеси с помощью уксусной кислоты.

Как патологический синдром, протеинурию описал Д. Котуньо в 1764 году, выявив ее у больного с острым пиелонефритом. Окончательно связан протеинурию и почечную патологию Р. Брайт.

Для выявления белка он использовал достаточно простой и специфический прием – нагревание небольшого количества мочи в ложке над пламенем (белок при этом выпадал в осадок после денатурации). В ряде экспериментов для обнаружения белка использовалась азотная кислота.

Р.Брайт достоверно установил связь протеинурии с хроническим нефритом, который на некоторое время получил название «болезнь Брайта».

2. Границы нормы и патологии

Часто на вопрос о наличии белка в моче у здоровых лиц можно получить неоднозначный ответ. Что же считать нормальным диапазоном, позволяющим диагностировать патологическую протеинурию? В медицинской литературе встречаются достаточно противоречивые данные.

С концентрацией белка в разовой порции мочи все достаточно просто, в норме она не должна превышать 0,03 г/л (у детей до года до 0,002 г/л, у детей старше года - 0,036 г/л).
Уровень суточной потери белка с мочой в норме не должен превышать 0,15 г/сут (до 100 мг/сут Пушкарев И.А. 1985 г; 150 мг/сут Bergstein J., 1999; 200 мг/сут B.M.Brenner, 2007).

Вместе с тем, расчетные концентрации уровня суточной протеинурии на основании приведенных норм у здорового человека (с учетом диуреза до 1,5 л/сутки) показывают возможность выведения до 0,1 грамма белка.

Такие расхождения объясняются индивидуальными и расовыми особенностями выделения белка с мочой.

Для подавляющего большинства людей характерна незначительная протеинурия (около 40-50 мг за сутки). У 10-15% населения суточное выделение белка с мочой достигает 0,150 г/сут без подтверждения патологии мочевыводящей системы.

На оценку степени суточной потери белка с мочой большое значение имеет избранный метод диагностики.

Общепринятыми методиками, такими как проба с сульфосалициловой кислотой или биуретовая реакция, белок в моче у здорового населения не обнаруживается . Пациентам при выявлении разового повышения уровня белка в моче часто назначается .

3. Белковый состав мочи

Чтобы оценить протеинурию правильно, нужно иметь представление о качественном и количественном составе нормальной мочи.

В порции мочи здорового человека можно выявить до 200 разнообразных белков, фильтрованных из крови или секретируемых эпителиальными клетками мочевой системы.

Примерно 50-70% белка мочи составляет уроромукоид (уромодулин) - продукт синтеза почечной ткани . В просвете почечных канальцев уромодулин образует специфическую гелеобразную структуру, непроницаемую для воды, но проницаемую для ионов.

Уромодулин обнаруживается в почечной ткани с 16 дня эмбриогенеза. В суточной моче он выявляется в количестве 20 - 100 мг, а его синтез увеличивается при высоком потреблении соли, приеме петлевых диуретиков (фурасемид, торасемид).

Появление тканевых белков может быть результатом нормальной почечной экскреции и постоянного обновления тканей почки.

Вторыми по удельному весу являются плазменные белки . При использовании качественных диагностических систем в моче можно выявить около 30 плазменных белков, лидирующую позицию среди которых занимает альбумин.

В моче можно обнаружить протеины тканей сердца, поджелудочной железы, печени, трансплантационных антигенов. Повреждение тканей сердца у больных сопровождается миоглобинурией, а некоторые опухоли приводят к усилению экскреции низкомолекулярных белков.

Практически все известные гормоны человека выводятся с мочой. У беременных в моче можно выявить протеины, секретируемые тканями плаценты.

4. Механизм появления белка в моче

Образование мочи происходит в основном структурном элементе почки - почечном клубочке (сети артериальных капилляров, заключенных в капсулу).

