Этапы реабилитации.

I. Подготовка культи к протезированию

Человеку, перенесшему ампутацию конечности, в течение первого года после нее, предстоит пройти несколько этапов реабилитации. Необходимо учитывать, что каждый человек проходит через эти этапы в своем собственном темпе, на скорость которого влияет множество факторов, таких как: возраст, состояние здоровья, создание полноценной культи путем правильного выбора уровня и способа ампутации, а также оптимальная подготовка к протезированию. Кто-то может пройти этапы реабилитации ускоренными темпами, у кого-то этот период окажется более длительным. В нашем Центре для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план реабилитации, чтобы вести его на этом пути. Важно, что инвалид остается активным его участником на протяжении всего восстановительного процесса. Во время периода реабилитации пациент должен соблюдать рекомендации по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, поддержанию подвижности суставов и укреплению сохранившейся мускулатуры.

Уход за послеоперационным швом и кожей в послеоперационный период

Наблюдение за послеоперационным швом осуществляет врач и медсестра. Вам необходимо соблюдать все их предписания. В особенности это относится к пациентам с сахарным диабетом и сосудистой патологией, так как у них повышен риск развития инфекции.

После ампутации кожа культи очень чувствительная. При помощи мягкой щетки или массажного мячика можно уменьшить чувствительность, слегка массируя ими культю. Эффективно так же растирать культю жестким полотенцем или мочалкой из махровой ткани. Массажные движения всегда проводите от конца культи к ее основанию. Массажировать культю рекомендуется несколько раз в день.

Для ежедневного ухода за кожей культи необходимо соблюдать гигиену - рекомендуется контрастный душ культи, мыть ее можно детским мылом и насухо вытереть мягким полотенцем. Ежедневно осматривайте кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи и, в случае их появления, незамедлительно сообщайте лечащему врачу или технику-протезисту. Для осмотра культи удобно пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев рана после ампутации заживает в течение трех-четырех недель, затем образуется послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять. Ежедневно смазывайте его кремом без запаха.

Пациентам с диабетом или нарушением кровообращения требуется более длительное лечение, и у них повышен риск развития инфекции в операционной ране. Для данной группы пациентов, склонных в дальнейшем к развитию кожных осложнений, целесообразно использование специальных медикаментозных средств для ухода за культей.

Противоотечная терапия

Важной проблемой, которую необходимо решить, является отек, возникающий после операции, как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При нормальных условиях отек спадает через одну-две недели.

Пока не сняты швы, рана перевязывается не туго. В первое время на культю нельзя оказывать давление. Для уменьшения отека в первые несколько дней после ампутации важно располагать культю выше уровня сердца. Затем наступает этап компрессионной терапии с целью снижения отека и подготовки культи к протезированию. Она способствует улучшению кровообращения в культе, снижает боль и ускоряет заживление операционного шва.

Для устранения отека рекомендуется использование эластичного бинта, компрессионного трикотажа, силиконового чехла, лимфодренирующего массажа, который делает специалист. Сначала все вышеуказанные действия выполняет медицинский персонал, обучая родственников и самого пациента. Затем эти процедуры пациент выполняет самостоятельно.

Повязка не должна быть свободной или тесной. Бинтование культи проводится утром после сна, снимается повязка перед сном: давление в дистальной (нижней) части культи должно быть максимальным, но не болезненным. Чем бинтование выше по культе, тем давление меньше. Это позволяет избежать ограничения циркуляции крови в культе.

Пациентам после ампутации выше уровня колена рекомендуется дважды в течение дня ложиться на живот на 30 минут. Голову нужно повернуть на здоровую сторону. Это обеспечивает легкое вытяжение мышц на культе.

Для определения эффективности противоотечной терапии производят измерение окружности культи утром и вечером в одних и тех же точках измерения. Мы рекомендуем записывать результаты измерений, чтобы было проще определить, как спадет отек.

Профилактика контрактур суставов

Контрактура сустава - ограничение пассивных движений в суставе, вызванное рубцовой деформацией кожи, мышц, сухожилий, сустава. Чаще возникают сгибательные контрактуры (т.е. состояния конечности, когда ее нельз разогнуть) в тазобедренном, коленном, локтевом суставах, препятствующие протезированию и удлиняющие сроки реабилитации.

Методы профилактики:

1. Обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя должна располагаться в выпрямленном положении как можно больше времени. Нельзя долго держать культю в согнутом состоянии, т.к. мышцы будут укорачиваться и подвижность культи снижаться.

   2. Своевременное устранение болей и отека. После ампутации рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи ноги, которое предотвращает деформацию позвоночника. Время от времени нужно изменять положение культи, чтобы суставы не потеряли подвижность. Сочетание правильного положения тела и движения - важнейшее условие для лечения отека и болей.

   3. Активная и пассивная лечебная гимнастика. При выполнении упражнений, избегайте движений, вызывающих боль. На первом этапе гимнастика проходит под наблюдением врача ЛФК, начиная с дыхательной гимнастики, упражнений на растяжку, укрепления мышц позвоночника, рук, здоровой ноги, равновесия и координации.

   Рекомендуем через 1-2 недели после ампутации или при первой возможности показаться технику-протезисту и врачу-ортопеду в отделение сложного и атипичного протезирования. Чем раньше пациент встает на протез, тем меньше утрачиваются динамические навыки, тем мощнее реабилитационный потенциал и оптимизирована адаптация к протезам.

4. Фантомные боли

Фантомной болью называется ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Например, продолжающееся ощущение повреждения тканей, возникшее в момент несчастного случая или зуд, чувство онемения в отсутствующей конечности. Снижению фантомной боли способствуют ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальое положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования и компрессионного трикотажа, физиотерапия, раннее начало физических упражнений, как можно более раннее потезирование.

В редких и сложных случаях требуется блокада нервов и хирургическое вмешательство. Помимо участия и поддержки семьи и родственников не следует пренебрегать помощью профессиональных психологов. В первые месяцы после операции к усилению боли могут привести нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна.

Причиной появления боли в более поздний период является, в основном, небрежность при уходе за культей и неправильное ношение протезов. Для проверки правильности крепления протеза необходимо надеть протез и сделать несколько шагов. Если, несмотря на соблюдение всех правил его применения в культе возникает сильная боль, необходимо обратиться к врачу.

Очень эффективна зеркальная терапия. Мозг интегрирует сигналы как исходящие от ампутированной конечности. (Противопоказания - парная ампутация). Возможна помощь психотерапевта. В некоторых случаях по согласованию с врачом - использование медикаментов.

II. Протезирование

Протезирование - специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития. Протезирование тесно связано с травматологией, ортопедией и реконструктивно-восстановительной хирургией. Конструирование протезно-ортопедических изделий основано на использовании достижений физиологии, биомеханики, механики, электроники, электромеханики, химии, физики, математики и др.

Ведущая роль в процессе П. принадлежит врачу-ортопеду и технику-протезисту. Своевременное и качественное изготовление протезов и ортезов верхних или нижних конечностей, а также полноценное обучение пользованию ими позволяют вернуть к общественно полезному труду более 70% больных и инвалидов ортопедо-травматологического профиля.

Процесс протезирования или ортезирования включает ряд этапов: выбор конструкции протезно-ортопедического изделия, снятие мерки, изготовление гипсового негатива и позитива, сборку изделия к примерке с учетом правильного расположения шин и шарниров, окончательную отделку, выдачу и обучение пользованию им. Наряду с этими факторами успех медицинской, социальной и профессиональной реабилитации зависит от качества изготовления (массы, габаритов, способа управления, конструкции крепления, косметичности и эстетичности) и индивидуальной подгонки изделия, обучения больного пользованию протезно-ортопедическим изделием и степени развития компенсаторных двигательных навыков.

Общепризнана необходимость раннего лечебного протезирования. Только в этом случае происходит рациональная компенсаторная перестройка двигательного стереотипа, что способствует восстановлению двигательной активности и трудоспособности. Различают первичное и повторное протезирование, или ортезирование. Первичное протезирование осуществляют на 14-21-е сутки после ампутации конечности при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. Повторное протезирование, или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия.

Протезы конечностей

Подразделяются на протезы нижних конечностей и протезы верхних конечностей.

Похожая информация.

Контрактуры

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д.

Профилактика контрактур

Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо:

как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

обеспечить правильное положение конечности (в положении, соответствующем среднему физиологическому) при параличе мышц или в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой;

проводить мероприятия, направленные на уменьшение боли в суставах и прилегающих частях конечности.

