Острая диарея - это распространенный симптом множества заболеваний организма. Чаще всего это состояние появляется при нарушении работы желудочно-кишечного тракта, но может стать одним из симптомов общей интоксикации при инфекционных заболеваниях.
Острая диарея появляется, когда дефекация у человека происходит чаще трех раз в сутки, стул при этом жидкий и довольно обильный. Острая диарея всегда сопровождается неприятными ощущениями в животе: болью, вздутием, возможно, резями, тошнотой и рвотой.
Острая инфекционная диарея является довольно распространенным заболеванием среди детей. В странах третьего мира почти каждый ребенок в возрасте до пяти лет рано или поздно страдает от этого недуга.
Механизм развития
Острая диарея отличается от хронической тем, что носит обычно внезапный характер и протекает не дольше двух недель. В последующем состояние больного квалифицируется как и лечится другими способами.
Диарея может быть довольно разной. В некоторых случаях она приносит только временные неудобства, в других - может стать смертельно опасной и нанести весомый вред здоровью. Сама по себе острая диарея не опасна. С помощью частых дефекаций организм пытается избавиться от вредоносной инфекции. Но вместе с калом из организма вымывается большое количество воды и необходимых для жизнедеятельности микроэлементов.
Сильный понос способен стать причиной обезвоживания и при сильном инфекционном заражении становится прямой угрозой жизни.
Во время возникновения диареи в организме запускаются следующие механизмы:
- кишечник начинает активно выделять воду и микроэлементы, которые являются электролитами, в свою полость;
- мускулатура кишечника начинает работать в несколько раз быстрее, чтобы поскорее вывести из организма токсины (именно благодаря этому учащается дефекация);
- нарушается процесс всасывания пищи в кишечнике: переваренная пища выводится практически в том же состоянии, количество необходимых ферментов снижается.
Острая диарея отрицательно сказывается на состоянии организма в целом. Это связано не только с выведением воды и солей, но и с отсутствием всасывания питательных веществ из получаемой пищи.
Причины
Причины диареи в большинстве случаев связаны с проникновением в организм вирусной или бактериальной инфекции. Существует несколько наиболее вероятных причин возникновения острой диареи.
Острая - одна из них. Зимой это чаще вирусное заражение, летом - бактерии. Острая инфекционная диарея является довольно опасной для жизни человека, так как продолжается довольно долго, а вредоносные организмы могут отравлять организм своими токсинами. При легкой форме пищевой инфекции понос непродолжительный. Как правило, он заканчивается вместе с выведением инфекции из организма. Причиной подобного вида заболевания являются различные штаммы вирусов и бактерий. Подобные инфекции часто наблюдаются у детей.
При тяжелой форме инфицирования понос очень частый, человек ослабевает. В кале наблюдается большое количество крови. В самых крайних случаях понос полностью состоит из крови. Это опаснейшее для жизни состояние. Тяжелая форма острой диареи наблюдается при дизентерии и сальмонеллезе.
Пищевое отравление - следующая причина. Механизм возникновения поноса при пищевом отравлении напрямую связан с механизмом диареи при инфицировании кишечника. Отравление, как правило, вызывают просроченные или некачественные продукты, грязная пища. Причиной возникновение поноса, как и в первом варианте, являются различные бактерии. Пищевое отравление у взрослых может быть вызвано обилием алкоголя или большим количеством выкуренных сигарет.
Наблюдается чаще всего после приема антибиотиков или после тяжелых инфекционных заболеваний. Дисбактериоз у ребенка может быть связан с нарушением правильного питания. Во время дисбактериоза количество вредных бактерий превышает количество полезных в кишечниках. Они начинают атаковать организм и провоцируют образование воспаления.
Заболевания желудочно-кишечного тракта: колиты, опухоли в разных отделах кишечника способствуют развитию указанного симптома. В этом случае острая диарея часто переходит в хроническую форму и возвращается по мере обострения хронических заболеваний.
Сильный понос может быть вызван причинами, которые не ведут к заболеваниям и проходят сами по себе. Среди них может быть реакция человека на стресс, употребление большого количества слабительного, определенный рацион, недостаток витаминов.
Симптомы
Основные известны всем. От поноса рано или поздно страдал почти каждый человек на земле. В зависимости от причины возникновения и степени тяжести заболевания симптомы могут варьироваться:
- Частый водянистый стул. Позывы в туалет чаще трех раз в сутки - это повод задуматься о своем здоровье. При диарее стул становится водянистым, с каждым новым походом в туалет кала может становиться все меньше и меньше. Стул, который повторяется чаще 7 раз в сутки и полностью состоит из жидкости, свидетельствует о развитии серьезного заболевания.
- Боли и рези в области живота. Это чаще всего связано с усиленной работой перистальтики кишечника. Обычно боли увеличиваются перед позывом в туалет. Во время дефекации могут ощущаться рези. Обычно боль уходит или ослабевает после посещения туалета.
- Вздутие живота и метеоризм. Данный симптом связан с увеличением количества газов при жизнедеятельности бактерий, которые быстро размножаются в кишечнике.
- Раздражение кожи вокруг ануса.
- Отсутствие аппетита, вялость, слабость и апатия.
При инфекционном заражении появляются другие симптомы общей интоксикации организма: повышение температуры, рвота, головная боль. Высокая температура с частыми позывами в туалет свидетельствует о серьезной инфекции, при температуре выше 39°С необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.
При некоторых симптомах, которые сопровождают диарею, человека необходимо незамедлительно госпитализировать, так как подобное состояние свидетельствует об опасной для жизни человека инфекции:
- наличие крови в кале или ;
- наличие симптомов сильного обезвоживания организма: потеря сознания, синюшность кожных покровов, высыхание слизистой поверхности рта, отсутствие или очень скудное мочеиспускание, заторможенность сознания.
Лечение
Первой помощью при возникновении поноса является обильное питье, чтобы избежать обезвоживания. Желательно, чтобы это была не только вода, но и соки, компоты, минеральная вода без газа с высоким содержанием микроэлементов и электролитов. Большое количество жидкости поможет также побыстрее вывести инфекцию и токсины из организма. В экстренных случаях человека можно поить теплой кипяченой водой с несколькими чайными ложками соли.
Перед началом основного лечения необходимо узнать точную причину возникновения диареи. Прием антибиотиков или противовирусных препаратов без предварительной диагностики может усугубить ситуацию.
Если вместе с жидким стулом человек не ощущает никаких других симптомов и чувствует себя хорошо, обильного питья достаточно.
При отравлении необходимо употребить адсорбенты - вещества, которые впитывают в себя яды и токсины. Самым доступным и безопасным адсорбентом является активированный уголь. Белые или черные таблетки угля можно использовать для улучшения состояния как взрослых, так и детей. Прием осуществляется исходя из одной таблетки на 10 кг массы человека.
Если диарея не проходит в течение двух-трех дней, от нее страдает ребенок или наблюдаются другие симптомы, необходимо обратиться за помощью к врачу. Лечение кишечных инфекций должно проходить исключительно под наблюдением врача и желательно в стационаре.
