Общие принципы лечения опухолей в старческом возрасте. Рак у пожилых людей: как распознать развитие онкологического заболевания

Рак молочной железы (РМЖ, рак груди) – одно из самых частых злокачественных новообразований у женщин. По данным ВОЗ, в мире каждый год регистрируется около миллиона новых случаев опухоли. Чаще всего пациентки перешагнули 40-летний рубеж, однако, у молодых женщин это заболевание также может быть диагностировано. Редко, но все же возможно возникновение рака этой локализации и у мужчин, особенно, имеющих признаки гинекомастии (увеличения молочных желез) на фоне каких-либо гормональных нарушений.

Практически каждая женщина, так или иначе, сталкивалась с теми или иными изменениями в молочной железе. В молодом возрасте наиболее распространены дисгормональные процессы и доброкачественные опухоли, а на долю рака приходится не более 5% случаев. В период менопаузы и после ее наступления риск развития рака значительно возрастает, поэтому возрастная категория пациенток с опухолью – 50-70 лет.

Молочная железа, помимо основной функции – лактации в период грудного вскармливания детей – важна и с позиций эстетики и внешнего вида женщины, поэтому любые проблемы, а особенно оперативные вмешательства, сопровождающиеся удалением органа, приносят немалый психологический дискомфорт. Нередки случаи тяжелых депрессий после радикальных операций на груди. Чтобы избежать подобных последствий, необходимо трепетное и внимательное отношение к своему здоровью, а регулярные медицинские осмотры чрезвычайно важны для своевременного выявления заболевания.

Рак груди является одним из наиболее изученных типов опухолей человека, а исследования механизмов его возникновения и способов борьбы с болезнью продолжаются и по сей день.

Первые сведения об этом коварном заболевании были обнаружены еще в древнеегипетских папирусах. Тогда опухоль прижигали, а о метастазировании не знал никто, поэтому болезнь всегда заканчивалась смертью. С развитием медицины пришло осознание возможности распространения опухоли по лимфатической и кровеносной системе, что отражалось в многочисленных наблюдениях. Удаление вместе с опухолью и регионарных лимфатических коллекторов стало настоящим прорывом на пути к действительно эффективному лечению рака.

Сегодня наука обладает бесценными знаниями в области причин, диагностики и эффективного лечения злокачественных опухолей. Однако, несмотря на положительные результаты современной медицины, частота запущенных форм остается высокой (до 40%). Такая печальная статистика обусловлена низкой информированностью населения о первых симптомах болезни и способах самообследования. Часто сами женщины игнорируют посещение женской консультации или врача-маммолога, ссылаясь на занятость, откладывая визит на неопределенный срок и т. д.

Во многих странах, в том числе и на постсоветском пространстве, отсутствуют принятые обязательные скрининговые программы, направленные на массовое обследование большого количества лиц группы риска (женщины после 40 лет). Широкий охват таким исследованием как маммография позволил бы диагностировать значительно больше ранних форм опухоли молочной железы, и, соответственно, добиться лучших результатов терапии.

Известно, что при раннем выявлении злокачественного новообразования молочной железы добиться полного излечения возможно более чем в 95% случаев, а смертность при этом уменьшается как минимум на треть.

Почему появляется рак?

Любая женщина, столкнувшаяся с проблемой рака груди, задается вопросом: почему опухоль возникла именно у нее? Какие были для этого причины и можно ли было избежать болезни?

Сегодня известны и изучены факторы риска, которые в значительной степени способствуют развитию рака:

• Генетическая предрасположенность, неблагоприятный семейный анамнез;
• Рано начавшиеся менструации и позднее наступление менопаузы;
• Отсутствие или поздние первые роды;
• Доброкачественные поражения паренхимы молочной железы;
• Изменения обмена веществ и патология эндокринной системы;
• Длительный прием гормоносодержащих препаратов;
• Наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2.

Давно замечено, что у женщин, чьи мамы или бабушки страдали злокачественными опухолями молочной железы, вероятность развития рака намного выше, что позволило сделать выводы о наличии семейной предрасположенности к заболеванию .

Поскольку молочная железа – гормонозависимый орган, то есть имеющий рецепторы к женским половым гормонам, то любые нарушения со стороны эндокринной системы , в общем, и половых органов, в частности, способствуют патологии. Раннее начало и позднее окончание менструальной функции, нарушения в работе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, аборты, ранние и многочисленные роды либо их отсутствие, заболевания яичников способствуют гормональным перестройкам, которые вызывают нарушение процессов размножения клеток и гиперплазию железистой ткани, что становится основой развития мастопатий.

Помимо дисгормональных расстройств, появлению злокачественной опухоли молочной железы способствуют ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, патология щитовидной железы и печени.

Среди внешних причин, увеличивающих риск развития злокачественной опухоли молочной железы, особая роль отводится курению, воздействию канцерогенных веществ, содержащихся в продуктах питания и средствах бытовой химии, погрешностям в питании с преобладанием жирной пищи, а также ионизирующему излучению.

Длительный прием гормональных препаратов, назначаемых для регуляции менструального цикла, лечения бесплодия, а также в постменопаузе у женщин с патологией эндометрия также может в какой-то степени повышать вероятность возникновения опухоли. Однако в последние годы этот вопрос дискутируется, а новые данные касательно современных лекарственных средств отрицают наличие такого риска.

Особое место среди причин рака различных локализаций отводится генетическим нарушениям. Успехи современной молекулярной генетики позволили выделить ряд генов, мутации которых наиболее часто встречаются при тех или иных новообразованиях. Такие механизмы канцерогенеза очень убедительно продемонстрированы в отношении опухолей молочной железы. Доказано, что носительницы мутантных генов BRCA1 и BRCA2 имеют высокую вероятность развития опухоли, при этом ген BRCA1 также связывают с риском рака яичников. Таким образом, ген рака молочной железы известен, а его обнаружение доступно в крупных клиниках при помощи современного оборудования.

соотношение числа случаев рака МЖ и выявленных наследственных факторов

Обследование женщин групп риска лежит в основе онкогенетического консультирования, направленного на выявление наследственной предрасположенности к злокачественным новообразованиям молочной железы среди близких родственников больных женщин, а также среди тех, чьи мамы или бабушки имели опухоль. Известны случаи, когда женщины, у которых были обнаружены описанные мутации, заблаговременно прибегали к удалению молочных желез, не дожидаясь развития рака.

Предопухолевые процессы в молочной железе

Основное место среди предопухолевых изменений в ткани молочной железы отводится гиперпластическим процессам, объединенным в группу мастопатий. Часто такая патология рассматривается как предраковый процесс.

признаки потенциально предраковых изменений груди

Мастопатия представляет собой гиперпластические изменения, сопровождающиеся пролиферацией и увеличением доли железистого компонента по отношению к стромальному. Иначе говоря, масса железистой ткани в виде долек увеличивается. При этом нередки явления дисплазии эпителия, сопровождающейся нарушением дифференцировки клеток с появлением признаков, свойственных злокачественным опухолям. Мастопатию, или фиброзно-кистозную болезнь, относят к дисгормональным заболеваниям, возникающим при нарушении эндокринной функции, патологии женских половых органов. Частые аборты, прием гормональных препаратов, обменные факторы, в частности ожирение, весьма способствуют подобного рода изменениям. Наиболее подвержены мастопатии женщины молодого возраста, а по разным данным, признаки ее можно обнаружить более чем у половины женского населения земного шара.

Фиброзно-кистозная болезнь характеризуется болезненностью, увеличением объема молочной железы, неравномерным уплотнением ткани. Процесс может носить как диффузный характер, так и очаговый с образованием узлов и кист на ограниченных участках органа. Во всех случаях при морфологическом исследовании определяются участки избыточной пролиферации эпителиального компонента, увеличение количества долек и междольковой соединительной ткани, а также явления дисплазии. Хотя мастопатия и является доброкачественным процессом, но все же наличие дисплазии эпителия делает ее опасным состоянием в отношении перспективы малигнизации ее очагов.

Своевременная диагностика и лечение предшествующих фиброзно-кистозной болезни изменений гормонального фона способны в значительной степени уменьшить вероятность появления рака в последующем.

Помимо мастопатии, возможно обнаружение и доброкачественной опухоли молочной железы – папилломы или аденомы , состоящих из эпителия, выстилающего протоки или образующего ее дольки, а также фиброаденомы, имеющей смешанное эпителиально-соединительнотканное строение. Фиброаденома часто встречается у молодых девушек в виде одиночного плотного узла, сама по себе опасности не представляет при своевременной диагностике и удалении.

Виды злокачественных опухолей груди

Существуют различные подходы к классификации злокачественных опухолей молочной железы, а решающее значение в определении лечебной тактики и прогноза имеют локализация, размеры, степень дифференцировки и гистологический тип рака, особенности роста и наличие рецепторов к женским половым гормонам эстрогенам.

По характеру роста опухоли в паренхиме рак бывает:

1. Узловой – в виде ограниченного узла в толще железы;
2. Диффузный – прорастает ткань органа, не имеет четких границ.

Возможны атипичные формы роста – рак Педжета, первично-метастатический рак.

Размеры первичного ракового узла часто отражают степень его злокачественности. Чем больше опухоль, тем она агрессивнее и прогностически неблагоприятнее.

распределение локализаций опухоли

Локализация определяет стадии метастазирования по путям лимфооттока. Местонахождение опухоли характеризуется соответствующим квадрантом – фрагментом ткани, получающимся, если схематически разделить железу на четыре равные части.

Гистологические типы рака молочной железы выделяют в зависимости от источника роста:

• Протоковый рак, возникающий из эпителия млечных ходов;
• Дольковый рак, источником которого становятся железистые клетки долек.

Инвазивный рак молочной железы может быть как дольковым, так и протоковым, и подразумевает проникновение опухоли сквозь базальную мембрану, на которой располагаются эпителиальные клетки. Такой тип роста делает его более агрессивным и склонным к метастазированию.

протоковая карцинома (слева) и дольковая карцинома (справа) – виды рака молочной железы с точки зрения гистологии

Среди гистологических вариантов злокачественных опухолей молочной железы наиболее распространены аденокарцинома (железистый рак), солидный рак (вариант недифференцированного) и переходные формы. Такая классификация сложна и необходима врачам онкологам-маммологам.

Ранний рак представляет собой начальный этап развития опухоли, когда происходит распространение клеток за пределы базальной мембраны, но не глубже 3 мм. Как правило, этой стадии не свойственно метастазирование, поскольку отсутствуют сосуды, а прогноз почти всегда достаточно благоприятный.

Как и для других злокачественных новообразований разработана классификация РМЖ по системе TNM, характеризующей особенности первичной опухоли и метастазов. Учитывая возможные сочетания проявлений по TNM определены четыре стадии рака молочной железы:

• I стадия – опухоль не более двух сантиметров в диаметре, прорастания в окружающую ткань и метастазов нет;
• II стадия (a, b) – опухоль 2-5 см, возможно врастание в окружающую ткань и поражение регионарных лимфатических узлов;
• IIIa, IIIb – опухоль больше пяти сантиметров, прорастающая окружающие ткани, наличие лимфогенных метастазов в подмышечных лимфоузлах и за их пределами;
• IV стадия – выявлены отдаленные метастазы вне зависимости от размеров первичной опухоли и поражения лимфоузлов.