Анкилозы

Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Боли в суставах

Туго подвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его обездвиженность. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию питательных основных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень -- витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мыпш половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая перифе­рическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофичес­ких нарушении (в частности, пролежней); в) опасность ограниче­ния движения, главным образом отведения в плечевом и тазобед­ренном суставах \Beucc А/. и др.. 1986], При не полностью сохра­ненном сознании рекомендуется укладывать больного в положени­ях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжа­ется до 2-3 ч.

Известно» что очаговые поражения нервной системы различно­го генеза вызывают значите л мше измене» гия многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение по­ложением на ^вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения {рис. Я. /). Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положитель­ным изменениям з организме больного (В.J1. Найдин):

Адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется со­судистый тонус в центре и на периферии;

Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вер­тикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельнос­ти - вставанию и ходьбе);

Изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

Постепенная тренировка в переходе к вертикальному поло­жению положительно влияет на систему ликворообращетшя.

Регулярное, длительное применение корригирующих положе­ний пораженных конечностей приспосабливает чьшпш к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимоети и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может пере­двигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способ­ствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему про­явлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восста­новления движений и профилактики контрактур при парезах и па­раличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации пи­тания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении по­движности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предот­вращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме» в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) - таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощуще­ние глубокого суставно-мьпиечного чувства. Пассивные упражне­ния - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению посте­пенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объ­ем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мьппечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать боле­вых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сги­батели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе - в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофий. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут спо­собствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж - эффек­тивное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновре­менно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере умень­шения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольнее движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состоянЩ больного).

жением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью мето­диста ЛФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занима­ет обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся столе - первый этап вос­становления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвиже­нию. Восстанавливается биомеханическая модель вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырех­главых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновремен­ным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительно­го лечения.

Внимание! Эффект обучения во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных при той клинической двигательной картине, которая определяется у кон­кретного больного.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцьг, это снижает ее роль в укреплении сустава; при переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения голов­ки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением око­лосуставных мышц, что затрудняет движения. С целью профилак­тики возможного подвывиха сустава больным рекомендуется фик­сировать пораженную руку специальной повязкой {рис. 8.3).

8.2.2. Восстановительное лечение

в палатах ранней реабилитации

Регресс неврологического дефицита (нарушений моторики, мышечно-суставного чувства, координации и речи) и психических расстройств зависит от локализации и объема патологического оча­га, интенсивности терапии в остром периоде инсульта. У больных в эти сроки наблюдается повышение мышечного тонуса.

Положение конечностей при спастических параличах ти­пично: верхние конечности прижаты к туловищу, согнуты в локте­вых суставах, предплечья пронированы, кисти находятся в положе­нии ладонного сгибания и ульнарного отведения. Пальцы кисти при параплешях обычно разогнуты, при гемиилегиях согнуты, при­чем большой палец часто ложится под указательный. Нижние ко­нечности при параплегиях приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, вследствие чего опора ограничивается только передними отделами подошв. В стопах наблюдаются деформации, чаще "типа варуса, реже - вальгуса. При крайних степенях спастичности икро­ножных мышц и одновременном напряжении мышц-разгибателей стопы пятка и передний ее отдел подтягиваются кверху, образуя тяжелую деформацию. Такое закономерно-постоянное преоблада­ние сгибательных и приводящих контрактур объясняют наличием филогенетически более сильных и устойчивых мышц-сгибателей и приводящих мышц по сравнению с их антагонистами. При пара- парезах такое положение конечностей наблюдается с обеих сторон, при гемипарезах - с одной стороны.

Степень спастичности распределяется обычно неравномерно: с наибольшей частотой она наблюдается в приводящих мышцах плеча, мышцах-сгибателях и пронаторах верхней конечности и мыш­цах-разгибателях бедра и голени, реже - в мышцах-сгибателях голе­ни и икроножной мышце, в ряде случаев - в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедра, супинаторах и приводящих мышцах стопы. Наряду с этим мышечный тонус ряда других мышечных групп (разгибателей и супинаторов верхней конечности, группы малобер­цовых мышц, пронаторов и отводящих стопу мышц - на нижней) остается нормальным или заметно снижен. Такое неравномерное из­менение мышечного тонуса у большинства больных с центральными параличами проявляется характерной позой Вернике-Манна.

Задачи физической реабилитации:

Восстановление правильной системы пусковой афферента- ции и рефлекторной деятельности;

Нормализация мышечного тонуса путем растормаживания и активной стимуляции временно инактивированных нервных центров;

Улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двига­тельных актов;

Предупреждение стойких двигательных расстройств, конт­рактур и суставных болей;

Выявление и стимуляция изолированного сокращения па­рализованных мышц конечностей;

Объединение и интеграция отдельных звеньев и элементов кинематической цепи в целостное движение;

Обучение больного передвижению в пределах палаты (с помо­щью персонала, специальных приспособлений), затем отделения;

Увеличение объема самообслуживания.

Для достижения эффективности восстановительного лечения следует придерживаться определенной последовательности и раци­онального распределения средств реабилитации в течение дня: ме­дикаментозная терапия - физические факторы - физические упражнения с массажем и коррекцией положением - трудовая терапия. Восстановительное лечение больных со спастическими геми парезам и должно проводиться на фоне психотерапии и меди­каментозной терапии.

Занятия ЛГ начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем пораженной стороны. Всем больным показаны уп­ражнения для симметричных мышц здоровой конечности. И.М. Се­ченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособ­ность другой. Благодаря тесной анатомо-физиологической связи обеих половин спитого мозга трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной поло­вины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Во вре­мя выполнения упражнений симметричными мышцами здоровой конечности методист должен массировать паретичные мышцы (в основном приемы поглаживания и легкое растирание).

Внимание! Все упражнения проводятся в медленном темпе во избежание повышения артериального давления.

Для функционального восстановления пораженных конечнос­тей необходимо использовать в занятиях ЛГ:

Оптимальные исходные положения для получения мак­симального объема движений как здоровой, так и паретичной ко­нечности;

■ пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры (они способствуют укоро­чению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для предупреждения контрактур);

Активные движения здоровых и пораженных конечностей; при невозможности произвести активные движения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулату­ры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей для рефлекторного повышения тонуса паретичной му­скулатуры;

■ упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания функции определенных групп мышц после хирургических вмешательств.

Основная задача Л Г: при вялых формах пареза или паралича - укрепление мышц, при спастических - налаживание их управле­ния, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений существенно различается.

В занятия ЛГ целесообразно вводить пассивные противосо- дружественные движения: это комбинация элементов сгибатель- ных и разгибательных синергий. Такие упражнения позволяют зна­чительно растягивать сразу несколько спастически напряженных групп мышц (поднимать или отводить руку, одновременно супинируя и разгибая предплечье, кисть и пальцы). Этот вид упраж­нений рекомендуется только в том случае, если они не усиливают ригидности мышц.

При спастических гемипарезах особое внимание уделяется следующим пассивным движениям (В.Л. Найдин): а) сгибанию и наружной ротации плеча; б) разгибанию и супинации предплечья; в) разгибанию кисти и пальцев; г) отведению и противопоставле­нию большого пальца кисти; д) сгибанию и ротации бедра; е) сгиба­нию голени (при разогнутом бедре); ж) тыльному сгибанию и пронации стопы. Эти упражнения проводятся в исходных положе­ниях лежа на спине, на животе (особенно сгибание голени при фик­сации таза), на боку (разгибание бедра, ротация плеча и др.). Позже, когда больному разрешают сидеть, можно проводить пассивные движения для плечевого пояса: поднимание лопаток и надплечий, полное их опускание, отведение-приведение лопаток к позвоноч­нику.

Вннмавне! При выполнении пассивных движений в двух и более суставах паретичной конечности по возможности необходимо пред­упреждать нежелательные синкинезии, которые в период дальней­шей активизации больного могут существенно препятствовать вос­становлению нормальных движений.

Проведение пассивных движений должно заканчиваться лече­нием (коррекцией) положением, впоследствии переходят к актив­ным с помощью и активным упражнениям.

Активные упражнения в основном повторяют пассивные. Цель их применения - дифференцированное «воспитание» сокра­щения паретичных мыши (как с повышенным, так и с пониженным тонусом). Первоначально активные упражнения для конечностей, вовлеченных в патологический процесс, выполняют с помощью ме­тодиста ЛФК в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендует­ся включать в работу мышцы паретичных конечностей в различных режимах (преодолевающем, статическом, уступающем, с различной степенью напряжения мышц).