Если у человека резко поднялась температура и началась рвота или понос с кровью, его необходимо срочно изолировать от других членов семьи. Острая кишечная инфекция довольно быстро передается от одного человека к другому.
Диета
Как и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в период лечения диареи человеку показано специальное питание и соблюдение диеты.
У детей и взрослых при диарее, особенно если она вызвана отравлением или кишечной инфекцией, аппетит, как правило, отсутствует. Не нужно кормить человека насильно, это может усугубить ситуацию.
На протяжении всего периода диареи и в первые дни после ее излечения больному нельзя есть тяжелые продукты. Пища, которая не переваривается, содержит грубые волокна, а также молочные продукты под строгим запретом. Не рекомендуется употреблять в рационе фрукты и овощи, которые «послабляют» или провоцируют образование газов: капусту, бобовые, груши, некоторые сухофрукты.
В период восстановления после острой диареи человеку необходимо восполнить запас микроэлементов. Для восстановления запасов калия подойдет картофель, варенный в мундире, и бананы, а лучшим источником натрия считается простая поваренная соль.
После острой диареи организм очень ослаблен, поэтому человеку необходимо большое количество витаминов и протеина. Его можно получить из нежирного вареного мяса индейки или говядины.
В отношении ответа на вопрос? как часто должен быть стул? мнения гастроэнтерологов-профессионалов расходятся. И это неудивительно, поскольку частота стула зависит от множества факторов. Некоторые из них, к примеру возраст, характер питания , учесть легко. Другие же (индивидуальные особенности организма) определить достаточно сложно.Норма частоты стула варьируется в достаточно широких пределах. Прежде всего, частота стула зависит от возраста. У новорожденных стул 6-7 раз в сутки является нормой, тогда как у взрослых такая частота стула однозначно свидетельствует о патологии.
Однако уже в младенческом возрасте частота стула сильно зависит от характера питания ребенка. Если малыш находится на естественном вскармливании , то частота стула в норме должна совпадать с количеством кормлений. У младенцев , находящихся на искусственном вскармливании, стул, как правило, бывает 1-2 раза в сутки, при этом наблюдается некоторая склонность к запорам .
Частота стула у детей старше года - 1-4 раза в сутки, а у детей от трех лет и у взрослых этот показатель варьирует в очень широких пределах: от 3-4 раз в неделю до 3-4 раз в сутки. Здесь очень многое зависит от характера питания (каков стол, таков и стул) и индивидуальных особенностей организма.
Общепризнанным считается, что идеальная частота стула у детей от трех лет и у взрослых – 1-2 раза в сутки.
Стул 3-4 раза в неделю сам по себе не является патологией, однако требует пересмотра характера питания (в таких случаях врачи советуют увеличить в рационе количество продуктов растительного происхождения, содержащих пищевые волокна).
Частота стула 3-4 раза в сутки у взрослых и у детей старше трех лет является нормой в том случае, если не связана с патологическими изменениями его консистенции, цвета и т.п., и не сопровождается болезненностью при дефекации и/или другими явлениями дискомфорта.
Частота стула свыше 3-4 раз в сутки свидетельствует о патологии. Причиной частого стула могут быть различные острые и хронические заболевания, требующие адекватного лечения.
Между тем, очень часто вместо того, чтобы обратиться за квалифицированной медицинской помощью, и искать причину повышения частоты стула, пациенты самостоятельно назначают себе разнообразные антидиарейные препараты, или лечатся народными средствами . Таким образом теряется время, а, следовательно, и шансы на избавление от основного заболевания.
Частый стул при диарее (понос). Симптомы и причины диареи
Диареей называют стул с частотой более 2-3 раз в сутки, кашицеобразной или жидкой консистенции. При диарее каловые массы содержат повышенное количество жидкости. Если при нормальном стуле каловые массы содержат около 60% воды , то при поносе ее количество возрастает до 85-95%.Нередко, кроме повышенной частоты и жидкой консистенции, наблюдаются такие симптомы диареи, как изменение цвета кала и наличие патологических включений (кровь, слизь, непереваренные остатки пищи).
При сильной диарее также увеличивается объем каловых масс. Нередко человеческий организм обезвоживается, что может привести к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.
Острая инфекционная диарея характеризуется внезапным началом, наличием общих (лихорадка, общее недомогание) и местных (боль в области живота) симптомов, изменением показателей общего анализа крови (лейкоцитоз при бактериальной, и лейкопения при вирусной инфекции).
Инфекционные диареи представляют собой заболевания высокой контагиозности, заражение происходит через загрязненную воду и пищу. Большое значение имеет "мушиный" фактор, поэтому вспышки инфекции характерны для теплого времени года.
Во многих регионах с жарким климатом - страны Африки, Азии (исключая Китай), Латинской Америки - инфекционные диареи занимают первое место в структуре смертности. Особенно часто болеют и погибают дети.
Период от заражения до появления первых признаков заболевания зависит от возбудителя, и колеблется от нескольких часов (сальмонеллез, стафилококк) до 10 дней (иерсиниоз).
Некоторые возбудители имеют свои "излюбленные" пути передачи. Так, холера распространяется преимущественно через воду, сальмонеллез через яйца и мясо домашней птицы, стафилококковая инфекция - через молоко и молочные продукты.
Клиническая картина многих инфекционных диарей достаточно характерна, диагноз утверждается путем лабораторного исследования.
Лечащий врач: инфекционист.
Частый стул при бактериальной диарее
Частый болезненный стул – основной симптом дизентерииПричина частого стула при дизентерии – поражение толстого кишечника. В некоторых случаях частота стула достигает 30 и более в сутки, так что пациент не может ее подсчитать.
Другим характерным признаком дизентерии является изменения характера каловых масс. Поскольку поражаются терминальные отделы кишечной стенки, кал содержит большое количество патологических включений, видных невооруженным глазом (слизь, кровь, гной).
При тяжелом течении дизентерии возникает симптом "ректального плевка" – чрезвычайно частый стул с выделением небольшого количества слизи, смешанной с гноем и мазками крови.
Поражение толстого кишечника проявляется еще одним характерным признаком дизентерии – тенезмами (частыми болезненными позывами на опорожнение кишечника).
Частота стула и выраженность других симптомов диареи при острой дизентерии коррелируют со степенью общей интоксикации организма (лихорадка, слабость, головная боль , в некоторых случаях спутанность сознания).
При отсутствии адекватного лечения острая дизентерия часто переходит в хроническую форму, распространено бактерионосительство. Заболевание требует стационарного лечения и длительного наблюдения.
Холера. Частый стул при секреторной тонкокишечной диарее
Если дизентерия является ярким примером диареи экссудативного типа, то холера – типичный пример секреторной диареи.
Частота стула при холере различна, и может быть сравнительно невелика (3-10 раз в сутки), однако большой объем каловых масс (в некоторых случаях до 20 литров в сутки) быстро приводит к обезвоживанию организма.