Метастазирование

Метастазирование считается неотъемлемым компонентом практически всех злокачественных опухолей. Рак молочной железы – не исключение. Лимфогенные метастазы выявляются почти во всех случаях, и такой путь распространения опухоли реализуется довольно рано. В более поздних стадиях возможно обнаружение распространения опухоли и по кровеносным сосудам.

Характер поражения конкретных групп лимфоузлов определяет стадию заболевания, а также существенно сказывается на объеме операции при последующем хирургическом лечении. В связи с этим, выделяют регионарное (в подмышечные, подлопаточные, под- и надключичные, а также парастернальные лимфоузлы, располагающиеся по ходу грудины) и отдаленное метастазирование (в подмышечные и надключичные с противоположной опухоли стороны, средостенные и лимфоузлы брюшной полости).

Локализация метастазов зависит также и от расположения злокачественного новообразования в паренхиме железы. Так, при ее нахождении в верхне-наружном квадранте, одними из первых поражаются подмышечные лимфатические узлы. Иногда такие метастазы обнаруживаются раньше самой первичной опухоли при небольших ее размерах и отсутствии клинических проявлений.

Гематогенный путь распространения рака характерен для более поздних стадий, когда злокачественная опухоль врастает в кровеносные сосуды. Раковые клетки разносятся с током крови в различные органы – головной мозг, кости, печень, противоположную железу и т. д.

В некоторых случаях, метастазы могут проявить себя через много лет после проведения радикальной операции. Так, известны случаи, когда поражение мозга вторичными опухолевыми узлами возникало через 10-15 лет после эффективного лечения. В такой ситуации мнимое благополучие может закончиться фатально в достаточно короткие сроки.

Проявления рака молочной железы

Проявления злокачественных опухолей молочной железы не отличаются разнообразием, однако, долгое время заболевание может оставаться незамеченным со стороны женщины. В случае, когда опухоль не достигла 2-3 см, а молочная железа содержит значительное количество жировой ткани, самостоятельное обнаружение рака может быть затруднительно.

Как правило, пациентки сами обращаются к специалисту, обнаружив у себя уплотнение либо другие изменения груди. Нередко новообразования выявляются при профосмотрах и даже случайно на консультациях в связи с другими заболеваниями.

Наиболее частые симптомы рака молочной железы:

1. Пальпируемое узловатое образование либо диффузное увеличение железы, изменение ее формы и консистенции;
2. Появление изъязвлений на коже, в околососковом поле или соске;
3. Выделения из соска, чаще кровянистого характера;
4. Дискомфорт в подмышечной области вследствие увеличения лимфатических узлов.

Клинические особенности течения позволяют выделить следующие формы рака:

• Узловая;
• Диффузная (маститоподобный, панцирный рак и др.);
• Атипические варианты (рак Педжета).

Узловой вариант характеризуется ростом образования в виде ограниченного узла, часто плотной консистенции и безболезненного на ощупь. По мере того, как увеличиваются размеры опухоли, появляются изменения кожи – морщинистость, уплотнение, возможно втяжение соска, деформация груди. Прорастание кожи сопровождается изъязвлением и присоединением вторичного воспаления.

С увеличением размеров новообразования, нарушается и подвижность молочной железы. В далеко зашедших стадиях, когда рак прорастает грудную стенку, опухоль становится неподвижной.

Для определения локализации рака, а также его связи с кожей, соском, грудной стенкой необходимо тщательное пальпаторное исследование молочной железы в разных положениях.

Диффузная форма рака молочной железы представлена четырьмя основными разновидностями:

1. Отечно-инфильтративный рак;
2. Маститоподобный;
3. Рожистоподобный;
4. Панцирный рак.

Отечно-инфильтративный вариант течения рака молочной железы чаще встречается среди молодых женщин, в период беременности и лактации. Для этой формы характерно значительное увеличение объема, отек ткани, уплотнение железы, изменение цвета кожных покровов, появление симптома «лимонной корки» вследствие поражения раковыми клетками лимфатических сосудов. Как правило, наблюдается раннее метастазирование.

Маститоподобный рак также чаще встречается среди женщин молодого возраста. Проявления его в начальной стадии сходны с воспалительным процессом в молочной железе – маститом, поэтому случаи запоздалой диагностики нередки. Клиническая картина складывается из повышения температуры тела, появления признаков общей интоксикации на фоне изменений в органе в виде увеличения размера, появления диффузного или очагового уплотнения, отека, боли, покраснения кожи в месте роста новообразования. Злокачественная опухоль бурно прогрессирует, довольно рано можно обнаружить появление метастазов. При такой форме рака важно вовремя заподозрить возможность злокачественного роста, особенно у женщин, кормящих грудью и склонных к маститу.

некоторые виды рака молочной железы

Рожистоподобный рак , помимо уплотнения ткани молочной железы, проявляется своеобразными кожными изменениями, похожими на рожистое воспаление. Кожа над пораженным участком становится горячей на ощупь, появляется покраснение с неровными очертаниями, которое может распространяться на значительную площадь, выходя за пределы железы. Возможно повышение температуры тела, изъязвление гиперемированных участков, присоединение вторичной инфекции. Весьма характерным является поражение раковыми клетками лимфатических сосудов и метастазирование в регионарные лимфоузлы. Ошибочная диагностика с назначением противовоспалительного и физиотерапевтического лечения при этой форме рака может привести не только к потере времени, но и спровоцировать более быстрый рост опухоли.

Панцирный рак получил свое название вследствие характерного для этой формы внешнего вида молочной железы. Новообразование, растущее из железистой ткани, поражает кожные покровы и жировую клетчатку, а молочная железа уменьшается в размерах и деформируется, кожа над ней становится плотной и напоминает панцирь. Патологический процесс может распространиться на грудную стенку или вторую железу. Течение панцирного рака весьма неблагоприятное.

Атипическим вариантом злокачественной опухоли молочной железы считается рак Педжета, поражающий сосок и ареолу. Источником новообразования является эпителий протоков, откуда неоплазия прорастает в кожу и распространяется в дерме. На ранних стадиях опухолевый узел не обнаруживается, а на первый план выходит поражение соска и ареолы. Характерными признаками являются гиперкератоз (избыточное образование роговых масс) с появлением чешуек и шелушения, покраснение и изъязвление кожи соска и ареолы, возможен зуд. По мере роста опухоли сосок деформируется и подвергается деструкции. Клинические проявления этой формы рака сходны с экземой или псориазом, что может быть причиной неправильной и запоздалой диагностики.

Любые изменения молочной железы, даже самые незначительные, должны быть поводом для обращения к врачу, поскольку чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем эффективнее пройдет последующее лечение.

Особое внимание следует уделять молодым женщинам и кормящим мамам, у которых злокачественные опухоли растут очень быстро и склонны к раннему метастазированию. У пациенток пожилого возраста рак может развиваться годами, не проявляя признаков распространения даже в регионарные лимфоузлы. Таким образом, течение заболевания зависит от возраста женщины, формы рака, наследственных факторов и своевременности постановки верного диагноза.

Видео: признаки рака груди в программе “Жить здорово!”

Диагностика

Возможности эффективной борьбы с болезнью целиком и полностью зависят от того, в какой стадии будет выявлено новообразование. Ранняя диагностика рака молочной железы может быть затруднительна, особенно, если женщина не проводит регулярное самообследование. Однако эффективным может стать обследование, по крайней мере, женщин из группы риска, имеющих неблагоприятный семейный анамнез, нарушения гормонального фона, те или иные формы предопухолевых процессов молочной железы, патологические изменения матки и яичников. Также в группу риска можно отнести женщин старше 35 лет.

При обращении к врачу, обязательно будет проведено пальпаторное исследование груди, позволяющее определить наличие или отсутствие уплотнений или опухолевых узлов, смещаемость железы в разных положениях пациентки, наличие деформации, изменений сосков и т. д.

После осмотра, помимо общеклинических исследований (общий и биохимический анализы крови, мочи и т. д.), будут назначены специальные диагностические процедуры для обнаружения опухоли.

Основными способами обнаружения рака молочной железы являются:

• Маммография (рентгенологичекий метод);
• Ультразвуковое исследование;
• Пункционная биопсия.

При дальнейшем уточнении диагноза могут быть использованы КТ, МРТ, рентгенография легких, сцинтиграфия костей, УЗИ органов брюшной полости, позволяющие также выявить наличие и локализацию метастазов.

Маммография относится к рентгенологическим методам исследования и в ряде стран является скрининговым для женщин старше 40 лет. Этот метод по праву считается «золотым стандартом» в диагностике рака молочной железы, а достоверность полученных данных доходит до 95%. Маммографию проводят с помощью специальных аппаратов – маммографов, позволяющих выявить достаточно небольших размеров опухоль при минимальной лучевой нагрузке.

проведение маммографии

На маммограммах возможно обнаружить опухолевидное образование в ткани железы, изменения со стороны кожи, лимфатических и кровеносных сосудов, а также участки отложения солей кальция, возникающие достаточно рано при наличии раковой опухоли. Кальцинаты можно считать одним из достоверных показателей злокачественности патологического процесса.

При необходимости маммография может быть дополнена дуктографией с введением рентгеноконтрастного вещества в просветы протоков.

Ультразвуковое исследование также является высокоинформативным, особенно у молодых женщин, беременных или кормящих грудью. Поскольку у молодых в ткани молочной железы содержится больше жидкости и грудь имеет большую плотность, то УЗИ подчас дает больший объем информации, нежели маммография. Кроме того, этот метод безвреден, поэтому может проводиться, в том числе, беременным, а информативность при некоторых формах рака достигает 100%.

Во всех случаях наличия опухолевидного образования в ткани молочной железы обязательно проводится пункционная биопсия, а в последующем – цитологическое и гистологическое исследование полученной ткани. Забор фрагментов опухоли под контролем УЗИ или маммографа позволяет произвести взятие материала строго из пораженного участка, исключая, тем самым, возможные диагностические ошибки.

В крупных медицинских центрах, оснащенных современным рентгеноцифровым оборудованием, возможно проведение стереотаксической биопсии, позволяющей произвести забор материала практически со 100%-ной точностью.

Гистологическое исследование фрагментов опухолевой ткани позволяет не только определить конкретный вариант рака, но и наличие рецепторов к половым гормонам, что очень важно в выборе дальнейшей тактики лечения.

Все большую популярность приобретают исследования – специфических белков, ферментов, гормонов, количество которых увеличивается при определенных злокачественных опухолях. Такой метод позволяет заподозрить рак еще до того, как можно будет его обнаружить другими доступными способами.

В целях диагностики рака молочной железы проводится анализ на онкомаркер СА 15-3 – белок, содержание которого в крови увеличивается при появлении опухоли. Важно также следить за изменением его уровня в динамике, поскольку нарастание концентрации может быть следствием не только увеличения размеров злокачественной опухоли, но и признаком начавшегося метастазирования.