Для облегчения активных движений больного обучают актив­ному расслаблению, начиная со статического дыхания (например, углубленный выдох снижает тонус всей мускулатуры тела), подбо­ра исходных положений» расслабления мышц пораженной конеч­ности.

Способность больных со спастическим параличом к передви­жению в значительной степени нарушается патологическим прояв­лением содружественных движений - синкинезиями. В их основе лежит недостаточная концентрированность процесса возбуждения, иррадиирующего на области коры, которые не должны принимать участие в данном двигательном акте.

Ослабление мышечного напряжения наступает под влиянием местного воздействия холода (криотерапия) с помощью мешочков со льдом либо специальных пакетов. Эффект достигается при соче­тании криотерапии, физических упражнений и точечного массажа. Для локального снижения синкинезий используется тормозной ме­тод точечного массажа. При высоком мышечном тонусе показан то­чечный массаж; при незначительном его повышении - избиратель­ный массаж: точечный - для спастичнътх мышц и поверхностное поглаживание их гипотоничных антагонистов.

Соблюдается определенная последовательность выполнения упражнений. Вначале проводят движения в проксимальном отделе верхних конечностей (в плечевом суставе), затем кисти и пальцев, далее - в локтевом суставе. После этого реализуются движения в нижних конечностях - в проксимальных суставах, затем дисталь- ных отделах. Предварительно и во время выполнения упражнений проводится точечный массаж.

При спастических параличах необходимо массировать (лечеб­ный массаж) все мышцы ослабленных конечностей, не исключая наиболее ригидных, дозируя силу массажа в соответствии с реакци­ей мышд больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, вызывать понижение мышечного тонуса. В процедурах используются приемы поглаживания, расти­рания, разминания (ограниченно!), потряхивания и растяжения. Все эти приемы применяют в сочетании с пассивными движе­ниями.

Следует осторожно использовать упражнения для укрепления мышц. Несоблюдение этого принципа часто приводит к гипертону­су. Упражнения с сопротивлением применять нецелесообразно: обычно они вызывают значительное напряжение, а это отрицатель­но сказывается на координации движений. При появлении призна­ков повышения тонуса в спастических группах мышц необходимо снизить число повторений упражнений и степень мышечного напряжения. В этом периоде восстановительного лечения не реко­мендуется применять упражнения с эспандерами, резиновыми тягами и т.п., поскольку они увеличивают тонус мышц-сгибателей кисти и пальцев, резко усугубляя нарушения и затрудняя дальней­шее функциональное восстановление.

Верхние конечности, незначительно утратившие свою функцию, необходимо тренировать для выполнения более сложных движений, полезных в быту: открывания и закрывания дверей, щеколд, замков, пользования столовой посудой (тарелки, ложки, вилки, чашки и др.).

Большое значение в восстановительном лечении придают направленному усилению проприоцепции, которое проводят на всех этапах реабилитации преимущественно двумя путями.

Применение метода дозированного сопротивления совер­шаемому движению (метод Я. Rabat, или PNF - proprioceptiv пей- гот uscu la г fас Hi tat ion).

Использование рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии [Стары О. и др., 1960; Bobath В., К.].

Метод, разработанный Л, Rabat, направлен главным образом на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервных систем. При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям (рис. 8.4). Метод основан на положении о том, что путем усиления сигналов со сто­роны проприорецепторов можно улучшить функциональное состо­яние двигательных центров.

Рис. 8.4. Схема основных движений.

Дроприоцептивными сигналами называют возбуждение глу­боких рецепторов, располагающихся в мышцах, на поверхности суставов или рецепторов соответствующих полей коры головного мозга, подкорковых ядер и коры мозжечка, в результате чего проис­ходит передача возбуждения по афферентным нервным волокнам на соответствующий уровень ЦНС, Отсюда после отраженного ана­лиза «посылается приказ» по афферентным нервным волокнам на периферию с целью выполнения определенной произвольной функции или рефлекторной реакции. Например, движение в суста­ве с дозированным сопротивлением активизирует все функцио­нальные резервы в области данного сустава благодаря максималь­ному возбуждению двигательных центров.

*Проприоцептивное нейромышечное облегчение» достигается при помощи следующих методических приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предвари­тельного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двига­тельных актов.

Использование рефлекторных механизмов движения в заня­тиях Л Г вызывает достаточное напряжение в определенных мышеч­ных группах, усиливая их и повышая точность управления этими мышцами при многих движениях. При выполнении таких упражне­ний стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса (О. Стары и др., В., К. Bobath).

Метод супругов К. и Б. Бобат заключается в торможении анор­мальных тонических рефлексов, в стремлении добиться высших координированных постуральньгх реакций в определенной последо­вательности с постоянным переходом к произвольным движениям и регуляции реципрокной мышечной деятельности. Постуральная рефлекторная активность начинается преимущественно от головы, шеи и плечевого пояса. Положение этих частей тела существенно влияет на распределение патологического мышечного тонуса в ко­нечностях. Всякое изменение положения головы вызывает типичные синергии, этим объясняется невозможность сохранения нормально­го положения, равновесия и передвижения. Торможение патологиче­ских поз и движений у больных со спастическими параличами мож­но вызвать путем подбора определенных положений готовы, шеи или плечевого пояса, поэтому в данной методике большое внимание уделяется правильному использованию тонических рефлексов.

Основные тонические рефлексы

Лабиринтно-тонический рефлекс: повышение тонуса раз- гибательных мышц в положении лежа на спине и усиление напряже­ния сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положе­нии лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откиды­вания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам этих суставов.

Асимметричный тонический шейный рефлекс: ротация головы в сторону вызывает усиление тонуса мышц конечностей на соответствующей повороту половине тела, а на противоположной стороне тонус мышц конечностей понижается.

Симметричный тонический шейный рефлекс: при подни­мании головы усиливается тонус экстензоров рук и флексоров ног, при опускании ее, наоборот, повышается тонус мышц-сгибателей рук и мышц-разгибателей ног.

Ассоциированные реакции - тонические рефлексы: начина­ются в одной конечности и усиливают тонус мышц другой, при частом повторении это способствует развитию контрактур.

Внимание! Все тонические рефлексы действуют совместно, гармонично усиливая или ослабляя друг друга.

Для коррекции патологических позных рефлексов при выпол­нении определенных движений конечности придают положение, противоположное тому, которое возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у больного в ряде случаев возникают ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп, В таком случае при попытке сесть следует помочь ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп.

Внимание! Патологическое повышение тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы.

Использование врожденных шейно-тонических рефлексов {К. Bobath et aL) с применением дозированных поворотов и накло­нов головы не только улучшает качество действия одной паретич- ной конечности, но и нормализует ее синергические связи с другой конечностью, повышая степень согласованности их действий. При этом повышается качество передвижения. Применение реф­лекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления, а также строгий выбор направления дви­жения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных движений. Например, в и.п. лежа на животе больному предлагается разгибать правое бедро, преодолевая сопротивление руки методиста ЛФК и поворачивая при этом голову влево. Это приводит к рефлекторному напряжению наружных ротаторов плеча и мышц-разгибателей предплечья левой руки.

Рефлекторные упражнения эффективны, когда направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Показаны они и как дополнение к идеомоторным упражнениям в тех случаях, когда суставы пораженной конечности фиксированы лонгетками (лечение положением).

Внимание! Лечение основывается не на «мышечной трениров­ке», а на перевоспитании «способов движении».

При дальнейшем обучении больного правильному передвиже нию следует учитывать моторные нарушения:

« походка несколько замедленна;

■ пораженная конечность выпрямлена в коленном суставе (функциональное удлинение);

■ при движении вперед пораженная нога выполняет круговые движения;

Пораженная нога практически не участвует в движении.

Необходимо также обращать внимание на положение стопы, вначале подтягивая носок фиксирующей повязкой (резинкой), закрепленной на коленном суставе (рис. 8.5).

Больной передвигается небольшими шагами. Необходимо кон­тролировать его устойчивость, следить за сохранением равновесия и добиваться самостоятельного и рационального выполнения дви­жений пораженной ногой: он должен достаточно сгибать ее в тазо­бедренном и коленных суставах, не отводить в сторону, не касаться носком пола, правильно ставить стопу на поверхность пола (всей подошвой). Преодолевая дистанцию, больные передвигаются с опорой (одной рукой) на костыль или трость. Дальнейшее совер­шенствование ходьбы состоит в использовании всё менее устойчи­вых поддерживающих ортопедических приспособлений и одно­кратном преодолении всё больших дистанций без отдыха. Важная составляющая двигательной активности - ходьба по лестнице, к обучению которой приступают, когда больной научился передви­гаться в пределах палаты, отделения, двора больницы.