Кровь, поступающая в капилляры клубочка, фильтруется через специальную клубочковую мембрану с образованием первичной мочи. Клубочковая фильтрационная мембрана имеет достаточно сложное строение и включает в себя:

1 Внутренний слой, представленный эндотелием, большая часть которого покрыта порами диаметром 40 нм. Поры прикрыты диафрагмой, поэтому фильтрации белка на данном этапе определяется и размером пор, и состоянием этой диафрагмы;
2 Трехслойную мембрану (базальную), находящуюся кнаружи от внутреннего слоя. Ее проницаемость для белковых молекул определяется ее электрическим зарядом и расположением коллагеновых филаментов;
3 Эпителиальную выстилку (подоцитарный аппарат), расположенную с мочевой стороны от базальной мембраны. Этот слой отвечает за процесс активной фильтрации с помощью микрофиламентов.

У здорового человека клубочковый фильтр может пропускать белки определенного размера (не более 4 нм, массой не более 70 кДа). Свободно фильтруются такие белки, как альбумин сыворотки, миоглобин, преальбумины, лизоцим, микроглобулины и т. д.

Помимо размера большую роль в процессе фильтрации играет заряд протеиновой молекулы. Базальная мембрана в норме заряжена отрицательно и не допускает активную фильтрацию белков плазмы, имеющих тот же заряд.

Рисунок 1 - Строение нефрона

Если некрупным плазматическим белкам удается пройти почечный фильтр, то они почти полностью всасываются в почечных канальцах.

Резюмируя вышесказанное, физиологическая экскреция белка является результатом взаимодействия клубочкового и канальцевого механизмов, а поражение любого из отделов нефрона может приводить к протеинурии.

Выявление у человека преходящей или постоянной протеинурии требует тщательного его обследования. Далее перейдем к изучению основных причин повышения уровня белка в моче.

5. Функциональная протеинурия

Функциональная протеинурия не связана с поражением почечной ткани. В ее основе лежит преходящее нарушение белковой фильтрации. Такое состояние может наблюдаться при:

1 Выраженном психоэмоциональном стрессе;
2 Употреблении большого количества белка;
3 Обезвоживании, электролитных нарушениях;
4 Хронической сердечной недостаточности, гипертензии;
5 Лихорадке;
6 На фоне изнуряющих физических упражнений (маршевая протеинурия);
7 На фоне переохлаждения.

У грудничков часто встречается дегидратационная протеинурия, в основе которой лежат нарушения режима кормления, токсикозы, диарея, рвота. После удаления провоцирующего фактора такие протеинурии купируются.

У подростков можно выявить так называемую ортостатическую протеинурию – усиление экскреции белка с мочой при переходе в положение стоя. У детей, предрасположенных к ортостатической протеинурии, диагностируется активный рост, малая мышечная масса, кифоз, поясничный лордоз, пониженное давление и абсолютно нормальные функциональные показатели почек.

Протеинурия возникает, когда подросток стоит. Лордоз позвоночника приводит к тому, что передняя поверхность печени опускается вниз и несколько поддавливает нижнюю полую вену. Застой крови в почечных венах и провоцирует выделение белка с мочой.

При физиологической протеинурии наибольшую долю составляют низкомолекулярные белки с массой (до 20 кДа), например, Ig, 40% белки с высокой массой (65 кДа), 40% приходится на долю уромодулина.

6. Патологические протеинурии

Патологическая протеинурия развивается при повреждении почечных клубочков, где происходит фильтрация, или почечных канальцев, где происходит обратное всасывание белковых молекул.

В зависимости от уровня повреждений можно выделить три вида патологической протеинурии:

1 Преренальная, или перегрузочная, связанная с усиленным распадом белка и появлением повышенной концентрации низкомолекулярных белков в плазме крови.
2 Ренальная, связанная с поражением фильтрационного аппарата почечного клубочка и/или канальцев почек, где происходит реабсорбция белковых молекул.
3 Постренальная, обусловлена патологией нижележащих мочевыводящих путей. Чаще обусловлена воспалительной экссудацией.

6.1. Преренальная

В основе преренальной протеинурии лежит появление в плазме крови пациента белков с малым размером молекулы, которые могут проходить через здоровый почечный фильтр и в большом количестве попадать в мочу.