Развитие молекулярной генетики делает доступными также и генетические исследования предрасположенности к раку, в частности, определение носительства мутаций генов BRCA1 и BRCA2. Некоторые женщины, получив положительный результат, прибегают к удалению обеих молочных желез, не дожидаясь развития рака, что может быть в таких случаях весьма эффективной профилактикой опухоли.

Видео: самообследование и пальпация у врача при раке груди

Особенности терапии рака груди

Лечение рака молочной железы состоит в сочетании хирургического, химиотерапевтического методов воздействия, а также облучения. Выбор конкретной тактики всегда определяется стадией заболевания, размерами опухоли и наличием или отсутствием метастазов. Наилучшие результаты дает лечение ранних форм рака.

Хирургический метод по-прежнему остается основным в случае злокачественных опухолей молочной железы. Наиболее распространенные виды операции – радикальная мастэктомия по Холстеду, лампэктомия, резекция квадранта молочной железы.

Наиболее радикальной и в то же время самой травматичной является мастэктомия по Холстеду, подразумевающая удаление самой железы с опухолью, грудных мышц, клетчатки и лимфоузлов. Применяется такой вид лечения в запущенных тяжелых случаях, а серьезный косметический дефект требует в последующем коррекции с помощью различных пластических операций.

Лампэктомия – современный и щадящий метод лечения, применимый для опухолей первой и второй стадии. При этом происходит удаление опухоли и окружающей ткани в пределах двух сантиметров, а подмышечные лимфоузлы извлекаются через отдельный разрез. Эта операция дает хороший косметический результат, позволяя сохранить хотя бы частично ткань железы. Лампэктомия требует высокой квалификации и точности оперативной техники со стороны хирурга.

Резекция квадранта молочной железы подразумевает удаление четверти органа, в которой располагается небольших размеров опухоль, и через отдельный разрез лимфатических узлов. Такая операция дополняется химиолучевой терапией из-за возможности рецидива опухоли и дает достаточно хороший результат, подчас не уступая по эффективности более радикальным и травматичным вмешательствам.

Поскольку удаление рака молочной железы сопровождается нарушением внешнего вида органа, приносящим существенный психологический дискомфорт женщине, то в большинстве случаев к лечению привлекаются пластические хирурги, замещающие дефект собственными тканями пациентки либо искусственными имплантами.

При хирургическом лечении происходит удаление первичного очага опухолевого роста, однако это не защищает от возможности распространения неоплазии за пределы локализации новообразования. Химиотерапия при раке молочной железы направлена на уничтожение злокачественных клеток, покинувших орган и являющихся источником метастазов в будущем.

Наиболее эффективными препаратами являются адриамицин, циклофосфан, метотрексат и другие. Такое лечение, попросту называемое «химия», является достаточно токсичным и требует назначения поддерживающей терапии (гепатопротекторы, витамины, антиоксидантные комплексы).

Лучевая терапия применяется для того, чтобы снизить вероятность рецидива опухоли после ее удаления. В тяжелых случаях, когда извлечение новообразования невозможно, облучение призвано облегчить страдания пациенток (паллиативное лечение). Если отдаленные метастазы вызывают серьезные нарушения (в головном мозге, например), то их также можно подвергнуть радиовоздействию.

Во всех случаях необходимо адекватное обезболивание и поддержка функции других органов, особенно, при наличии метастазов и выраженной интоксикации.

Питание при раке молочной железы не имеет каких-либо существенных особенностей, однако в послеоперационном периоде следует избегать трудноусвояемой и тяжелой пищи. На всех этапах лечения полезно употреблять овощи, фрукты, зелень, крупы, содержащие большое количество витаминов, микроэлементов и естественных антиоксидантов.

Народные средства пользуются большой популярностью, особенно в тех случаях, когда больные пытаются зацепиться хоть за какую-то «соломинку» либо не доверяют традиционной медицине и врачам. В целях лечения рака молочной железы применяют настои грецкого ореха, крапивы, отвары из корня лопуха, валерианы и даже мухоморов. Стоит помнить, что действительно эффективным может быть только лечение у доктора с помощью современных методов борьбы с раком, а народная медицина имеет право на существование в качестве дополнения. Во всех случаях, когда планируется употребление того или иного растительного средства, нужно обязательно обсудить этот вопрос с лечащим врачом, чтобы не нанести еще больший вред их применением.

Продолжительность жизни после лечения злокачественных опухолей молочной железы зависит от того, на какой стадии было обнаружено заболевания. При ранних формах до 95% пациенток выживают при относительно хорошем прогнозе. Запущенным больным остается лишь два-три года жизни.

В части случаев успешного лечения рака могут быть такие неблагоприятные последствия, как появление отдаленных метастазов через много лет после операции. Об этом необходимо помнить и регулярно посещать врача для контроля за состоянием пациентки.

Как предотвратить рак?

Часто женщины задаются вопросом: возможна ли профилактика рака молочной железы? Да, возможна. Более того, необходимы и собственные усилия представительниц прекрасного пола. Регулярное самообследование, которое доступно всем без исключения, должно быть нормой для женщин, заботящихся о своем здоровье. После сорока лет ежегодно следует проходить маммографию, а при появлении хоть каких-то, даже кажущихся незначительными, изменений – сразу же обращаться к врачу.

Самообследование является достаточно эффективным способом личной профилактики. Для его проведения необходимо осматривать в зеркале молочные железы, обращая внимание на изменения формы, контуров, цвета кожи, появление деформации и т. д. В положении лежа круговыми движениями можно ощупать всю толщу железы, изучая ее консистенцию и однородность паренхимы. Слегка надавив на сосок, нужно убедиться в отсутствии выделений.

Здоровый образ жизни, отсутствие вредных привычек, правильно подобранное белье, своевременные роды и кормление грудью являются теми неспецифическими факторами, которые также помогают избежать злокачественных опухолей груди.

Отдельно стоит отметить, что в редких случаях возможно возникновение рака молочной железы и у мужчин, особенно, страдающих ожирением и эндокринной патологией, поэтому любые изменения должны насторожить и стать поводом для консультации у специалиста.

Вопрос вероятности возникновения рака молочной железы у кошек и собак, подчас становящихся практически членами семьи, волнует также их владельцев. Известно, что среди всех опухолей у домашних питомцев, рак указанной локализации занимает третье место, чаще поражая кошек. Хозяева животных при появлении подозрений на такое заболевание могут обратиться к ветеринарам, которые предложат, в том числе, и оперативные методы лечения, позволяющие сохранить жизнь своим пушистым любимцам.

Видео: лечение и профилактика рака груди

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

Breast cancer surgery in elderly patients: postoperative complications and survival
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3851160/

Старость ассоциируется с сопутствующей патологией и снижением работоспособности, которая влияет на решения о лечении у пожилых больных раком молочной железы. Целью данного исследования было выявление факторов риска осложнений после операции на раке груди у пожилых пациентов и оценка смертности у пациентов с послеоперационными осложнениями.

Мы ретроспективно рассмотрели всех женщин в возрасте 65 лет и старше с инвазивным и на месте рака молочной железы, которые были диагностированы и лечены в период с 1997 по 2012 год в Отделе общей и гериатрической хирургии Неапольского университета «Федерико II».

449 пациентов получили хирургическое вмешательство, из которых 18,2% (n = 82) разработали одно или несколько послеоперационных осложнений. Соотношение шансов наличия послеоперационных осложнений возрастает с возрастом, достигая статистической значимости только для пациентов старше 85 . Поэтому эти факторы могут влиять на решения о лечении у пациентов пожилого возраста с раком молочной железы. Предыдущие исследования показали, что пожилые пациенты с раком молочной железы получают менее агрессивное лечение и имеют более высокую смертность от заболевания, даже если 65% пациентов с раком молочной железы старше 75 лет умирают от других причин, чем рак молочной железы .

Самые последние рекомендации Международного общества гериатрической онкологии и Европейского общества специалистов по раку молочной железы (EUSOMA) консультируют операцию по сохранению груди с помощью лучевой терапии всего тела или мастэктомии с последующей послеоперационной лучевой терапией у отдельных пациентов в качестве стандартного лечения пациентов с пожилыми раковыми заболеваниями . Тем не менее, в Национальных советах по комплексной онкологической сети указывается, что упущение лучевой терапии может быть рассмотрено у пациентов старше 70 лет с раком молочной железы, резистентным к рецептору эстрогена I стадии, которые проходят лумпэктомию с отрицательными полями и получают эндокринную терапию . Это показывает, что до сих пор нет единого мнения о том, как лечить пациентов с пожилым раком молочной железы. Кроме того, пожилых пациентов часто не лечат в соответствии с рекомендациями . Коморбидные состояния и хрупкость, помимо возраста, пациента и предпочтения врача, являются важными причинами для отклонения от рекомендаций . Кроме того, стратегии лечения пожилых пациентов с раком молочной железы в основном не основаны на доказательствах, поскольку пожилые люди часто не включаются в клинические испытания из-за возрастных ограничений или коморбидности .

Хирургия груди обычно рассматривается как операция с низкой заболеваемостью . Однако с серьезными последствиями могут возникать различные осложнения. Например, инфекции хирургического участка могут привести к увеличению заболеваемости, дополнительным расходам и задержке послеоперационных адъювантных терапий .

В целях разработки основанных на фактических данных руководящих принципов для индивидуального ухода за раком молочной железы у пожилых людей важно исследовать возникновение осложнений операции в этой конкретной группе. Было проведено лишь несколько исследований, посвященных послеоперационным осложнениям у пожилых пациентов с раком молочной железы, часто с ограниченным числом пациентов . Таким образом, целью этого исследования было выявление факторов риска послеоперационных осложнений у пациентов пожилого возраста с раком молочной железы и оценка общей выживаемости у пациентов с послеоперационными осложнениями по сравнению с пациентами без послеоперационных осложнений.

Мы рассмотрели всех последовательных женщин-пациентов в возрасте 65 лет и старше с инвазивным и in situ раком молочной железы, которые были диагностированы и лечены в период с 1997 по 2012 год в Отделе общей и гериатрической хирургии Неаполитанского университета «Федерико II».

Мы проанализировали диаграммы этих пациентов и собрали информацию о конкретных методах лечения, сопутствующих заболеваниях, неблагоприятных событиях, гериатрических параметрах, индексе массы тела (ИМТ), курении и смертности.

Для этого исследования были включены все пациенты с стадией I-IV рака молочной железы и на месте всех гистологических подтипов, которые получали лечение с помощью операции по сохранению груди или мастэктомии. Если пациенты получали операцию по сохранению груди (БКШ), а затем мастэктомию, для проведения анализов использовалась самая обширная операция. Стадия была описана с использованием классификации патологических опухолей-узлов-метастазов (TNM), которые были действительны в год диагностики. Если патологический этап отсутствовал, был использован клинический этап. Подмышечная хирургия была определена как процедура дозорного узла или диссекция подмышечного лимфатического узла. Опять же, для анализа использовалась самая обширная подмышечная хирургия.