Составная часть восстановительного лечения - трудотерапия, которая строится с учетом степени выраженности гемипареза и его структуры, распределения парезов и тонуса в различных мышечных группах:

При легком типе гемипареза назначают трудовые опера­ции, непосредственно влияющие на нарушенные функции;

При умеренном и глубоком типах гемипареза используют трудовые операции, постепенно вовлекающие наиболее поражен­ные отделы конечностей в двигательную активность;

При дистальном типе пареза вначале назначают трудовые операции, выполняемые за счет проксимальных отделов конечнос­тей; постепенно подключаются наиболее пострадавшие мышцы дистальных отделов;

При проксимальном типе пареза применяют обратную так­тику: по мере восстановления элементарных двигательных функций тренируют более сложные двигательные движения путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций;

При гемипарезах без тенденции к восстановлению выраба­тывается полная заместительная компенсация функции поражен­ной конечности (Л. Г. Столярова и соавтТ.Д. Демиденко).

Трудовые операции облегченного характера (картонажные

работы, изготовление марлевых повязок и др.); в виды работ, направленные на восстановление силы мышц

(лепка из пластилина и др.); ■ трудовые операции, вырабатывающие тонкую координа­цию пальцев кисти и повышающие их чувствительность (плетение, вязание и др.).

При выполнении трудовой операции движения происходят в нескольких суставах одновременно с участием ряда мышечных групп. Вместе с тем в трудовом процессе можно добиться диффе­ренцированного воздействия на определенный сегмент локомо­торного аппарата. Например, технологический процесс изготовле­ния конверта складывается из заготовки выкройки по трафарету, складывания и склеивания конверта. Для этого необходимо поль­зоваться карандашом, ножницами, складывать и проглаживать бумагу. При этом развиваются следующие движения: сгибание пальцев, приведение и противопоставление одного пальца, прона­ция и супинация предплечья, формируется так называемый щип­цовый схват.

Подбор трудовых операций проводится на основе детального анализа функции мышц, движений, совершаемых в суставах паль­цев кисти, суставов верхней и нижней конечностей, стопе. Большое значение при выполнении работы имеет правильное исходное по­ложение пораженной руки, достигаемое опорой на плоскость стола, подвешиванием ее на специальной лямке и т.д.

При стойких выпадениях двигательной функции в ходе выпол­нения различных трудовых операций у больного формируются полезные компенсаторные приспособления, замещающие функци­ональный дефект.

Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны и дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуальной программы лечения больного.

Перед выпиской из стационара оценивают не только достигну­тую степень восстановления, но и прогнозируют возможность даль­нейшей нормализации функций, определяют перспективы постин­сультного восстановления. Пациентов с положительным реабили­тационным потенциалом и готовностью к обучению направляют на повторные курсы восстановительной терапии в специализирован­ные центры (поликлиники), санатории.

8.2.3. Реабилитация больных на этапе поликлиника-санаторий

Больные поступают в неврологическое отделение поликлиники или санатория для прохождения полного реабилитационного курса или для его продолжения при переводе из стационара.

Обязательные условия для приема на лечение (Т.Д. Демиденко):

Наличие определенного уровня компенсации утраченных функций и адаптации к реальной жизненной среде;

Способность активного передвижения и элементарного са- мсюбслуживан ия.

Реабилитационные мероприятия на этом этапе показаны не ра­нее чем через 4-8 нед с момента острого поражения сосудов мозга. Сроки перевода больного определяются не только основным сосу­дистым заболеванием, но и глубиной нарушения мозгового крово­обращения, а также локализацией расстройства мозгового кровооб­ращения в зависимости от сосудистого бассейна (каротидный, вер- тебробазилярный), соматической отягощенностью больного, его компенсаторными возможностями и сохранностью психических функций. При этом специалист-реабилитолог должен оценить срок, необходимый для восстановления нарушенных функций, ко­торый зависит от следующих причин;

Характер и течение патологического процесса, обусловивше­го расстройство мозгового кровообращения;

Степень нарушения кровообращения в головном мозге;

Состояние мозгового кровообращения, динамика сосудис­тых расстройств в очаге поражения головного мозга, состояние коллатерального кровообращения;

Первичность или повторность нарушений мозгового кровоо­бращения;

Состояние ССС и органов дыхания.

Основные задачи средств физической реабилитации:

Закрепление положительных сдвигов, достигнутых на стаци­онарном этапе реабилитации при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга, а также сопутствующих заболеваний;

Ликвидация последствий заболевания (парезов, параличей, расстройств речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения;

Дальнейшее повышение психологической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей или других видов трудовой и об­щественной деятельности, а также бытового обслуживания.

По мере улучшения общего состояния больного появляются возможности шире и активнее использовать различные средства физической реабилитации (кинезо-, эрго-, физио-» психотерапию и др.). Однако на этом этапе у больного могут быть сформированы ус­тойчивые патологические состояния (спастический мышечный то­нус, контрактуры, болевой синдром, эпилептические припадки и др.), что требует дополнительных усилий со стороны реабилитаци­онной бригады. Кроме того, чем больше времени прошло с момен­та инсульта, тем меньше остается шансов для спонтанного восста­новления функций и тем больший акцент делается на обучение больного приспосабливанию к имеющемуся дефекту путем исполь­зования сохранившихся функций и вспомогательных приспособле­ний.

На этом этапе восстановительного лечения усилия реабилито- логов в большей степени направлены на обучение пациента дости­жению максимально возможной независимости и решение вопро­сов о необходимости вспомогательных средств, а также на оказание помощи в решении социальных проблем. Эти задачи решаются с помощью различных средств физической реабилитации на фоне медикаментозной терапии.

Цель психотерапевтических мероприятий на этом этапе лече­ния - преодоление больным угнетающих жизненных обстоя­тельств, принятие новой линии поведения в жизни с учетом наличия болезненных проявлений и необходимости активного включения в лечебный процесс.

Аутогенная тренировка - один из методов медицинской реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопозна­ние, нейросоматичеекую тренировку, седативную и активизирую­щую психотреиировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегу­ляции организма.

Психологические аспекты аутогенной тренировки:

Воспитание у больного навыков «образных представлений»;

Аутогенная медитация (meditation - размышление, созерца­ние), аутогенное погружение;

Выработка навыка мобилизации психофизиологического состояния и т.д.

Аутогенная тренировка строится в соответствии с этапами ЛФК IЦемиденко Т.Д. и др., 1979].

I период (основной) - обучение больных активному расслабле­нию мышц.

II период - использование идеомоторных упражнений с целью локализованного воздействия на изолированные группы мышц на фоне их общего расслабления.

III период - использование идеомоторных упражнений с целью активизации больных, овладения навыками правильной ходьбы и самообслуживания.

Формы психотерапии

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-03-24

1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика – регулярное изменение положения тела, в частности – поворачивание в постели. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.

2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.

3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрасы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней.

4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.

5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).

6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи – полноценное питание.

7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.

Профилактика пневмонии

У пациентов, длительно находящихся на постельном режиме, следует уделять должное внимание предупреждению застойной пневмонии. С этой целью необходима частая смена положения больного, выполнение пациентом активных движений в кровати, дыхательных упражнений. Целесообразно проведение перкуторного массажа грудной клетки, баночного массажа, постановка компрессов и горчичников. Ослабленным пациентам требуется организация сбалансированного, разнообразного и обогащенного витаминами питания. При отсутствии противопоказаний больным можно придавать полусидячее положение в постели с приподнятой верхней половиной тела, что способствует улучшению дыхания, углублённого вдоха и выдоха. С этой же целью используют массаж спины, банки, горчичники. Необходимо следить за температурным режимом в палате, предупреждать переохлаждение больных и регулярно проветривать и кварцевать палату.

Профилактика контрактур

На 4-5 –й день после паралича в мышцах начинаются атрофические процессы, образование контрактур суставов. Для предупреждения контрактур в парализованных конечностях необходимо производить массаж и пассивные движения во всех их сегментах. Такую лечебную гимнастику следует делать в течение 5-10 минут несколько раз в день, желательно каждые 1-2 часа. Технике массажа и лечебной физкультуре можно обучить родственников больного. В промежутках между сеансами лечебной физкультуры парализованным конечностям придаётся положение, противоположное направлению развивающейся контрактуры. Руку фиксируют в отведённом и супинированном положении, ногу выпрямляют, под стопу ставят упор, под коленный сустав подкладывают валик. Стопа должна образовывать с голенью прямой угол.

Особенности ухода за больными с нарушениями речи

В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, больному может быть предписан длительный постельный режим.