Начало заболевания необычайно острое, так что без экстренной медицинской помощи гибель может наступить уже в первые часы, и даже минуты заболевания.
Иногда встречается так называемая "сухая" или "молниеносная" холера, когда, вследствие массивного поступления воды в просвет кишечника, происходит повышение концентрации калия в плазме крови, приводящее к остановке сердца . В таких случаях диарея не успевает развиться.
Испражнения на начальных стадиях болезни носят каловый характер, затем становятся водянистыми. Характерный симптом холеры – понос в виде рисового отвара. При отсутствии адекватной терапии частота стула увеличивается, может появиться рвота водянистым содержимым.
Между тем, воспалительных изменений в кишечнике не наблюдается, поэтому общие симптомы холеры – это симптомы обезвоживания: жажда, сухость кожи и видимых слизистых оболочек (в тяжелых случаях сморщивание кожи рук – «руки прачки»), осиплость голоса (вплоть до полной афонии), снижение артериального давления , повышение частоты сердечных сокращений , повышение мышечного тонуса (при сильной дегидратации – судороги).
Часто симптомом холеры бывает понижение температуры тела (34.5 – 36.0).
Сегодня, благодаря достижениям медицины холера исключена из списка особо опасных инфекций, и в нашем регионе встречается крайне редко.
Диареи смешанного генеза. Симптомы сальмонеллеза
Частый стул - постоянный признак сальмонеллеза, причем частота колеблется от 3-5 раз в сутки при легких формах с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, до 10 и более раз в случаях распространения инфекции на терминальные отделы кишечника.
Диарея при сальмонеллезе имеет смешанный генез (секреторная и экссудативная). Преобладание того или иного механизма зависит как от штамма возбудителя, так и от особенностей организма пациента.
Иногда заболевание имеет холероподобное течение, и осложняется сильным обезвоживанием.
Диагностически значимый признак сальмонеллеза – зеленый оттенок каловых масс (от грязно-зеленого до изумрудного). Кал, как правило, пенистый, с комочками слизи. Однако при холероподобной диарее возможен стул в виде рисового отвара. В случаях, когда инфекционный процесс охватывает все отделы кишечника, включая толстую кишку, в типично "сальмонеллезном" кале появляются прожилки крови.
Другой отличительный симптом сальмонеллеза – боль в так называемом сальмонеллезном треугольнике: в эпигастрий (под ложечкой), в области пупка, правой подвздошной области (справа от пупка снизу).
Для острого сальмонеллеза характерны выраженные признаки интоксикации: сильная лихорадка (до 39-40 градусов), повторная рвота, обложенный язык, головная боль, адинамия. В тяжелых случаях возможна генерализация процесса (сепсис , тифоподобные формы).
Также как и дизентерия, острый сальмонеллез склонен к переходу в хроническую форму, поэтому требуется тщательное лечение и длительное наблюдение.
Частый стул при пищевых отравлениях
Пищевые отравления (токсикоинфекции) – группа острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванная потреблением продуктов, содержащих бактериальные токсины.
Причиной заболевания в данном случае являются не сами бактерии , а их токсины, выработанные вне организма человека. Большинство такого рода токсинов термолабильны, и дезактивируются при нагревании. Однако токсин, вырабатываемый золотистым стафилококком, может переносить кипячение от 20 минут до 2 часов.
Наиболее часто пищевые токсикоинфекции возникают при употреблении в пищу некачественных продуктов, содержащих повышенное количество белка. Стафилококк чаще всего размножается в молочных продуктах и кремах, клостридии и протей - в мясных и рыбных продуктах.
Пищевые токсикоинфекции имеют групповой взрывной характер, когда за короткий период (около двух часов) заболевают все участники вспышки (иногда десятки человек).
Диарея секреторного генеза является неотъемлемым симптомом пищевых отравлений, протекающих, как правило, по типу острых гастроэнтеритов (поражение желудка и тонкого кишечника). Стул при токсикоинфекциях - водянистый, пенистый, без патологических включений. При сильной диарее возможно обезвоживание вплоть до развития гиповолемического шока.
Частый стул (до 10 раз в день) сопровождается такими характерными для пищевого отравления симптомами, как тошнота и рвота (чаще всего неоднократная, иногда неукротимая). Нередко наблюдаются признаки общей интоксикации организма: лихорадка, головная боль, слабость.
Продолжительность заболевания - 1-3 дня. Однако в ряде случаев отсутствие своевременной помощи приводит к летальным исходам.
Диарея у детей. Частый стул, обусловленный воздействием патогенной кишечной палочки
Кишечная палочка – бактерия, в норме заселяющая кишечник человека. Однако некоторые разновидности этого микроорганизма способны вызывать тяжелые поражения кишечника у детей – так называемые эшерихиозы.
Заболевают чаще всего младенцы в возрасте до одного года. Кишечная палочка у детей вызывает диарею смешанного генеза (секреторную и экссудативную), однако ведущим симптомом является обезвоживание, которое крайне опасно для детского организма.
Частый стул при эшерехиозах у детей, как правило, имеет ярко-желтый цвет и брызжущий характер испражнений. В случае холероподобного течения стул становится водянистым и приобретает характер рисового отвара. Нередко диарея сопровождается повторной рвотой или срыгиванием.
Симптомы диареи, вызванной кишечной палочкой, зависят от вида возбудителя. Кроме холероподобных эшерехиозов, встречаются формы, похожие на дизентерию и сальмонеллез. В таких случаях сильнее выражены признаки общей интоксикации организма, в кале могут быть патологические включения в виде слизи и крови.
Патогенная кишечная палочка может вызывать у детей первого года жизни, особенно у новорожденных , серьезные осложнения в виде генерализации процесса (заражение крови). Тогда к симптомам диареи присоединяются признаки инфекционно-токсического шока (падение давления, тахикардия , олигурия) и симптомы поражения внутренних органов (почек , головного мозга , печени), обусловленные образованием метастатических гнойных очагов.
Поэтому эшерехиозы у детей, как правило, лечат в стационаре под постоянным наблюдением специалистов.
Частый стул при вирусных диареях. Симптомы ротавирусной инфекции у детей и взрослых
Сегодня известно несколько групп вирусов , способных вызывать диарею у детей и взрослых (ротавирусы , аденовирусы, астровирусы, вирус Норфолк и т.д.).В РФ наиболее распространена ротавирусная инфекция, имеющая выраженную зимне-осеннюю сезонность. Иногда заболевание начинается как ОРВИ, а затем присоединяются симптомы диареи с частотой стула 4-15 раз в сутки. Стул светлый, водянистой консистенции.
Как и другие вирусные диареи, ротавирусная инфекция у детей и взрослых сопровождается выраженной лихорадкой и сильной рвотой. Течение заболевания тяжелое или средней тяжести, но осложнения наблюдаются редко (болезнь проходит за 4-5 дней). У маленьких детей диарея может приводить к обезвоживанию.