Для сравнения разных возрастных групп пациенты подразделялись на пять групп: 65-69, 70-74, 75-79, 80-84 и 85 лет и старше.

Количество сопутствующих заболеваний было классифицировано в четырех группах: не было сопутствующего заболевания, 1 сопутствующей болезни, 2 сопутствующих заболеваний и 3 или более сопутствующих заболеваний . ИМТ анализировали в трех группах: 25.

В случае отсутствия данных пациенты не были исключены из анализа, но анализировались в отдельной группе (неизвестно).

Возможными послеоперационными осложнениями были раневые инфекции (включая абсцессы), кровотечение, гематома, серома, анемия, сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические и другие осложнения. Первичный результат определяли как наличие одного или нескольких из этих осложнений.

Все статистические анализы были двусторонними. Значение p менее 0,05 считалось значительным.

Следующие факторы риска для по меньшей мере одного послеоперационного осложнения были оценены в одномерных моделях логистической регрессии: возраст (в группах на 5 лет), этап в соответствии с классификацией TNM, самой обширной хирургией, самой обширной подмышечной операцией, количеством сопутствующих заболеваний (5 или более типов лекарств в день), неоадъювантное лечение, ИМТ и курение во время операции.

В целом, 449 пациентов в возрасте 65 лет и старше с инвазивным и in situ раком молочной железы подверглись БКС или мастэктомии и были включены для анализа. Характеристики пациента показаны в таблице 1.

Характеристики пациентов.

Большинство пациентов (72%) получали мастэктомию. У большинства пациентов (74,8%) было по крайней мере одно сопутствующее заболевание. Немногие пациенты (3,0%) получали неоадъювантное лечение. 21% пациентов использовали 5 или более видов лекарств в день. Значения ИМТ отсутствовали у 224 пациентов (49,8%), а данные о курении отсутствовали у 142 пациентов (31,6%). Медиана наблюдения составила 7,5 лет (диапазон 0,01 -15,0).

В целом у 18,2% пациентов развилось 1 или более послеоперационных осложнений (таблица 2). Наиболее частыми осложнениями были серома (n = 21) и раневая инфекция (n = 17).

Осложнения в разных возрастных группах.

Как показано в таблице 3, отношение шансов (OR) для развития послеоперационного осложнения возрастало с возрастом (OR для пациентов в возрасте> 85 лет составляло 5,75 (95% доверительный интервал 2,38-14,04, p

Ассоциация между пациентом, характеристики опухоли, лечение и появление послеоперационных осложнений.

Более высокое число сопутствующих заболеваний было связано с более высоким риском послеоперационных осложнений (пациенты без сопутствующего заболевания функционировали как контрольные, OR 1,67 (95% ДИ 0,74-3,80), 1,79 (95% ДИ 0,80-4,07) и 2,51 (95 % CI 1,17-5,45; p = 0,01) у пациентов с 1, 2 и 3 или более сопутствующими заболеваниями соответственно).

Аналогично, полифармация сильно ассоциировалась с риском осложнений (OR 16,7 (95% ДИ 9,12-30,58), р

Кроме того, пациенты, получившие мастэктомию, и пациенты, перенесшие диссекцию подмышечных лимфатических узлов, имели больше осложнений, чем пациенты, которым лечилась операция по сохранению груди и менее обширная подмышечная хирургия.

Курение увеличивало шансы на развитие осложнений с OR 2,75 (95% ДИ 1,14-6,54, p

Между ИМТ и послеоперационными осложнениями не было достоверной связи.

Общая выживаемость была хуже у пациентов с послеоперационными осложнениями .

Что касается влияния коморбидности на развитие послеоперационных осложнений, Houterman et al. заключил из наблюдательного исследования, что сопутствующие заболевания и возраст не влияют на возникновение осложнений после лечения. Исследование включало только 154 пациента в возрасте 70 лет и старше и изучало осложнения всех видов терапии в первый год после постановки диагноза. Кроме того, пациенты, которые не получали хирургическое вмешательство, были включены в это исследование. Поэтому это исследование значительно отличается от текущего исследования, которое может объяснить различия в исходе. Другое исследование Janssen-Heijnen et al. также не обнаружили никакой связи между сопутствующей патологией и послеоперационными осложнениями. Опять же, это исследование включало в себя только 490 пациентов с раком молочной железы, из которых только 192 были старше 65 лет. Поскольку воздействие сопутствующих заболеваний является самым высоким у старших пожилых людей, это может объяснить различия в текущем исследовании.

Недавнее датское исследование показало, что более высокий возраст и мастэктомия повышают риск повторного вмешательства из-за кровотечения при хирургии рака молочной железы. Эти результаты были подтверждены в текущем исследовании.

В другом исследовании было установлено, что ИМТ> 25, диабет и курение являются предикторами осложнений раны. В текущем исследовании ИМТ не был связан с риском послеоперационных осложнений, что может быть объяснено отсутствующими значениями примерно у 50% пациентов, поскольку регистрация ИМТ в диаграмме может отсутствовать случайно.

Поскольку пожилые пациенты редко включаются в клинические испытания , большие когортные исследования имеют большое значение в этой популяции. Эти исследования являются хорошим способом изучения осложнений лечения, поскольку данные объективны, и исследования обычно содержат больше пациентов .

Это исследование также имеет некоторые ограничения. Из-за ретроспективного сбора данных, возможно, была недооценка количества осложнений. Однако в этих данных у 18,2% пациентов развилось хотя бы одно осложнение, и это даже выше, чем недавнее исследование в большой когорте в США , в которой сообщалось о 30-дневной заболеваемости для всех процедур рака молочной железы 5,6 %. Наиболее распространенными осложнениями были раневые инфекции. Поэтому эти данные, по-видимому, точно отражают общую практику и соответствуют предыдущим исследованиям.

Мета-анализ подтвердил, что гормональное лечение как монотерапия уступает хирургии (с гормональным лечением или без нее) для локального контроля и без прогрессирования выживаемости рака молочной железы у здоровых женщин старшего возраста .

Однако в Италии пожилые пациенты получают меньше операций и больше гормональной терапии в качестве монотерапии, чем молодые пациенты, даже на более низких стадиях заболевания .

Это говорит о том, что пациенты могут получать лечение из-за страха перед заболеваемостью и смертностью в хирургии рака молочной железы. Хотя у пожилых пациентов с сопутствующей патологией более высокий риск послеоперационных осложнений, относительная смертность в этой группе не была выше, и поэтому предполагает, что отказ от хирургического вмешательства из-за страха за связанную с лечением смертность оправдан только у уязвимых пожилых пациентов. Остается вопрос, как определить эту конкретную группу. Поэтому необходимы будущие проспективные исследования для выявления пациентов, подвергающихся риску послеоперационных осложнений, а также для разработки специализированного ухода за пожилыми пациентами с раком молочной железы.

N.R, C.R: концепция и дизайн, интерпретация данных, при условии окончательного утверждения версии, подлежащей публикации.

G.P, G.R, R.C, M.D: получение данных, составление рукописи, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации

A.A, B.A: критический пересмотр, интерпретация данных, при условии окончательного утверждения версии, подлежащей публикации

NR: PhD в торакальной хирургии в Миланском университете.

CR: специалист по общей хирургии, больница Кардинале Аскалеси в Неаполе.

GP: Резидент в гериатрии в Университете Федерико II Неаполя.

GR: Резидент в кардиологии Университета Федерико II Неаполя.

R.C .: докторской степени в хирургии в университете Федерико II Неаполь.

MD: Совокупный профессор хирургии в Университете «Федерико II» Неаполя.

А.А.: специалист по общей хирургии, Университет Федерико II из Неаполя.

Послеоперационные осложнения после шунтирования коронарной артерии у пациентов с хронической…

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Пынзарь Виталий Алексеевич. Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Пынзарь Виталий Алексеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2007.- 0 с.: ил.

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1.Актуальность проблемы рака молочной железы у женщин в пожилом возрасте 9

1 2 Особенности онкологических заболеваний у пожилых 10

1 3 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11

1.4 Виды оперативных вмешательств при раке молочной железы, их эволюция 12

1.5 Нехирургические способы лечебного воздействия 18

1 6 Выбор тактики лечения у больных пожилого возраста 22

Глава 2. Материалы и методы 30

2 1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при раке

молочной железы 31

2 2 Морфологическое изучение операционного материала 38

2.3 Характеристика исследуемой группы больных 41

Глава 3. Анализ проведённого лечения и отдалённых результатов 50

Глава 4. Адъювантиое лечение пожилых больных, неренесшнх оперативное вмешательство 95

4.1. Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток 96

Заключение 97

Список литературы 112

Введение к работе

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 млн. смертей от них. В России в 2000 г. выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования.

Продолжительность жизни во многих странах увеличивается, и вместе с этим возрастает заболеваемость злокачественными опухолями пожилых людей (согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 -старческим, а 90 лет и более - возрастом долгожителей). За период с 1980 по 2000 год заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до 38,3% 0000 .

В России заболеваемость в возрастных группах после 50 лет резко возросла. На конец 2004 г. на учёте состояло 408,4 тыс. больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).

Рак молочной железы в России занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г.), т.е. прирост составил 10,2 тыс. (85%) (Давыдов М.И., Двойрин В.В., 2005).

Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст 65-70 лет часто является критерием исключения. По существу, лишь недавно появились специальные научные программы по этой проблеме.

Как известно, онкологические заболевания у пожилых имеют некоторые особенности. Состояние здоровья таких пациентов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (Hillen H.F., Maher ML, Dreyfus H., 2000).

Несомненно, имеются определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, однако доминирующее значение продолжает занимать хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план всех лечебных мероприятий (Иванов В.М. 1993).

Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - первый этап регионарного метастазирования (Баженова А.П., 1983).

Эволюция хирургической тактики привела к постепенному отказу хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдина и предпочтению органо- и функционально-сберегающих вмешательств в сочетании с химио- и лучевой терапией (Иванов В.М., 1993). Однако, постоянно появляющиеся сообщения о возникновении различных серьезных осложений после проведения дистанционной гамма-терапии со стороны органов, попадающих в зону облучения (Кудрявцев Д.В. 2001), ведет к постоянному поиску новых методик облучения и определению более узких показаний к проведению дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на зоны регионарного метастазирования при раке молочной железы, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и успехам ранней диагностики рака молочной железы, стало возможно выполнение хирургических вмешательств меньшего объема, что имеет немаловажное значение при лечении рака у пожилых, позволяет добиться быстрой реабилитации оперированных пациентов и улучшить качество их жизни.

Изменение хирургической тактики в сторону органосохранных операций связано и с появлением биологической системной модели рака молочной железы B.Fisher, (1977) показавшей, что данное заболевание на этапе клинической манифестации является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Эта гипотеза сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения в сторону системной терапии (Пак Д.Д., 2001).