При уходе за больными с параличами важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.

Наиболее эффективный способ профилактики пролежней - частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.

Больные, перенесшие инсульт, нуждаются и в специальном уходе, направленном, в том числе, и на профилактику контрактур . Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.

Профилактика контрактур включает: придание телу особого положения, ЛФК, массаж.

Все указанные меры просты и доступны для выполнения лицами, ухаживающими за больным. Необходимы лишь консультация с врачом и краткое обучение.

После инсульта тонус мышц на парализованной стороне повышается. Поскольку мышцы, разгибающие ногу и сгибающие руку, сильнее мышц-антагонистов, при отсутствии лечения, постепенно может сформироваться устойчивое положение, когда рука согнута в локте и кисти и прижата к туловищу, а нога из-за своего разогнутого положения вынуждена во время ходьбы описывать полукруг, что затрудняет передвижение.

Чтобы предотвратить развитие такой позы, парализованную руку больного периодически укладывают с отведением и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, а ногу - со сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Необходимо сократить, по возможности, время нахождения больного на спине, так как это положение способствует развитию повышенного мышечного тонуса и пролежней. Пациента с гемиплегией (односторонней парализацией) следует укладывать на живот или на бок.

Многие больные любят лежать на парализованной стороне. Это не противопоказано. При этом голова должна быть слегка наклонена книзу, а парализованная рука вытянута вперед под прямым углом к туловищу и повернута ладонью вверх. Здоровая рука может лежать на боку или отводиться назад, но не вперед, чтобы избежать перерастяжения мышц на парализованной стороне. Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, подкладывают подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном и слегка сгибают в коленном суставе.

В положении на спине парализованную руку отводят в сторону и разгибают в локтевом суставе, а кисть поворачивают ладонью вверх. Ногу на той же стороне слегка сгибают в коленном суставе и подкладывают под нее валик. Стопу устанавливают в положении среднем между сгибанием и разгибанием и поддерживают, используя мягкий валик или прислоняя к спинке кровати.

Позу больного меняют каждые 2-3 ч. Когда общее состояние больного улучшается, а показатели АД становятся более стабильными, больного обучают самостоятельно менять положение в кровати. Чтобы предотвратить развитие контрактур, больного нужно как можно раньше (с разрешения врача) усаживать в кровати. При этом спина должна быть прямая (подложить подушки), а ноги - согнуты в тазобедренном суставе под углом 90о. Следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым головным концом, так как это способствует нарастанию мышечного тонуса.

Для предупреждения контрактур используют также физические упражнения (пассивные) с первых дней болезни. Технике массажа и лечебной физкультуры могут быть обучены родственники или другие лица, ухаживающие за больным. Отметим лишь некоторые принципы:

Пассивные упражнения (воздействие на мышцы пациента другим лицом) начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.

В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходя к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.

Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика ), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.

Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается.

Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).

Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 нед. от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. Этот комплекс упражнений также выполняют в определенной последовательности (сначала имитация ходьбы в положении лежа, потом - сидя, обучение переносу тяжести тела с одной ноги на другую в положении стоя, затем шаги на месте и т. д.).

Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.

Массаж в период реабилитации больных после инсульта направлен на нормализацию тонуса мышц на пораженной стороне. Поэтому для расслабления мышц с повышенным тонусом производят легкое поглаживание и, напротив, для активизации мышц со сниженным или неизменным тонусом выполняют легкое разминание.

В связи с тем, что массаж необходимо проводить длительное время, родственники больного должны быть обучены специальным приемам и комплексам для более полного и успешного восстановления двигательной функции. Первый год и, особенно, первые 6 мес - время реального восстановления движений, и оно не должно быть упущено!

Если Вы по назначению врача применяете горчичники или банки, то необходимо помнить, что их нельзя ставить больным с инсультом на стороне с нарушенной чувствительностью.

Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта.

Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают в первые 2-3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем - мягкую или протертую еду. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию. Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного нужно осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Надо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга (лобные доли, гипоталамус), отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут приводить к подавлению аппетита. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.

Сегодня предлагаем статью на тему: "Контрактура сустава: лечение, симптомы, причины, профилактика". Мы постарались все понятно и подробно описать. Если будут вопросы, задавайте в конце статьи.

Вследствие перенесенных воспалительных заболеваний или травм сухожилий, мышц, нервов и сосудов у больного может развиться состояние, при котором подвижность суставов ограничивается. В медицине оно определяется как контрактура сустава. О том, что собой представляет данная патология и как она лечится, мы и поговорим далее в статье.

• сгибательная (больной не может разогнуть конечность или пальцы);
• разгибательная (нарушен процесс сгибания);
• приводящая (пациент не может отвести в сторону конечность);
• отводящая (не может прижать конечность);
• ротационная (нарушена возможность каких-либо движений).

А в зависимости от области поражения, вызвавшей проблему, контрактура сустава делится на артрогенную (вызванную переломами и вывихами костей), десмогенную (являющуюся последствием перенесенного воспалительного процесса), дерматогенную (развившуюся после ожогов кожи), миогенную (возникшую в результате повреждения мышц), сухожильную (после повреждения сухожилий) и неврогенную (следствие развития параличей, заболеваний ЦНС и кровоизлияний в мозг).

Как возникают контрактуры суставов

Контрактуры могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденная контрактура сустава возникает как следствие недоразвитости мышечной ткани или дефектов строения самого сустава. А приобретенная появляется либо в результате патологий нервной системы (тогда ее относят к неврогенным), либо в результате травматического повреждения мягких тканей или костей сустава (тогда ее считают травматической).

Но в большинстве случаев контрактуры носят смешанный характер, потому что, возникая из-за изменения одного вида ткани, контрактура часто приводит к вторичным изменениям в суставе, что, в свою очередь, также поддерживает нарушения его подвижности.

Симптомы наличия контрактуры сустава

Как уже понятно из сказанного выше, контрактура – это ограничение двигательных возможностей сустава. И симптомы наличия этой патологии напрямую зависят от того, что именно вызвало тугоподвижность, а также от стадии заболевания. Больной, как правило, обнаруживает, что движение конечностью заметно ухудшилось:

• сустав стал отечным;
• заметна его деформация;
• на больную конечность сложно опереться;
• движения в поврежденном суставе стали болезненными;
• конечность стала несколько укороченной.

Все эти признаки должны быть восприняты как необходимость срочной консультации у хирурга, для установки диагноза и назначения курса лечения, так как хорошо поддается коррекции контрактура на ранних стадиях, а запущенное заболевание часто требует уже хирургического вмешательства, вплоть до замены сустава.

Причины возникновения контрактуры локтевого сустава

Самыми распространенными типами названного заболевания являются контрактуры локтевого, коленного и голеностопного суставов.

В локтевом суставе самой частой причиной развития его тугоподвижности оказываются патологические изменения мягких тканей, связанных с суставом функционально. То есть подвижность руки в локте сильно ограничивается из-за изменения расположенных рядом мягких тканей.

К причинам, вызвавшим контрактуру, относят:

1) воспаления и травмы;

2) деформацию костей сустава под влиянием перенесенного артрита или артроза;

3) потерю суставными связками эластичности;

4) уменьшение длины тех мышц, которые поддерживают движение в локтевом суставе.

Встречается также контрактура локтевого сустава, вызванная гнойным артритом, а также обширными ожогами или рваными ранами мягких тканей руки.

Как развивается состояние контрактуры коленного сустава

После переломов нижних конечностей довольно часто можно наблюдать развитие тугоподвижности в коленном суставе. Это обусловлено чаще всего тем, что нога длительное время находится в неподвижном состоянии с целью создания благоприятных условий для срастания костных фрагментов. Поэтому при реабилитации больных с травмами ноги одним из направлений является контрактура коленного сустава, вернее борьба с ее проявлениями.

Терапия, как правило, направлена на уменьшение болезненных ощущений и устранение имеющегося воспалительного процесса. Кстати, медики настаивают, что раннее начало лечения патологии любого сустава дает самые высокие шансы избавиться от контрактуры.

Контрактура сустава: лечение

Лечение контрактуры имеет 2 направления: консервативное и хирургическое. В первом случае больному предлагается курс медикаментозного лечения с обезболивающими средствами («Лидокаин», «Новокаин» и т. п.), которые вводят в пораженный сустав. При исчезновении боли мышцы обретают прежний тонус, и патологический процесс замедляется. Так же проходит и лечение гормональными средствами.

К медикаментозной терапии обязательно прилагаются физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и массаж.

