Выделение ПТСР в качестве самостоятельной клинической единицы в рамках невротических расстройств, по мнению Н. Л. Бундало (2008), свидетельствует о возникновении третьего этапа в изучении данной психической патологии. С этого времени значительные усилия были направлены на исследования этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и коморбидной патологии, связанной с ПТСР, а также на разработку лечебно-реабилитационного аспекта этой актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении проблемы. В целом речь идет о клинико-феноменологическом, лечебно-организационном и концептуально-патогенетическом научно-исследовательских направлениях.
В настоящее время существуют многочисленные и подчас противоречивые взгляды и принципиальные подходы к пониманию сущности ПТСР. При этом изучение механизмов развития данного расстройства осуществляется на физиологическом, психологическом, феноменологическом, социокультуральном и других уровнях (Павлова М. С., 1999).
Примечательно, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии сейчас является необходимым, но не достаточным условием. Если на момент появления субкатегории ПТСР в рамках «тревожных расстройств» в DSM-III (1980) травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия экстремального характера, то в настоящее время критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него (Решетников М. М., 2006).
При отсутствии на данный момент единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, разработано несколько концептуальных подходов (теоретических моделей) этого расстройства, среди которых можно выделить две основные группы (психологические и биологические), а также комплексные (мультифакторные) модели.
К психологическим моделям относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные (Тарабрина Н. В., 2001). Ведущие группы психологических концепций по этиологическому принципу можно систематизировать следующим образом: «реактивная» (резидуальная) модель стресса, ведущими факторами которой являются объективные причины и нейробиологические детерминанты и к которой относятся клиническая, нейробиологическая и бихевиоральная концепции; «диспозиционная» модель, акцентирующая внимание на личностно-индивидуальных характеристиках пострадавшего, к которой относятся психодинамическая и экзистенциально-гуманистическая концепции; и «интеракционная» (личностно-средовая) модель, учитывающая как личностные, так и ситуационные переменные. Последняя группа включает в себя интерперсональную концепцию H. Sullivan, концепцию «системы отношений» В. Н. Мясищева и мультимодальную теорию R. S. Lazarus (Магомед-Эминов М. Ш., 1996).
Среди психодинамических моделей патогенеза ПТСР первостепенную роль играет теория З. Фрейда (1998). Он рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт, как реактивацию неразрешенных конфликтов раннего детства, и, согласно его взглядам, последовательность выглядит следующим образом: воздействие – воспоминания – болезненный аффект – защита. Имеющиеся при этом у больных расстройства квалифицировались им как невротические («травматический невроз»). З. Фрейд считал, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием, фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации. Травматическая ситуация понималась З. Фрейдом как ситуация беспомощности психики и организма перед натиском слишком большого количества впечатлений как из внешней, так и из внутренней среды. Впечатления, вызванные травматической ситуацией, не подвергаются достаточной ментальной обработке и запечатлеваются в психике в несимволизированной форме. Впоследствии они подвергаются вытеснению и начинают действовать в психике аналогично инородному телу в организме, ассоциативно связываясь с другими неприятными впечатлениями нетравматической природы.
Важное значение придавалось не трагическому событию, а его представленности в психической реальности. Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. З. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия этот барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В данной модели считается, что травма – это механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, в частности – постоянное избегание травмы. Кроме того, далеко не у всех детская травма является предопределяющим фактором развития ПТСР.
Большое внимание современные психоаналитики придают анализу концептуального феномена «расщепления», что, в понимании З. Фрейда, означало отчуждение от самого себя, разделение между эмоцией и мышлением (Томэ Г., 1996; Килборн Б., 2001; Зимин В. А., 2001). Считается, что «расщепление», как следствие тяжелых детских психотравм, ведет к болезненным чувствам пустоты и изоляции, личностной спутанности и собственной ничтожности. С одной стороны, это понятие отражает отсроченное действие психотравмы, с другой – свидетельствует о возможности вторичной фантазийной обработки прошлого опыта, который не был полностью интегрирован в смысловую структуру в момент переживания.
Существует устойчивая тенденция рассматривать диссоциацию в качестве основного патогенетического механизма ПТСР (Соловьева С. Л., 2003). Диссоциация – такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными. Этим термином пользуются для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания, осознания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособлено или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Ряд авторов относят ПТСР к группе диссоциативных расстройств (Тарабрина Н. В., 2001).
Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001).
При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006).
Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).
Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.
Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса).
Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.
П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР. На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха».
Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания.
Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов.
При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).
A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы.
Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. Janoff-Bulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта.
E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) создали модель «сети страха», включающую стимульную информацию о травматическом событии, информацию о когнитивных, поведенческих и физиологических реакциях на стрессовое событие и информацию, которая связывает эти стимулы и реакции друг с другом. По их мнению, успешное разрешение травмы требует интеграции информации из сети страха с уже имеющимся опытом. Такая ассимиляция определяет сознательную активацию сети страха для ее возможной трансформации. На формирование сети страха влияет тяжесть психотравмы – тяжелая психотравма формирует разорванную и фрагментированную сеть страха, очень трудно ассимилирующуюся с прежним опытом.
E. W. McCranie (1992) в рамках боевого ПТСР описали модель «личность – событие», в которой предприняли попытку объединить гипотезы «характеристики личности» и «характеристики чрезвычайных событий». Предполагалось, что предвоенные индивидуальные характеристики уязвимости играют роль фактора риска ПТСР, а тяжесть симптомов расстройства тем меньше, чем выше устойчивость к боевым стрессам. При относительно низких уровнях боевого стресса отрицательное поведение отца пациента являлось одним из предикторов тяжести течения ПТСР у больного.
Считается, что травматические события в рамках когнитивной модели – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс представляют собой малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Последние формируются в ходе онтогенеза и, будучи связанными с удовлетворением потребности в безопасности, составляют «Я»-концепцию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс «Я»-концепции. Хотя коллапс «Я»-концепции – это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации «Я»-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы заключается в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем.
В качестве основных характеристик схем, имеющих значение для понимания того воздействия, которое оказывает на личность психическая травма, можно выделить следующие (Тарабрина Н. В., Падун М. А., 2003):
1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта, при этом подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.
2. Схемы могут обладать той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.
3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию убеждения можно разделить на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций, и убеждения, касающиеся себя и мира в целом. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Именно базисные убеждения подвергаются воздействию травматического опыта.
На основе когнитивно-экспериментальной теории Эпштейна его коллегой Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, в которой делается попытка объяснить влияние на индивида психической травмы с помощью данного понятия (Janoff-Bulman R., 1992). Согласно этой концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности / враждебности внешнего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира означает убеждение индивида об окружающем его мире в терминах «позитивного – негативного». Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает взгляды индивида на принципы распределения удач и несчастий. Базисное убеждение о ценности и значимости собственного «Я» содержит представления индивида о себе как о человеке, достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали, и отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.
Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости.
В зрелом возрасте именно убеждения, касающиеся позитивного «Я»-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающим миром, наиболее сильно подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений (Janoff-Bulman R., 1998).
В результате проведенных исследований (Janoff-Bulman R., 1992) было обнаружено, что базисные убеждения испытуемых, имеющих в анамнезе сильные психические травмы, и испытуемых, не имеющих травм, значимо различаются, причем травмирующие события по-разному влияют на различные убеждения. Сложный процесс совладания с травмой, согласно Р. Янофф-Бульман, состоит в восстановлении базисных убеждений. Совладание с травмой означает «наведение мостов» между двумя полюсами: на одном полюсе – комфортные для индивида конструкты, оказавшиеся необоснованными; на другом полюсе – страшный опыт виктимизации, содержащий в себе ужас и бессмысленность.
Авторы «модели когнитивной оценки» особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие – то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Основными представлениями, согласно этой концепции, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете. Ранее похожие моменты отмечены Epstein: 1) мир – благожелательный, является источником радости; 2) мир – управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке. Таким образом, «модель когнитивной оценки» подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления; если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, то ПТСР является дезадаптивным ответом при нарушении базовых представлений.
В целом в рамках когнитивной модели травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Приверженцы этой теории рассматривают ПТСР с позиций отбора, категоризации и интерпретации внешней информации (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Экспериментальные исследования выявили, что лица, страдающие ПТСР, отличаются избирательной обработкой связанного с травмой материала и «сверхнормальными» воспоминаниями (McNally R. J., 1998). Это особенно четко прослеживается у людей с невысоким интеллектом, у которых снижена способность использования высших корковых функций для управления травмирующими воспоминаниями и аффективными реакциями. Было также установлено, что у страдающих ПТСР сенсомоторная переработка воспоминаний травматических событий преобладает над вербальной (Buckley T. C., 2000). Преобладание невербальных процессов связывают с уменьшением в момент воспоминаний травматических событий кровоснабжения полей Брока (Fredrickson B. L., 2003).
Как сообщает М. С. Павлова (1999), были выявлены отличия психических реакций и поведения у взрослых и детей при ПТСР. Предполагается, что у ребенка недостаточно развиты когнитивные возможности преодоления, его представления о причинности суперэгоцентричны. Дети редко способны говорить о своем травматическом опыте. Не имея возможности трансформировать внутренние конфликты и чувства в слова, они самовыражаются в навязчивых повторных действиях, испытывают специфические травматические страхи, проявляют агрессивность и регрессию в поведении.
Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР.
T. M. Keane (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.
Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. , 1980; Horowitz М. J. , 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей.
Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение.
Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги.
Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства.
Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. , 1994).
Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров.
Возможны два вида исхода: растущая рестабилизация и патологический исход в виде ПТСР или другой патологии (психозы, патология характера). При этом J. P. Wilson отмечает, что даже при стабилизации отмечаются симптомы, которые связаны с травмой (гипербдительность, ночные кошмары, изменения в характере). Правомочность данной модели подтверждают многие исследования. Выявлены корреляции между степеньютравмы и тяжестью ПТСР, отсутствием социальной поддержки и степенью ПТСР; вместе с тем показано отсутствие выраженной связи между преморбидными личными факторами и развитием ПТСР. Поэтому основными предрасполагающими факторами ПТСР являются тяжесть стресса и степень психосоциальной изоляции при реадаптации.
Некоторыми исследователями ПТСР также рассматривается как «рентный невроз», т. е. невроз, связанный с хлопотами о ренте, с тревогами об ее размерах, что обозначают как «вторичный выигрыш» (компенсация) (Попов Ю. В., 1992; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1998). Получаемая вследствие болезни финансовая компенсация, состояние «особой значимости» могут способствовать фиксации проявлений расстройства (теория рентного невроза).
Л. К. Хохлов (1998) обращает внимание на тот факт, что в годы Великой Отечественной войны при огромном числе людей, подвергшихся экстремальным воздействиям, больные с ПТСР были, но проявлялось оно не столь заметно, как теперь у участников непопулярных в обществе «малых» войн, региональных конфликтов. Объясняется это, по мнениюавтора, иной психологической ситуацией, неоднозначным отношением к участникам этих событий, другими социально-психологическими последствиями, другим менталитетом.
В рамках психосоциальной модели ПТСР трактуются и боевые ПТСР, которые рассматриваются С. В. Литвинцевым [и др.] (2005) как затянувшиеся и отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации.
Модель боевых ПТСР A. Fontana, R. Rosenchek (1994) предлагает причинные направления по пяти группам переменных, перечисленных согласно истории их возникновения: предвоенные факторы риска; травмы, связанные и не связанные с войной в период пребывания в боевой обстановке; прием ветеранов по возвращении домой; послевоенные травмы; собственно ПТСР. Первоначальная модель была проверена и валидизирована, благодаря чему создана окончательная модель с высокой степенью надежности и лишенная излишеств. Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора – недостаток поддержки от семьи и друзей после возвращения домой и продолжительность пребывания в боевой обстановке. Другими сопутствующими факторами по степени их важности были принадлежность к испаноязычному этносу, общественное отвержение по возвращении домой, жестокое обращение в детстве, участие в жестоких насилиях и нестабильность семьи. Манифестация связанных и не связанных с войной травм происходит в значительной степени независимо друг от друга, но развитию ПТСР существенно больше способствуют боевые, чем небоевые травмы.
J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) считают, что ПТСР в наиболее общем смысле может быть концептуализировано как трансформирующий реактивный процесс, характеризующий паттерны человеческой адаптации к необычным стрессовым событиям.