В настоящее время существует ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией дальнейшего лечения пожилых пациентов, перенесших органосохраняющие операции. Лучевая терапия несет определенный риск, учитывая наличие сопутствующей патологии. Лекарственная терапия может быть высокоэффективной, хотя ее применение так же проблематично в большинстве случаев, из-за повышенного риска токсичности препаратов. В пожилом возрасте становится значительнее роль гормонотерапии, что определяется более частым содержанием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. При ранних стадиях рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет при ЭР+ и/или ПР+ лечение вообще может быть начато с применения тамоксифена (Тюляндин С.А., 2003).

По сути, нет четкого алгоритма лечебной тактики при раке молочной железы у пациентов старшего возраста. Как упоминалось ранее, в международных научных исследованиях возраст пациенток старше 65-70 лет обычно является критерием исключения.

Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование особенностей лечения рака молочной железы у пациенток в возрасте 70 лет и старше.

Цель работы

Улучшить результаты лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста за счет разработки алгоритма хирургического и комплексного лечения.

Задачи исследования

Сравнить результаты лечения больных раком молочной железы старше 70 лет при различных объемах оперативного вмешательства.

Определить эффективность послеоперационного лечения в данной возрастной группе с применением адъювантнои терапии и без нее.

Выявить особенности влияния прогностических факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов в данной возрастной группе.

Изучить по-стадийно трех- и пятилетнюю выживаемость больных раком молочной железы, вошедших в исследуемую группу.

Изучить причины смерти больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

На основе полученных данных разработать объемы оперативного вмешательства и сформировать алгоритм послеоперационного лечения пациенток, в возрасте 70 лет и старше.

Научная новизна

На собственном клиническом материале изучены результаты лечения пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства и разработан алгоритм комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы в данной возрастной группе.

Практическая ценность

Данное исследование позволяет применять рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства и комплексному лечению больных раком молочной железы пожилого возраста; применению адъювантнои эндокринотерапии, что приводит к оптимальной тактике лечения больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

Оптимальным объёмом оперативного вмешательства при раке молочной железы в стадиях 1-Й, является радикальная резекция, при стадиях III-IV - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

Необходимость проведения дополнительного адъювантного лечения при ранних стадиях рака молочной железы.

При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным, но соответствовать общесоматическому статусу пациента.

При раке молочной железы у пожилых пациенток, факторами, обладающими высокой прогностической значимостью являются: возраст; критерии: Т, N, гормональный статус, центральная локализация опухоли.

Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов является важным элементом операции, позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

При наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

Структура смертности больных раком молочной железы в пожилом и старческом возрасте различна в зависимости от стадии заболевания.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 3 ноября 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедры общей хирургии, сотрудников Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», сотрудников отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Особенности онкологических заболеваний у пожилых

По выявляемости при профилактических осмотрах в России рак молочной железы занимает 4-е место (14,9%) после рака шейки матки (22,7%), губы (15,6%), легкого (15,2%). Среди больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, на долю І-ЇІ стадии приходится 56,4%, Ш стадии - 29,6% и IV - 12,6%. Общая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы составляет после радикального лечения от 41 до 65 % .

В отношении продолжительности жизни, пожилые люди без злокачественных опухолей имеют различные перспективы. Так, по средним показателям (учитывая средний возраст в популяции), люди в возрасте 70 лет имеют шанс прожить еще 14 лет, в 80 лет - 7,7 лет, а в 85 лет - 5,4 года

Состояние пожилых больных со злокачественными опухолями существенно отличается от других возрастных групп, что обусловлено, в первую очередь, наличием сопутствующих заболеваний. Так, в возрасте 65 лет и старше только 8% больных со злокачественными опухолями не имеют сопутствующих заболеваний, 37% больных имеют примерно 2 болезни, у 55% больных обычно 3 и более сопутствующие патологии .

У пожилых больных также выявлены некоторые отличительные характеристики и самой опухоли. Так, чаще обнаруживается множественная лекарственная устойчивость, приводящая к снижению эффективности некоторых цитостатических препаратов. С увеличением возраста, опухоль теряет способность к физиологической гибели (апоптозу); обнаружено нарастание гена Вс1-2, препятствующего апоптозу. С другой стороны, с возрастом снижается продукция сосудистого эпителиального фактора роста и опухолевый неоангиогенез. ! го может затруднять рост и метастазирование опухоли .

1.3 Тактика лечения рака молочной железы.

В настоящее время, когда для терапии рака молочной железы (РМЖ) может быть использовано большое количество вариантов лечебных методик, нет другого онкологического заболевания, по вопросу лечения которого существовало бы столько противоречивых мнений . Все многообразие лечебной тактики при РМЖ может быть разделено на 2 условных типа: местное воздействие, включающее хирургическое лечение и лучевую терапию, и системное воздействие (химиотерапия, гормонотерапия). В последние годы активно развиваются дополнительные методы воздействия на опухолевую клетку, разрабатываются новые противоопухолевые агенты, включая иммунотерапию. Изучаются возможности применения адаптогенов, моноклональных антител, ингибиторов неоангиогенеза, ведутся активные разработки генной инженерии. Однако, в настоящее время именно хирургическое лечение считается основным. Весь лечебный план строится на основе проведения оперативного вмешательства с дополнительной терапией .

В последние двадцать лет онкологами, как нашей страны, так и всего мира, разрабатываются альтернативные подходы к лечению больных раком молочной железы, в основе которых лежат органосохраняющие и функционально-щадящие операции, как этап комбинированного и комплексного лечения. Такие операции приобретают особую актуальность при лечении пациенток старше 70 лет. Это связано, в первую очередь, с их общесоматическим состоянием. Известно, что рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии, США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях рака молочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющего лечения в объеме секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией в 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянском исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась одинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии по Холстеду (76%) .

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и хнмиогормональной терапии позволили начать широкое применение органосохраняющего лечения не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.

Нехирургические способы лечебного воздействия

С 1998 по 2003 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН получили оперативное лечение по поводу рака молочной железы более 300 пациенток, в возрасте 70 лет и старше. В группу нашего исследования вошли 272 пациентки, у которых на первом этапе лечения было проведено оперативное вмешательство в том или ином объёме. В ходе предваряющей операцию подготовки и обследования, у всех пациенток было цитологически верифицировано злокачественное опухолевое поражение молочной железы. Учитывая сопутствующую соматическую патологию, больные были осмотрены терапевтом и другими специалистами, при необходимости, получили терапевтическое пособие и предоперационную подготовку. За сутки до операции все были осмотрены анестезиологом.

При том, что объем и продолжительность оперативного вмешательства относительно небольшие, проведение общей анестезии необходимо. Вероятность развития тяжелых, в том числе фатальных, осложнений у таких пациенток обусловлена не столько самой операцией, сколько инвазией и токсичностью анестезии. Многие больные пожилого и старческого возраста страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями и синдромами - такими, как ИБС, гипертоническая болезнь, выраженная недостаточность кровообращения, атеросклероз, политопные аритмии, постинфарктный кардиосклероз, состояние после инсульта, пневмосклероз и тяжелые формы бронхиальной астмы и др. Поэтому в связи с преклонным возрастом и выраженными сопутствующими заболеваниями, им часто отказывают в хирургическом, а в последующем - лучевом и химиотерапевтическом лечении. Появившиеся новые методы мониторинга и лекарственные препараты для анестезии значительно расшили показания к оперативному лечению. 2.1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при раке молочной железы.

Анестезиологическое пособие. Важное значение имеет премедикация, дозировка которой у пожилых пациентов должна быть снижена. С противорвотной целью перед анестезией внутривенно вводится дексаметазон (4 мг) и метоклопрамид (25 мг). Для достижения достаточной, и в то же время управляемой, анестезии, у этих больных целесообразно применение многокомпонентной комбинированной анестезии. Использование гортанной маски позволяет обойтись без интубации трахеи. При минимальной инвазии, гортанная маска обеспечивает надежную искусственную вентиляцию легких и спонтанное дыхание. Это позволяет отказаться от деполяризующих миорелаксантов. Комбинация внутривенного и ингаляционного компонентов с использованием короткодействующих анестетиков и миорелаксантов (фентанил, пропофол, изофлюран, цисатракуриум) позволяет значительно (более чем в 2 раза) уменьшить их дозы и уверенно контролировать глубину анестезии на различных этапах операции. Следует особо отметить свойство пропофола быстро потенцировать общую анестезию на короткое время, что делает его очень удобным для усиления обезболивания на травматичных этапах операции и в то же время способствует скорейшему восстановлению адекватного сознания и самостоятельного дыхания. Свойство пропофола значительно замедлять сердечный ритм обычно проявляется при вводной анестезии, в большинстве случаев оно нивелируется медленным дробным введением небольших доз (10 мг) или добавлением атропина и не является абсолютным противопоказанием у больных с исходной брадикардией. Анестезия поддерживается по методике комбинированной нейролептаналгезии. Дыхание осуществляется аппаратом ИВЛ в соотношении N20: 02 - 1: 1. Техника операции. При раке молочной железы типичными оперативными вмешательствами являются радикальная мастзктомия с сохранением грудных мышц и радикальная резекция молочной железы. Следует отметить, что в случае радикальной резекции, открытая биопсия возможна только при внутреннем или центральном расположении первичной опухоли. Положение больной на операционном столе типичное - на спине с разведенными руками. I. Радикальная мастзктомия.

При выполнении мастэктомии производится два полуовальных разреза, окаймляющих молочную железу в поперечном направлении. Рис. 1. Вид операционного поля в начале выполнения радикальной мастэктомии справа. Верхний и нижний кожные лоскуты отсепаровываются с целью максимальной мобильности для ушивания операционной раны. Начиная с медиального края, электроножом, молочная железа с фасцией отделяется от большой грудной мышцы до наружнего края последней. Препарат отводится в латеральном направлении. Также электрохнрургически пересекается фасция Жерди, после чего визуализируется подмышечный сосудистый пучок. Производится выделение жировой клетчатки с подмышечными лимфатическими узлами. Рис. 2 Вид операционного поля по окончании основного этапа операции.

С наружной стороны кожный лоскут раны отсепаровывается до края широчайшей мышцы спины. Освобождаются от окружающей клетчатки подлопаточные сосуды и нервы. Далее, ассистенты крючками Фарабефа поднимают края большой грудной мышцы. Выделяется межпекторальная клетчатка, малая грудная мышца смещается латерально для облегчения доступа к апикальной группе подключичных лимфоузлов Острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфоузлами из пространства Лисфранка. Затем малую и большую грудные мышцы отводят кверху для удаления лимфоузлов подключичной области. Мелкие сосуды, отходящие от подключичной вены, коагулируют, пересекается межреберно-плечевой нерв у межреберной мышцы. Длинный грудной нерв освобождается от клетчатки и сохраняется. Таким образом, производится удаление молочной железы в едином блоке с межпекторалъными, поключячнымн, подмышечными и подлапаточными лимфатическими узлами.