Если же консервативные методы не приносят по какой-либо причине ожидаемого результата, то контрактура сустава лечится хирургическим вмешательством. С его помощью иссекают рубцы, увеличивают длину мышц, удаляют сухожилия, рассекают спайки, а при необходимости проводят и остеотомию - операцию, способную отсрочить замену разрушенного сустава искусственным.

Профилактика контрактуры

Контрактуру, как и любое заболевание, конечно же, легче предотвратить. Для этого стоит пользоваться совершенно простыми методами:

• при необходимости долго держать руку согнутой, старайтесь, чтобы угол сгибания был прямым;
• а лучшее положение для ног – выпрямленное;
• пальцы же рук «любят» находиться в полусогнутом положении;
• травмы и воспаления необходимо лечить вовремя и до конца;
• если конечность должна быть неподвижной, то ее обязательно размещают в функционально правильном положении.

Кроме того, важно помнить, что при отсутствии адекватного лечения любая контрактура – это риск развития у больного полной неподвижности сустава (анкилоза) и инвалидности. А значит, не стоит оттягивать посещение хирурга или ортопеда при подозрении на контрактуру, так как от этого могут напрямую зависеть ваши физические возможности.

Контрактура (фиброматоз) ─ достаточно распространенное заболевание околосуставных тканей, сухожилий и поверхностей суставов, приводящее к сгибательной деформации с последующей утратой двигательных функций пораженной конечности. В зависимости от ее типа, степени поражения и локализации возможна частичная или полная утеря трудоспособности. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины старше 45 лет.

Разновидности и причины контрактур

Классификация контрактур основывается на причинах их происхождения и последующем проявлении болезни.

1. По типу ограничения движений суставов:

сгибательная ─ препятствующая разгибанию;

разгибательная ─ ограничивающая сгибание;

ротационная ─ сдерживающая вращения в любую сторону;

приводящая и

отводящая ─ мешающие выполнять перемещение вбок и обратно.

2. По генезису заболевания:

врожденные , являющиеся результатом патологии развития плода;

приобретенные , как последствия мелких травм или обширных повреждений, перенесенных заболеваний.

Врожденные, всегда стойкие контрактуры обусловлены недоразвитием сустава или определенной группы мышц (косолапость, кривошея и прочее).

Приобретенные обычно носят посттравматический или неврогенный характер, в зависимости от происхождения и местоположения подразделяясь на следующие виды.

Дерматогенные контрактуры образуются как последствия серьезных дефектов кожи в результате обширных, захватывающих околосуставную область ожогов, воспалительных процессов, ранений. Такие дефекты, как притягивание плеча к предплечью или туловищу, межпальцевое срастание появляются из-за вторичного натяжения кожи, стягивания ее келоидными рубцами.

Десмогенные развиваются при сморщивании после воспалений или механических повреждений фасций, связок и суставных сумок.

Миогенные могут возникнуть вследствие миозита острого или хронического, мышечной ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), при продолжительном сдавливании мышечной ткани ноги, руки.

Тендогенные связаны с воспалительным или травматическим изменением связок.

Артрогенные жесткие формируются при патологии суставов, их поверхностей и системы связок.

Неврогенные являются последствиями паралича при мозговых кровоизлияниях (инсульта), обусловленных некоторыми заболеваниями спинного мозга (в частности, при ДЦП) судорожными сгибаниями или разгибаниями конечностей.

Условно-рефлекторные контрактуры развиваются в ответ на компенсаторные реакции опорно-двигательной системы. Например, при разных по длине нижних конечностях наблюдается гиперлордоз позвоночника в поясничном отделе.

При отсутствии перемены положения руки или ноги длительное время, из-за необходимости зафиксировать кость после перелома, может возникнуть так называемый иммобилизационный фиброматоз . Воздействие вредных профессиональных факторов ─ хронических травм, функциональной нагрузки на одну и ту же часть тела ─ создает профессиональные контрактуры. С течением времени развивается комбинированная форма болезни, когда рубцовые изменения охватывают и мышцы, и связочно-капсулярный аппарат.

Точно определить основные причины, приводящие к развитию фиброматоза, современная медицинская практика пока не в состоянии. Считается что определенное влияние на появление контрактуры Дюпюитрена, поражающей кисти рук у кровных родственников, влияет наследственность. Люди, злоупотребляющие курением, алкоголем, страдающие сахарным диабетом и эпилепсией, также находятся в зоне риска.

Симптомы и диагностика болезни

Основным симптомом развития контрактуры является нарастающее ограничение подвижности сустава, все более заметная фиксация его в одном положении. Так, развитие контрактуры Дюпюитрена в I стадии проявляется образованием плотных узелков на ладони, затем затрудняется разгибание пораженных пальцев, далее происходит утолщение и укорочение связок кисти.

Если образование временных контрактур связано с резкими болевыми ощущениями, то развитие стойких видов заболевания происходит вначале малозаметно и безболезненно. Меньше тревожат больных появляющаяся малоподвижность сустава локтевого и плечевого, слабо влияющая на трудоспособность. Фиброматоз же коленного, голеностопного или тазобедренного сочленения серьезно ухудшает качество повседневной деятельности, он способен не только нарушить походку, но и сделать человека калекой.

Надо знать
Даже после удачно проведенного лечения контрактуры часто наблюдаются рецидивы данного заболевания. Согласно имеющейся медицинской статистике случаются они обычно через 5 лет, независимо от того, консервативные или хирургические методы при этом использовались. Надо быть готовым к возможному возврату болезни и тщательно отслеживать состояние мышц и суставов.

При отсутствии болезненных ощущений поводом обратиться за врачебной консультацией должно стать любое видоизменение формы, неестественность положения или ограничение подвижности какой-либо части тела (челюсти, колена, стопы, локтя и кисти руки, шеи). Для постановки диагноза необходим осмотр специалиста ─ хирурга или врача-ортопеда, проведение рентгенографии. Желательно выявить болезнь на ее первых стадиях, когда еще имеется возможность избавиться от нее окончательно, полностью восстановив нормальное функционирование мышц, связок, суставов.

Методы лечения

Контрактуры временные могут возникать при рефлекторном сокращении мышц для удерживания сустава в наименее болезненном для него положении. Обычно они не влияют кардинальным образом на его подвижность. После стихания боли рубцовые новообразования рассасываются сами при восстановлении кровообращения и двигательной активности. При долговременном сохранении вынужденного положения сустава фиброматоз способен переходить в комбинированную форму, которая тяжело поддается излечению.

Лечение стойких контрактур сложное, требует длительного и терпеливого исполнения всех предписаний лечащего врача. Бездеятельность и попытки в домашних условиях насильно выпрямлять или, наоборот, сгибать больной сустав, распрямлять стянутую мышцу руки или ноги приводят к расширению очага поражения, ускоренному развитию заболевания. В случае же полного отсутствия лечения больному может грозить полная утрата подвижности пораженных суставов (анкилозы).

Консервативное лечение всех типов контрактур заключается в проведении всевозможных процедур, позволяющих возобновить максимальную естественную амплитуду движения сустава, избавиться от болей, улучшить питание и тонус околосуставных мышц. В зависимости от причины развития, локализации рубцовых образований, степени повреждения тканей и возраста пациента назначается весь комплекс или отдельные лечебные процедуры из нижеследующего перечня:

Медикаментозная терапия с использованием анальгетиков, гормонов, НПВС;

Проведение лечебных блокад ─ введение лекарственных препаратов в суставную полость или область узелка соединительной ткани на ладони при синдроме Дюпюитрена;

Мануально-терапевтические манипуляции (суставные и мышечные техники);

Физиотерапевтические методы (электрофорез, УВЧ);

Лечебная гимнастика и массаж;

Оперативное вмешательство.

Большая часть процедур направлена на устранение болезненности, отечности, уменьшения воспалительного процесса. Их цель ─ облегчить и ускорить процесс восстановления полноценного объема движений суставов. Для предупреждения деформаций и мобилизации слабо и средне пораженных фиброматозом мышц стараются зафиксировать сустав в его естественном положении путем тяг, наложением лубка или шины, с помощью специальных ортопедических аппаратов.

В стадии, когда рубцовое перерождение сухожилий приводит к значительным деформациям и лишению трудоспособности из-за потери подвижности конечности, применяется кардинальный способ лечения ─ хирургический. Для сдерживания развития контрактуры Дюпюитрена в степени образования подкожных узелков хирург может произвести игловую апонейротомию ─ удаление рубцовой ткани с помощью иглы. Своевременно произведенная операция позволяет вернуть все функции пальцев и кисти в целом.