«Структурное моделирование» было использовано Z. Vuksic-Mihaljevic (2000) при разработке причинной модели ПТСР среди хорватских ветеранов. Эта модель определяла соотношение между предвоенными факторами, условиями начала войны, частными случаями на войне, стрессовыми реакциями, социально-психологическими особенностями приема ветеранов при их возвращении домой, с одной стороны, и симптомами ПТСР – с другой. Оценка величины вклада переменных в развитие ПТСР показала, что наиболее значимым фактором были частные случаи на войне, за которыми следовали характер приема дома, начальные условия войны и предвоенные факторы.
В основе самостоятельного экзистенциального подхода к пониманию ПТСР лежит анализ В. Франкла о значении жизни для человека вообще и на примере узников концентрационных лагерей в частности (Франкл В., 1990).
G. P. Owens (2009) установили, что отсутствие смысла жизни оказывает большое влияние на проявления ПТСР и депрессии у вьетнамских ветеранов, вследствие чего является важной мишенью психотерапевтической интервенции при лечении и реабилитации комбатантов. По утверждению данных авторов, под воздействием боевой психической травмы у комбатантов формируется личностный дефект, обусловленный чувством собственного бессилия в длительной ситуации угрозы для жизни, который впоследствии подвергается ригидной гиперкомпенсации с конвергенцией смысла жизни на одной идее, служение которой помогает комбатантам преодолевать этот дефект.
В основе гештальт-модели
ПТСР лежит постулат о том, что целостность человека при действии боевой психической травмы нарушается,
Московский психотерапевтический журнал, 2002, № 1
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО:
КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
Роберт Лихи - Медицинский колледж Уейл-Корнелл, Американский Институт когнитивной психотерапии, США, Нью-Йорк. Рэнди Сэмпл - Колумбийский Университет, Американский Институт когнитивной психотерапии, США", Нью-Йорк.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - широко распространенное тревожное расстройство, часто сочетающееся с депрессией и химическими зависимостями. В данной статье дается описание диагностических критериев ПТСР, рассматриваются вопросы его распространенности и коморбидных нарушений. Кроме того, представлена теоретическая модель, объясняющая возникновение навязчивых образов, избегания и тревоги, а также их хронификацию. Авторы излагают когнитивно-бихевиоральный подход к лечению, основанный на терапевтическом оживлении травматических воспоминаний, погружении с предупреждением реакции, когнитивном переструктурировании, изменении сопряженных с воспоминаниями когнитивных процессов и "переписывании сценария происшедшего" в воображении. Исследования подтверждают эффективность этих приемов.
Посттравматическое стрессовое расстройство:
когнитивно-бихевиоральный подход
Концепция эмоционального расстройства, вызванного травмой, существует более ста лет. Тем не менее, психиатрический диагноз, известный под названием "постравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР) совсем молод. Впервые ПТСР было представлено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). В силу столь запоздалого признания этой диагностической единицы психиатрическим сообществом, многие важные вопросы, такие, например, как распространенность ПТСР, прогноз (кто может не выздороветь после травмы естественным образом), разработка эффективных методов лечения и оценка их эффективности, все еще находятся на ранних стадиях разработки.
В статье мы обсудим диагностические критерии ПТСР, рассмотрим вопрос о распространенности этого расстройства, сопоставив имеющиеся показатели с известными данными о средовых влияниях и предрасполагающих личностных характеристиках. После краткого обзора эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии мы рассмотрим некоторые элементы данного вида лечения. В заключении статьи дается детальный план когнитивно-бихевиорального лечения и клинические рекомендации.
Диагностические признаки
Посттравматическое стрессовое расстройство - одно из тех редких психических заболеваний, где может быть выявлена определенная причина. В соответствии с широко используемым четвертым изданием Диагностического и Статистического Руководства по психическим расстройствам (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), существенным диагностическим признаком ПТСР считается возникновение определенных симптомов вслед за тем, как человек подвергался действию острого травматического стресса с угрозой смерти или тяжелого повреждения. Травматический опыт такого рода предполагает, что человек либо сам пережил повреждения или их угрозу, либо присутствовал при аналогичной травматизации другого человека. Реакция человека на такой опыт должна включать переживания интенсивного страха, ужаса, а также беспомощности.
Постановка диагноза ПТСР в соответствии с критериями DSM-IV предполагает факт переживания пациентом экстремального стресса и наличие у него характерного сочетания симптомов, присутствующих не менее одного месяца. Нарушение должно причинять пациенту клинически выраженный дискомфорт и ухудшать его функционирование. Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, диагностический код изменяется с "острого" на "хронический". Если симптомы появляются по прошествии не менее шести месяцев с момента пережитого стресса, уточняется "отсроченное начало". Симптомы можно сгруппировать в три кластера.
Во-первых, травматическое событие должно постоянно переживаться повторно в одной из следующих форм:
В виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;
В ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциа-тивные обратные видения -flashback), что может сопровождаться соответствующим поведением;
В ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);
В чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при соприкосновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие;
В интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах.
Во-вторых, по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или эмоциональное оцепенение".
В избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием;
В ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется);
В избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
В снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности;
В ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;
В неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;
В ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви).
В-третьих, наблюдается постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в двух или более симптомах:
Нарушения сна;
Раздражительность или вспышки гнева;
Трудности сосредоточения;
Чрезмерная настороженность;
Повышенная реакция вздрагивания.
Хотя некоторые симптомы ПТСР имитируют признаки тревожных или депрессивных расстройств, при соответствующем расспросе диагноз может быть поставлен относительно легко. Краткий обзор доступных диагностических инструментов, которые включают структурированные клинические интервью, построенные на самоотчете опросники и психофизиологические пробы, можно найти в работе Ки, Вэзерса и Фоа (Kea, Weathers & Foa, 2000).
При планировании лечения важно учитывать, что около 80% клиентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия (major depression), дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, сома-тизация и паническое расстройство (McNally, 1999). С учетом такой ко-морбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее
серьезные.
Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, ПТСР считается хроническим.
Хроническая разновидность ПТСР может включать дополнительные признаки, которые в острых случаях, как правило, отсутствуют, - и терапевт должен это понимать. Подобные симптомы могут быть результатом хронического насилия или виктимизации. Их экзацербация (обострение, усиление) наступает под влиянием текущих жизненных стрессо-ров. Симптомы включают: а) нарушения эмоциональной регуляции (например, постоянную тоску, суицидальные мысли, подавленный гнев или вспышки гнева), б) измененное самовосприятие (ощущение собственной беспомощности, переживания стыда, вины и полного отчуждения от других людей), в) сосредоточенность на взаимоотношениях с преследователем (включая одержимость идеей мести) и г) изменения в системе смыслов и ценностей (например, в форме переживания духовного кризиса или утраты поддерживающей дух веры). Когда пациент являет постоянную угрозу причинить вред себе или другим, или когда сильно нарушена способность к функционированию в повседневной жизни, необходимо рассмотреть вопрос о лечении в условиях специализированного стационара.
Распространенность и псчхосоциальные факторы
Несмотря на постоянно ведущиеся исследования, эпидемиологические сведения относительно распространенности ПТСР в общей популяции видов травмирующих событий, наиболее часто вызывающих данный тип расстройства, а также факторов риска, ограничены. Данные Американского Национального исследования коморбидности (US National comorbidity Survey) (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) позволяют предположить, что в течение жизни 7,8% взрослых американцев переносили ПТСР, при этом женщины в отдельные моменты жизни - дважды чаще, чем мужчины (10,4% и 5%). Это составляет малую часть от количества людей, испытавших, по меньшей мере, одно травмирующее событие: 60,7% мужчин и 51,2% женщин. Наиболее часто переживались такие травмы, как: а) присутствие при чьем-либо убийстве или тяжелом ранении; б) переживание пожара, наводнения или другой природной катастрофы; в) несчастный случай с угрозой для жизни и г) участие в сражениях. У мужчин травматическими событиями, чаще других приводившими к стрессовому расстройству, были: а) изнасилование; б) участие в сражениях; в) заброшенность в детстве; г) опыт физического насилия в детстве. Для женщин: а) изнасилование; б) сексуальное домогательство; б) физическое нападение; г) угроза применения оружия; д) опыт физического насилия в детстве. Большинство лиц, у которых выявляются симптомы ПТСР, пережили две или более травмы.
Высокая частота случаев сексуального насилия в женской выборке объясняет, почему женщины составляют самую многочисленную группу страдающих ПТСР (Rothbaum, Meadows, Resick & Foy, 2000). Исследование, проводившееся в США в национальном масштабе, показало, что у лиц, переживших сексуальное насилие в какие-либо периоды жизни, данный вид расстройства развивается в 31% случаев, сравнительно с 5% среди тех, кто не имел подобного опыта (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Установлено также, что у женщин ПТСР протекает более длительно, чем у мужчин (Breslau et al., 1998).
Повышенный риск заболеть ПТСР связан как с внешними ситуационными факторами (травмой), так и с внутренними психологическими характеристиками индивида. К первым относятся: пребывание человека в самой ситуации травмы или непосредственности близости от нее (например, под прицелом оружия или в зоне бомбардировки); опыт перенесения длительной катастрофы или постоянной угрозы ранения, а также опыт предшествующей травматизации или насилия. Бреслау и ее коллеги (pp.cit., 1998) обнаружили, что условный риск развития ПТСР вследствие тяжелой травмы составляет 9,2%.
Безусловно, существуют также индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как "невротизм". Создается впечатление, что невротизм действует наподобие фильтра, заставляющего людей селектировать негативные события окружающей среды (Kessler et al., 1999). Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы. Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). К факторам психического здоровья, повышающим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости {McNally, 1999). Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.
Обоснование подхода к лечению
Частота посттравматических стрессовых расстройств в общей популяции высока. Принимая во внимание тот факт, что при отсутствии адекватного лечения данное заболевание принимает хроническую форму, а также - высокую частоту обычно предшествующих ему травматических событий, можно говорить о росте круга лиц, страдающих ПТСР. Поэтому необходимо своевременно выявлять пострадавших, особенно -с высоким риском хронической формы заболевания, и, наряду с этим, развивать эффективные и экономичные методы его лечения. Создается впечатление, что одна из когнитивных техник - краткосрочная превентивная программа, разработанная группой авторов (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), снижает риск развития ПТСР, - при условии, что терапевтическое вмешательство начинается в пределах 14 дней с момента травматизации. Через два месяца после такого лечения интенсивность симптомов в основной фуппе, сравнительно с пациентами из контрольной группы, не получавшими лечения, - уменьшалась вдвое. В группе лиц, прошедших лечение, лишь в 10% случаев отмечалась симптоматика, соответствующая критериям ПТСР, в то время как в контрольной -число таких лиц составило 70%. Данное исследование позволяет предположить, что раннее терапевтическое вмешательство может значительно уменьшать тяжесть заболевания.
Когнитивная теория служит надежным основанием для разработки программы когнитивно-бихевиорального лечения, основные этапы которой рассматриваются ниже.
Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и образами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. "Горячие" когнитивные процессы могут быть оживлены на сеансе с помощью "индукции в воображении".
Эта процедура предполагает оживление отчетливых воспоминаний первоначальной травмы. Наряду с этим, оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).
Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции. По аналогии с лечением обсессивно-компульсивных расстройств, терапевт помогает пациенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию - он способен вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осознавать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болезненную интенсивность.
Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникшее убеждение в том, что никому нельзя доверять, что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший - никчемен и омерзителен. Эти "горячие когнитивные продукты" выявляются в ходе припоминания травмы или с помощью прямого вопроса, направленного на выяснение того, что именно травматическое событие значило для пациента. Далее терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, выявляя когнитивные искажения (пер-сонализацию, "наклеивание ярлыков", "долженствования", обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с разрушительным смыслом этих негативных убеждений. Например, терапевт может спросить: "Какие факты свидетельствуют против этого убеждения?", "Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?".
Создание другого сценария в воображении. Имеется в виду остроумная процедура, в ходе которой терапевт и пациент сотрудничают в создании новой "истории" травмы (Smucker & Dancu, 1999). Цель этой новой истории - помочь пациенту пересказать пережитое, сохраняя ощущение собственной компетентности, силы и отваги. Во вновь созданном "сценарии" пациент одерживает верх над насильником, наказывает его или, благодаря собственной уверенности, находит удачный выход из критического положения.
