Вероятно, вы и не задумываетесь, но вы очень часто используете ВНЧС. Эти суставы связывают нижнюю челюсть с черепом. ВНЧС участвуют каждый раз, когда вы разговариваете, жуете или глотаете. Нарушения этих движений возникают, когда что-то не так с челюстными суставами или мышцами. Чаще всего это случается из-за повреждения челюсти, воспалительного процесса (например, артрита) или перегрузки.
- возникновение болевого синдрома во время жевания;
- боль в ухе, лице, челюсти и шее;
- щелчок, скрежет, хлопок при открытии и закрытии рта;
- «заедание» челюстного сустава;
- головные боли.
До конца не ясно, как упражнения на ВНЧС могут облегчить боль. Вероятно, они помогают:
- укрепить мышцы челюсти;
- растянуть, расслабить жевательные мышцы;
- увеличить подвижность нижней челюсти;
- уменьшить случаи щелчков при открытии челюсти;
- способствовать заживлению челюсти.
Согласно исследованию 2010 года, которое было опубликовано в Journal of Dental Research, выполнение данных упражнений увеличивает амплитуду раскрытия рта в большей степени, чем каппа у людей со смещением диска. Эти девять упражнений от Американской академии семейных врачей и Royal Surrey County Hospital могут помочь облегчить и улучшить движения нижней челюсти. Для некоторых упражнений существуют четкие рекомендации в отношении частоты их выполнения. Для упражнений, в отношении которых не указана необходимая частота их выполнения, рекомендации будут даны вашим врачом или стоматологом.
1. Упражнение «Расслабляем челюсть».
Аккуратно разместите ваш язык под твердым небом позади верхнего ряда зубов. Позвольте зубам будто разделиться, пока вы расслабляете мышцы челюсти.
2. Упражнение «Золотая рыбка» (частичное открытие).
Поместите свой язык под твердым небом, а один палец впереди уха, туда, где прощупывается сустав. Поместите свой средний или указательный палец на подбородок для оказания сопротивления движению нижней челюсти. Наполовину опустите нижнюю челюсть, а затем закройте рот. Сопротивление должно быть мягким, без болезненных ощущений. Существует такой вариант этого упражнения: поместите один палец с обеих сторон на оба ВНЧС, а затем наполовину опускайте нижнюю челюсть и снова закрывайте. За один подход необходимо выполнить упражнение шесть раз. И вы должны делать один подход шесть раз в день.
3. Упражнение «Золотая рыбка» (полное открытие).
Удерживая язык под твердым небом, поместите один палец в область сустава, а другой палец на подбородок. Полностью опустите нижнюю челюсть и поднимите обратно. Другой вариант упражнения: поместите один палец на каждый ВНЧС и полностью опустите нижнюю челюсть, а затем поднимите обратно. За один подход необходимо выполнить упражнение шесть раз. И вы должны делать один подход шесть раз в день.
4. Упражнение «Прячем подбородок».
С поднятыми плечами и грудью подтяните подбородок назад, создав так называемый «двойной подбородок». Удерживайте в течение 3 секунд, повторяйте 10 раз.
5. Упражнение «Сопротивление раскрытию рта».
Поместите большой палец под подбородок. Открывайте рот медленно, мягко надавливая на подбородок для сопротивления. Держите его в такой позиции от трех до шести секунд, а затем медленно закрывайте рот.
6. Упражнение «Сопротивление закрытию рта».
Сожмите подбородок указательным и большим пальцем одной руки. Закрывайте рот, пока вы мягко надавливаете на подбородок. Это поможет укрепить мышцы, которые помогают вам жевать.
7. Упражнение «Язык вверх».
Касаясь языком твердого неба, медленно открывайте и закрывайте рот.
8. Упражнение «Движение челюсти из стороны в сторону».
Положите небольшой толщины объект, например, шпатель, между передними зубами и медленно перемещайте челюсть из стороны в сторону. Когда упражнение станет легче выполнять, увеличьте толщину объекта, находящегося между зубами (например, можно уложить шпатели друг на друга).
9. Упражнение «Движение челюсти вперед».
Положите небольшой толщины объект, например, шпатель, между передними зубами. Переместите нижнюю челюсть вперед, чтобы ваши нижние зубы были впереди ваших верхних зубов. Когда упражнение станет легче выполнять, увеличьте толщину объекта между зубами.