Ротавирусная инфекция у взрослых способна вызывать необычайно выраженный болевой синдром, так что часто пациенты попадают в больницу с диагнозом "острый живот".
Различают первичную и вторичную мальабсорбцию. В отличие от вторичной, возникшей как осложнение какого-либо заболевания, первичная мальабсорбция характеризуется врожденным нарушением всасывания тех или иных веществ. Поэтому первичная мальабсорбция проявляется и диагностируется еще в детском возрасте.
Синдром мальабсорбции у детей проявляется выраженным отставанием в развитии (физическом и психическом), и требует срочных компенсационных мероприятий.
Лечащий врач при синдроме мальабсорбции: терапевт (педиатр), гастроэнтеролог.
Частый стул при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Частый стул (3-4 раза в сутки) при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы обусловлен недостатком выработки ферментов, необходимых для расщепления жиров, белков и углеводов.Резервные возможности поджелудочной железы достаточно велики (нормальную выработку ферментов могут обеспечить 10% здоровых ацинусов), однако синдром мальабсорбции встречается у 30% больных хроническим панкреатитом . Это основная причина синдрома мальабсорбции при заболеваниях поджелудочной железы.
Гораздо реже встречается синдром мальабсорбции, вызванный раком поджелудочной железы. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в данном случае свидетельствует о терминальной стадии заболевания.
Иногда синдром мальабсорбции бывает обусловлен поражением поджелудочной железы при муковисцидозе (тяжелой наследственной генетической патологией, сопровождающейся грубыми нарушениями деятельности желез внешней секреции).
Частый стул при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
Частый стул при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может быть вызван недостатком выработки желчных кислот, необходимых для расщепления жиров, или нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (холестаз). Стул при этом становится ахоличным (бледным), и приобретает жирный блеск.При холестазе нарушается нормальный метаболизм жирорастворимых витаминов А, К, Е и Д, что проявляется клиникой соответствующих авитаминозов (нарушение сумеречного зрения, кровоточивость, патологическая ломкость костей).
Кроме того, для синдрома холестаза характерны симптомы механической желтухи (желтизна кожи и склер, зуд , темный цвет мочи).
Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей, приводящих к синдрому мальабсорбции, наиболее часто встречаются вирусные и алкогольные гепатиты , цирроз печени , сдавление общего желчного протока опухолью поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь .
Нередко частый стул наблюдается после удаления желчного пузыря. В данном случае нарушается метаболизм желчных кислот вследствие отсутствия резервуара для их хранения.
Частый стул при целиакии
Целиакия – наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся врожденной недостаточностью ферментов, расщепляющих глиадин (фракция белка глютена, содержащегося в злаковых культурах). Нерасщепленный глиадин запускает аутоиммунную реакцию, приводящую, в конечном итоге, к нарушению пристеночного пищеварения и всасывания различных веществ в тонком кишечнике.Клинические симптомы целиакии у детей появляются в период, когда ребенка начинают прикармливать продуктами из злаковых культур (каши, хлеб, печенье), то есть в конце первого – начале второго полугодия жизни.
Диарея при целиакии характеризуется повышенным объемом каловых масс, довольно быстро присоединяются другие симптомы мальабсорбции (анемия, отеки). Ребенок теряет в весе и отстает в развитии.
При появлении симптомов целиакии у детей необходима строгая диета с исключением злаков, содержащих глютен (пшеница , рожь, ячмень, овес и др.), дополнительное обследование и лечение.
Частый стул при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона – хронические воспалительные заболевания кишечника, протекающие с обострениями и ремиссиями. Происхождение данных патологий до сих пор остается невыясненным, доказана наследственная предрасположенность и связь с характером питания (грубая растительная пища с большим количеством пищевых волокон оказывает профилактическое действие).Частота стула при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона является индикатором активности процесса. При легком и среднетяжелом течении стул бывает 4-6 раз в сутки, а в тяжелых случаях достигает 10-20 раз в сутки и более.
Симптомы диареи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона включают значительное увеличение суточной массы испражнений, большое количество патологических включений в кале (кровь, слизь, гной). В случае неспецифического язвенного колита могут быть профузные кишечные кровотечения .
Боли в области живота более характерны для болезни Крона, но встречаются также и при неспецифическом язвенном колите. Характерным симптомом болезни Крона также являются плотные инфильтраты, пальпируемые в правой подвздошной области.
Данные хронические заболевания кишечника нередко протекают с лихорадкой и снижением массы тела, часто развивается анемия.
Приблизительно у 60% больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона наблюдаются внекишечные проявления, такие как артриты , поражения сосудистой оболочки глаз, кожи (узловатая эритема , гангренозная пиодермия), печени (склерозирующий холангит). Характерно, что иногда внекишечные поражения предшествуют развитию хронического воспаления кишечника.
Данные заболевания в стадии обострения требуют стационарного лечения в специализированном гастроэнтерологическом отделении.
Частый стул при раке толстой и прямой кишки
Сегодня рак толстой и прямой кишки по распространенности среди онкологических заболеваний вышел на второе место у мужчин (после рака бронхов) и на третье место у женщин (после рака шейки матки и рака молочной железы).Частый стул может быть первым и единственным симптомом при раке толстой и прямой кишки. Он появляется уже тогда, когда еще нет таких характерных для онкологических заболеваний признаков, как снижение массы тела, анемия, повышение СОЭ .
Диарея у больных колоректальным раком носит парадоксальный характер (упорные запоры, сменяющиеся поносами), поскольку вызвана сужением пораженного опухолью отрезка кишки.
Еще один характерный симптом диареи при раке толстой и прямой кишки – в каловых массах, как правило, невооруженным глазом видны патологические включения – кровь, слизь, гной. Однако бывают случаи, когда кровь в стуле можно определить лишь лабораторными методами.
Особая онкологическая настороженность должна быть проявлена по отношению к пациентам, у которых описанные симптомы впервые появились в пожилом возрасте. Группу риска также составляют больные с отягощенным семейным анализом по колоректальному раку: пациенты, лечившиеся ранее по поводу неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Следует отметить, что полипоз толстого кишечника является предраковым состоянием, и развитие хронической парадоксальной диареи у таких больных может быть грозным симптомом онкологической патологии.
В таких случаях следует проводить тщательное обследование, включающее пальцевое исследование, количественное определение раково-эмбрионального антигена , проведение эндоскопической диагностики с обязательной прицельной биопсией , а, при необходимости, и ирригоскопии .
Такое обследование даст возможность выявить заболевание на более ранних стадиях, и спасти жизнь пациенту.
Лечащий врач: онколог.
Частый стул при диареях гиперкинетического генеза
Частый стул при гипертиреозе
Частый стул может быть ранним признаком гипертиреоза (встречается у 25% больных на ранних стадиях развития заболевания). В свое время врачи исключали диагноз диффузного токсического зоба , если у пациента не наблюдалось ежедневного стула.Диарея в совокупности с таким постоянным симптомом раннего гипертиреоза, как выраженная эмоциональная лабильность, часто становится основанием для постановки диагноза функционального расстройства работы кишечника (синдрома раздраженной кишки).