Характеристика исследуемой группы больных

В 132 случаях оперативное вмешательство было дополнено открытой биопсией парастернальных лимфатических узлов на стороне поражённой молочной железы по ранее описанной методике. Метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов, что соответствует критерию pN3b, выявлено и гистологически подтверждено только у пациенток с метастазами в подмышечные лнмфатическиие узлы (9 из 67). У 65 пациенток при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, наличия метастазов в парастерналъные лимфатические узлы не выявлено.

Пациентки с наличием критерия pN3b распределились по отношению к критерию рТ и количеству подмышечных лимфатических узлов {критерии N2a, N3a) следующим образом: T1N1 - 1 случай, T2N1 - 3 случая, T2N3a - 1 наблюдение, T3N1 - 2 наблюдения, T3N2a - 1 случай, T4N2a - 1 случай. По локализации первичной опухоли в молочной железе, эти 9 случаев распределились так: у 5 пациенток опухоль располагалась в наружных квадрантах, у 2-х занимала место в центральном квадранте, а ещё в 2-х случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах.

Интересным наблюдением является то, что по данному распределению можно видеть, что в нашей выборке частота появления метастазов в парастернальной зоне никак не связана с количеством выявленных поражённых аксиллярных лимфатических узлов.

Влияние открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов на стороне поражённой молочной железы на принятие решения о дальнейшей тактике лечения видно даже на нашей относительно небольшой выборке пациенток. В вышеописанных 9 случаях, при выявлении метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, были скорректированы стадии заболевания у пациенток и назначено соответствующее дополнительное лечение, с учетом показателя pN3b, локализации первичной опухоли в молочной железе, а именно: послеоперационная ДЛТ на зоны регионарного метастазирования была дополнена полем на область парастерналъной цепочки. Особо важной данная манипуляция оказалась для тех 5 пациенток, у которых опухоль располагалась в наружных квадрантах, так как при локализации опухоли в центральном или внутреннем квадранте ДЛТ проводится и на парастернальную зону, а при наружной локализации первичной опухоли - нет. В нашем случае, проведя открытую биопсию, мы доказали необходимость в этих 5 случаях проведения послеоперационной дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.

Таким образом, при назначении ДЛТ, когда не было выявлено метастазов в регионарные лимфатические узлы, мы принимали во внимание значение рТ, а при их наличии, основой для назначения послеоперационной ДЛТ служил именно показатель pN.

Для дальнейшего определения отдалённых результатов лечения (сроков выживаемости, рецидивнрования), наблюдаемые пациентки (за исключением Зх случаев рака Педжета) были разделены на две основные группы: первая группа больных после выполнения мастэктомии, вторая группа - после выполнения радикальной резекции. Внутри каждая группа была разделена по наличию или отсутствию метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов.

Необходимо отметить, что пациенткам с наличием критерия первичной опухоли рТ1-2 в группах с позитивными и негативными аксиллярными лимфатическими узлами выполнялись как радикальные резекции, так и мастэктомии, а при наличии критерии рТ 3-4 выполнялись исключительно радикальные мастэктомии.

По назначению послеоперационной ДЛТ, больные распределились следующим образом: лучевая терапия выполнялась при метастатически поражённых аксиллярных лимфатических узлах в случае выполнения мастэктомии - в 7 наблюдениях, при выполнении радикальной резекции - в 21 случае. Назначение ДЛТ при не пораженных аксиллярных лимфатических узлах после выполнения радикальной мастэктомии не проводилось при рТ1-2 и в 4 случаях назначалось при рТ4 (эти случаи вошли в группу пациенток с критерием рТЗ-4), а при радикальной резекции, послеоперационная дистанционная лучевая терапия назначалась в 39 случаях (таблица 15). Распределение назначения послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при различных объёмах оперативного вмешательства на молочной железе при наличии или отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов представлено в таблице 15.

Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток

При анализе данных таблицы, выявляется, что при I стадии химиотерапевтическое лечение не назначалось вообще, в 61% случаев проводилось гормонотерапия, а в 39% - больным системная терапия не проводилась. При II стадии гормональное лечение назначалось примерно в той же частоте: в 57,4% случаев, никакой системной терапии не проводилось в 38% случаев, но уже имело место назначение ПХТ в 4,7% случаев. При III же стадии заболевания наиболее часто применялась гормонотерапия в 54,2% случаев, химиотерапевтическое лечение становится значимым и назначается уже в 27,1% случаев, а без системной терапии остались лишь 18,6% пациенток. Таким образом, гормонотерапия при всех стадиях заболевания у данного контингента больных была наиболее часто использована. Химиотерапевтическое лечение используется тем чаще, чем выше стадия заболевания. При увеличении стадии заболевания, уменьшается количество пациенток, у которых имеется возможность обойтись без системной терапии.

Важнейшим критерием, характеризующим правильность проводимого лечения, являются показатели общей и безрецидивной выживаемости, достигнутые при проведении данной терапии (таблица 39 и 40).

При анализе общей выживаемости, в зависимости от проводимой системной терапии, выявляется, что при I и II стадиях рака молочной железы проводимая системная терапия не оказывала статистически значимого влияния (р 0,2) на результаты 3- и 5- летней общей выживаемости. При анализе общей выживаемости при ПТ стадии рака, имеется статистически значимое (р=0,009) различие показателей 3- и 5-летней общей выживаемости между группой из 11 больных, которым не проводилось дополнительной системной терапии 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, по сравнению с 3- и 5- летней выживаемостью в группе из 32 больных с гормонотерапией 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно.

А при сравнении 3- и 5- летней выживаемости в группе из 11 больных без системной терапии с группой больных из 16 человек, которым применялась химиотерапевтическое лечение, имеется статистически не значимое (р=0,298), но заметное снижение показателей 3- и 5- летней общей выживаемости, у больных без системной терапии 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, чем у больных, которым проводилась ПХТ -43,8±12,4 и 26,3±12,1 соответственно.

При анализе данных безрецидивной выживаемости по-стадийно, в зависимости от проводимой системной терапии, выявляется, что при всех изученных нами стадиях рака молочной железы, проводимая системная терапия не оказывала статистически значимого влияния (все р 0,2) на результаты 3- и 5- летней безрецидивной выживаемости.

Вывод: Проводимая в послеоперационном периоде системная терапия, не оказывает статистически значимого влияния на показатели 3- и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у исследуемой группы больных при I и II стадиях. Однако, отказ от проведения системной терапии при 111 стадии рака молочной железы, оказывает статистически значимое влияние (р=0,009) на обитую выживаемость и приводит к значительному снижению показателей выживаемости. При отказе от системной терапии при III стадии, показатели трёх и пятилетней общей выживаемости составили 27,3+13,4 и 9,1+8,7 соответственно, по сравнению с показателями 3- и 5- летней общей выживаемости в группе больных, которым проводилась гормонотерапия 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно.

В послеоперационном периоде применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя как системную терапию, так и местное воздействие. Распределение терапии представлено в таблице 41.

После проведённого оперативного лечения, в большинстве случаев (41,5%), пациентки получали исключительно гормонотерапию, никакого дополнительного лечения не получали 26% пациенток. В плане комбинированного лечения (операция+ДЛТ), лучевая терапия применялась у 7,9% пациенток; химиотерапевтическое воздействие в качестве монотерапии применялось у 3% больных. Комбинированное лечение (операция+ДЛТ+ХТ) получали 1,1% пациенток. Комбинацию ДЛТ+ гормонотерапия применяли в 16,2% случаев, а системное воздействие в виде химиотерапевтического лечения с дальнейшим назначением гормонотерапии использовали в 3% случаев. Полный комплекс воздействия, включающий в себя послеоперационную лучевую терапию. химиотерапевтическое лечение с дальнейшим назначением гормонотерапии применялся в 1,1% случаев. При анализе того же лечения, но покггадийно, отмечаются следующие тенденции: при всех описанных стадиях, ведущим методом является гормонотерапия (в среднем в 40-43% случаев), комбинированный метод лечения (операция+ДЛТ) применяется в случае радикальных резекций (1-І! стадии) в среднем в 10,2% случаев. Комбинация же ДЛТ + гормонотерапия применима наиболее часто и при всех стадиях (16,2%) Химиотерапевтическое воздействие, как самостоятельный вид лечения, так и в комплексе с другими видами воздействия применяется тем чаще, чем выше стадия заболевания. Отказ от проведения какого-либо дополнительного лечения был возможен при I-II стадиях лишь в 28,2 % случаев, в то время как при Ш стадии заболевания, это было возможно значительно реже, лишь в 18,6% случаев.

Рак молочной железы очень распространен у женщин, и частота его встречаемости постоянно растет. Отчасти это связано с улучшением выявляемости болезни, но нельзя не отметить, что и само заболевание стало возникать чаще (примерно у 60-70 человек на 100 000 женщин в год). Увеличивается заболеваемость пациенток трудоспособного возраста.

Статистика говорит, что эта болезнь – одна из наиболее частых причин женской смертности. Среди регионов, где отмечается довольно высокая заболеваемость, – Москва, Санкт-Петербург, Чеченская республика и Калининградская область.

Стоит отметить и успехи здравоохранения в борьбе с раком груди. Помимо улучшения выявляемости заболевания, основанного на массовых профилактических исследованиях с помощью маммографа, отмечается снижение летальности в первые 12 месяцев после подтверждения диагноза. То есть заболевание теперь обнаруживают на более ранних стадиях, успешно лечат его, и продолжительность жизни пациенток с этим диагнозом увеличивается.

Причины и условия развития

Непосредственная причина, вызывающая заболевание, достоверно не установлена, однако с большой вероятностью рак груди связан с мутациями определенных генов, передающихся по наследству. То есть, риск заболеть существенно повышается при наличии у двух близких родственников рака молочной железы, а также рака яичников.

Чаще патология возникает у пациенток с такими сопутствующими состояниями:

• нерегулярность, ненормальная длительность менструального цикла, бесплодие, отсутствие родов, грудного вскармливания, начало менструаций в возрасте до 12 лет, в возрасте за 60;
• воспалительные заболевания матки и яичников;
• гиперплазия эндометрия (например, );
• ожирение, повышенное давление, атеросклероз;
• болезни печени и гипотиреоз;
• наличие у пациентки опухоли мозга, саркомы, рака легкого, гортани, лейкоза, карциномы коры надпочечников, кишечника и других опухолей, ассоциированных в синдромы (например, болезнь Блума).

Чтобы уменьшить вероятность заболевания, следует избегать действия и некоторых внешних факторов, например:

• влияние ионизирующей радиации;
• курение;
• химические канцерогенные вещества, консерванты;
• высококалорийная диета, содержащая слишком много жиров животного происхождения и жареных продуктов.

Высока роль нарушения гормонального баланса в женском организме. Заболевания яичников, надпочечников, щитовидной и гипоталамо-гипофизарной системы увеличивают возможность рака груди.

Наконец, доказана роль генетических нарушений. Они могут быть двух видов:

• генетическая мутация в генах, которые отвечают за рост и размножение клеток; при их изменении клетки начинают неконтролируемо делиться;
• индукция пролиферации клеток, то есть усиление их деления в образовавшемся узле.