Появление в плазме таких белков связано либо с их повышенным синтезом, либо с распадом тканевых структур и клеток. Данное состояние может встречаться при:

1 Плазмобластном лейкозе;
2 Миеломной болезни;
3 Заболеваниях соединительной ткани;
4 Рабдомиолизе;
5 Лимфоме с парапротеинемией;
6 Гемолитический анемии;
7 Макроглобулинемии.

Наиболее часто данный вид протеинурии обусловлен возрастанием в крови легких цепей Ig (белок Бенс-Джонса), миоглобина, гемоглобина, лизоцима.

Возможны застойные формы преренальных протеинурий, которые встречаются при декомпенсированных болезнях сердца, метастазах, опухолях брюшной полости.

В отдельную категорию можно выделить нейрогенную преренальную протеинурию, которая может быть спровоцирована эпилептическим припадком, черепно-мозговой травмой, кровоизлияниями, вегетативным кризом.

6.2. Ренальная

В данном случае повышение уровня белка в моче связано с поражением почечной паренхимы или почечного интерстиция. Это характерно для следующих состояний:

1 Гломерулонефрит (острый или хронический);
2 Нефропатия при диабете;
3 Нефропатия беременных;
4 Амилоидоз;
5 Опухоли почек;
6 Гипертонический нефросклероз;
7 Подагра.

В зависимости от локализации повреждения меняется состав и объем выводимых с мочой белков, что позволяет различить:

1 Ренальную гломерулярную (клубочковую) протеинурию, которая развивается при поражении коркового вещества почки, в котором расположены нефроны.
2 Ренальную тубулярную протеинурию, которая развивается на фоне проблем обратного всасывания белков в проксимальных канальцах.

6.2.1. Повреждение почечных клубочков

При поражении почечных клубочков в моче регистрируются изменения по гломерулярному типу:

1 При потере отрицательного заряда базальной мембраны в моче начинают преобладать низкомолекулярные белковые молекулы (альбумин и трансферрин).
2 При нарушении целостности пор в мембранах в моче определяются крупномолекулярные (иммуноглобулин G).

Таким образом, характер повреждения почечного фильтра влияет на способность пропускать белковые молекулы разного размера и массы.

Именно поэтому, по составу уропротеидов выделяют протеинурию:

1 Высокоселективную - экскреция низкомолекулярных белков с массой до 70 кДа (в основном альбумин);
2 Селективную - экскреция как низкомолекулярных, так и белков с массой до 150 кДа;
3 Неселективную - выделение белка с массой от 830 до 930 кДа.

Для определения степени селективности используется специальный индекс, представляющий собой соотношение выделения белков с высокой массой к низкомолекулярным (обычно соотношение IgG/альбумин).

Соотношение до 0,1 (селективный характер) свидетельствует о дефекте фильтрации, связанным с нарушением способности задерживать отрицательно заряженные молекулы. Повышение индекса более 0,1 говорит о неселективности и проницаемости пор фильтра для макромолекул.

Определение степени селективности клубочковой протеинурии значимо для разработки тактики ведения пациента.

Селективный характер потери белка с мочой свидетельствует о минимальных повреждениях, поэтому у таких пациентов высока эффективность глюкокортикостероидов.

Неселективность же связана с более грубыми изменениями почечного фильтра (мембранозная нефропатия, гломерулосклероз, пролиферативный гломерулонефрит), в лечении, как правило, наблюдается резистентность к стероидам.

Повышение гидростатического давления в почечных клубочках также может приводить к увеличению фильтрации белка, что является вариантом гломерулярной протеинурии.

6.2.2. Тубулярная потеря белка

Развивается на фоне нарушения обратного всасывания белков в почечных канальцах и проявляется выделением низкомолекулярных протеинов (масса ниже 40 кДа), которые в норме реабсорбируются полностью.

Тубулярная протеинурия, как правило, не превышает 2 г/1,73мх2/сут.