Механизм возникновения частого стула при повышенной функции щитовидной железы обусловлен стимулирующим действием тиреоидных гормонов на моторику кишечника. Время прохождения химуса по желудочно-кишечному тракту у больных с симптомами гипертиреоза сокращено в два с половиной раза.
В случае развернутой клинической картины заболевания с такими специфическими симптомами, как экзофтальм, увеличение размеров щитовидной железы, выраженная тахикардия и др., постановка диагноза не вызывает затруднений.
На начальных стадиях гипертиреоза в спорных случаях необходимы дополнительные лабораторные исследования, определяющие уровень гормонов щитовидной железы.
Лечащий врач: эндокринолог .
Частый стул при функциональной диарее (синдром раздраженного кишечника)
Функциональная диарея – наиболее распространенная причина частого стула. По некоторым данным функционально обусловленными являются каждые 6 из 10 случаев хронической диареи.Очень часто таким пациентам ставят расплывчатый диагноз "хронический спастический колит". Нередко годами лечат от несуществующего хронического панкреатита или дисбактериоза, назначая неоправданное лечение ферментными препаратами или антибиотиками .
Функциональная диарея – один из вариантов течения синдрома раздраженного кишечника. Данный синдром определяют как функциональное заболевание (то есть болезнь, не имеющую в своей основе общей или местной органической патологии), характеризующееся выраженным болевым синдромом, как правило, уменьшающимся после акта дефекации, метеоризмом , ощущением неполного опорожнения кишечника или императивными позывами к дефекации.
Для разных вариантов течения синдрома раздражения кишечника характерны разные симптомы нарушения частоты стула: запоры, частый стул, или чередование запоров с поносами.
Для функциональной диареи, также как и для других вариантов синдрома раздраженного кишечника, характерно отсутствие так называемых симптомов тревоги – лихорадки, немотивированного снижения массы тела, повышения СОЭ, анемии – свидетельствующих о наличии тяжелой органической патологии.
При полном отсутствии объективных показателей, свидетельствующих о серьезном органическом поражении, обращает на себя внимание обилие разнообразных субъективных жалоб. Пациенты ощущают боли в суставах , в крестце и позвоночнике , их мучают приступообразные головные боли по типу мигрени . Кроме того, больные функциональной диареей предъявляют жалобы на ощущение кома в горле, невозможность спать на левом боку, ощущение нехватки воздуха и т.п.
При функциональной диарее наблюдается незначительное увеличение частоты стула (до 2-4 раз в сутки), патологические примеси (кровь, слизь, гной) в каловых массах отсутствуют. Характерный признак данного вида диареи – позывы на дефекацию чаще всего появляются в утренние часы и в первой половине дня.
Среди больных синдромом раздраженного кишечника преимущественное большинство составляют женщины в возрастной категории 30-40 лет. Заболевание может длиться годами без выраженной динамики в сторону улучшения или ухудшения. Длительное течение болезни влияет на нервно-психический статус больных (могут возникать фобии, депрессия), что усиливает симптомы раздраженного кишечника – образуется так называемый порочный круг.
Лечащий врач: гастроэнтеролог, невропатолог .
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.
Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше
5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу .
Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные агенты, способные определять своеобразие клинической картины заболевания, особенности диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что диагностику и лечение инфекционной диареи нередко осуществляют не инфекционисты, а врачи общего профиля .
Бактериальная диарея
Этиология и патогенез
В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией .
Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).
Клиническая картина
Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.
Диагностика
Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического анализа крови (выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезной инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 40-60% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале . При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.
Лечение
Борьба с обезвоживанием
Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л .
При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ (Na+ - 90 ммоль/л, К+ - 20 ммоль/л, CI- - 80 ммоль/л, НСО-3 - 30 ммоль/л, глюкоза - 110 ммоль/л). В педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 2-3 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 2-3 дня с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.
Антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначаются дифференцированно, с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии .
При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 4-6 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г 3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 1-2 нед).
Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).
При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 5-7 дней. Эффективны также тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела), цефтриаксон (1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).
При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.
Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение 4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в день, разделенной на 4 приема, в течение 3 дней), лорамфеникол (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол (960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).
Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).
Вирусная диарея
Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) - и с поражением верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как правило, 3-5 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водно-электролитных нарушений.
Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 25-50% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является метронидазол, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.
Особые формы диареи
В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:
диарея путешественников;
диарея у мужчин-гомосексуалистов;
дирея у больных СПИДом;
антибиотико-ассоциированная диарея;
синдром избыточного роста бактерий.
Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).
Риск развития диареи путешественников наиболее высок (30-70%) при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже - сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы. Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3-4 дней. У большинства больных достаточно симптоматического лечения. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум). Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая доза Имодиума составляет 4 мг (у детей 2 мг), в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула - 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.
Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с помощью тампона при ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.
Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра соответствующих антител. Для лечения применяют ацикловир.
Диарея у больных СПИДом - один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 30-40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), “оппортунистические” вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.
Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным действием самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 12-14 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях, октреотид. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).
Антибиотико-ассоциированная диарея приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 3-15%, существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile.
Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (характерные налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении Clostridium difficile (с помощью метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится ванкомицином (по 0,125-0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.
Синдром избыточного роста бактерий - специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104-107/мл до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.
Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий должно быть направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).
Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике врачу общего профиля могут встретиться различные формы и варианты инфекционной диареи, часто имеющие клинические особенности, обусловленные возбудителем заболевания. Знание этих особенностей оказывается крайне необходимым для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.
Литература
1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 81-7.
2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 51-7.
3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157: H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 505-13.
4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 8-12.
5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 546-52.
Ключевые слова :диарея, этиология, патогенез, инфекционная диарея, антидиарейные средства, регидратанты, антибиотики, синтетические противомикробные средства, пробиотики
Диарея относится к числу наиболее распространенных расстройств в клинике внутренних болезней. Чаще всего диарея является проявлением острых кишечных инфекций, которые остаются одной из актуальных проблем. Синдром диареи, как это хорошо известно, может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибы, алкоголь и др.) и неспецифическому язвенному колиту. Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. Сохраняет свою актуальность из группы диарейных инфекций особоопасная кишечная инфекция - холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.
Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).
Это, простое на первый взгляд, определение требует некоторых уточнений и пояснений. С одной стороны, не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки, иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях, стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.
Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 гр./сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 граммов, рекомендуется пользоваться термином "псевдодиарея".
Патофизиологические аспекты диареи.
В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из которых лишь 2 литра приходится на продукты питания, остальная же часть представлена жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчи. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке. Существенно меньшая ее часть (1-2 л) поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. Возможности всасывающей способности толстой кишки достаточно велики. Максимально она может абсорбировать до 5-6 литров за сутки со скоростью 2-3 мл в минуту.