Клинический анализ сопутствующего неблагополучия. ПТСР и ко-морбидное ему тревожное расстройство могут иметь негативные межличностные последствия. Например, тяжелая травма способна повлиять на супружеские отношения ("Мой партнер не захочет быть со мной после того как меня изнасиловали"), вызвать реакцию избегания ассоциирующихся с травмой ситуаций ("Я не могу оставаться наедине с мужчиной"), привести к потере места жительства или работы (в результате природной катастрофы), к сепарации от товарищей по оружию (например, в силу невозможности возвратиться на поле сражения). Эти обстоятельства "реальной жизни" следует детальным образом рассмотреть. Здесь могут быть полезны такие процедуры, как тщательно спланированное погружение, повышение целенаправленной активности, треяинг уверенности, семейное консультирование и анализ альтернативных ролей для ветеранов.
Эффективность лечения
Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов - различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению ПТСР (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Результаты клинических исследований показывают, что терапевтический эффект остается стойким в течение нескольких последующих лет (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).
Центральным моментом, с позиции разделяемого нами теоретического понимания посттравматических стрессовых расстройств, является анализ дисфукциональных когнитивных процессов. Когнитивная терапия помогает клиенту изменить нереалистичные умозаключения, убеждения и автоматические мысли, которые приводят к характерным для ПТСР эмоциональным нарушениям и нарушениям функционирования. Когнитивно-бихевиоральные подходы акцентируют важность научения при данном нарушении и используют процедуры погружения и десен-ситизации в качестве основных. Специальные когнитивно-бихевиоральные техники включают:
Когнитивное переструктурирование - пациент обучается отслеживать собственные дисфункциональные когнитивны- процессы, взвешивать факты "за" и "против" них, вырабатывать взгляд, который сопряжен с более реалистичными эмоциональными переживаниями. Терапевт активно выявляет дисфукциональные автоматические мысли, умозаключения и схемы и конфронтирует с ними. Позитивное мышление и внутренний диалог обучают пациента, как в условиях предвосхищения стрессогенных ситуаций или при столкновении с ними заменять негативные мысли на более реалистичные.
Методы управления тревогой (стресс-"прививочный" тренинг) -обучает навыкам саморегуляции и совладания со стрессом. Этот тренинг, в свою очередь, включает множество техник:
Тренинг релаксации - обучает пациента контролировать страхи и тревогу с помощью систематического расслабления основных групп мышц;
Контроль дыхания - специальные техники, обучающие медленному неглубокому дыханию с целью помочь пациенту расслабиться и избежать гипервентиляции легких;
Тренинг уверенности обучает пациента адекватному выражению желаний, мнений и чувств без отчуждения от других людей;
Остановка мыслей - это техника отвлечения, используемая с целью оборвать мысли неприятного содержания, сказав самому себе "Стоп".
Терапия погружением помогает человеку прямо соприкасаться с теми специфическими ситуациями, людьми, объектами, воспоминаниями или чувствами, которые ассоциативно связались со стрессором и теперь вызывают нереалистично интенсивный страх. Это может достигаться двумя способами:
Погружение в воображении предполагает эмоционально насыщенное повторение травматических воспоминаний до тех пор, пока они не перестанут вызывать высокую степень дискомфорта;
Погружение in vivo предполагает помещение пациента в ситуации, которые в настоящий момент безопасны для него, но избегаются им, поскольку ассоциируются с травмой и запускают чрезмерно сильный страх.
Клиническая диагностика и лечение
В ходе первых двух сеансов мы рассматриваем общую картину психических заболеваний у пациента. Учитывая, что постстрессовые состояния повышают уязвимость в отношении алкоголя, очень важно выявить, не злоупотреблял ли пациент алкоголем или другими веществами ранее. Предшествующие факты физического, сексуального, психологического насилия и прочих травм, если таковые имелись, также должны быть проанализированы, поскольку даже относительно давние негативные события оказывают влияние на способ переживания и интерпретацию вновь случившейся травмы. Например, человек, переживший физическое насилие в детстве, может рассматривать свежую травму как указание на то, что мир очень опасен, а он не располагает никакими средствами, чтобы защитить себя. В ходе диагностики психотерапевт должен также проверить наличие и оценить тяжесть депрессии или тревоги у пациента с помощью шкал депрессии и тревоги (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), т.к. депрессия и тревога часто сопутствуют ПТСР.
Многие люди, страдающие посттравматическим расстройством, стараются сами практиковать "безопасные формы поведения" - т.е. характер поведения, мысли и образы, помогающие чувствовать себя не столь уязвимыми. Они, например, могут искать у других людей успокаивающего разубеждения в неблагоприятном развитии событий ("Со мной все будет в порядке?"), молиться за себя, пытаться заместить непроизвольно всплывающие образы пугающего содержания более приятными, искать контакта с другими людьми через сексуальное сближение. Однако такие "гарантирующие безопасность" формы поведения нередко лишь поддерживают убеждение в том, что навязчивые мысли и чувства невозможно преодолеть. Это, в свою очередь, усиливает ощущение собственной уязвимости и опасности. Наконец, диагностика должна включать оценку эффективности социальной поддержки пациента - семьи, друзей, коллег по работе. Наличие социальной сети, не оказывающей эффективной поддержки, может служить предиктором плохого исхода. Многие травмированные пациенты убеждены в том, что они больше никому не должны доверять, или даже что они всем в тягость. Это вынуждает их сторониться других людей. Некоторые пациенты, наоборот, не могут оставаться одни и предпочитают, посещая кабачки, общаться с не знакомыми им людьми, чтобы чувствовать себя в безопасности.
Ознакомление с процедурой лечения
Мы считаем, что полезно информировать пациента о сути ПТСР с помощи специального листка (табл. 1; Leahy & Holland, 2000). Многие люди испытывают облегчение, узнав, что их переживания изучены, что симптомы, которые причиняют им страдание, успешно поддаются лечению, и что они могут быть активными участниками процесса лечения. Мы объясняем пациентам, что травматические события настолько необычны и болезненны, что наш разум не может, ввиду чрезмерной интенсивности эмоций, "вместить" их или "переработать". Следовательно, разум "отключается" или "отфильтровывает" наиболее тяжелый материал из сознания. Однако позже он возвращается в форме связанных с прошлым навязчивых образов и ощущений, переживаний тревоги и ужаса. Подобное явление мы расцениваем как попытку разума переработать болезненный материал в более безопасных условиях и в относительно благоприятное время. Но для пациента, тем не менее, воспоминание о травме все равно остается слишком тягостным, поэтому он продолжает избегать ситуаций и переживаний, напоминающих о случившемся. Наряду с этим, пациент может, как уже отмечалось выше, искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать любых пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения тревожащих образов в сознание.
Пациенту объясняют, что лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, что сами по себе они не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, удается лучше понять, что пациент думает о себе, какие чувства он испытывает относительно самого себя, других людей, мира в целом. Такого рода исследование может привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания. Наконец, оно позволяет с большей точностью установить, какие именно ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними (табл.1).
Оживление травматических воспоминаний
Получить полное и детальное описание травматического переживания - важная задача лечения. Естественно, что в зависимости от типа травмы будут различаться и ее истории. Рассмотрим для примера травму, связанную с тяжелым физическим насилием. Был ли пострадавший в близких отношениях с насильником? Все ли возможности избежать насилия были использованы? Пытался ли пострадавший защищать себя? Продолжались ли отношения с насильником после этого эпизода? Имело ли место насилие после этого эпизода? Насколько пострадавший был убежден в том, что его убьют или серьезно ранят? Отмечались ли диссоциативные реакции или потеря сознания? Прибегал ли пострадавший к алкоголю или наркотикам? Делился ли он с кем-либо? Если он кому-то рассказывал о происшедшем, как реагировал тот человек на рассказ?
При работе с травматическими воспоминаниями мы просим пациента написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, звуки, запахи, тактильные ощущения, чувства и мысли, возникавшие в ходе переживания травмы. Пациент может прочесть терапевту это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: "Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?". Пациент может вернуться к этим болезненным точкам повествования, удерживая несколько отстраненную позицию. За терапевтом в подобном случае сохраняется право отметить стремление пациента как бы поскорее "пробежать" сквозь определенные воспоминания, попросив его вернуться к этой части истории и медленно перечитать ее, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было той "безопасной" формой поведения, которая предохраняла ее от полного воздействия образа.
Тренинг управления тревогой
Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Поэтому мы приводим краткое описание методов, позволяющих справиться с ней, прежде всего, способы мышечной и дыхательной релаксации. Другой ряд техник построен на отвлечении внимания от тревожных переживаний и переключение его на описание простых объектов (например, дается инструкция "описать цвет каждого предмета в комнате"). Отметим, что техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с процедурой погружения.
Выявление навязчивых образов и мыслей
Как мы уже указывали, в ходе оживления травматических воспоминаний терапевту следует расспрашивать пациента обо всех деталях, возникающих в памяти, а также обо всех навязчивых мыслях и образах вообще. Некоторые пациенты просыпаются от ужаса, пережив во сне образы опасности (например, "Я видел, как взрывается Всемирный Торговый Центр" или "Он крался за мной с ножом"). Другие описывают преследующее их чувство страха - "Я боюсь ездить на метро, там может быть террорист". Многие пациенты склоняются к следующим эмоциональным умозаключениям: "Если у меня есть наплывы таких мыслей, то, значит, я сойду с ума", "Я должен поскорее избавиться от этих мыслей, они приведут к тому, что в моей жизни действительно произойдет что-нибудь опасное" (см. Engelhard,. Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Эти убеждения могут быть оценены и проработаны так же, как любые другие дисфункциональные мысли.
Пролонгированное погружение в воображении
Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством обычно убеждены, что они не вынесут нового контакта с теми тяжелыми мыслями, чувствами и образами, которые и без того настигают их слишком часто. Процедура погружения позволяет выявить самую сердцевину травматических переживаний и стимулирует пациента практиковать все более длительное их припоминание.
Пациент может тренироваться в погружении с помощью терапевта, на сеансе. Терапевт дает инструкцию использовать "субъективные единицы дистресса", оценивая тревогу от "нуля" (нет тревоги) до "десяти" (паника). Затем он вновь обращается к написанному рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредотачиваясь на каждой детали. После каждого такого прочтения пациент оценивает собственную
тревогу. Ожидается, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Существенно отметить, что поначалу, когда пациент будет запрещать себе отвлекаться от темы травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания рекомендуется читать описание травматического события ежедневно в течение 45 минут.
Один из вариантов погружения в воображении - "переписывание сценария" (см. Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis & Grunert, 2002). При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования) пациентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную всяческим неприятностям. При "переписывании сценария в воображении" ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и бесстрашно атакует его. Пациентку поощряют представлять насильника маленьким, уродливым, неполноценным, стимулируют к фантазиям о том, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволяет пациентке создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту создать историю о новых способах "совладания" с травмирующей ситуацией.
Когнитивное переструктурирование
На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен подмечать и регистрировать все негативные или тревожные мысли, связанные с припоминаемой травмой. Это могут быть и некоторые предвзятые убеждения - типа "никому нельзя доверять", "мир - опасное место", "я беспомощен", "со мной что-то не так", "чтобы быть в безопасности, я всегда должен знать все наверняка". Терапевт может помочь пациенту оспорить эти тревожные мысли, задавая вопросы примерно следующего содержания: "Существуют ли разные степени доверия людям, или это процесс, подчиняющийся закону "все или ничего"?", "Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?", "Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?", "Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?", "Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?".
Обсуждение
В этой статье мы кратко описали диагностические критерии ПТСР, коморбидные проблемы и теоретически обосновали различные виды терапевтического вмешательства. Вопреки распространенному мнению, что ПТСР - редкое расстройство, связанное с "необычными" событиями (изнасилованием, участием в сражениях, присутствием при насилии над кем-то и пр.), проведенные в США исследования показывают, что различные виды травматического опыта весьма распространены, особенно в беднейших слоях населения. Более того, если мы включим в категорию "травмирующих событий" смерть супруга, участие в дорожно-транспортных и других происшествиях, природные катастрофы, то риск ПТСР существенно возрастает. У многих людей, не получавших лечения, острая форма переживания травмы перерастает в хроническое состояние, длящееся в течение многих лет. Важно, что воздействие данного явления на общество в целом может быть достаточно ощутимым.