При запущении болезни потребуется производить рассечение фиброзноизмененных сухожилий (тенотомия), мышц (фибротомия), капсулы (капсулотомия) и спаек (артролиз) сустава. В крайнем случае, применяется остеотомия ─ рассечение кости для коррекции ее формы с целью полного или хотя бы частичного восстановления функций деформированной конечности.

Профилактика приобретенных контрактур

Контрактура является как раз тем заболеванием, которое проще предотвратить, чем излечить. Учитывая, что она является осложнением большинства воспалительных и травматических заболеваний, необходимо своевременно и правильно проводить их лечение. Очень важно продолжать курс назначенных врачом лечебных процедур до окончательного выздоровления.

После длительного периода неподвижности или малоподвижности суставов и мышц из-за болевого синдрома, после переломов основным средством их реабилитации и профилактики фиброматоза будет лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения, которые больной проводит сначала под наблюдением специалиста, а затем в домашних условиях самостоятельно, позволяют предотвратить развитие посттравматической контрактуры.

Минимизировать риск их образования зачастую способен и массаж. Его рекомендуют применять пластические хирурги во избежание стягивания мышц и кожи лица в местах расположения послеоперационных швов. Капсулярная контрактура, как наиболее распространенное осложнение после операций по коррекции формы и размера груди, также устраняется благодаря регулярному массажу.

Народные методы лечения

Домашние методы лечения контрактур используются на начальной стадии заболевания и в период послеоперационной реабилитации. В первую очередь, самостоятельно проводятся ежедневные упражнения, помогающие разработать травмированный и долго бездействующий сустав для устранения тугоподвижности. Строго и терпеливо выполняя назначенную врачом-ортопедом гимнастику и массаж, родители малышей могут успешно справиться с некоторыми видами врожденных контрактур. Важны такие занятия в домашних условиях и при ДЦП, и после перенесенного инсульта.

Упражнения будут наиболее эффективны после теплой ванны, горячего укутывания, грязевых припарок или аппликаций. Лечебное воздействие ванн можно усилить, добавив в воду ароматические масла или экстракты хвои, эвкалипта, березовых почек, брусники, чаги, солей Мертвого моря. Тепловые процедуры, проводимые за 15-20 минут до рекомендованного комплекса физкультуры, способствуют уменьшению мышечного спазма, облегчают болевые ощущения при растяжении рубцов и стянутых сухожилий.

Для восстановления полноценного питания тканей и кровообращения на пораженном фиброматозом участке тела пользуются простыми и проверенными народными средствами.

Лавровое масло из свежих плодов растения при наружном применении слегка усиливает кровообращение в тканях и, благодаря мазеподобной консистенции, одновременно используется для проведения массажа. Хорошо смягчает рубцы на коже.

Согревающая растирка на основе горького стручкового перца (8-10 штук), настоянного в течение 9 дней на смеси растительного масла и керосина (по 250 мл), улучшает кровоток.

Примочки из настойки корневища окопника лекарственного (1 ст. ложку сырья настоять 10 дней на 150 мл водки) рекомендуются для стимуляции суставного питания, усиливают кровообращение.

Самым простым и действенным способом активизации всех обменных процессов в конечностях является контрастный душ, ванночки. Попеременное обливание или опускание плечевого, лучезапястного, голеностопного, коленного и локтевого суставов сначала в горячую, а затем холодную воду значительно усиливают микроциркуляцию. Все перечисленные способы и народные средства на основе лекарственных растений должны быть предварительно одобрены лечащим врачом.

Контрактура сустава – это ограниченность подвижности сустава, которая обусловлена рубцовым стяжением тканей, окружающих его: подкожной клетчатки, мышц и кожи.

Контрактура может быть сгибательной, разгибательной, отводящей и приводящей.

Больше всего заболеванию подвержены мелкие суставы, но и крупные суставы контрактура также не обходит стороной.

Причины контрактуры суставов

Контрактура суставов может возникать в результате различных факторов, которые становятся основой классификации заболевания.

Выделяют такие причины контрактуры суставов:

• ушибы суставов и около-/внутрисуставные переломы приводят к артрогенной контрактуре;
• сильные механические повреждения кожи или ожоги, проявляющиеся в виде крупных рубцов, – причины дерматогенной контрактуры;
• сморщивание подкожной клетчатки, являющееся результатом воспалительных процессов, приводит к десмогенной контрактуре суставов;
• ишемия (возникшая в результате длительного ношения жгутной или гипсовой повязки), миозит и масса других острых заболеваний являются причиной возникновения миогенной контрактуры;
• воспалительные процессы в нервной системе и травмы могут провоцировать неврогенную контрактуру;
• огнестрельные ранения часто приводят к длительному раздражению находящихся в околосуставной области нервных волокон, как результат – появление рефлекторной контрактуры суставов;
• приспособленческие реакции, постоянно происходящие в нашем организме, могут стать причиной условно-рефлекторной контрактуры;
• травмы сухожилий часто провоцируют сухожильную контрактуру.

Контрактуры коленного сустава, голеностопного и локтевого суставов – самые распространенные типы заболевания, первопричиной которых считаются различные возрастные недуги, к примеру, артрозы и артриты. Тугоподвижность суставов могут вызывать и другие болезни, такие как воспаление мышц, нарушение кровоснабжения или инсульт.

В основной группе риска находятся спортсмены и люди, которые занимаются тяжелым физическим трудом, так как они наиболее подвержены повреждениям суставов, костей и мышц. А вот ожоговые контрактуры суставов чаще всего наблюдаются у людей, занятых на химическом производстве. Профессиональным заболеванием секретарей, наборщиков и швей являются кифозы (профессиональные контрактуры суставов), возникающие в результате ассиметричного положения тела. Контрактуру пальцев вызывает сильное напряжение, которое часто возникает у музыкантов.

Лечение контрактуры суставов

Клиническая картина заболевания может быть различной, ведь зависит она от причины возникновения болезни, возраста больного и типа пораженного сустава. Особенно стремительно контрактура голеностопного сустава развивается во время острых воспалительных процессов. Меньшие темпы развития болезни характерны для хронических патологических процессов.

При условии, что контрактура локтевого сустава либо коленного является врожденными заболеванием, то пораженная конечность непременно отстаёт в росте.

Лечение любой формы заболевания, будь то контрактура коленного сустава, локтевого или голеностопного, может носить как оперативный, так и консервативный характер.

Лечение переломов конечностей вытяжением позволит предупредить развитие контрактуры суставов.

Для устранения болевого синдрома применяются различные обезболивающие препараты. К хирургическому вмешательству прибегают исключительно при острых формах заболевания.

Другими словами, главная медицинская цель – снять симптомы воспаления, устранить отечность, восстановить подвижность сустава.

Если заболевание, в частности контрактура локтевого сустава, не поддается консервативному лечению, показано хирургическое вмешательство. Это может быть удлинение сухожилий, мышц, иссечение стягивающих кожных рубцов, рассечение капсулы сустава и некоторые другие операции.

Профилактика контрактуры суставов

Главный профилактический совет, который подходит абсолютно для всех болезней, контрактура голеностопного сустава не является исключением, – заболевание нужно лечить вовремя, не допуская развития сложных воспалительных процессов. Непременно стоит прибегнуть к массажу или лечебной гимнастике после ношения гипсовой повязки.

Очень важно всегда следить за положением своего тела, ведь правильная осанка позволит избежать множества неприятных заболеваний.

В случае любой травмы опорно-двигательного аппарата врачи настоятельно рекомендуют фиксировать поврежденную конечность в выгодном с функциональной точки зрения положении строго на определенный срок, не пренебрегать лечебной гимнастикой и другими средствами, направленными на восстановление двигательных функций конечности.

Контрактура – стойкое ограничение движений в суставе, возникающее из-за болезненного изменения суставных поверхностей или мягких тканей, связанных с суставом, патологии центральной или периферической нервной системы и некоторых других причин. Т.е. конечность не может быть полностью согнута или разогнута и остается длительно в одном положении.

По положению, в котором зафиксирован сустав, различают следующие контрактуры:

• сгибательные (ограничение разгибания в суставе);
• разгибательные (ограничение сгибания в суставе);
• приводящие (ограничение отведения);
• отводящие (ограничение приведения);
• ротационные (супинационные и пронационные – ограничение вращения).

В зависимости от физиологичности положения конечности различают:

• функционально выгодное положение конечности;
• функционально невыгодное положение конечности.

По причине возникновения контрактуры бывают:

• врожденные, в основе которых – пороки развития мышц и суставов (косолапость, кривошея, артрогрипоз и другие), а также мягких тканей (например, перепонки кожи между пальцами).
• приобретенные.