Другие варианты лечения
Бесчисленные болеутоляющие средства, такие как ибупрофен и ацетаминофен, могут помочь облегчить болевой синдром в ВНЧС. Мышечные релаксанты могут назначаться при сильных болях. Врачи также могут рекомендовать следующее:
- каппы, для предотвращения скрежетания зубов и щелканья челюсти;
- каппы, для того, чтобы помочь челюсти перестроиться;
- теплые полотенца;
- лед (не более 15 минут в час и без прямого контакта с кожей);
- методы снятия стресса, которые помогают предотвратить ситуации, которые могут вызвать напряжение в челюсти;
- акупунктура, чтобы уменьшить давление в пораженной зоне.
Выраженная боль, вызванная поврежденными суставами, может потребовать более инвазивных методов лечения, таких как инъекции кортикостероидов вокруг ВНЧС. Хирургическое вмешательство применяется лишь в последнюю очередь. Нет никаких научных доказательств того, что хирургические вмешательства при заболеваниях ВНЧС безопасны и эффективны. Улучшение течения заболеваний ВНЧС может быть достижимо при изменении образа жизни.
Вы можете:
- Употреблять мягкую пищу
- Избегать жевательной резинки
- Не кусать ногти
- Не кусать нижнюю губу
- Стремиться к хорошей осанке
- Ограничить амплитуду открывания рта во время зевания, пения.
Уход за зубами и дисфункция ВНЧС
Если у вас имеется дисфункция ВНЧС, выполнение процедур по соблюдению обычной гигиены полости рта может быть весьма болезненным. К этим процедурам относятся: чистка зубов, использование зубной нити и чистка зубов у стоматолога. Ассоциация по дисфункции ВНЧС дает следующие советы, чтобы уменьшить боль и убедиться, что ваши зубы и десны остаются здоровыми:
- Используйте зубную щетку с мягкой щетиной или электрическую зубную щетку.
- Используйте резиновый наконечник или ирригатор, если вы не можете открыть рот, чтобы чистить зубы.
- Добавьте полоскание рта раствором антисептика к списку ежедневных процедур по уходу за зубами.
- Дайте знать своему стоматологу, если вы испытываете боль во время проведения стоматологической процедуры.
- Приложите лед или тепло после стоматологической процедуры.
- Поговорите со своим стоматологом о способах удаления зубного налета, помимо зубной нити. Например, они могут предложить вытирать зубы специальным валиком, сделанным из хлопка.
В некоторых случаях заболевания, относящиеся к дисфункции ВНЧС, проходят самостоятельно. Если ваши симптомы сохраняются, упражнения на ВНЧС могут помочь облегчить боль. Упражнения не должны выполняться, когда вы испытываете сильную боль. Американская академия семейных врачей рекомендует подождать, пока боль станет менее выраженной, и только после этого начать выполнять упражнения. Упражнения на ВНЧС начинайте выполнять медленно, постепенно. Сначала вы можете почувствовать некоторую боль, но она должна быть терпимой и постепенно уменьшаться. Если боль непереносима, обратитесь к врачу. Вы должны выполнять упражнения на ВНЧС в тот момент, когда вы расслаблены. Если вы делаете их, когда ваши мышцы напряжены, это может не дать вам достичь конечной цели. Если ваша боль ухудшится после выполнения упражнений на ВНЧС, запишитесь на прием к врачу.
Статью подготовила врач-невролог, цефалголог Торопова А.А.
Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев.
В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика.
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку.
). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (
), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается.
Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома.
), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (
), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти.
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости.
- Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц ) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении ) факторов.
- Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома ), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
- Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком ), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства.
Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению.
При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (
) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть.
Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.
Симптомы
Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре.
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.
Диагностика
Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления.
Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур.
- простая рентгенография;
- ортопантомография;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография.
- Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
- Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда – проведение имплантации зубов.
- Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
- Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
- При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
- Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
- Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
- Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
- Клиническое обследование
Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (
) и субъективные (
) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия.
- одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
- патологическая подвижность челюсти;
- визуализация костных отломков в глубине раны;
- нарушение рельефа кости;
- асимметрия при открытии рта;
- спазм жевательных мышц;
- крепитация (хруст ) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (
) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения.
Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения.
). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации.
Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах.
В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение.
Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований.
При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование.
При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (
Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое.
Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента.
В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований.
Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной.
Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение – пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков.
После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета.
КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме.
- при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
- переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
- подозрение на переломы соседних костных образований;
- перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний.
Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами.
Лечение
Оперативное лечение переломов челюсти
Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости.
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга.
- наличие крупных и мелких костных осколков;
- сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
- переломы за зубным рядом;
- патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
- реконструктивные операции;
- малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.
Костный шов
Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение.
- воспалительный процесс в зоне перелома;
- наличие множества мелких костных осколков;
- остеомиелит;
- огнестрельные ранения в данной области;
- наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.
Накостные металлические пластины
Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (
), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам.
Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована.
Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (
), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера.
Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.
Закрытое сопоставление отломков
Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости.
Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты.
На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.
Период реабилитации
Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний.
Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления.
Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти.
Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики.
Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.
Стоимость лечения при переломе челюсти определяется сложностью травмы и проводимыми мероприятиями по восстановлению ее целостности и функциональности. Так, цена остеосинтеза может составлять от 15 до 70 тыс. руб. Начальная цена шинирования - около 14 тыс. руб.
На цену влияет и качество используемых шин, прохождение физиотерапевтических процедур и послеоперационное наблюдение. Назвать точно общую стоимость лечения достаточно сложно, поскольку это возможно только в медицинском учреждении, когда специалист проведет осмотр пострадавшего. Услуги, связанные с восстановлением после подобной травмы, недешевы.
СтоматологияВсе пациенты 7-10 дней находятся в условиях стационара, максимум до 17-21 дня в зависимости от возможностей. Если есть показания, мы оперируем пациентов по дежурству: когда есть большая кровопотеря или нарушение целостности костной ткани с большим смещением, пациентов нужно брать сразу же в операционную. В большинстве случаев нужно вначале использовать консервативный метод, чтобы препанировать фрагменты руками и поставить их в правильное положение, и, если есть показания, то оперировать. После операции минимум 5-10 дней они находятся в стационаре. Перед снятием швов пациент еще раз наблюдается, делаются контрольные снимки. В последующем эти пациенты проводят долечивание в поликлинике по месту жительства. Спустя 4-6 недель делаются контрольные снимки. Если нет какого-то изменения, повторного смещения и жалоб пациента, то есть, клинически и рентгенологически видно, что перелом заживает без каких-то изменений, то мы снимаем шины.
После этого начинается самый важный этап реабилитации. Так как целый месяц зубы соприкасались между собой, то возникают изменения как со стороны слизистой, так и со стороны костной ткани. Первым этапом реабилитации всегда является профессиональная гигиена. Несмотря на то, что мы чистим ротовую полость пациенту в условиях стационара и объясняем, как чистить дома, 10-14 дней после выписки он находится без каждодневного присмотра врача. Со стороны, снаружи он может вычистить зубы достаточно хорошо. Со стороны языка и внутренней поверхности всегда остаются явления налета, гигиена там всегда затруднена. Поэтому первым этапом является профессиональная гигиена.
Следующим этапом является назначение физиопроцедур, направленных, в первую очередь, на уменьшение отеков, на рассасывание гематом. Возможно использование механотерапии. Механотерапия - это разработка нижней челюсти, способности широко открывать рот с помощью специального устройства или специальной гимнастики. Мы используем различные диеты, чтобы контролировать, как пациент открывает рот, как он пережевывает пищу. Этот этап иногда выпадает при приеме данных пациентов в условиях поликлиники, так как это достаточно сложный и кропотливый процесс. Большинство методик широко описано в методических руководствах. Иногда мы рекомендуем пациентам самостоятельно заниматься механотерапией.
Что такое перелом челюсти и сколько он заживает? Перелом челюсти – это сложное травматическое повреждение с нарушением целостности верхней или нижней челюстной кости. В данной статье описаны симптомы, первые признаки и виды переломов, также лечение, реабилитация и последствия повреждений.
Виды переломов
Перелом челюсти является патологическим повреждением с полным или частичным нарушением целостности кости. Повреждение является результатом травмы, удара, аварии или заболевания кости. Проявляется осложнение многими неприятными симптомами, приносит боли и дискомфорт больному на протяжении длительного периода времени. Требует квалифицированного комплексного лечения у специалиста.