Более благоприятная сторона вопроса состоит в том, что специалисты располагают множеством подходов, способных предотвратить хро-нификацию ПТСР. Преимущество когнитивно-бихевиорального подхода заключается в том, что он основан на четких теоретических представлениях о механизме возникновения ПТСР, а эффективность когни-тивно-бихевиоральных методов подтверждена целым рядом исследований.
Приложение
Информация о посттравматическом стрессовом расстройстве для пациентов
Из книги: "Лечебные планы и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах" Роберта Лихи и Стефана Холланда (Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders.® Copyright by Robert L.Leahy and Stephen J.Holland). Этот материал предназначен для использования только профессионалами в области охраны психического здоровья/
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?
Посттравматическое стрессовое расстройство (или ПТСР) - это распространенная реакция на стрессогенное или травмирующее событие. К возникновению ПТСР могут приводить многие виды событий и ситуаций: дорожно-транспортное происшествие, изнасилование или другое нападение, психическое или физическое насилие, катастрофы типа наводнения, бомбардировка или обстрел, присутствие при чьей-либо гибели и пр.
У пострадавших могут возникать проблемы или симптомы трех типов:
1) Повторные переживания травмы - наплывы воспоминаний, выходящие из-под контроля, кошмарные сновидения, навязчивые образы происшедшего, при которых люди ощущают, что они вновь и вновь переживают травматическое событие. Воспоминания часто возвращаются, когда люди видят или слышат что-либо, напоминающее о событии.
2) Избегание. Припоминание происшедшего болезненно, поэтому люди с ПТСР стараются вовсе не думать о случившемся. Они начинают сторониться людей, мест или предметов, которые могут напомнить им о страшном событии. Зачастую они испытывают эмоциональное онемение или отчуждение от других людей. В попытках заглушить душевную боль некоторые тянутся к алкоголю или наркотикам.
3) Признаки физического дискомфорта. К ним относят затруднения со сном, чувства постоянного раздражения или гнева, затрудненную концентрацию внимания, ощущения напряжения или повышенной "бдительности".
Что приводит к посттравматическому стрессовому расстройству?
Воспоминания о пережитой травме соединяются в человеческой психике с теми зрительными, слуховыми, обонятельными впечатлениями и эмоциональными состояниями, которые имели место в момент происшествия. Впоследствии сходные зрительные образы, звуки, запахи и другие переживания могут вызывать мощные наплывы воспоминаний и эмоций. Другая причина, в силу которой травматические воспоминания возвращаются, заключается в том, что у людей есть потребность осмыслить происшедшее. Травматические события зачастую заставляют людей усомниться в вещах, в которые они ранее верили. Например, что мир, в основном, безопасен, или что с ними никогда не произойдет ничего плохого. Для того, чтобы осмыслить травму, нам необходимо размышлять о ней. Однако эти размышления возвращают болезненные воспоминания и чувства. Поэтому люди гонят от себя мысли о случившемся. Вместо того, чтобы обрести понимание, а вместе с ним и умиротворение, люди совершают колебательные движения между воспоминаниями и попытками забыть пережитое.
Как возникает посттравматическое стрессовое расстройство?
У большинства пострадавших симптомы ПТСР возникают через короткий промежуток времени. У половины из них примерно через три месяца наступает спонтанное улучшение. У некоторых симптомы остаются на долгие годы. У других они не проявляются в течение многих лет после события.
Как когнитивно-бихевиоральная терапия помогает при ПТСР?
Когнитивно-бихевиоральная терапия предполагает три основных шага. Во-первых, Ваш психотерапевт обучит Вас справляться с чувствами и напряжением, возникающими при воспоминаниях - расслаблять свое тело и отвлекаться от боли. Во-вторых, Ваш психотерапевт поможет Вам научиться Переносить воспоминания. Он (или она) поможет Вам пересказать историю происшествия. Чем больше Вы этим занимаетесь, тем менее болезненными становятся Ваши воспоминания, и тем больше шансов у Вас обрести спокойствие. Наконец, Ваш терапевт научит Вас изменять негативное мышление и справляться с текущими жизненными проблемами. Множество исследований показывают, что когнитивно-бихевиоральная терапия улучшает самочувствие людей с ПТСР - ветеранов войн, жертв изнасилования, ограбления и других травматических происшествий.
Какова длительность терапии?
Сроки лечения зависят от ряда обстоятельств - от количества травматических событий, ставших причиной Вашего страдания, а также их тяжести; от тяжести Вашей симптоматики в текущий момент; от количества других проблем в Вашей жизни. Для людей, перенесших одно травматическое событие, обычно бывает достаточно 12-20 сеансов. Продолжительность большинства сеансов составляет 45-50 минут, однако, некоторые продлятся до 90 минут.
Может ли помочь медикаментозное лечение?
В случае ПТСР только прием лекарств, как правило, недостаточен. Однако комбинированная терапия в ряде случаев может оказаться полезной. При необходимости, Ваш лечащий врач или психиатр назначит Вам медикаментозное лечение.
Что ожидается от Вас как от пациента?
Если Вы в настоящий момент злоупотребляете алкоголем или переживаете серьезный жизненный кризис, то начало лечения лучше на время отложить. Психотерапевт поможет Вам справиться с данными проблемами и лишь после этого начнет работать с постстрессовой симптоматикой. Мы также надеемся, что Вы испытываете отчетливое желание пройти психотерапию и готовы найти время для тренировки тех навыков, которые получите в процессе лечения.
ЛИТЕРАТУРА
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Breslau N. (2001). The epidemiology of posttraumatic stress disorder: What is the extent of the problem? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.
Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.
Deblinger E„ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse & Neglect, 23(12), 1371-1378.
Engelhard l.M., Macklin M.L, McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Emotion- and intrusion-based reasoning in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 39. 1339-1348.
Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Treatment of PTSD using cognitive and cognitive behavioral therapies. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.
Foa E.B. (2000). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.
Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.
Foa E. B. & Meadows E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.
Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnosis and assessment. In E.B.Foa & T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD:
Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.
Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. & Hughes M. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.
Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M„ Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiological risk factors for trauma and PTSD. In R. Yehiida (Ed.), Risk factors for posttraumatic stress disorder (pp.23-59). Washington. DC: American Psychiatric Press.
Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Rape in America: A report to the nation. Arlington, VA: National Victims Center.
Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press.
McNally R.J. (1999). Posttraumatic stress disorder. In: T.Millon, P.H.Blaney & R.D.Davis (Eds.), Oxford textbook of psychopathology (pp. 144-165). New York:
Oxford University Press.
Millon Т., Davis R., Millon C., Escovar L. & Meagher S. (2000). Personality disorders in modern life. New York: Wiley.
Rothbaum B.O., Meadows E.A„ Resick P. & Foy D.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy: In: E.B.Foa, T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies, (pp.60-83). New York: Guilford.
Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Cognitive-behavioral treatment for adult survivors of childhood trauma: Imagery rescripting and reprocessing. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Smucker M.R., Weis J. & Grunert B. (2002). Imagery rescripting therapy for trauma survivors with PTSD. In: A.A.Sheikh (Ed.), Handbook of therapeutic imagery techniques (pp.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.
Перевод Н.Г.Гаранян
ЛИТЕРАТУРА
Фурманов И.А. Детская агрессивность: психодиагностика и коррекция. Минск, 1996.
Черепанова Е.М. Психологический стресс. Помоги себе и ребенку. М., Академия, 1996.
Хусейн А., Холкомб В. Руководство по лечению психической травмы у детей и подростков. М., 1997.
Ajducovic D., JoshiP.T. (Ed.) (1999). Empowering children: Psychosocial assistance under difficult circumstances. Zagreb: Society for Psychological Assistance.
Horowitz M.J. (1980). Stress response syndromes: character style and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry. 1980, Vol.31, №4.
Pereira D., Richman N. (1991). Helping children in difficult circumstances. London.
Размер: px
Начинать показ со страницы:
Транскрипт
1 Консультативная психология и психотерапия, 2013, 3 КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Н.Г. ГАРАНЯН Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией человека на травмирующее событие. Многие люди восстанавливаются в течение нескольких месяцев после травмы, однако у некоторых симптомы этой реакции сохраняются в течение многих лет. В статье излагаются основные идеи интегративной когнитивной модели ПТСР . Модель объясняет закрепление реакции на стресс особым стилем переработки травматических событий, который порождает стойкое чувство угрозы: 1) чрезмерными негативными оценками травмы и ее последствий; 2) нарушениями автобиографической памяти с преобладанием ассоциативных связей; 3) дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; 4) прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой, которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассматриваются основные когнитивно-бихевиоральные стратегии в терапии ПТСР. Ключевые слова: посттравматическое-стрессовое расстройство, интегративная когнитивная модель ПТСР, когнитивно-бихевиоральная терапия ПТСР. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) является в настоящее время широко распространенным методом лечения различных психопатологических расстройств. Основные идеи когнитивного подхода были сформулированы в начале 60-х годов в США «диссидентами» от психоанализа Albert Ellis и Aaron Beck. Дальнейшее развитие эти идеи получили в рамках бихевиоризма, значительно изменив последний, что в итоге привело к конвергенции двух подходов. В настоящее время когнитивная терапия (КТ) значительно расширила свою географию и масштаб: исследовательские центры и центры активного обучения этому методу созданы не только в Америке, но и в 46
2 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Европе (Швеции, Великобритании, Германии), издано множество специальных монографий и сборников, проводятся международные конференции и симпозиумы. В целом, КТ это директивный, структурированный и ориентированный на мишени подход, в основе которого лежит когнитивная модель различных расстройств или дисфункционального поведения. В юбилейном выпуске журнала консультативной и клинической психологии, посвященном 30-летию подхода, Аaron Beck сформулировал следующее определение когнитивной психотерапии: «Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дисфункциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств» 1. В рамках когнитивной модели КТ интегрирует множество различных техник, как оригинальных, так и заимствованных из других психотерапевтических систем гештальттерапии, психодрамы, бихевиоральной и клиент-центрированной терапии. Отличительная особенность КТ заключается в тщательной экспериментальной проверке всех теоретических построений, лежащих в основе терапевтических принципов, и оценках ее эффективности. В настоящее время область применения когнитивно-бихевиоральной терапии очень широка: когнитивные психотерапевты эффективно работают с целым спектром психопатологических расстройств и психологических проблем депрессиями [Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003] тревожными расстройствами (фобиями, паническими расстройствами, генерализованной тревогой) , расстройствами пищевого поведения , ипохондрией , личностными расстройствами , шизофренией , семейными дисфункциями , психологическими проблемами спортсменов и т. д. Подход применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной). Когнитивная психотерапия используется как в краткосрочном варианте (например, сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1 2 года в случае личностных расстройств). 1 Beck A. Cognitive therapy: past, present and future // J-l of consulting and clinical psychology Vol. 61, 2. p
3 Специальная тема: Травматический стресс Когнитивная психотерапия постепенно получает признание и в нашей стране. Изданы два специальных выпуска Московского психотерапевтического журнала, целиком посвященные ее теории и практике. Методологические и практические вопросы когнитивной психотерапии всесторонне рассматривались в русскоязычных публикациях [Холмогорова, 1996; Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999; Холмогорова, 2001]. Политические события и экологические катастрофы последнего десятилетия стимулировали интерес специалистов к последствиям «катастрофального» стресса. Когнитивный подход к изучению и лечению ПТСР также стал активно разрабатываться. В настоящее время КТ признана одним из наиболее эффективных средств помощи пострадавшим. Методы когнитивного подхода включены в изданное Американской психиатрической ассоциацией «Руководство по лечению посттравматического стрессового расстройства» . В настоящей главе рассматриваются основные элементы когнитивной модели посттравматического стрессового расстройства, а также освещаются основные этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной психотерапии этого состояния. Когнитивная модель ПТСР Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией на тяжелое травмирующее событие угрозу смерти или тяжелое повреждение. В самом общем виде его симптомы можно сгруппировать в три основных кластера: а) повторного нежелательного переживания события; б) избегания; в) гипервозбуждения. У многих людей некоторые из этих симптомов появляются сразу после травматического события. Значительная часть пострадавших избавляется от них в течение нескольких последующих недель или месяцев, однако у определенной части лиц они сохраняются длительное время . Эти пациенты нуждаются в лечении, поскольку испытывают интенсивный душевный дискомфорт, а их социальная и профессиональная деятельность зачастую сильно нарушена. Диагностические характеристики ПТСР Диагнозу ПТСР соответствуют (по DSM-IV) пережитый экстремальный стресс и характерное сочетание симптомов, присутствующих не менее 1 месяца. Если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если 48