Таким образом, диарея может возникнуть, если:
Количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность.
Жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл./ мин).
По каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике.
Значительно укоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.
В настоящее время выделяют следующие механизмы развития диареи:
Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея).
Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея).
Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея).
Нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).
Усиленную секрецию натрия и воды в просвет кишечника (секреторная диарея) могут вызывать:
Воздействие на слизистую оболочку бактериальных (v.cholerае, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, вирусы Норфолк) энтеротоксинов.
Опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера-Эллисона.
Прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов.
Появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, оказывающих благодаря бактериям толстой кишки, секреторное действие.
Применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).
Реакции "трансплантат против хозяина".
Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы.
Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, псевдотуберкулез, кишеный иерсиниоз, компилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, при злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.
Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Не всасавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.
Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, больных тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы.
Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможен, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).
Общие подходы и диагностика при синдроме диареи.
Любой врач, приступающий к обследованию больного с диареей должен помнить о необходимости решения нескольких задач:
1. Выявить длительность диареи, т.е. решить острая она или хроническая. Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.
2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.
3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.
Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что может затруднить дифференциальную диагностику.
Диарею длительность до 3-х недель следует считать острой, а значит, наиболее вероятно инфекционной. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая. Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в части случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диарея и этиологию поражения кишечника (табл.1). Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводятся диагностические алгоритмы (схема 1,2) при острой и хронической диарее.
Схема 1
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее.
Таблица 1
Причины секреторной и экссудативной диареи
| Вид диареи | Инфекции и инвазии кишечника | Неинфекционная нозологическая форма |
| Секреторная диарея
Обильный жидкий стул умеренной частоты без признаков воспаления (слизь, кровь, лейкоциты). Экссудативная диарея Стул частый, но скудный, болезненная дефекация, тенезмы. В испражнениях слизь, прожилки крови, лейкоциты. | Бактерии:
V.cholerae, энтеротокси-генные E. Coli, энтеропатогенные E. coli, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus. Вирусы: Ротавирусы, энтеровирусы, парвовирусы, аденовирусы, колици-вирусы, коронавирусы, астровирусы, цитомегаловирусы. Простейшие: G. lamblia. Бактерии: Shigella spp., энтероинва-зивные E.coli, энтерогеморрагиче-ские E. coli, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomo-nas spp., Y. Enterocolitica, Campilo-bacter spp., C. difficile. Простейшие: E.histolitica, Balantid-ium coli. | - опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный пеп-тид при випоме, гастрин при син-дроме Золлингера-Эллисона), - слабительные препараты группы антрахинонов и простагландинов, - появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки), - применение химиопрепаратов - 5-фторурацила, - реакции "трансплантат против хо-зяина", - неспецифический язвенный колит, - болезнь Крона, - туберкулез кишечника, - ишемический колит, - острая кишечная непроходимость, - острый аппендицит, - злокачественные новообразования толстой кишки, - парапроктит, - воспаление внутренних геморроидальных узлов. |
Схема 2
Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее
Лечение инфекционной диареи
Врач должен быть готов к лечению больных с самыми разными острыми диарейными инфекциями нетяжелого течения с объемом терапевтической помощи, доступным в домашних условиях. При гастроэнтеритическом варианте острой диареи независимо от этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. Для промывания можно использовать обычную водопроводную воду. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, поднимая и опуская ее уровень (по принципу сифона). Требование проводить промывание желудка обязательно свежекипяченой остуженной водой неизбежно приведет к задержке его начала. Промывания повторяют до отхождения чистых промывных вод, но не менее 5-6 литров. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным.
После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения пероральной регидратации пригодна далеко не всякая жидкость. Задача состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида - 3,5г, калия хлорида - ±5г на 1л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната - 2,5г или натрия лактата - 2,9г на 1л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20г/л) или удвоенное количество сахара (40г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, растворы не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) представляет грубую врачебную ошибку.
Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения ("Трисоль", "Ацесоль", "Лактосоль", "Хлосоль", "Квартасоль"). Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты - "Регидрон", "Оралит", "Гастролит", представляющие собой смесь готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которую разводят непосредственно перед употреблением в 1л свежекипяченой воды. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г калия) добавляется? чайной ложки поваренной соли (3,5г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-150С) небольшими порциями по 100-150 мл, каждые 20-30 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь - 1 мл (кг/г). Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.
Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием успеха являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др.
Интенсивная терапия при развитии у больных кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями по интенсивной терапии. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении являются интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:
Первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);
Компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающих-ся в ходе лечения).
Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Пред введением растворы подогревают до 38-400С. Первые 2л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости - в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-VI степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела - до 6 литров.
Необходимо иметь в виду, что объем инфузионных средств, определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано.
Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.
Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов), повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм.рт.ст., восстановление диуреза, нормализации тургора кожи. При восстановлении уровня артериального давления, но продолжающейся тахикардии, показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона. На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.
Этиотропная терапия.
Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а так же вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
При экссудативной (воспалительной) диареи назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E. coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо так же иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а так же генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.
Таблица 2
Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
| Возбудитель | Взрослые |
| Shigella spp Энтероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp. | Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в сутки. |
| Salmonella spp. | При легких формах секреторной диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. |
| S.typhi S.paratyphi A,B,C | Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 10 дней. |
| Campylobacter spp. | Эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г. 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. |
| V.cholerae | Ципрофлоксацин 1,0 г однократно. Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней. Доксициклин внутрь 0,3 однократно. |
| V.parahaemolyticus | Эффективность антибиотиков не доказана, возможно назначение тетрациклинов, фторхинолонов. |
| E/coli 0157:H7 | Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно, ухудшение состояния |
| Y.enterocolitica | Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в день. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Офлоксацин по 0,2 2 раза в сутки в течение 5 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. |
| E.histolitica | Метронидазол по 0,75 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней. |
| G.lamblia | Метронидазол по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. |
В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 дней)
Основываясь на данных об эффективности антибиотиков при острой диарее, вызванной различными возбудителями можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и наиболее рациональные схемы назначения антибиотиков сгруппированы в таблице 3.
Таблица 3
Эмпирическая терапия острой диареи
Нормальная (облигатная, индигенная) микрофлора организма и, в первую очередь, кишечника представляет собой наиболее важный компонент системы защиты организма в целом. При известном количественном содержании и соотношении основных ее представителей (лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки, бактероидов, энтерококков и др.) обеспечивается ее надежное ингибирующее действие на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы посредством конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества, продукции бактериоцинов (активных метаболитов, обладающих антибиотикоподоб-ным действием), органических кислот, снижающих рН толстой кишки. Защитная роль нормальной микрофлоры определяется и ее иммуномодулирующим действием - стимуляцией лимфоидного аппарата кишечника, усилением синтеза иммуноглобулинов, активности лизоцима, снижением проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов микроорганизмов и др. Существенным является участие нормальной микрофлоры в процессах переваривания пищи, синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, метаболизме желчных кислот, холестерина, в обезвреживании эндо- и экзотоксинов. На этом основано применение препаратов, называемых в России чаще эубиотиками, а зарубежом пробиотиками, при лечении пациентов как способа коррекции в системе защиты организма, восстановления и поддержания кишечного микробиоценоза, непосредственного и опосредованного действием на возбудителя заболевания. К числу эубиотиков (пробиотиков) относятся различные препараты, содержащие как живые микроорганизмы, так и их структурные компоненты и метаболиты, стимуляторы роста, способные улучшать состояние микрофлоры кишечника (таблица 4).