К патологиям, сопровождающимся тубулярной потерей белка, относятся:

1 Интерстициальный нефрит;
2 Мочевые инфекции;
3 Уролитиаз;
4 Токсические воздействия;
5 Болезнь Вильсона;
6 Синдром Фанкони.

Индикаторами тубулярной протеинурии являются В2-микроглобулин, ретинол-связывающий белок и/или альфа1-микроглобулин.

Наибольшую диагностическую ценность имеет уровень экскреции В2-микроглобулина. Повышение уровня альбумина в моче при нормальном содержании В2-микроглобулина говорит о повреждении клубочков, тогда как преобладание В2-микроглобулина – о канальцевой патологии. Вместе с тем не следует забывать о возможности ошибочного результата анализа.

6.3. Постренальная

Постренальная протеинурия обусловлена попаданием в мочу воспалительного экссудата, богатого белком, и связана с поражением нижележащих отделов мочевого тракта. Такое состояние может возникать при:

1 Воспалительной патологии мочевых путей (цистит, уретрит, простатит);
2 Кровотечении из мочевыводящих путей;
3 Полипах мочевого пузыря;
4 Опухолях мочевыводящих путей.

Рис 1 - Дифференциальная диагностика протеинурии. Источник -В.Л. Эмануэль. Проблемы патологии урогенитальной системы// Журнал лабораторная медицина. №7, 2015 год.

7. Градации протеинурий

По величине белковой экскреции целесообразно различать вариабельность протеинурии, которая колеблется от микропротеинурии до высокой, нефротической степени (выше 3 г/сутки).

Под термином МАУ (микроальбуминурия) понимают выделение с мочой альбумина в количестве выше физиологической нормы, но ниже чувствительности стандартных тест-систем.

Про МАУ принято говорить при суточной потере от 10 мг до 300 мг альбумина. МАУ может быть единственным ранним признаком поражения почечного клубочка, например, при диабетической нефропатии.

МАУ появляется задолго до начала снижения уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Микроальбуминурия также встречается при гипертонии, реакции отторжения трансплантата почки.

Протеинурия низких градаций (300 мг -1 г/сут) может быть обнаружена при острых инфекциях МВП, обструкции мочевых путей, уролитиазе, неспецифическом нефрите.

Умеренная потеря протеинов (1 г – 3 г/с) развивается при остром некрозе канальцев, гломерулонефрите, гепаторенальном синдроме, амилоидозе.

Большая потеря белка с мочой (более 3 г/с) фактически всегда сопряжена с нарушением гломерулярного фильтра и изменением "соотношения размера-заряда" белков и мембран.

8. Клинические проявления

Протеинурия, протекающая в мягкой форме, обычно не имеет никаких клинических проявлений или маскируется симптомами основной патологии.

При значительном повышении концентрации белка в моче наблюдается ее вспенивание во время мочеиспускания. Такая "пена" сохраняется достаточно долго.

Постоянная и значимая потеря белков с мочой может приводить к развитию отеков лица, конечностей, живота.

9. Почечная недостаточность

Протеинурия – один из наиболее значимых факторов риска формирования и прогрессирования ХБП (хронической болезни почек). Доказана зависимость между нарастанием потери белка с мочой и скоростью снижения функции почек.

В одном из последних метанализов (Stoycheff, 2011г) была в очередной раз доказана роль протеинурии как независимого фактора риска прогрессии ХБП.

Протеинурия (в том числе и МАУ) являются факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В международных экспертных рекомендациях используется нормограмма, позволяющая определить риск неблагоприятного прогноза развития ХБП и почечной недостаточности (рисунок 2). Чем выше уровень протеинурии, тем выше риск развития фатальных исходов.

Рис 2. - Номограмма риска неблагоприятного прогноза KDIGO-2012, 2013: зеленый – низкий риск (если нет других маркеров почечной патологии или самой патологии), желтый – умеренный риск, оранжевый – высокий риск, красный – очень высокий риск

10. Тактика лечения

Тактика ведения пациента с протеинурией напрямую зависят от причины, от риска неблагоприятного исхода, прогноза, определяющего необходимость динамического наблюдения у терапевта или у нефролога.