4 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... симптомы появляются через 6 месяцев с момента пережитого стресса, говорят об «отсроченном начале». Симптомы можно сгруппировать в три кластера. I. Травматическое событие должно постоянно повторно переживаться в одном из следующих вариантов: в виде вызывающих дискомфорт «вторгающихся» или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии; в ощущении, что травмировавшее событие возвращается как будто наяву (что может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения флэшбэк), и может сопровождаться соответствующим поведением; в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях); в форме преувеличенного эмоционального дискомфорта при воздействии внутренних или внешних сигналов, символизирующих травматическое событие; в интенсивной физиологической реакции на сигналы, напоминающие человеку событие в целом или какие-то его фрагменты. II. Избегание или эмоциональное оцепенение проявляется, по меньшей мере, в 3 из перечисленных форм: в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием; в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствие ощущения, что нормальная жизнь когда-либо вернется); в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности; в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей; в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта; в ощущении суженного спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви). III. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в 2 или более из указанных симптомов: нарушения сна раздражительность или вспышки гнева трудности сосредоточения чрезмерная настороженность повышенная реакция вздрагивания. 49
5 Специальная тема: Травматический стресс Интегративная когнитивная модель ПТСР (по A. Ehlers и D. Clark) Когнитивная модель ПТСР объясняет возникновение и хронификацию симптомов посттравматического стресса. Она также создает стратегическую основу для когнитивно-бихевиоральной психотерапии данного расстройства. В данном разделе описывается интегративная когнитивная модель ПТСР, разработанная специалистами из Оксфордского университета . Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой (базисных представлений о мире и собственной личности), которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассмотрим последовательно каждый фактор модели. Когнитивные оценки травмы и ее последствий Пострадавшие, у которых вслед за пережитой травмой развиваются симптомы ПТСР, отличаются от спонтанно выздоровевших особым типом восприятия травматического события и его последствий. Как правило, им не удается воспринимать трагическое событие как ограниченное во времени и не имеющее глобальных негативных последствий для всего будущего. Их когнитивные оценки происшедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или исходить от самого индивида («Я неспособен постоять за себя и близких»). По-мнению A. Ehlers и D. Clark, чувство постоянно присутствующей угрозы может быть связано с несколькими типами когнитивных оценок травмировавшего события: 1) по механизму сверхобобщения пострадавшие люди могут начать рассматривать совершенно обычные обстоятельства как опасные. Они могут преувеличивать вероятность очередной катастрофы (когнитивное искажение «катастрофизация»), могут рассматривать факт случившегося как доказательство, что они «притягивают беды» и «с ними вечно случается что-нибудь плохое» (когнитивное искажение «персонализа- 50
6 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... ции»). Очевидно, что такое восприятие случившегося не совместимо с продуктивным совладанием. Эти когнитивные оценки порождают поведение избегания, которое, в свою очередь, подкрепляет страх. Примером этого «порочного круга» может служить типичное после дорожнотранспортного происшествия избегание вождения автомобиля в силу нереалистичных представлений о вероятности очередного происшествия или избегание социальных контактов после сексуального насилия по причине столь же нереалистичных прогнозов; 2) пострадавшие могут искаженно оценивать собственное поведение во время происшествия, что индуцирует ощущение угрозы. Так, женщина, испытавшая во время изнасилования сексуальное возбуждение, интерпретирует свою реакцию как свидетельство существования неконтролируемых и чуждых желаний. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как признак «слабоволия и неспособности справляться с бедами». Негативные оценки последствий травмы могут порождать ощущение постоянно присутствующей угрозы и способствовать упрочению ПТСР. Такими оценками являются: 1) интерпретации первичных признаков постстрессового расстройства. Симптомы острой постстрессовой реакции (вторгающиеся воспоминания, обратные видения, раздражительность, неустойчивость настроения, трудности концентрации внимания и т. д.) могут возникать вскоре после травмы. Пострадавшие, чаще всего, не знакомы с нормальным ходом восстановления после экстремального стресса. Поэтому многие из них рассматривают перечисленные симптомы как признаки необратимых нарушений, видят в них угрозу физическому и психическому благополучию. Последствия этих интерпретаций очевидны интенсивные отрицательные эмоции (тревога, депрессия, гнев) и дисфункциональные стратегии совладания, лишь закрепляющие посттравматическое расстройство. Если вторгающиеся воспоминания рассматриваются как признаки «помешательства» или «утраты контроля над собственным рассудком», пострадавший может стараться волевым путем «выбросить их из головы». Активное подавление воспоминаний парадоксальным образом способствует их более частым вторжениям по принципу: «не думай о белой обезьяне»; 2) интерпретации реакций других людей во время события и после него. Очень часто близкие друзья и члены семьи пострадавшего не знают, как правильнее себя с ним вести. В силу бытующих представлений о деликатности они стараются «не тревожить» его и избегают прямых разговоров о случившемся. Такое поведение окружающих может интерпре- 51
7 Специальная тема: Травматический стресс тироваться как признак «безразличия» или, что еще опаснее, как свидетельство их убежденности, что «случившееся произошло по вине пострадавшего». Эти когнитивные оценки способствуют возникновению таких симптомов ПТСР, как социальное отчуждение и изоляция. Они не позволяют пострадавшим активно обсуждать случившееся с близкими людьми, что лишает их возможности «вентилировать» болезненные переживания и корректировать искаженные представления о последствиях события; 3) оценки последствий травмы для жизни пострадавшего. Травматическое событие может оказывать воздействие на разные стороны жизни людей физическое здоровье, внешность, профессиональную и финансовую ситуацию. Люди, заболевающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как признаки необратимых жизненных изменений к худшему. В таблице 1 приводятся примеры негативных когнитивных оценок травмы и ее последствий. Таблица 1 Примеры идеосинкретических негативных оценок, способствующих ощущению постоянно присутствующей угрозы и хронификации ПТСР 2 Предмет оценивания Примеры негативных когнитивных оценок Факт травматического события «Везде опасно» «Следующее несчастье вот-вот произойдет» «Это случилось со мной» «Я навлекаю на себя несчастья» «Другие поймут, что я жертва» Поведение/переживания во «Я заслужил случившееся» время события «Я не могу справляться с бедой» Первичные симптомы ПТСР «Мой характер изменился навсегда» Раздражительность «Мой брак скоро развалится» Вспышки гнева «Я не могу отвечать за свое поведение с детьми» Эмоциональное онемение «Я внутри мертвый» «Я никогда не смогу снова общаться с людьми» Обратные видения, вторгаю- «Я схожу с ума», щиеся воспоминания, ночные «Я никогда не избавлюсь от этого» кошмары Трудности сосредоточения «Мой мозг повредился», 2 Ehlers A., Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour research and therapy Vol. 38, p
8 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Поведение других людей после травмы Положительное отношение Негативное отношение Другие последствия травмы Физические последствия Утраты работы, денег «Я не смогу работать» «Они считают, что я слабый и не могу справиться сам» «Я потерял способность испытывать близость к кому бы то ни было» «Нет никого рядом» «На людей нельзя положиться» «Мое тело разрушено» «Я никогда не вернусь к нормальной жизни» «Я потеряю детей» «Стану бездомным» Пациенты, страдающие ПТСР, переживают целый спектр отрицательных эмоций. Согласно когнитивной модели, искаженные когнитивные оценки травмы и ее последствий хронифицируют эти эмоциональные реакции . Оценки, связанные с угрозой, порождают тревогу («Везде опасно»); с темой несправедливости и нарушения личных границ к сильным переживаниям гнева («Со мной обошлись несправедливо»); с собственной ответственностью за случившееся интенсивное переживание вины; с утратой тоску («Моя жизнь никогда не станет прежней»). Специфика «травматической» памяти Память, связанная с экстремальным происшествием, обладает целым рядом особенностей. С одной стороны, пациенты могут испытывать трудности при целенаправленных попытках воспроизвести полную и точную картину происшествия, с другой страдают от частых непроизвольных наплывов воспоминаний в очень живой и эмоционально окрашенной форме. Когнитивная модель ПТСР пытается объяснить указанное расхождение между затрудненным произвольным припоминанием и легко возникающими непроизвольными воспоминаниями. В поиске объяснения специалисты пристально изучали феномен непроизвольного повторного переживания травмы Foa, Rothbaum, 1998]. Они зафиксировали следующие характеристики этого явления: наплывы непроизвольных воспоминаний, состоящие из сенсорных впечатлений, а не мыслей; сенсорные ощущения, которые переживаются будто они происходят «здесь и теперь», факт припоминания при этом не осознается; 53
9 Специальная тема: Травматический стресс первоначальные эмоции и сенсорные ощущения, которые переживаются повторно, даже если индивид получил информацию, опровергающую его представления о случившемся. Так, пациент, отец которого совершил самоубийство, выстрелив в себя, вновь и вновь испытывает состояния панического страха. При этом он испытывает настоятельную потребность искать отца и чувствует ответственность за его спасение. Эти состояния отражают его первичные переживания, когда он обнаружил предсмертную записку и ошибочно полагал, что отец отравился снотворными таблетками и его можно было спасти, если действовать быстро; возможно повторяющееся изолированное переживание аффекта без сопутствующих воспоминаний. Например, жертва сексуального насилия чувствовала сильную тревогу, когда беседовала с подругой в общественном транспорте. Позднее она осознала, что пусковым моментом стало присутствие мужчины на соседнем сиденье, который был внешне похож на насильника; симптомы непроизвольного повторного переживания травматического события запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Многие из этих пусковых стимулов не имеют смысловой (семантической) взаимосвязи с травматическим событием; они лишь совпадали с ним по времени. Это могут быть запахи, освещение, определенные фразы, произносимые с характерной интонацией и т. д. Предполагается, что трудности произвольного воспроизведения травмы и специфика повторных переживаний связаны со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографическим воспоминаниям обеспечивается двумя основными стратегиями поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. В характерных для ПТСР травматических воспоминаниях временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы. Случившееся представляется в памяти фрагментарно. Эти воспоминания также плохо интегрируются с другим автобиографическим материалом в памяти. Как показывают данные исследований, ассоциации «стимул-стимул» и «стимул-реакция» в случае травматического материала оказываются также более прочными . В результате произвольное воспроизведение материала по семантическим связям затруднено, а воспроизведение по ассоциативным каналам, наоборот, осуществляется значительно легче. Как полагают A. Ehlers и D. Clark, между травматической памятью и когнитивными оценками травмы существует тесная взаимосвязь. Оценки травмы могут обусловливать избирательное воспроизведение матери- 54
10 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... ала, подтверждающего их правильность. Например, пациентка интерпретирует события, случившиеся с ней после ДТП, как доказательство, что «никто не способен проявлять участие и заботу». Она припоминает недружелюбное отношение персонала в больнице и не вспоминает людей, которые пытались помочь ей сразу после аварии, что мешает ей скорректировать убеждения об опасности мира и людской холодности. Трудности произвольного припоминания событий могут также трактоваться как признаки «необратимых нарушений мозга». Такие качества повторных воспоминаний, как «здесь и теперь», возможность изолированного переживания аффекта, могут служить основой для неадекватных оценок травматических последствий. Некоторые пострадавшие испытывали состояние крайнего одиночества во время травматического события. Такое состояние может повторно возникать у них при контактах с близкими людьми и интерпретироваться как «неспособность нормально общаться» или как признак «изменения отношений в худшую сторону». Когнитивная модель допускает, что в случаях когда травматическое событие нанесло серьезный урон представлению человека о себе (собственной ценности, собственных способностях), может наступить полная дезорганизация автобиографической памяти. В целом A. Ehlers и D. Clark выделяют два основных способа непосредственной переработки травмы «концептуальное кодирование» и «переработка отдельных сенсорных ощущений». Так, в самоотчетах одни пострадавшие сообщают, что во время трагического события их рассудок был необычайно ясным, они могли анализировать происходящее и понимали его смысл. Другие отмечают состояние конфузии и «переполненности» сенсорными впечатлениями. Авторы модели полагают, что последние имеют больший риск возникновения ПТСР, поскольку сохранная способность к концептуальной переработке будет в дальнейшем облегчать произвольное воспроизведение случившегося. Чисто сенсорная переработка станет подкреплять сильные ассоциативные связи, создавая тем самым основу для диссоциации и симптомов повторного нежелательного переживания травмы. Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания Для облегчения симптомов ПТСР и достижения безопасности пациенты могут использовать различные поведенческие и когнитивные стратегии. Многие попытки устранить дискомфорт лишь способствуют его усилению. Выбор стратегий совладания тесно связан с индивиду- 55