Таблица 4
Некоторые пробиотики, используемые для лечения диареи
| Группа препаратов | Препарат | Состав | Дозы |
| Препараты, содержащие представителей нормальной микрофлоры | 1. Бифидумбактерин | Bifidobacterium bifidum 1или 791 | 5 доз 2-3 раза в сутки, за 30 минут до еды |
| 2. Биовестин | Bifidobacterium adolescentis МС-42 | 1-3 мл 2-3 раза в день | |
| З. Бифилонг | Bifidobacterium longum | 5 доз 2 раза в сутки | |
| 4 . Лактобактерин | Lactobacillus plantarum | 3-5 доз 2 раза в сутки, за 30 минут до еды | |
| 5. Наринэ | Lactobacillus acidophilus 317/402 | 1-3 дозы 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды | |
| 6. Ацилакт | Lactobacillus acidophilus | 3-5 доз 2 раза в сутки | |
| 7. Колибактерин | E. coli M-17 | 6-10 доз в сутки за 30 минут до еды | |
| 8. Линекс | Lactobacillus acidophilus, Bifidobacte-rium infantis, Streptococcus faecium | 2-3 капсулы 3 раза в сутки | |
| 9. Бифиформ | Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium | 2-3 капсулы 3 раза в сутки | |
| 10. Бификол | Bifidobacterium bifidum l, E. coli M-17 | Взрослые - 5-10 в сутки за 30 минут до еды, 3-6 недель | |
| 11. Примадофилус бифидус | Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve | 1 капсула в сутки | |
| Препараты транзиторной микрофлоры | 1. Бактисубтил | Bacillus subtilis IP 5832, карбонат кальция, окись титана, желатин, белая глина | 1капсула 2-3 раза в сутки за 1 час до еды 2-4 дня при острых формах, 2-3 недели при хронических |
| 2 . Споробактерин | Bacillus subtilis IP 5832 | По 10-15 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды, курс 10-20 дней | |
| З.Флонивин | Bacillus subtilis IP 5832 | По 1-2 капсулы 1-2 раза в день 3-5 дней | |
| 4. Биоспорин | Bacillus subtilis-3, B. li-chеniformis-3 | 1-2 дозы 2 раза в день до еды, курс 3-7 дней | |
| 5. Энтерол | Saccharromyces bоulardii, магния стеарат | 1-2 капсулы 1-2 раза в день 2-4 недели | |
| II. Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов и их метаболиты | 1.Хи лакфорте | Продукты обмена Bifido-bacterium bifidum, Bifido-bacterium longum, E. coli, Lactobacillus acidophilus и др. (аминокислоты, лактоза, летучие жирные кислоты, молочная кислота, молочно-солевой буфер, биологически активные вещества). | 40-60 капель 3 раза в день до или во время еды в течение 2 недель, затем по 20-30 капель 2-4 недели. |
| Комбинированные препараты | 1. Ацилол | Lactobacillus acidophilus, инактивированные кефирные грибки | 1 таблетка 3 раза в день во время еды |
| 2 Кипацид | Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулиновый препарат | - | |
| 3. Гипохолестерин | Lactobacillus bulcaricus, пектин, пчелиное молочко | - | |
| Препараты на основе бифидогенных (ростостимулирующих) факторов | 1. Лактулоза | Дисахарид | 15 мл 3 раза в день, курс 10-12 дней |
| 2. Пектины | Карбофлавин (пектин, тиамин, рибоф-лавин, никотиновая кислота, никотинамид, аскорбиновая и дигидроа-скорбиновая кислоты, активированный уголь). | 30 мл 3 раза в день | |
| 4. Антиоксиданты (витамин Е, витамин С) | - | - |
Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синд-ром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов:
Прямого повреждающего действия микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее;
Стимуляции микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличении секреции, снижении абсорбции и развитии секреторной диареи;
Преждевременной деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке, приводящей к нарушению эмульгирования жиров, снижению переваривающего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.
Симптоматическая терапия.
Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов:
Полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день;
Активированный уголь по 15-20г. 3 раза в день;
Энтеродез по 5г. 3 раза в день;
Полисорб МП по 3г. 3 раза в день;
Диоктаэдрический смектит (смекта) по 1 пакету 3 раза в день.
В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение следующих препаратов:
Дротаверин (но-шпа) по 0,04 3 раза в сутки;
Препараты красавки (белластезин, беллалгин) 3 раза в день;
Папаверина гидрохлорид по 0,02 х 3 раза в день.
При выраженных болях назначают дротаверин (но-шпу) по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм со 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны так же смешанные антациды с вяжущим действием - викалин или викаир по 1 таблетке 2-3 раза в день или таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.
Неотложная медицинская помощь при острых кишечных диарейных инфекциях.
Неотложная медицинская помощь при острых кишечных инфекциях может потребоваться в следующих случаях:
При выраженном дегидратационном синдроме;
При инфекционно-токсическом шоке;
При инфекционно-токсической энцефалопатии.
При наличии выраженого дегидратационного синдрома немедленно должна быть начата первичная регидратация больного путем внутривенного струйного введения 2л раствора "Трисоль" с последующей эвакуацией больного в стационар. Регидратация должна продолжаться при транспортировке. При этом санитарный транспорт должен быть оборудован набором лекарственных и врачебно-медицинских предметов для оказания неотложной помощи, готовыми к применению регидратационными средствами и емкостями для сбора выделений больного.
В случае выявления у больного признаков инфекционно-токсического шока внутривенно струйно вводят по 400 мл лактасола и реополиглюкина, 120 мг преднизолона, натрия гидрокарбонат, гепарин, ингибиторы протеаз, производится ингаляция кислорода. При продолжающемся падении артериального давления показано внутривенное капельное введение (со скоростью 20 капель в минуту) 5 мл 4% раствора допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неотложная медицинская помощь должна оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение.
При развитии инфекционно-токсической энцефалопатии больному производятся ингаляции увлажненного кислорода, при гипертермии внутримышечно вводят 2 мл 50% раствора метамизола (анальгина), для снятия психомоторного возбуждения используют диазепам по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или литическую смесь (хлорпромазин (аминазин) 2 мл 2,5%, димедрол 1 мл 1%, промедол 1 мл 2%) внутримышечно.