Патология регистрируется и у мужчин, соотношение их с заболевшими женщинами составляет 1:100. Симптомы, диагностика и принципы лечения у них те же, что и у пациенток женского пола, с поправкой на половые особенности гормонального фона и анатомического строения.

Профилактические мероприятия

Профилактика рака молочной железы необходима как у здоровых женщин, так и у тех, которые имеют одностороннюю опухоль, чтобы предотвратить метастазирование и распространение на вторую грудную железу.

В настоящее время, согласно зарубежным и последним отечественным рекомендациям, для профилактики рака груди у здоровых женщин показана двусторонняя с последующим протезированием. Подобное вмешательство уменьшает вероятность появления новообразования практически до нуля.

Однако перед операцией с профилактической целью рекомендуется консультация генетика, который подтвердит повышенный риск заболеть, учитывая наличие у женщины мутировавших генов BRCA1 и BRCA2.

Оперативное удаление может быть предложено пациенткам с некоторыми предраковыми признаками:

• атипическая протоковая гиперплазия;
• атипическая дольковая гиперплазия;
• дольковый рак in situ (нераспространенный).

При удалении тканей непосредственно в ходе вмешательства выполняется экстренный гистологический анализ. При обнаружении раковых клеток объем вмешательства может быть расширен в зависимости от характеристик полученных патологических изменений.

Такая же тактика (удаление здоровой железы при раке второй груди) показана и при одностороннем поражении, если генетически подтверждены генные мутации или имеются предраковые состояния.

Считается, что удаление грудных желез с предупредительной целью показано даже в том случае, если риск заболеть у женщины такой же, как в среднем по популяции. Однако в нашей стране к массовой мастэктомии как к средству предупреждения рака груди относятся настороженно.

Традиционно для предупреждения рака молочной железы в России используются три составляющих части профилактики.

Первичная профилактика осуществляется у здоровых женщин и включает просвещение населения, пропаганду грудного вскармливания. Необходимо разъяснять пользу регулярных половых отношений с постоянным партнером, своевременного рождения ребенка. Женщина должна избегать внешних факторов риска – излучения, курения, канцерогенов. При планировании семьи с человеком, в семье которого возникали неоднократные случаи этой опухоли у женщин лучше посетить генетика.

Вторичная профилактика направлена на диагностику и устранение заболеваний, которые в дальнейшем могут вызвать злокачественную опухоль:

• эндокринные расстройства;
• болезни женской репродуктивной сферы;
• заболевания печени.

Для вторичной профилактики следует регулярно проходить диспансерный осмотр у терапевта и гинеколога.

Третичная профилактика направлена на своевременное обнаружение повторного развития и метастазирования опухоли у женщины, уже прошедшей лечение по поводу этой болезни.

Классификация

Cтадии рака молочной железы

В зависимости от того, как растет опухоль, выделяют диффузную и узловую формы новообразования, а также атипичный рак (). По темпу характеризуется быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца), опухоль со средней скоростью роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года) и медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).

Строение опухоли определяется ее источником, поэтому выделяют инвазивный протоковый (растущий из протоков железы) и инвазивный дольковый (растущий из железистых клеток) рак и комбинации этих форм.

По клеточному строению различают аденокарциному, плоскоклеточный рак и саркому. В зависимости от типа клеток меняется и злокачественность.

Классификация по TNM

Классификация этого злокачественного новообразования осуществляется по системе TNM. По этой классификации стадии рака молочной железы характеризуются определенной комбинацией качеств самого опухолевого узла (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (M).

• Болезнь 0 стадии

Характеризуется крайне небольшим объемом поражения без участия соседних тканей.

• Заболевание 1 стадии

Не дает метастазов в другие органы, кроме возможного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы подмышечной группы на соответствующей стороне. Диаметр узла не превышает 2 см, проникновения его клеток в окружающие здоровые ткани не происходит.

• Рак молочной железы 2 степени (стадии)

Не образует метастазов за исключением возможного вовлечения подмышечных лимфоузлов соответствующей стороны. Основное отличие – характеристика узла. Он может вырасти до 5 см и даже проникнуть в окружающую железистую ткань.

• Рак молочной железы 3 степени (стадии)

Не вызывает метастатического поражения отдаленных органов, но может поражать подмышечные лимфоузлы. Могут вовлекаться и остальные группы регионарных лимфоузлов, лежащие под лопаткой, под ключицей и над ней, около грудины. При этом узел может быть любого диаметра, имеется прорастание в грудную стенку, поражается кожа. Третья стадия включает и воспалительный рак – заболевание, при котором на молочной железе отмечается утолщение кожи с плотными краями без четко определяемой опухолевой области.

• Рак молочной железы 4 стадии с метастазами

Характеризуется распространением опухолевых клеток в следующие органы:

— легкие;
— подмышечные и надключичные лимфоузлы на противоположной стороне;
— кости;
— стенки плевральной полости, окружающей легкие;
— брюшина;
— мозг;
— костный мозг;
— кожа;
— надпочечники;
— печень;
— яичники.

Самая частая локализация отдаленных очагов – костная ткань (например, позвонки), легкие, кожа, а также печень.

Внешние признаки и симптомы

Виды рака молочной железы (если говорить точнее — формы):

• узловая;
• диффузная;
• атипическая.

К диффузной форме относятся опухоли, поражающие всю железу. Внешне диффузный рак проявляется:

• отеком и набуханием железы;
• по признакам напоминает ;
• схож с рожистым воспалением;
• вызывает уплотнение и уменьшение железы (панцирная форма).

Атипические формы регистрируются редко, они имеют особенности локализации и/или происхождения:

• поражение соска;
• опухоль, происходящая из придатков кожи;
• двустороннее образование;
• опухоль, растущая сразу из нескольких центров.

Подозрение на рак молочной железы должно появиться при образовании в груди небольшого плотного безболезненного узла. Следует обращать внимание на участки морщинистости кожного покрова или втяжение соска. В начале болезни часто видны увеличенные подмышечные лимфоузлы. При внутрипротоковых формах появляются выделения из соска – светлые, желтоватые, иногда с примесью крови.

Первые признаки рака молочной железы на ранней стадии, перечисленные выше, при прогрессировании заболевания дополняются покраснением кожного покрова, образованием «корки лимона» на нем, увеличением опухоли, деформацией или появлением незаживающих язв. В подмышечной области расположены конгломераты неподвижных лимфоузлов, развивается отек руки из-за застоя в ней лимфы.

Симптомы при отдельных вариантах рака молочной железы характеризуются своими особенностями.

• Отечно-инфильтративный сопровождается образованием большого инфильтрата – отечной уплотненной ткани. Железа значительно увеличивается, краснеет, отекает, кожа приобретает мраморную окраску, появляется «лимонная корка».
• Маститоподобная форма проявляется увеличением и уплотнением железы. Присоединяется инфекция, вызывающая распад ткани. Повышается температура.
• Рожистоподобная форма при внешнем осмотре похожа на воспаление, вызванное микрофлорой (рожистое): очаги ярко-красного цвета на поверхности железы с распространением на поверхность груди, нередко отмечаются кожные язвы.
• Панцирная – запущенная стадия рака, при которой железа уменьшается, меняет форму, в ней образуется несколько узелков.
• Рак Педжета выделен в особый вариант, повреждающий прежде всего сосок и область вокруг него.

Болит ли грудь при раке молочной железы?

Боль, вызванная собственно опухолью, появляется уже не на ранней стадии болезни. Она связана с отеком железы, сдавлением окружающих тканей, образованием кожных язв. В этом случае она постоянная, ноющая, на некоторое время проходящая после приема обычных обезболивающих лекарств.

Боли бывают и цикличными, повторяющимися из месяца в месяц у женщин репродуктивного возраста. В таком случае они связаны больше с имеющимся предраковым заболеванием – мастопатией и вызваны естественным колебанием уровня гормонов. При появлении боли в грудной железе любого характера необходимо обратиться к врачу.

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем эффективнее будет лечение. Прогноз при раке молочной железы 1 стадии, которую вполне можно обнаружить при своевременной диагностике, хороший. Спустя 5 лет после подтверждения диагноза выживаемость составляет 98%, через 10 лет – от 60 до 80%. Это значит, что практически все женщины, у которых был диагностирована болезнь на ранней стадии, добиваются ремиссии заболевания. Конечно, им приходится следить за своим здоровьем и регулярно наблюдаться у врача.

Чем больше запущен рак молочной железы, тем ниже выживаемость. При 2-й стадии болезни прогноз удовлетворительный, 5-летняя выживаемость составляет до 80%, через 10 лет – до 60%. При 3 стадии прогнозы хуже: 10-50% и до 30% соответственно. Рак груди 4 стадии – смертельно опасное заболевание, выживаемость в течение 5 лет всего от 0 до 10%, 10-летняя – от 0 до 5%.

Как быстро развивается рак молочной железы?

Процесс протекает у каждой пациентки со своей скоростью. Без лечения опухоль может полностью разрушить молочную железу и дать отдаленные метастазы в течение короткого времени — до года. У других пациенток течение более медленное. Поэтому необходимо при первых признаках неблагополучия обратиться к гинекологу или маммологу и пройти необходимую диагностику.

Диагностика

Ранняя диагностика традиционно основывалась на самообследовании молочных желез: раз в неделю женщина перед зеркалом тщательно прощупывала железы, обращала внимание на выделения из сосков, неровности кожи, увеличение лимфоузлов. Однако в современных руководствах эффективность такой методики вызывает сомнение. Считается, что определить заболевание на ранней стадии должен врач с помощью ежегодной или ультразвукового исследования (УЗИ).

При подозрении на опухоль груди необходимо до начала любого лечения выполнить определенные диагностические вмешательства.

Диагностика рака молочной железы включает следующие этапы:

• расспрос пациентки и ее полный внешний осмотр;
• анализ крови;
• биохимическое исследование, включая печеночные показатели (билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу);
• маммография с обеих сторон, УЗИ самих желез и окружающих зон, при необходимости уточняющей диагностики – магнитно-резонансная томография (МРТ) желез;
• цифровая рентгенография грудной клетки, при необходимости более точной диагностики – компьютерная томография (КТ) или МРТ грудной клетки;
• УЗИ печени, матки, яичников; по показаниям – КТ/МРТ этих областей с контрастированием;
• если у пациентки имеется распространенный процесс или метастазы, ей назначают исследование костей для выявления в них опухолевых очагов: сканирование и рентгенография зон накопления радиофармпрепарата. Если доказана стадия рака Т 0-2 N 0-1 , такое исследование проводится при жалобах на боли в костях и при увеличении в крови уровня щелочной фосфатазы; даже при первичном обращении больной вероятность наличия у нее костных микрометастазов составляет 60%;
• биопсия предполагаемой опухоли с исследованием полученной ткани; с помощью биопсии, взятой до начала любого лечения, определяется патоморфологический диагноз – основа терапии; биопсия не выполняется, если сразу предполагается мастэктомия – во время нее и будет проведено такое исследование;
• определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также HER-2/neu и Ki67 – особым белкам, которые могут рассматриваться как онкомаркеры на рак молочной железы;
• биопсия тонкой иглой лимфоузла при подозрении на распространение туда опухоли;
• биопсия тонкой иглой кисты при подозрении на развитие там опухоли;
• оценка активности яичников с помощью определения соответствующих гормонов;
• обследование у генетика для обнаружения мутации гена BRCA1/2 (анализ на рак молочной железы) – при подтверждении рака железы у двух и более близких родственников, у женщин до 35 лет, а также при первично-множественном раке.