Различают три типа переломов верхней челюсти по Лефору:
Верхний или суббазальный – линия перелома проходит у основания альвеолярного отростка и носа, по скуловым дугам, верхней стенке глазницы, может затрагивать передние и средние черепные ямки. Данный вид повреждения является самым опасным, задевает головной мозг, характеризуется переломом основания черепа. У больных возникают опасные симптомы и требуется срочная госпитализация;
Средний – щель перелома походит по основании носу к нижней стенке орбиты и по скуловерхнечелюстному шву. Пересекает место соединения лобного отростка челюсти и лобной кости, скулоальвеолярный гребень, распространяется на клиновидную кость. При этом ломается носовая перегородка. Повреждение не является жизненно опасным, но вызывает серьезные симптомы и требует своевременного квалифицированного лечения;
Нижний тип – линия повреждения проходит по дну верхнечелюстной пазухи через основания грушевидного отростка. А также через переносицу, глазницу, скулоальвеолярный гребень по бугру верхней челюсти.
Классификация переломов нижней челюсти
По месту расположения повреждения бывают:
Переломы тела челюсти (с наличием зуба в щели или с отсутствием);
Переломы ветви: основания ветви, венечного или мыщелкового отростков.
По характеру перелома:
Линейные;
Оскольчатые;
Без смещения;
Со смещением.
Симптомы
Симптомы заболевания будут зависеть от челюсти, локализации трещины, причины травмы, вида перелома. Повреждения верхней и нижней челюсти имеют различную локализацию: верхняя челюсть находится в лицевом скелете неподвижно, а нижняя является подвижной и фиксирутся в суставе. Поэтому признаки переломов будут значительно отличаться.
Перелома нижней челюсти
Боль, припухлость в определенной области кости;
Неприятные ощущения;
Боль при отрывании рта, откусывании пищи, жевании;
Асимметрия лица;
Гематома, подкожное кровоизлияние;
Изменения цвета кожных покровов;
Кровотечение;
Онемение нижней губы, ментальной области;
Разрывы слизистой оболочки;
Оголение костной ткани в полости рта или вне ее;
Нарушения артикуляции, речи;
Изменение прикуса, невозможность закрыть рот;
Отек мягких тканей;
Смещение отломков;
Нарушение контакта зубов антагонистов, ступенчатость зубного ряда;
Подвижность, вывихи и повреждения зубов в области перелома;
Западание языка;
Затрудненное дыхание;
На нижней челюсти линия перелома чаще всего располагается в области угла, реже в области мыщелковых отростков, подбородка или коренных зубов. Срединные переломы встречаются редко из-за достаточной толщины кости в этой области. Сложными для диагностики являются повреждения беззубых челюстей, так как невозможно оценить состояние прикуса. На нижней челюсти прикрепляется много мышц, которые могут рефлекторно сокращаться, вызывать смещение отломков, боль, кровотечение, дискомфорт.
Переломов верхней челюсти
Симптомы повреждений верхней челюсти зависят от места локализации линии перелома. Все травмы верхней челюсти отличаются особой тяжестью и могут нарушать жизненно важные функции. Различают три вида переломов и характерных для них симптомов:
Двоение в глазах;
Снижение зрения;
Боль и неприятные ощущения в области лицевого скелета;
Затруднение глотания, открывания рта;
Нарушение прикуса и смыкания зубов;
Чувство инородного тела в горле;
Тошнота, позывы рвоты;
Асимметрия лица, лунообразная форма;
Повреждения основания черепа и головного мозга;
Отек мягких тканей носа, век, щечной и височной областей;
Кровоизлияния в конъюнктиву, веко;
Симптом «очков» - кровоизлияние вокруг глаз;
Ограниченное и болезненное открывание рта;
Открытый прикус;
Крепитация тканей;
Онемение кожи лба, века, угла глаза;
Подвижность верхней челюсти;
Выделение ликвора (спинномозговой жидкости) из носа, ушей, задней стенке глотки;
Кровоизлияния и гематомы в полости рта: на небе, слизистой оболочке, переходной складке.