В случаях хронической диареи врач при первичном осмотре после тщательно собранного анамнеза, осмотра испражнений, физикального исследования, небольшого набора лабораторных исследований (копроцитограмма, общий анализ крови), должен установить ориентировочный уровень поражения. Это нужно, для того чтобы направить больного на стационарное обследование.
Лечение неинфекционной диареи
Антидиарейные средства позволяют в определенной степени усилить клинический эффект проводимой терапии при различных заболеваниях, однако за счет подавления целесообразных на данный момент реакций организма. В связи с этим их применение должно в определенной мере быть ограниченным - только как второстепенный компонент патогенетической терапии в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия, в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее, возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При гиперэкссудативной диарее, возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (дифеноксилат, имодиум и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, смекта, аттапульгит, таннакомп). Механизмы действия и рекомендуемые дозы антидиарейных препаратов представлены в таблице 5.
Таблица 5
Антидиарейные препараты
| Название препарата | Механизм действия | Способ применения |
| 1. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат) | Антисекреторное действие: ионы кальция подавляют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, что способствует распаду цАМФ | 2,0- 3,0 однократно в 1-2-е сутки болезни |
| 2. Индометацин (метиндол) | Антисекреторное действие: ингибирует простагландины. | По 0,025 2-3 раза с интервалом 1,5-2 часа в 1-2-е сутки болезни |
| 3. Лоперамид (имодиум) | Действует на опиоидные рецепторы кишечника. Угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и сфинктеров. Тормозит секрецию воды и электролитов. | 1 капсула после каждого стула, в день не более 8 капсул |
| 4. Дифеноксилат (ломотил, реасек) | Обладает слабым морфиноподобным эффектом. Усиливает сегментирующие сокращения тонкого кишечника. Действует нормализующе на двигательную активность толстой кишки. | По 1 табл. 3-4 раза в сутки |
| 5. Аттапульгит (неоинтестопан) | Обволакивающее, адсорбирующее и противовоспалительное действие на слизистую кишечника | По 2 табл. после каждого стула (до 12 табл. в сутки) |
| 6. Диосмектит (смекта) | Обволакивающее, адсорбирующее и протективное действие на слизистую кишечника | По 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя содержимое в 1/2 ст. воды |
| 7. Таннакомп (танина альбуминат, этакридина лактат) | Вяжущее, антисептическое, спазмолитическое действие, уменьшает всасывание токсинов | По 1-2 табл. 4 раза в день до прекращения диареи |
Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.
Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.
Лоперамид - наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его антидиарейный эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успе-хом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (СРК и функциональная диарея), но не эффек-тивен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Боле того, в этих ситуациях он может усилить ди-арею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен, в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При ин-фекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в орга-низме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид xopoшo купирует диа-рею при болезни Крона, но при язвен-ном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.
Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию. Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов и кишечнике. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефракторных к дру-гим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после луче-вой терапии или химиотерапии).
Антагонисты 5-НТ серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диарей моторного генеза (СРК), однако их клиническая эффективность пока не доказана.
Кортикостероиды, не являясь антидиаренными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию электролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Na/K-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания.
Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.
Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия - способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические, практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. Наибольшей сорбционной поверхностью обла-дает смектит, состоящий из трехслой-ных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т.ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, смектит ока-зывает на слизистую оболочку кишеч-ника цитопротективное действие. Благодаря этому, спектр применения смектита очень широк, включая ви-русные и бактериальные диареи, вос-палительные заболевания кишечника. При СРК смектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секретор-ного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления мете-оризма и облегчает самочувствие больного. Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.
Агонист aльфа-2-адренорецепторов клонидин (клофелин) оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно.
Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберин теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана.
Подводя итог, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:
· верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;
· устранение причины диареи, если это возможно;
· лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиретоксикоз. склеродермия, уремия и др.);
· лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.);
· выбор дополнительною симптоматического антидиарейного средства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение). Пособие для практических врачей. - М., 1998. - 28с.
2. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Лечение хронической диареи октреотидом (сандостатином). Клиническая фармакология и терапия. - 1998.- №1.- с.24-26.
3. Журавлев Ю.Ф., Гордиенко А.В., Улейчик С.Г. Диарейный синдром в общетерапевтичекой практике. - СПб., 2001.- 62с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Склянская О.А. Синдром диареи. - М., 2002.- 164с.
5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ). - М-СПб.: Б.и., 1997.
6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Chronic diarrhea // Chronic gastrointestinal disorders / Ed. By Corazziari E. Messagli.- Italy.- 2000.- 365 р.
7. Shiller L.R. Review article: anti-diarrhoeal pharmacology and therapeitics // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- Vol. 9.- Р.87-106.
Острая инфекционная диарея является одной из основных причин смертности в мире. Более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают от острой инфекционной диареи. В развитых странах (США) есть определенные группы населения, имеющие повышенный риск заболевания кишечными инфекциями (табл. 5-5). В большинстве случаев острая диарея вызывается бактериями или вирусами, но причина часто остается неизвестной. Некоторые бактериальные инфекции иногда проходят самостоятельно, без лечения и поэтому не распознаются. Сравнительная характеристика причин, наиболее часто способствующих диарее, приведена в табл. 5-6.
Таблица 5-4.
(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 672.)
Диареи вследствие бактериальных инфекций сопровождаются множеством симптомов, но по их совокупности могут быть принципиально разделены на две группы: воспалительные и невоспалительные (табл. 5-7). При невоспалительной диарее микроорганизмы размножаются в кишечнике и/или вырабатывают токсины, вызывающие "водную" диарею, без выделения крови. Эти энтеротоксины стимулируют секрецию без повреждения клеток слизистой оболочки. При воспалительной диарее микробы и/или их токсины повреждают клетки слизистой оболочки кишки и вызывают воспаление. При этом стул бывает кровянистым, например при дизентерии, а больные жалуются на общие нарушения, такие как лихорадка и боли в животе.
Таблица 5-5. ГРУППЫ высокого РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕЕЙ
Недавние путешествия
Вернувшиеся из развивающихся стран
Работники Корпуса Мира
Пользователи водой из естественных источников
"Необычное"питание
Морские продукты и моллюски, особенно в сыром виде
Питание в ресторанах, особенно быстрого обслуживания
Банкеты и пикники
Гомосексуалисты, проститутки, наркоманы
"Синдром кишки гомосексуалиста"
Няни, домохозяйки
Контакт с детьми (чаще болеют кишечными инфекциями)
Вторичный контакт с больными членами семьи
Связанные с учреждениями
Пациенты психиатрических клиник
Медсестры по домашним вызовам
Больные в стационарах
(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D. yv., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 825.)
Таблица 5-6.
(% ОТ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА СЛУЧАЕВ)
Высокий процент отмечается у взрослых и детей, госпитализированных по поводу диареи зимой (общий процент для всей популяции людей: 12,5 % в США; 5-19 % в развивающихся странах.)
(no:Yamada T.,AlpersD. H.,OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 1448.)
Loading...