Среди приобретенных контрактур выделяют:

• дерматогенные – происходят при заживлении больших дефектов кожи (например, после обширных ожогов, воспаления или ранений);
• десмогенные – образуются после сморщивания связок, фасций и суставной сумки после их воспаления или повреждения;
• миогенные – возникают в результате травм, острых и хронических воспалительных процессов;
• тендогенные – появляются после повреждения или воспаления сухожильных влагалищ или сухожилий;
• артрогенные – возникают в результате патологических процессов в суставе, приводящих к изменению его поверхностей или связочного аппарата;
• неврогенные – появляются при патологии периферической и центральной нервной системы: психогенные (истерические); центральные (церебральные, спинальные), периферические (ирритационно-паретические, болевые, рефлекторные, контрактуры при нарушенной вегетативной иннервации);
• ишемические (образуются при остром или хроническом нарушении кровообращения в тканях, вызывающем их фиброз);
• иммобилизационные (возникают при длительном ограничении движений в суставе в результате его иммобилизации, например повязкой).

Также контрактуры делятся на активные (неврогенные) и пассивные (все остальные виды контрактур).

Не следует путать контрактуры с другими видами ограничения подвижности сустава – ригидности и анкилоза:

• контрактура предполагает сохранение некоторого объема движений в суставе, который можно оценить визуально;
• ригидность – движения в суставе настолько малы, что их можно обнаружить только при специальных исследованиях;
• анкилоз – полная неподвижность сустава.

Движения в суставе могут нарушаться внезапно. Обычно это происходит при ущемлении между поверхностями сустава подвижного образования (суставной мыши – оторванного мениска, суставного тела, связки и других образований). Такой процесс называется блоком сустава, часто возникает при артрозах, является полностью обратимым и не имеет с контрактурами ничего общего.

В зависимости от наличия поражения сустава, контрактуры бывают:

• первичные (ограничение движений в суставе из-за его повреждения);
• вторичные (ограничение движений в здоровом, например, в соседнем, суставе).

Также различают следующие виды контрактур:

• мягкие (податливые – образуются в результате напряжения мышц);
• жесткие (фиксированные или артрогенные).

Причины возникновения контрактур

Наиболее частыми причинами, вызывающими возникновение контрактур, являются:

• воспалительные и дегенератично-дистрофические процессы в суставах (артриты и артрозы, соответственно);
• травмы (внутрисуставные и околосуставные переломы, вывихи, ушибы суставов, огнестрельные повреждения конечностей);
• повреждения и заболевания нервной системы (травмы нервных стволов, инсульты, инфекции и другая патология);
• врожденные дефекты (косолапость, кривошея и другие).

Возникновение пассивных контрактур (местных) связано с образованием механического препятствия, возникающего в суставе или окружающих тканях (мышцы, сухожилия, кожа, фасции и другие). Этот процесс часто может возникать после перенесенного артрита или травмы. Причем скорость формирования контрактуры зависит от этиологии процесса. Так, при острых гнойных артритах необратимые изменения в суставе, приводящие к возникновению контрактуры, могут формироваться в течение нескольких суток.

Неврогенные контрактуры возникают при патологии нервной системы при отсутствии каких-либо патологических процессов в области сустава. Они могут возникать, например, после перенесенного инсульта, когда развивается паралич какой-либо мышцы. Вначале такие контрактуры могут поддаваться коррекции, если нормальное функционирование нервной системы будет восстановлено. Но с течением времени контрактуры приобретают стойкий характер, становясь пассивными (развивается атрофия мышц, возникает фиброз тканей).

Встречаются и смешанные виды контрактур, в возникновении которых сложно определить первопричину.

Симптомы контрактур

Симптомы контрактур зависят от этиологии процесса, локализации и возраста.

Проявления могут быть следующими:

• затруднение движений в суставе;
• атрофия мышц и тканей выше и/или ниже пораженного сустава;
• внешние изменения (например, над суставом могут обнаруживаться рубцы, если процесс острый - отек и покраснение кожи);
• симптомы основного заболевания (например, повышение температуры и слабость при острых инфекционных процессах).

Если заболевание характеризуется хроническим течением, то контрактура образуется медленно. Степень ограничения движений в суставе прогрессирует постепенно, и вначале болезни симптомы контрактуры могут не выявляться.

При остром процессе контрактуры могут образовываться быстро, а необратимые изменения в суставе происходят за несколько дней. Поэтому очень важна своевременная диагностика и лечение.

Как правило, чем тяжелее заболевание, тем сильнее выражена контрактура и атрофия окружающих тканей.

Если контрактура возникла в детском возрасте, то поврежденная конечность может отставать в росте от здоровой, а также может быть меньше в объеме (из-за атрофии тканей).

Диагностика контрактур

Специальной диагностики контрактур не существует.

Диагноз выставляется на основании данных осмотра и выявления признаков основного заболевания (например, артрита).

Обязательно проводится рентгенография конечности для оценки наличия и степени выраженности патологических изменений в суставе. По показаниям могут назначаться компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также другие специальные исследования. Проводятся также лабораторные методы диагностики для выявления этиологии процесса (например, определение наличия воспалительных и других изменений).

Лечение контрактур

К общим принципам терапии при возникновении контрактур относятся следующие:

• лекарственные препараты (анальгетики, миорелаксанты и другие);
• исправление вытяжением или на аппаратах дистракции;
• этапные гипсовые повязки;
• лечебная гимнастика;
• физиотерапия;
• массаж.

При стойких контрактурах, не поддающихся лечению, показана хирургическая коррекция.

Лечение контрактур сильно отличается в зависимости от этиологии процесса. Активные контрактуры требуют следующих терапевтических мероприятий:

• Контрактуры психогенного (истерического) происхождения требуют назначения психотерапевтических процедур.
• Центральные церебральные неврогенные контрактуры:

• физиотерапевтические процедуры (ритмическая гальванизация мышц);
• в ряде случаев – наложение гипсовых шин на конечности для предупреждения сведения суставов.

• Центральные спинальные неврогенные контрактуры:

• лечение основного заболевания;
• ортопедические средства (наложение шин, вытяжение, приспособления с грузами, накладываемые на согнутый сустав и другие средства);
• массаж и гимнастика, включающая пассивные и активные движения;
• теплые ванны;
• хирургическая коррекция (удлинение сухожилия, остеотомия, артродез и другие).

• Периферические неврогенные контрактуры:

• лечение основного заболевания;
• ортопедические средства (этапные гипсовые повязки);
• массаж и гимнастика, включающая пассивные и активные движения;
• физиотерапия (ритмичная гальванизация мышц, бальнеотерапия, грязелечение);
• хирургическая коррекция (в основном направлена на восстановление функции нервного ствола).

• При болевых контрактурах проводится обезболивающее лечение, включающее лекарственную терапию, физиотерапевтические и другие процедуры.

Лечение пассивных контрактур должно учитывать состояние тканей, вовлеченных в процесс. В общих чертах оно является следующим:

Консервативные методы лечения

• лечение основного заболевания (лекарственные препараты, направленные на купирование воспалительного процесса в пораженном суставе и расположенных рядом тканях, уменьшение рубцевания, инъекции стекловидного тела);
• ортопедические процедуры (вытяжение, этапные гипсовые повязки, коррекция эластической тягой или закруткой и другие);
• лечебная гимнастика и механотерапия;
• массаж спаек и рубцов;
• физиотерапевтические процедуры (парафино-озокеритные аппликации и другие).

Хирургические методы лечения

• пластика кожи и иссечение рубцов - при десмогенных и дерматогенных контрактурах;
• фасциотомия (рассечение фасции) – при контрактурах, которые вызваны сморщиванием фасции;
• тентотомия (рассечение сухожилий) и удлинение сухожилия;
• фибротомия (рассечение участков мышц, которые подверглись фиброзу);
• капсулотомия (рассечение капсулы сустава) – при некоторых видах артрогенных контрактур;
• артролиз (рассечение спаек внутри сустава) – при некоторых видах артрогенных контрактур, вызванных воспалением в суставе или гемартрозом;
• артропластика (пластика самого сустава);
• остеотомия (пластика кости) – при контрактурах в суставах нижних или верхних конечностей, если другие процедуры не оказали должного эффекта).

Профилактика и прогноз контрактур

Благоприятный исход контрактуры возможен в случаях своевременной диагностики основного заболевания и терапии.

Мерами профилактики контрактур являются своевременное наложение шины на конечность при травмах на строго определенное время, правильное лечение основного заболевания, применение методов лечебной гимнастики для восстановления двигательных функций, лекарственных препаратов.