Ле-Фор 1 характеризуется признаками:
Боль в области верхней челюсти;
Невозможность сомкнуть зубы и употреблять пищу;
Ощущение инородного тела во рту;
Затрудненное дыхание;
Тошнота, рвота;
Двоение в глазах;
Онемение верхней губы, кожи подглазничной области, нижнего века, перегородки носа;
Потеря или снижение обоняния;
Слезотечение;
Ушиб и отек тканей;
Кровоизлияния в области отбиты;
Удлинение лица;
При подкожной эмфиземе отмечается крепитация;
Разрывы слизистой оболочки полости рта;
Онемение или снижение чувствительности в подглазничной области;
Нарушение прикуса;
Болезненное и ограниченное открывание рта;
Сниженная болевая чувствительность десен во фронтальном участке;
Смещение мягкого неба назад;
Появление кожной складки в области корня носа.
Ле Фор 2 :
Перелом перегородки носа;
Повреждения дна носа и верхнечелюстной пазухи;
Боль в области верхней челюсти, которая усиливается при смыкании зубов;
Невозможность употреблять пищу из-за болевых ощущений;
Онемение слизистой оболочки, зубов, десен;
Неправильное смыкание зубов и нарушение прикуса;
Затруднение ротового и носового дыхания;
Может возникать чувство инородного тела в горле, поперхивание, позывы на рвоту;
Отек мягких тканей верхней губы, скуловой и щечной области;
Сглаженность носогубных складок;
Раны, ссадины, кровоподтеки на лице;
Удлинение нижнего отдела лица;
Снижение или отсутствие болевой чувствительности всех верхних зубов.
Ле Фор 3 симптомы:
Сколько заживает
Любые повреждения костей лицевого скелета являются сложными, особенно переломы челюстей. Это обусловлено скоплением большого количества важных органов, обильным кровоснабжением и иннервацией. Сколько же заживает перелом челюсти? Сроки заживания будут зависеть от тяжести повреждения, места локализации, наличия осложнений, качества лечения, иммунитета человека и других факторов.
Лечение – это длительный и сложный процесс, который может включать хирургические и терапевтические этапы. Период реабилитации будет зависеть от индивидуальной ситуации, а также тщательности выполнения рекомендаций врача. Сроком выздоровления считают полное восстановление функций челюсти, выписку из больницы и возврат к прежней жизни.
В среднем перелом без смещения отломков и при своевременном обращении к доктору заживает за 30-35 дней .
За этот период времени костная ткань полностью срастается, восстанавливается и может полноценно выполнять свои функции. Перелом со смещением отломков или другими осложнениями будет заживать более длительно – не менее двух месяцев. Можно сделать вывод, что чем сложнее перелом и старше пациент, тем длительнее будет происходить период заживания.
Что делать при переломе - первая помощь
Переломы челюстей могут быть разнообразными: от простых, когда наличие трещины трудно определить и до самых сложных, когда возникают симптомы угрожающие жизни человека. Что делать при повреждении будет зависеть от вида травмы и симптомов. Если человек в состоянии самостоятельно передвигаться, следует обратиться в стоматологическую клинику или больницу. В более тяжелых случаях необходимо вызывать скорую помощь.
Первая неотложная помощь оказывается больному на месте происшествия и состоит в следующем:
Успокоить пострадавшего;
Остановить или уменьшить кровотечение можно с помощью повязок, тампонов или пальцевым прижатием сосудов;
Устранить причину затрудненного дыхания – освободить дыхательные пути, больного перевернуть на бок;
При тошноте или рвоте придать положение на боку или повернуть голову на бок;
Очистить ротовую полость от осколков, зубов, рвотных масс и других посторонних предметов;
В случае западения языка необходимо его зафиксировать;
При сильном болевом синдроме – ввести обезболивающий препарат, который находится в аптечке (Кетанов, Кеторол);
При шоке необходимо ввести препарат для повышения давления (Кофеин, Бензонат-натрия);
Обеспечить условия покоя для поврежденных органов. При повреждении нижней челюсти необходим аккуратно подвести ее к верхней и зафиксировать повязкой (подручными средствами, бинтом, марлей, платком) к черепу;
Обработать раны антисептическим средством и наложить стерильную повязку;
К пострадавшей области можно приложить лед или холодный компресс;
При переломах верхней челюсти, риске возникновения черепно-мозговой травмы транспортировать больного в больницу следует только в лежачем положении.