11 Специальная тема: Травматический стресс альной когнитивной оценкой травмы и ее последствий, а также с общими представлениями человека, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии: 1) попытки контролировать симптомы ПТСР. В качестве примера можно привести стремление «выбросить из головы» все мысли, связанные с травмой. Результат резкое повышение частоты нежелательных повторных воспоминаний о случившемся. Попытки предотвратить ночные кошмары, сокращая длительность сна (поздно отправляясь спать или вставая очень рано), усиливают другие симптомы ПТСР трудности концентрации и раздражительность. Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторных переживаний травмы; 2) гарантирующее «безопасность» поведение. Эта стратегия тесно связана с убеждением, что катастрофа обязательно произойдет, если не принять превентивные меры. Так, потерпевший в ДТП может быть чрезмерно бдительным во время вождения автомобиля, пытаясь тем самым снизить вероятность повторного инцидента. Пострадавшие от нападения в собственном доме могут ложиться спать с ножом под подушкой, стараясь свести к минимуму риск быть убитым; 3) активные попытки не думать о травме. Пациенты, страдающие хроническим ПТСР, могут активно избегать мыслей о случившемся, стараясь постоянно чем-либо заниматься. Их попытки осмыслить происшедшее могут носить неэмоциональный характер как будто они делают сообщение в милиции или составляют журналистское описание, опуская эмоционально насыщенные фрагменты. Такие когнитивно-поведенческие стратегии не позволяют пациентам детально восстановить травматическое событие и увязать его с другими автобиографическими воспоминаниями. Они также не позволяют скорректировать ошибочные прогнозы («Если буду думать о случившемся сойду с ума»); 4) избегание напоминаний о травме не позволяет скорректировать ошибочные катастрофические прогнозы («Если я увижу.., несчастье может произойти вновь»). Эта стратегия мешает детальному восстановлению травматических событий в памяти, закрепляя симптомы повторного переживания травмы; 5) постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Можно предположить, что эта стратегия подкрепляет негативную глобальную оценку последствий травмы («Случившееся разрушило мою жизнь навсегда»). Она также продуцирует нервозность, дисфорию 56
12 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... и чувство безнадежности, может препятствовать восстановлению события в памяти, поскольку сосредоточивает психическую активность на размышлениях, «как все могло бы быть», а не на деталях происшедшего. Некоторые пациенты с ПТСР сообщают, что они достаточно много говорят и думают о травме, однако это не улучшает их самочувствия. Это связано скорее всего с тем, как они говорят и думают. Видимо, эти пациенты преимущественно сосредоточиваются на размышлениях типа «как бы все могло быть», а не на том, что реально происходило и что они на самом деле переживали. Их разговор также, по-видимому, лишен эмоциональной окраски; 6) прием алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Стремление постоянно «заглушать» тяжелые переживания с помощью алкоголя или самостоятельного приема лекарств может подкрепить дисфункциональное представление, что любая попытка перестать контролировать свое эмоциональное состояние может привести к срыву; 7) избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Многие люди после тяжелой травмы отказываются от ранее привычных занятий спортом, от увлечений, встреч с друзьями. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло». Эта стратегия блокирует также восстановление целостного образа «Я» и интеграцию травматического события в автобиографическую память. Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и последующих стратегий совладания детально представлена в табл. 2. Таблица 2 Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и дисфункциональных стратегий совладания Когнитивные оценки травмы Дисфункциональные и ее последствий стратегии совладания Если буду думать о случившемся Пытаться не думать о травме; быть Я сойду с ума постоянно чем-либо занятым; кон- Потеряю контроль над своими тролировать эмоциональные проявледействиями и нанесу кому-либо увечье ния; употреблять алкоголь или меди- Разовьется сердечный приступ каментозные средства Пострадает здоровье Если я не буду усиленно контроли- Эмоциональное онемение; избегание ровать свои чувства всего, что может вызвать положитель- Я не смогу работать и потеряю ные или отрицательные эмоции работу 57
13 Специальная тема: Травматический стресс «Выйду из себя» и нанесу оскорбления другим людям Если мне не удастся понять, как можно было предотвратить событие Что-нибудь похожее повторится вновь Если я не найду способ наказать обидчика, он будет победителем, а я ничтожеством Если я попаду на место случившегося Если я надену те же вещи Несчастье повторится Со мной случится нервный срыв Если я не приму особые меры пре- Носить оружие; сохранять бдитель- ность по отношению к подозрительным людям; избегать людных мест; стремиться занять место, близкое к выходу Не делать никаких планов на будущее досторожности На меня снова нападут Забросить все ранее приятные заня- тия Если я придумаю планы (например, на праздник) Несчастье произойдет вновь Если я снова встречусь с друзьями Они будут расспрашивать меня о случившемся и увидят, что я слабонервный, потому что я до сих пор переживаю случившееся Если я буду делать то, что мне раньше приносило удовольствие Я навлеку на себя наказание Я буду не в силах справиться с чувствами Я вспомню о случившемся и не смогу справиться с этими воспоминаниями Если я лягу спать Мне приснятся кошмары Я не замечу нападения Если мне придется переживать еще какой-либо стресс У меня будет сердечный приступ Случится нервный срыв «Зацикливаться» на мыслях о том, как можно было предотвратить случившееся Фиксироваться на мыслях о мести Избегать пребывания в этом месте; избегать ношения похожей одежды Избегать встреч с друзьями Бодрствовать допоздна Избегать всех потенциально стрессо- генных ситуаций 58
14 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Прошлый опыт и убеждения Наряду с вышеперечисленными факторами когнитивная модель ПТСР рассматривает прошлый опыт индивида и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР после следующей травматизации. Когнитивная модель объясняет это явление таким образом. Травмы детского возраста невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого пострадавшего соответствующие воспоминания, в результате переработка впечатлений от случившегося опять происходит по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнять когнитивную оценку новой травмы негативными дополнительными нюансами. Например, девушка, пережившая сексуальное насилия в детстве, может интерпретировать происшедшее во взрослом возрасте изнасилование как свидетельство того, что «она не заслуживает лучшего обращения» или «пробуждает в людях все самое худшее». Риск развития ПТСР повышается и определенной жизненной философией, которой придерживался пострадавший до травмы. Так, убеждения типа «Со мной не должно случаться ничего плохого», «В нормальной жизни нет места трагедиям» сильно затрудняют переработку экстремального стресса. Люди, сознательно или бессознательно придерживающиеся таких убеждений, не в силах выдержать соприкосновение с трагическими аспектами жизни, не могут принять случившегося и долго пребывают в состоянии уныния или неконструктивной ярости. Зачастую они приходят к сверхобобщенным и пессимистическим выводам «В этой стране надеяться не на что». Эмпирическая проверка когнитивной модели ПТСР Некоторые исследования свидетельствуют о существенной роли когнитивных факторов в развитии ПТСР. В исследовании жертв сексуального насилия когнитивные переменные надежно предсказывали возникновение ПТСР в течение 6 9 месяцев после травмы . В исследовании, проведенном в Северной Ирландии, участвовали пострадавшие от взрыва бомбы террористов в супермаркете города Омаха (29 человек были убиты и сотни человек ранены). Было обнаружено семь факторов, статистически достоверно коррелировавших с симптомами ПТСР. Наиболее сильная связь установлена для когнитивных факторов (негативная оценка симптомов и собственного «Я», навязчивые размышления о случившемся). Другими факторами (по мере убывания их статистической значимости) были: подавление мыслей/чувств, мысль о возможной смерти во время взрыва, присутствие в 59
15 Специальная тема: Травматический стресс супермаркете непосредственно во время взрыва убеждения об «опасности мира», ранение во время взрыва. Связь такого фактора, как «получение ранения» с симптомами ПТСР, в 2 раза слабее, чем связь с негативными оценками симптомов и собственной личности . Когнитивно-бихевиоральные стратегии в психотерапии ПТСР Основные задачи когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР Согласно когнитивной модели ПТСР, благополучное исцеление связано со следующими процессами: тщательная оценка воспоминаний, интегрирование травматического опыта для избавления от симптомов повторного нежелательного переживания травмы; изменение дисфункциональных когнитивных оценок травмы и ее последствий, которые сопряжены с ощущением постоянно присутствующей угрозы; блокирование дисфункциональных поведенческих и когнитивных стратегий совладания, которые блокируют восстановление памяти о событии, усиливают симптомы ПТСР и препятствуют коррекции определенных оценок травмы. Современная когнитивная психотерапия располагает большим арсеналом средств, позволяющих реализовать перечисленные задачи [Лихи, 2002; Foa, Rothbaum, 1998; Meichenbaum, 1997; Ehlers, Clark, 2000]. Рассмотрим основные этапы и приемы такой работы. Психологические интервенции в течение первых недель после травмы Специалисты по ПТСР единодушно отмечают, что представление об этом расстройстве радикально изменилось в последние 10 лет. Сейчас многие исследователи признают, что значительные психофизиологические изменения являются нормальной реакцией на стресс. Эти изменения могут включать нарушения сна, трудности концентрации, сильное чувство тревоги, печали, гнева, горя, повышенную раздражительность, бдительность, нарушения работоспособности и социального функционирования, избегание мыслей и обстоятельств, ассоциирующихся с травмой, и непроизвольное повторное переживание травматического опыта. Таким образом, перечисленные симптомы можно считать нормой реакции, которая имеет место у большинства людей. Целенаправленные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно, без каких-либо специальных 60
16 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... интервенций . Анализ этих данных поставил исследователей перед необходимостью быть осторожнее при проведении каких-либо мероприятий сразу после травматического происшествия. В первые недели после травмы пострадавшим может быть предложена «первая психологическая помощь». Не рекомендуется применять на этом этапе какие-либо специальные психологические интервенции. Основные рекомендации: обеспечить возможность удовлетворения всех физических нужд (медикаменты, еда, вода); обеспечить атмосферу безопасности; оказать практическую помощь в выполнении бытовых дел; помочь восстановить контакт с членами семьи, друзьями и т. д.; ориентировать на постоянный контакт с самыми любимыми людьми; начать «психообразовательную» работу (psychoeducation): информировать пострадавших о различных реакциях, возникающих в ответ на очень тяжелые события, «нормализовать» эти реакции; рассказать, что самое типичное развитие событий это выздоровление, сделав акцент на сведениях о выносливости человеческой психики; рекомендовать не смотреть телевизор; оказывать помощь в принятии конкретных жизненных решений («Что Вы в состоянии сейчас делать? Что следует сделать в первую очередь? Что можно отложить? Что я могу сделать для других?»). Любые обсуждения травмы в первые недели после нее должны происходить по желанию пострадавшего. Психотерапевтам не рекомендуется поощрять пациентов вновь и вновь рассказывать о случившемся для предотвращения возникновения ПТСР. Не следует перегружать пострадавших информацией. Этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР Диагностический этап Начальный этап когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР связан с тщательной клинической диагностикой. В ходе детального рассмотрения картины психических расстройств особое внимание уделяется: злоупотреблению алкоголем или другими веществами; наличию травм в анамнезе; оценке тяжести депрессии и тревоги; эффективности социальной поддержки пациента. Необходимо также провести когнитивную диагностику случая выявить основные когнитивные темы, которые станут мишенями тера- 61
17 Специальная тема: Травматический стресс пии. Для этого пациента просят мысленно вернуться к событию и попытаться определить, каковы самые тяжелые моменты в происшедшем? Воспоминания, связанные с самым сильным дискомфортом, подвергаются дальнейшему анализу. Психотерапевт старается уточнить, каким смыслом наделяет их пострадавший, существуют ли у него непроизвольно возникающие образы? Модальность ведущих эмоциональных переживаний (тоска, горе, тревога, гнев, вина) также может служить хорошей подсказкой к когнитивным темам. Выявить дисфункциональные оценки последствий травмы: вопрос: «Что было наиболее тяжелым после травмы»? исследование представления пострадавшего о симптомах, о его будущем, о поведении других людей. При отсроченном начале ПТСР необходимо установить события, которые изменили первоначальное восприятие травмы и ее последствий. Для диагностики дисфункциональных стратегий совладания могут быть полезны вопросы: Как Вы пытаетесь справиться со случившимся? Что, на Ваш взгляд, помогает справляться с травмой лучше всего? Чего Вы избегаете? Как Вы справляетесь с наплывами воспоминаний? Как Вам кажется, что произойдет с Вами, если Вы позволите себе погрузиться в вспоминания о происшествии? Что произойдет с Вами, если Вы вновь испытаете огорчение по поводу случившегося? Можно ли сказать, что Вы фиксируетесь на определенных мыслях? Каково содержание этих мыслей? В ходе диагностики необходимо выявить характер травматических воспоминаний и наличие непроизвольных воспоминаний. Следует установить, существуют ли провалы в памяти, путаница в последовательности событий, обладают ли непроизвольные воспоминания качеством «здесь и теперь», содержат ли значительный сенсорный и моторный компоненты. Информирование о ходе лечения При проведении когнитивно-бихевиоральной терапии пациента информируют о наличии у него ПТСР и специфике лечебного процесса. Суть диагноза может разъясняться специалистом или пострадавший получает информацию из специально изданной литературы. Пособие для пациентов, разработанное Р. Лихи , объясняет, что «травматические события настолько необычны и болезненны, что разум не может «вместить» их или 62