Для определения общего состояния здоровья женщины ей назначают такие анализы и исследования:

• верификация группы крови и резус-фактора;
• выделение антител к бледной трепонеме (), к вирусу гепатита С и иммунодефицита человека, определение антигена вируса гепатита В (HBsAg);
• коагулограмма для определения свертываемости крови;
• анализ мочи;
• электрокардиограмма.

Лечение рака молочной железы

Методы лечения заболевания разнообразны. Число их комбинаций превышает 6000. Подход к каждой пациентке должен быть индивидуальным. Составляется план предоперационной терапии для уменьшения объема опухоли, предлагается оперативное вмешательство и разрабатываются послеоперационные мероприятия.

Методы лечения рака груди:

• локальные (операция, облучение);
• действующие на весь организм (применение химиотерапевтических средств, гормонов, иммунотропных средств).

Лечение без операции

Проводят при отказе пациентки от более радикальных мер, ее общем тяжелом состоянии, отечно-инфильтративной форме, но оно никогда не будет полностью эффективным и может лишь на время улучшить самочувствие больной. Такая терапия предполагает облучение.

Радикальные методы предполагают полное удаление опухоли и пораженных лимфоузлов. Паллиативные призваны облегчить состояние пациентки. Симптоматическое лечение облегчает боль, уменьшает выраженность симптомов интоксикации. Народные рецепты при этой болезни неэффективны.

Хирургическое вмешательство

Операция при раке молочной железы – основа лечения.

Могут выполняться такие операции:

• обычная радикальная мастэктомия – удаляется вся железа, грудная мышца, лимфоузлы под ключицей, подмышкой, под лопаткой;
• расширенная радикальная мастэктомия – дополнительно удаляются окологрудинные лимфоузлы и грудные сосуды, по которым может идти метастазирование;
• сверхрадикальная мастэктомия – дополнительно убирают надключичные лимфоузлы и клетчатку между органами грудной клетки;
• модифицированная радикальная мастэктомия сохраняет грудные мышцы, имеет лучшие косметические результаты, поэтому она считается более щадящей операцией;
• мастэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов только нижней группы – проводится при ранней фазе болезни с расположением опухоли в наружных отделах железы у ослабленных пациенток пожилого возраста;
• простая мастэктомия – паллиативная операция, подразумевающая удаление только железы; такая операция по удалению опухоли проводится при запущенных формах болезни, распадающемся образовании, тяжелых сопутствующих заболеваниях;
• радикальная – удаление лишь сегмента железы при небольшой опухоли на ранней стадии; молочная железа при этом сохраняется; после вмешательства сохраняется повышенный риск рецидивирования, поэтому дополнительно проводится облучение.

Хирургическое лечение при метастазах в регионарные лимфоузлы должно быть дополнено другими методами, иначе велик риск отдаленных метастазов и рецидива болезни. Облучение применяется и до, и после операции, чтобы уничтожить самые активные опухолевые клетки. Разработаны методики облучения тканей прямо во время операции, что позволяет уменьшить дозу и увеличить эффективность такой терапии.

Химиотерапия

Рак молочной железы – опухоль, склонная к метастазированию, поэтому практически всем пациенткам назначаются противоопухолевые препараты. Использование химиотерапии значительно уменьшает вероятность рецидивов и смерти пациенток. Химиопрепараты способны уменьшить стадию болезни, позволить отказаться от тяжелых операций или уменьшить их объем.

Лучше всего для лечения рака молочной железы помогают такие препараты:

• Циклофосфамид;
• Фторурацил;
• Метотрексат;
• Доксорубицин.

Особенно в сочетании. Разработаны специальные схемы, позволяющие в каждом случае подобрать оптимальный вариант для больной. Могут использоваться последовательные одинаковые курсы (до 10-12 курсов химиотерапии), а в других случаях после нескольких курсов схему назначения лекарств меняют.

Перед проведением химиотерапии опухоль исследуют на чувствительность к гормонам. При низкой гормональной чувствительности рекомендуется использование полихимиотерапии, поскольку это фактор неблагоприятного течения болезни.

Системную терапию иногда не проводят пациенткам с исходным благоприятным прогнозом – старше 35 лет, с небольшой опухолью, чувствительной к гормонам и без вовлечения лимфоузлов.

При раннем выявлении рака молочной железы успешно проходят лечение в 98% случаев. Исследователи продолжают добиваться впечатляющих успехов в диагностике и лечении рака молочной железы.

Тем не менее, рак молочной железы у пожилых людей остается очень распространенным заболеванием, риски которого будут минимизированы только в том случае, если женщины будут следовать рекомендованному графику и проходить ежегодные маммограммы.

За последние тридцать лет количество новых случаев заболевания увеличивается с каждым годом, хотя смерть от рака молочной железы несколько снизилась. Рак молочной железы остается второй ведущей причиной раковой смерти после рака легких.

Как и все виды рака, рак молочной железы начинается с аномального роста клеток. Эти «плохие» клетки развиваются слишком быстро, распространяются или метастазируются по всей груди, часто входя в лимфатические узлы, расположенные под мышкой или даже движутся в другие части тела.

Существует несколько признаков потенциального рака молочной железы, включая кровопролитие или отвод соска; изменение размера или контура груди; сплющивание, покраснение или питтинг кожи над грудью. Наиболее распространенным признаком является опухоль на груди.

Если женщина обнаруживает отвердение кожи, она должна посетить врача.

Факторы риска

Считается, что несколько основных факторов риска повышают вероятность рака молочной железы. Тем не менее, важно иметь в виду, что большинство людей с одним или несколькими из этих факторов риска не имеют рака молочной железы.

Основные факторы риска:

• Возраст
• Травма грудной клетки в детстве
• Начало менархе(первой менструации) до 12 лет
• Увеличение веса в подростковом возрасте
• Отсутствие беременности или поздняя беременность (после 30 лет)
• Длительное использование оральных контрацептивов
• Увеличение массы тела после менопаузы
• Поздняя менопауза (после 50 лет)
• Повышенная плотность ткани груди

Чрезмерное воздействие эстрогена, гормона, который способствует появлению женских вторичных половых признаков, является ведущим фактором в развитии рака молочной железы. Воздействие комбинации эстрогена и прогестерона в течение четырехлетнего периода также увеличивает риск развития рака молочной железы. Это особенно важно из-за тенденций в терапии лечения эстрогенами, чтобы предотвратить предменопаузальный синдром и другие болезни. Более недавнее сокращение заместительной гормональной терапии, возможно, привело к недавнему небольшому сокращению случаев рака молочной железы у женщин старше 50 лет.

Также важны вторичные факторы, такие как: курение, ожирение, алкоголь, диета и стресс. Как и при снижении риска всех видов рака, рекомендуется здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание, частые физические нагрузки и умеренный стресс.

Генетика также может играть большую роль в развитии рака молочной железы. Несмотря на то, что менее 10% случаев рака молочной железы унаследованы, женщины с семейной историей заболевания имеют гораздо больший риск рака груди (и яичников).

Лечение рака молочной железы

Как только рак будет обнаружен, то врач определит его стадию и опубликует отчет о вашем заболевании. Этот подробный отчет должен включать все, начиная от мест и описаний каждого образца ткани до клинической истории пациента с заболеванием до современного времени.

Лечение рака молочной железы варьируется в зависимости от стадии рака, количества или диапазона злокачественных клеток. Режим лечения также будет зависеть от этого.

Четыре традиционных метода лечения включают:

• Хирургию
• Радиационную терапию
• Химиотерапию
• Гормональную терапию

Более 100 лет хирургия считалась основным методом лечения рака молочной железы. Только недавно этот подход изменился, так как появились новые методы первой ответной реакции, и врачи во многих случаях начали применять целевые стратегии лечения. Однако хирургическое вмешательство остается важным способом лечения.

Lumpectomyis - наименее инвазивная хирургическая процедура, так как удаляется только опухоль. Lumpectomies рекомендуются, когда нет признаков распространения рака на другие участки груди или тела. За этим обычно следуют пять-семь недель лучевой терапии в качестве меры предосторожности.

Существует три уровня мастэктомии или удаление груди. Общая мастэктомия приводит к полному удалению груди. Амодифицированная радикальная мастэктомия, наиболее распространенная хирургическая процедура, включает удаление груди и вспомогательных лимфатических узлов. Радикальная мастэктомия, длительная и стандартная процедура, которая требует удаления всей груди, подмышечных лимфатических узлов и грудной стенки под грудью. После операции врачи изучают образцы из каждой тканевой группы, для определения дальнейшего лечения, хотя лучевая терапия является обычной процедурой последующего наблюдения.

По данным Национального института рака, лучевая терапия, использование интенсивных световых лучей для уничтожения раковых клеток, имеет 50-70% шанс уменьшить рецидив. Но большинство пациентов осознают, что радиация убивает не только раковые клетки, но и здоровые клетки.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки. Химиотерапия быстро атакует клетки, как раковые, так и здоровые клетки. Хотя последние разработки способствовали снижению печально известных побочных эффектов. Важно отметить, что каждый режим лечения химиотерапией уникален и зависит от многих факторов, включая историю болезни пациента и его наследственности, текущее состояние здоровья и множество других факторов.

Гормональная терапия, использование определенных гормонов, поражающих раковые клетки, представляет собой систематическое лечение, предназначенное для избавления всего организма от рака. Врачи используют специальные препараты, чтобы ингибировать эстроген или прогестерон от развития рака молочной железы или, в некоторых случаях, отключить производство гормонов яичников.

Гормональная терапия обычно используется, когда пациент является положительным гормональным рецептором. Его можно использовать для снижения риска возникновения рака у женщин с высоким риском рака, для снижения риска рецидива, для сокращения большой опухоли или для лечения распространенного заболевания.

Существует также недавно разработанная схема направленного лечения тиммун, которая имитирует естественные антитела, которые атакуют специфические характеристики раковой клетки. Целенаправленная терапия добавляется к химиотерапии, хотя исследователи также разрабатывают методы снижения интенсивности химиотерапии и даже потенциально исключают ее из режима лечения.

Постепенно учеными разрабатываются новые методы лечения рака, а также совершенствуются старые. Развивается комбинация высокодозной химиотерапии и замены разрушенных клеток трансплантацией стволовых клеток, хотя метод остается еще не доказанным. Также изучаются использование определенных ингибиторов киназы, которые блокируют сигналы, которые необходимы для роста опухоли.

Наш пансионат сможет обеспечить вам ежегодный осмотр, который поможет в диагностике ранних стадий заболеваний, в том числе, таких как рак молочной железы.