Лечение
Лечением переломов челюстей занимается врач стоматолог-хирург. В зависимости от вида и тяжести повреждения лечебные пероприятия бывают консервативные (наложение повязки, шинирование, закрепления лигатур ) и хирургические (операции сопоставления отломков, остеосинтез, установка дополнительных элементов для успешного заживления ). Все лечебные меры будут направлены на следующие:
Устранение и лечение симптомов, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, шок, сотрясение, ликворея);
Устаранение болевых ощущений, чтобы облегчить состояние пациента;
Обеспечение условий асептики и антисептики;
Нормализация состояние больного;
Первичная обработка раны;
Репозиция отломков;
Фиксация челюстей;
Восстановление нормального прикуса;
Обеспечения условий для полного восстановления;
Профилактика инфекций мягких тканей и других осложнений.
Консервативное лечение с помощью ортопедических конструкций
Консервативное лечение показано при переломах без смещений или несложных травмах, проводится с использованием специальных шин. Шины фиксируют место повреждения, обездвиживают челюсти и создают условия для благоприятного заживления. Терапевтические меры включают:
Обезболивание необходимого участка с помощью местных анестетиков;
Антисептическую обработку;
Наложение пращевидной повязки;
Лигатурное связывание зубов с целью иммобилизации костей;
Иммобилизация челюстей с помощью шинирующих конструкций;
Шинирующие конструкции
Шины – это специальные фиксирующие аппараты, которые применяются для лечения переломов челюстей без или с незначительным смещением. Изделия бывают двух видов:
Внелабораторные – это проволочные конструкции, а также из быстротвердеющих пластмасс. Врач самостоятельно изготавливает и устанавливает аппараты в полости рта. Могут применяться во время оказания первой специализированной помощи, в условиях клиники или стационара;
Лабораторные – съемные и несъемные аппараты.
Самыми популярными и эффективными являются такие шины:
Ленточный тип шины Васильева;
Шина Сагандыкова с компрессионно-дистракционными свойствами;
Шина Уразина из пластика;
Модификации из быстротвердеющего пластика;
Шина Тигерштедта: гладкая шина, с распорочным изгибом, с зацепными петлями, с наклонной плоскостью. Изделия называются гнутыми, так как изготавливаются из алюминиевой проволоки толщиною 2 мм, бронзоалюминиевой 0,5 мм.
Процедура шинирования
Шинирование при переломе челюсти происходит следующим образом:
Доктор подбирает необходимую конструкцию;
Полость рта обрабатывается антисептическим раствором;
Гнутую шину изгибают по форме зубного ряда, с помощью специальных щипцов изготавливают петли и фиксируют к зубам. Петли размещаются под углом 40-45°к зубам;
При необходимости одевают резиновые кольца для междучелюстной тяги, которые следует менять каждые 3 дня;
При отсутствии какого-либо зуба изготавливается распорка в области дефекта;
При необходимости устанавливается конструкция с более жесткой основой, дополнительно используются крючки и кольца;
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства и остеосинтез необходимы в случаях сложных переломов, где отломки челюстей требуют специальной фиксации. Остеосинтез бывает открытый, закрытый, очаговый и внеочаговый.
Показания к вмешательствам:
Открытый перелом;
Отсутствие или недостаточное количество зубов для применения назубных шин;
Оскольчатые повреждения;
Смещение отломков;
Дефекты кости;
Необходимость реконструктивных операций;
Патологические переломы при заболеваниях костной ткани.