18 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... «переработать» из-за интенсивности эмоций. Следовательно, разум «отключается» или «отфильтровывает» наиболее тяжелый и болезненный материал из сознания. Позже этот чрезмерно болезненный материал возвращается в форме навязчивых образов и ощущений из прошлого, чувств тревоги и ужаса. Мы рассматриваем эти явления как попытки разума переработать этот материал в более безопасное время. Однако он переживается слишком болезненно, поэтому пострадавший начинает избегать ситуаций и воспоминаний, напоминающих о травме. Наряду с этим он может искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения пугающих образов в сознание» 4. Пациенту объясняют, что «лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, они сами по себе не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, мы сможем узнать, что пострадавший думает о себе, какие чувства он испытывает к себе, к другим людям, к миру в целом. Подобные исследования могут привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания. Наконец, мы сможем установить, какие ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними. Таким образом, на информационном этапе необходимо: сообщить пациенту, что симптомы ПТСР являются распространенной реакцией на очень тяжелые события; детально рассмотреть индивидуальную картину ПТСР и разъяснить пациенту характер наиболее тревожных для него ощущений; объяснить, что используемые пациентом средства подходят для устранения стресса повседневной жизни; однако в экстремальном случае они лишь хронифицируют стресс; сообщить, что лечение включает полную переработку травмы и изменение тех условий, которые запускают стрессовые реакции. Эффективно сравнение травматической памяти с детской игрушкойголоволомкой, в которой нужно собрать изображение из многочисленных фрагментов. «Пока эти фрагменты разбросаны на полу, о них все время кто-то спотыкается. Когда мы тщательно рассмотрели все кусочки и поставили их на свои места, изображение можно убрать с дороги» 5. 4 Лихи Р., Сэмпл Р. Посттравматическое стрессовое расстройство: когнитивно-бихевиоральный подход // Московский психотерапевтический журнал С Ehlers A., Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour research and therapy Vol. 38. P
19 Специальная тема: Травматический стресс Восстановление привычных занятий Как указывалось выше, пациенты с ПТСР часто бросают занятия, ранее доставлявшие им удовольствие и делавшие их жизнь осмысленной. Они также часто испытывают ощущение, что их жизнь застыла на травматическом событии. Пациентам рекомендуют восстановить прежние виды деятельности. Рекомендация помогает восстановить автобиографический контекст памяти. Значительное начинание (купить кроссовки и снова начать прогулки по выходным дням) зачастую эффективно помогает преодолеть неприятное ощущение «застывшей жизни». Если физические последствия травмы не позволяют вернуться к прежним занятиям, им нужно найти удовлетворительную замену. При планировании занятий следует выявить убеждения пациента, которые могут препятствовать выполнению терапевтической программы, и проработать их. Приемы сократического диалога, используемые в работе с дисфункциональными мыслями и убеждениями, подробно изложены в русскоязычных публикациях по когнитивной психотерапии [Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999]. Оживление травматических воспоминаний и когнитивное переструктурирование Важнейшая задача лечения стимулировать пациента к составлению полного и детального описания травматического опыта. Существует два варианта этой процедуры: оживление травматических воспоминаний в присутствии терапевта и с его помощью и самостоятельное составление письменного рассказа [Лихи, 2002]. Этот прием способствует интеграции разрозненных воспоминаний о травме, восстанавливает диссоциированные фрагменты воспоминаний; помогает выявить когнитивные оценки травмы; эмпирически опровергает представление некоторых пациентов, что они «сойдут с ума», «потеряют контроль над собой» или «умрут», если будут детально обдумывать трагическое событие. После тщательного обоснования процедуры пациенту дается инструкция оживлять травматические события в своем сознании, стараясь создавать как можно более реалистичные образы и подключать собственные мысли по поводу происходящего и чувства. Затем пациента просят дать словесное описание происходящего, оставаясь в настоящем времени. Помогая пациенту, терапевт задает вопросы: «Что ты сейчас видишь?», «Что ты сейчас чувствуешь?», «Где ты испытываешь это ощущение?», «Какие мысли мелькают в голове?». В ходе повествования пациента просят оценить уровень эмоционального дискомфорта по 10-64
20 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... балльной шкале. Этот прием помогает выявить самые «горячие точки». Первоначальное оживление начинается с воспроизведения первых эпизодов и завершается моментом, когда пациент уже ощущает себя в безопасности. Акцент упражнения может быть сосредоточен на отдельных проблемных аспектах воспоминаний. В ходе упражнения терапевт и пациент выявляют и обсуждают когнитивные оценки и убеждения, связанные с травмой. Используются техники когнитивного переструктурирования, которые помогают пациенту научиться отслеживать собственные когнитивные процессы, оценивать реалистичность мыслей, взвешивать аргументы «за» и «против», конфронтировать с ними во внутреннем диалоге. При последующем выполнении упражнения на оживление травматических воспоминаний пациент подключает альтернативные интерпретации событий. При соединении этих процедур соблюдается определенный баланс: необходимо распознать неадекватную когнитивную оценку и изменить ее в ходе повествования, в то же время описание должно оставаться как можно ближе к реальности, чтобы пробудить соответствующие эмоции. При самостоятельной работе с травматическими воспоминаниями пациента просят написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, запахи, звуки, тактильные ощущения, чувства и мысли, и прочесть это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: «Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?». Пациент может вернуться к этим болезненным точкам повествования в несколько бесчувственной или отстраненной манере. В этом случае терапевт может отметить, что пациент старается поскорее «пробежать» сквозь определенные воспоминания, а затем попросить его вернуться и перечитать эти части истории медленно, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было «безопасным» поведением, которое, по мнению Р. Лихи , предохраняло ее от полного воздействия образа. Пролонгированное погружение в воображении Пациенты с ПТСР убеждены, что они не вынесут тяжелых мыслей, чувств и образов, которые возвращаются столь часто. Процедура позволяет выявить самую сердцевину травматических воспоминаний и стимулирует пациента практиковаться в длительном погружении в них на сеансе с помощью терапевта. Терапевт вновь обращается к написанно- 65
21 Специальная тема: Травматический стресс му рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредоточиваясь на каждой детали. После каждого прочтения пациент оценивает собственную тревогу по шкале «субъективного дистресса» от 0 (нет тревоги) до 10 баллов (паника). Ожидается, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Следует отметить, что вначале, когда пациент не разрешает себе отвлекаться или как-то иначе избегать травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания можно рекомендовать ежедневно читать описание травматического события в течение 30 минут. Один из вариантов погружения в воображении это «переписывание сценария» . При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования), пациентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную неприятностям. При «переписывании сценария в воображении» ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и агрессивно атакует его. Ее поощряют представлять себе насильника маленьким, уродливым, слабым, неполноценным, стимулируют фантазировать, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволяет ей создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве домашнего задания можно предложить пострадавшему создать историю о новых способах «совладания». В ходе повторных прочтений этого события он начинает представлять себе более благоприятный финал. Погружение in vivo и когнитивное переструктурирование Эта техника позволяет эффективно преодолеть поведение избегания и справиться с травматическим опытом. Пациента поощряют посещать места и выполнять виды деятельности, которые вызывают у него сильный страх и поведение избегания. После посещения места травмы очень важно обсудить сходство и различия между новыми и старыми сенсорными впечатлениями. Это обсуждение поможет пациенту восстановить временную перспективу и вновь различать безвредные стимулы, которые лишь случайно по времени совпали с травматическим событием, от сигналов опасности, которые тогда имели место. Погружение in vivo служит также способом избавиться от ощущения опасности. Пациенту предлагается выполнить определенный вид деятельности (которого он избегал) в качестве бихевиорального эксперимента. Его просят: определить наихудший исход событий; определить его вероятность до погружения в пугающее занятие; выполнить этот вид деятельности; 66
22 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... определить вероятность наихудшего исхода после выполнения эксперимента. Чтобы усилить эффект, испытуемого просят оставить все используемые им приемы «безопасного поведения». Например, водителя, пытающегося сесть за руль после аварии, просят оставить все применявшиеся им стратегии «предотвращения катастрофы» и возвратиться к обычной манере езды перестать без конца смотреть в боковое зеркало, включить радио (которое ранее было выключено, чтобы не отвлекаться от дороги), тщательно смотреть за вращающимся колесом и т. д. Выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций С целью снижения интенсивности симптомов повторного переживания травмы пациенту помогают лучше дифференцировать сенсорные стимулы, связанные с травмой, и те, с которыми он сталкивается в повседневной жизни. Эта процедура требует следующих шагов. Тщательно исследовать ситуации, в которых возникают эти симптомы, и установить пусковые стимулы (они могут не иметь семантической связи с травмой освещение, прикосновения, движения, запахи и т. д.). Детально обсудить сходство и различие стимулов прошлого и настоящего. Например, жертва изнасилования испытывает интенсивный дискомфорт во время интимной близости с мужем. Терапевт и пациент подробно обсуждают, как вел себя насильник и как ведет себя супруг. Может выясниться, что здесь существует некоторое сходство: оба прикасались к определенным частям тела, было темно, произносились какие-то слова. Вслед за этим очень подробно обсуждаются различия с особым акцентом на намерениях каждого из мужчин и их отношение к ней. В результате пациентка приобретает возможность увидеть, что одинаковые сенсорные стимулы имеют абсолютно разный смысл в разных обстоятельствах. Дать инструкцию во время интимной близости с мужем специально фокусировать внимание на деталях, которые отличны от ситуации изнасилования, изменить некоторые внешне сходные условия (например, характер освещения). Тренинг управления тревогой Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Мышечная и дыхательная релаксация, отвлечение внимания на описание простых объектов помогают справляться с ней. Например, пациенту дается инструкция «Описать цвет каждого предмета в комнате» с целью отвлечь от тревожных переживаний. Техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с процедурой погружения. 67
23 Специальная тема: Травматический стресс Когнитивное переструктурирование На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен выявлять и регистрировать негативные мысли, связанные с травмой. Это могут быть и некоторые убеждения типа «Никому нельзя доверять», «Мир опасное место», «Я беспомощен», «Со мной что-то не так», «Чтобы быть в безопасности, я должен знать все наверняка». Терапевт помогает оспорить эти тревожные мысли, задавая традиционные для когнитивной терапии вопросы: «Существуют ли разные степени доверия людям или это процесс, подчиняющийся закону «все или ничего»»?», «Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?», «Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?», «Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?», «Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?». Заключение В этой статье мы кратко описали когнитивную модель ПТСР и некоторые приемы когнитивно-бихевиоральной терапии этого расстройства. Сильная сторона подхода заключается в том, что он основан на отчетливых теоретических представлениях, как возникает ПТСР. Эти теоретические представления находят подтверждение в эмпирических исследованиях. Эффективность данного вида психотерапии также подтверждается соответствующими интервенционными исследованиями . Наиболее весомые доказательства представляют данные, полученные с помощью процедуры метаанализа. Например, с целью сравнения эффективности КТ и других подходов к лечению ПТСР бразильские авторы рассмотрели результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1923 пациентов с ПТСР, проведенных с 1980 по 2005 год. Они сделали вывод, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия, когнитивная психотерапия и бихевиоральная терапия, основанная на технике погружения в пугающую среду, обладают примерно одинаковой эффективностью в лечении ПТСР . Авторы более поздней публикации включили в метаанализ 57 рандомизируемых контролируемых исследований, последние из которых были опубликованы в конце 2008 года. Тип травмы, полученной пациентом, не учитывался составителями данного обзора. Результаты этой ма- 68
Семья без насилия. Это важно! Социальные службы Бреста участвуют в республиканской профилактической акции "Семья без насилия", которая проходит с 15 по 30 апреля. Предлагаем вашему вниманию справочную
Essener Trauma-Inventar-Fremdbeurteilung (ETI-F) Tagay S., Senf W. Эссенский Травма-Инвентарь Оценка со стороны наблюдателя Übersetzung von: Barysenka V., Senf W., Tagay S. LVR-Klinikum Essen, Universität
Как уберечь ребенка от насилия: Памятка для детей, родителей и педагогов Что нужно знать родителю о сексуальном насилии над детьми: 1. Дети редко лгут о том, что над ними совершается сексуальное насилие,
Чрезвычайные ситуации Общие сведения о чрезвычайных ситуациях Чрезвычайно высокие потоки негативных воздействий создают чрезвычайные ситуации (ЧС), которые изменяют комфортное лии допустимое состояние
М. Хеегаард ВЗРОСЛЫЕ МОГУТ ПОМОЧЬ ДЕТЯМ СПРАВИТЬСЯ с ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОТЕРЯМИ Перевод печатается с разрешения автора. Все права защищены. Перевод Татьяны Дмитриевны Панюшевой Рисунок на обложке Софьи Фоминой
Если Вы подверглись сексуальному насилию или Вас пытались изнасиловать Информация для клиента Сексуальное насилие Жертвой сексуального преступления может оказаться любой человек, вне зависимости от пола
Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова Факультет журналистики МГУ Работа на тему: «Вытеснение сложностей: как конструируются сексуальные проблемы и вытесняются ключевые глубокие травмы».