Во время операций применяют следующие методики и приспособления:
Костный шов накладывают при свежих и легковправимых переломах. Преимуществом является возможность нормально питаться и проводить гигиенические процедуры;
Металлические мини-пластины устанавливают на кость при любых повреждениях, кроме мелкооскольчатых. Используются пластины разных размеров из титана или нержавеющей стали. Преимуществом операции является отслаивание надкостницы и проведение операции только с одной стороны челюсти;
Быстротвердеющие пластмассы используют при переломах тела нижней челюсти. Для этого сопоставляют отломки, на вестибулярной поверхности формируют желоб и накладывают пластмассовый материал, рану ушивают;
Клей остепласт представляет собой специальные эпоксидные смолы с органическими компонентами. После репозиции отломков клей наносят на 5-10 минут и после затвердевания рану ушивают;
Металлические скобы с заданными свойствами накладывают на концы отломков челюстей. Сначала скобы охлаждают, а после установки согревают, они восстанавливают свою форму и осуществляется эффективная иммобилизация отломков;
Спицы Кришнера используют при сложных переломах: мыщелкого отростка, подбородка, трудновправимых повреждения, невозможности сопоставить отломки руками. Спицы вводят в каждый отломок челюсти минимум на 3 см, после заживания изделия удаляют;
Окружающий шов применяют при наклоне щели перелома. Лигатуру проводят через середину перелома, чтобы она сжимала отломки и не позволяла им смещаться;
Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха показан при застарелых повреждениях, когда сопоставить отломки очень сложно. Метод очень сложный, но эффективный. Предполагает использование как внутрикостных элементов, так и внеротовых (гипсовую шапочку);
Метод Адамса используется при свежих переломах верхней челюсти с легковправимыми отломками. Способ подразумевает накладывание гладкой шины скобы на зубы, лигатур на тело верхней челюсти и их соединение в преддверии полости рта;
Способ Вижнел-Бийе необходим при переломах верхней челюсти и лобной кости. Предполагает накладывание шины-скобы Тигерштедта, шунтирование вместе с нейрогихургом для накладывания лигатуры, фиксацию отломков и лигатур в шине;
Внеротовые аппараты используют в сложных клинических случаях. К ним относится аппарат Рудько, Бернардского, Збаржа, Панчохи, Ермолаева-Кулагова и другие.
Питание
Питание пациентов значительно осложняется в связи с наличием во рту лечебных аппаратов, лигатур, шин. При переломе обоих челюстей, кости фиксируются в неподвижный блок и процесс жевания становится невозможным. Больным показан челюстной стол №1, где разработанная специальная диета. Больным, которые открывают рот самостоятельно рекомендуют челюстной стол №2.
Употребление пищи осуществляется несколькими способами:
Самостоятельное питание;
С помощью тефлоновой (резиновой трубки), которую водят в дефект зубного ряда или за последними зубами в ретромолярное пространство. Пищу употребляют в теплом жидком виде;
Желудочный зонд используют только в условиях стационара;
Парентеральное питание (через капельницу) используется очень редко и только в самых сложных случаях (когда больной без сознания, в коме).
Как разработать челюсть после перелома
После завершения лечения и снятия шины или другого лечебного аппарата главной задачей человека является разработать прежнюю функциональность челюсти . Сделать это не всегда просто в связи со сложной анатомией органа. Восстановление необходимо проводить строго по рекомендациям лечащего врача. Существует комплекс мер и правил, которые помогут пациенту:
Двигательная активность. Сразу после снятия аппарата необходимо начинать совершать аккуратные, но постоянные движение челюстями. Движения могут вызывать неприятные или болевые ощущения, но чтобы восстановить качество жизни такие процедуры необходимы;
Следует избегать сильных нагрузок на кости и мышцы;
Вначале реабилитации может потребоваться использование ложки (шпателя) для размыкания зубов;
Лечебная гимнастика включает в себя упражнения для жевательных, лицевых мышц, суставов, а также туловища. Комплекс упражнений разрабатывает специалист индивидуально для каждого клинического случая;
Не следует употреблять твердые продукты питания;
Можно часто жевать жвачку без содержания сахара;
Нельзя резко широко открывать рот, процесс должен настать постепенно;
Последствия
При несвоевременном или неправильном лечении могут возникать следующие неприятные последствия переломов:
- наличия травмы височно-нижнечелюстного сустава, вызванной длительным пребыванием с открытым ртом;
- дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Нарушение прикуса;
Образования промежутков между зубами или зубными рядами;
Нарушение функции жевания, речи;
Деформации кости и лица;
Смещение отломков;
Аномалии зубов или прикуса;
Болевые или неприятные ощущения в области повреждения;
Потеря чувствительности какой-либо области;
Удаление зуба мудрости - весьма распространенное явление, однако несмотря на развитие медицинских технологий, риск появления различных осложнений и негативных последствий для организма пациента все же существует. К факторам, способным ухудшить состояние человека в послеоперационный период, врачи относят такие патологии, как пародонтоз, кариес, высокое давление, а также слишком частое употребление алкоголя и курение.
Последствия удаления зуба мудрости
Удаление пресловутой «восьмерки» является сложной стоматологической операцией, а в послеоперационный период возможно появление самых разнообразных побочных явлений, например, отечности, кровотечения и повышение уровня температуры. Кроме того, челюсть на протяжении некоторого времени не открывается и болит.
Данные осложнения могут появиться, не смотря на то, что само оперативное вмешательство было выполнено максимально точно и профессионально, а пациент придерживался всех рекомендаций. На вопрос, почему рот не открывается и болит, мы ответим в данной статье.
Не открывается челюсть
Ситуации, при которых человек испытывает сложности с открыванием рта после удаления зуба мудрости, весьма распространены. Причиной данного неприятного эффекта являются минимальные повреждения структуры мягких тканей. Кровь, циркулирующая в этих тканях, высвобождается и заполняет полости, вследствие чего появляется отек. Именно такая отечность местного действия и не позволяет челюсти открыться. Также смыкание челюстей может быть вызвано с реакцией организма на проводниковую анестезию.
Болевые ощущения и причины их возникновения
Помимо сложностей с открыванием рта, человек, у которого недавно был удален зуб мудрости, может испытывать чувство боли. Стоматологи называют данную патологию тризмом, который характеризуется неконтролируемым болезненным спазмом жевательных мышц после их растяжения. Болевые ощущения могут появиться и из-за следующих причин:
Когда тризм - нормальное явление, а в каких случаях стоит бить тревогу?
Состояние, при котором после удаления зуба челюсти не удается открыть, является нормальной послеоперационной реакцией организма. В большинстве случаев отечность проходит через 3-4 дня, а болевые ощущения уменьшаются уже на второй день после операции. В случае когда острые боли появились на фоне повышения температуры тела, отек не спадает, а изо рта доносится гнилостный запах, следует обратиться за профессиональной медицинской помощью.
Особенности лечения
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Процедура лечения в послеоперационный период зависит от индивидуальных особенностей пациента и длится от 3 до 12 дней. В этот период, помимо строго соблюдения рекомендаций стоматолога, больному следует делать гимнастические упражнения челюстью, стараться ее разработать.
Превозмогая боль, необходимо раскрывать рот и имитировать жевательные движения. При сильных отеках – прикладывать травяные компрессы. Также стоит отметить, что в стоматологической практике нередки случаи, когда негативные последствия удаления «восьмерки» не наступают, а у пациента больно открывается рот только из-за анестезии.
Повторная чистка лунки
Периодически встречаются случаи, когда у «восьмерок» изогнуты корни зуба или из-за запущенного кариеса на них образовалась киста. В таких ситуациях весь корень сразу не может быть удален, а для полного выздоровления пациента стоматологу необходимо провести еще одну процедуру. Довольно часто в данном случае назначают проводниковую анестезию. Лишь при повторной чистке лунки, пациенту удастся избежать болевых ощущений и чувства дискомфорта.
Прием антибиотиков
В зависимости от характера заболевания и индивидуальных особенностей организма больного, для достижения максимального эффекта в борьбе с недугом назначается медикаментозная терапия:
В большинстве случаев лечащий врач назначает следующие противовоспалительные препараты: Линкомицин, Ципролет, Ципрофлоксацин, Амоксицилин, Далацин Ц. В качестве аналогов применяются противомикробные средства - Стрептоцид, Сульфацил.
Физиопроцедуры
Для достижения комплексного эффекта лечения применяются физиотерапевтические процедуры, помогающие снизить интенсивность воспалительного процесса и чувство боли, а также оказывают антибактериальное действие. К основным физиопроцедурам относят следующие:
Физиопроцедуры не могут выступать в качестве основного лечения, так как не обладают высокой эффективностью. Применяются подобные средства исключительно в комплексе с другими лечебными процедурами.
Иные медицинские манипуляции
Для скорейшего выздоровления пациента могут применяться не совсем тривиальные методы терапии, например, массаж или теплолечение. Массажные движения зубной щеткой с мягкой щетиной способны улучшить кровообращение, нарушенное в ходе операции по удалению зуба мудрости. Теплолечение способствует скорейшему заживлению и характеризуется применением парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций.
Loading...