Что нужно знать, чтобы победить гнев. Негативные и неконтролируемые эмоции не только лишают нас ежедневных радостей жизни, но и мешают достигать поставленных целей. Сильные негативные эмоции самыми разными
Основные теории эмоций. Эмоции и чувства, их сходство и различия Эмоции (в переводе - волную, потрясаю) это психологический процесс субъективного отражения наиболее общего отношения человека к предметам
ФАКТЫ О СОТРЯСЕНИИ МОЗГА Сотрясение мозга является травмой головного мозга. Любое сотрясение мозга является серьезной травмой. Сотрясение мозга может быть получено без потери сознания. Всех спортсменов
МУК «Ковдорская ЦБС» Информационно-библиографический отдел/ Центр социально-правовой информации Мифы и факты о насилии в семье Ковдор, 2011 http://www.owl.ru/win/women/sisters/violence.htm Насилие обычно
ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АКАДЕМИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» ОДОБРЕНО Решением ученого совета (протокол 9 от 26.05.2014) ОДОБРЕНО Решением Ученого совета (протокол 9 от января
120 Л.И. Корсакова Копинг-поведение и защитные механизмы системы адаптации личности На протяжении всей жизни практически каждый человек сталкивается с ситуациями, субъективно переживаемыми им как трудные,
Концептуальный подход и принципы психотерапии в онкологии с.н.с. НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, доцент кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова и кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций
Психотерапия страхов с помощью метафорических ассоциативных карт Автор-составитель Наталия Буравцова, кандидат психологических наук, психолог - консультант, профессор кафедры практической психологии НГИ,
Стресс в работе медицинских сестер и методы его снижения. Прогрессивная мышечная релаксация. М.В.Шипичева г.вологда Итоговые цели Привести факторы, которые вносят вклад в возникновение усталости от сострадания
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Люди, пережившие разнообразные стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, оползни, цунами), транспортные катастрофы, войны или случаи насилия по отношению
Подготовил воспитатель: Щербинина Оксана Николаевна Проблема компьютерной зависимости Ни для кого не секрет, что всеобщая компьютеризация всех сфер жизни помимо положительных сторон имеет и отрицательные,
Дифференциация подходов к диагностике в психологическом консультировании. Психодиагностика в консультировании занимает вполне определенное место: использование различных диагностических методов должно
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Факультет гуманитарного образования УТВЕРЖДАЮ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЪЯСНЕНИЮ ПРИЧИН ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ Парфенов Ю.А., Кирьянов В.М., Москаленко Г.В. Существуют несколько основных подходов к объяснению причин жестокого обращения с детьми.
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Государственное бюджетное учреждение «КРИЗИСНЫЙ ЦЕНТР ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ» ü Мы оказываем психологическую и ü социально- правовую помощь ü Мы предоставляем
Федеральное казенное учреждение «Центр экстренной психологической помощи МЧС России» Экстренная допсихологическая помощь при острых стрессовых реакциях 2016 Каждый человек может оказаться в экстремальной
Информационная брошюра Посттравматический стресс: нормальная реакция на ненормальные события Введение Травматическое переживание это психологический шок. Трудно понять, что случилось и как с этим быть.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ ФИЛОСОФИИ И СОЦИАЛЬНЫХ НАУК КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ В ТРАНСФОРМИРУЮЩЕМСЯ ОБЩЕСТВЕ: СОЦИАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТА НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА
Общая психология и психология личности ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ Лебедев Михаил Александрович педагог-организатор, преподаватель ГБОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» г. Кемерово,
1 МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ 1. «Семейная фотография» ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ 1: Применяется для изучения структуры семьи, ролей, коммуникаций и внутрисемейных взаимоотношений.
O.E. Толстых ОТНОШЕНИЕ КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ СОВРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В настоящее время большой интерес представляют исследования вопросов поддержания и улучшения качества жизни человека
Отчет Работодателя Для найма, обучения и коучинга персонала Коэффициент безопасности отчет для работодателя Участник тестирования 13000000 [email protected] 11 марта 2015 г. Об отчете "Коэффициент
АКАДЕМИЯ РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТЕЙ «ГАРМОНИЯ» тренинг Начальный тренинг по управлению «ИПЭР» ТМ СЕРИЯ «ОБУЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ» e-mail: [email protected] www.osoznanie.biz НАЧАЛЬНЫЙ ТРЕНИНГ «Управление «ИПЭР» Цель
Программа развития стрессоустойчивости Что такое стресс? Стресс постоянный спутник нашей повседневной жизни. Представить себе ситуацию, что мы живем жизнью, состоящей из одних только радостей и удовольствий,
NovaInfo.Ru - 4, 2011 г. Психологические науки 1 ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД КАК МНОГОГРАННОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Донцов Александр Иванович Донцов
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 31 декабря 2003 г. Регистрационный 158 1203 В.В. Колбанов ОЦЕНКА РИСКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ШКАЛ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ
Учебная дисциплина «Методы и техники экзистенциальной психотерапии» магистерской программы «Персонология и экзистенциальная психотерапия» входит в базовый курс программы подготовки психологов-консультантов
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ ЖЕРТВ НАСИЛИЯ Основная цель работы психолога с жертвами насилия заключается в уменьшении и ликвидации последствий травматических переживаний В процессе консультирования таких детей
Работа с травмой в практике телефонного консультирования подростков Хачатурян С.Д. В статистике обращений подростков на телефон доверия вопросы переживания травмы традиционно занимают небольшое место.
Моя Книга-Помощник Замечания от Grown Ups Яркие сцены бедствий, свидетелями которых были дети, могут разрушить их доверие в отношении безопасности окружающего мира. Хотя для взрослых естественно защищать
Советы для родителей и воспитателей Стрессовые ситуации могут быть трудными для понимания детей. Реакция детей на стрессы и травмы отличается для каждого ребенка, и также зависит от их возраста и стадии
Кризисы во время беременности и после родов. Обозначение. Помощь. Опыт. Материалы подготовила: Олеся Зиненко психолог, психотерапевт, кризисный консультант Нарва, 2014 год Готовность к беременности и появлению
ТАНЦЕТЕРАПИЯ К старости механизмы управления изнашиваются, и движения становятся суетливыми, не уверенными. Пожилой человек долго топчется, как бы примериваясь к пространству, что бы сделать шаг, перешагнуть
Наиболее популярные вопросы по цунами. 1. Во время выполнения техники «цунами» нужно представлять самые страшные свои страхи и ситуации, усиливать и просить больше, не бороться, а проживать все «чудеса»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Белов В.Г., Телепнев Н.А., Жданова И.В., Парфенов С.А. Психология больных пожилого возраста с почечными заболеваниями
Важность документирования налоксоновых программ Поскольку налоксон, как правило, предоставляется через службы экстренной помощи и медицинские учреждения, существует мало доказательств эффективности распространения
Ночные кошмары и страхи (терроры - в англоязычной литературе) у детей раздел: Психология, дата: 08.11.2016,
Объективной реальности. Но новая история ментальностей, вдохновленная историографией школы Анналов и призванная включить в свой горизонт анализ коллективной памяти, исследует человеческие надежды и мечты,
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ СУИДИД У ПОДРОСТКА Москва, 2012 Что в поведении подростка должно насторожить родителей? Ребенок прямо или косвенно говорит о желании умереть или убить себя или о
УДК 378.037.1 + 796.412 ББК Ч514 + Ч 516.61 ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У СТУДЕНТОК, ЗАНИМАЮЩИХСЯ АЭРОБИКОЙ С ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ САМОРЕГУЛЯЦИЕЙ О.Л. Петрожак Рассматриваются вопросы влияния
Определение уровня мотивации аффилиации (А. Мехрабиан) Теоретические основания Описание методики Методика А. Мехрабиана предназначена для диагностики двух обобщенных устойчивых мотивов личности, входящих
Модель трех разумов, или почему некоторые ваши важные цели не реализуются? Джек Макани Если посмотреть на древние традиции, которые существуют в разных культурах, то практически во всех традициях мы можем
Задания на следующую неделю: 1 P a g e ЗАНЯТИЕ ВТОРОЕ (27-е мая, 2015) 1. Чтение: Большая Книга (4-е издание) ст. 16-42 (рекомендуется, но не абсолютно обязательно) 2. Фокус: сегодня мы рассматриваем только
Одиночество как социально-психологическая проблема у студентов вуза Проблема одиночества является предметом разностороннего научного исследования во многих науках о человеке: философии, педагогике, психологии,
УДК 159.9.07 Живаева Ю.В., кандидат психологических наук, доцент кафедры «Клинической психологии и психотерапии с курсом ПО» Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф.Войно Ясенецкого
Сравнительный анализ характера протекания посттравматических стрессовых реакций у лиц, прошедших боевые действия и правых экстремистов Сокольская М.Д., студентка факультета юридической психологии Московского
О.Ю. Хуламханова Основное направление психологического консультирования по проблемам психологической устойчивости личности к различным жизненным ситуациям В жизни каждого человека возникают различные трудные
Анкета оценки нервно-психической устойчивости педагога Методика разработана в ЛВМА им. С.М. Кирова и предназначена для первоначального выделения лиц с признаками нервно-психической неустойчивости. Она
Библиотека ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА Серия РЕБЕНОК ГРУППЫ РИСКА: ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Реабилитационная работа с детьми, пережившими травму Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения
Глава 1 СОЗАВИСИМОСТЬ: ПРОЯВЛЕНИЕ ИНФАНТИЛИЗМА По нашим расчетам, примерно девяносто восемь процентов американцев страдает от проявлений созависимости. При этом мы полагаем, что полностью осознают влияние
Глава 4 Безопасность детей на пути в школу и из школы, а также в ходе их перевозки Настоящая глава учитывает ответственность взрослых за обеспечение безопасности детей, затрагивает серьезную социальную
Street Smart: Обзор стратегии поведенческого вмешательства Киев 2015 Эффективные поведенческие вмешательства В конце 90-х CDC инициировали пересмотр литературы и проведение исследований для того, чтобы
Федеральное агентство по образованию Байкальский государственный университет экономики и права Н.С. Фонталова ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Учебно-методическое
Реферат по курсу "Психология отклоняющегося поведения и посттравматических ситуаций"
Теоретические модели посттравматического стрессового расстройства
Москва, 2010 г.
1. Введение
2. Краткое описание ПТСР
3. Теоретические модели ПТСР
4. Психосоциальный подход к исследованию ПТСР
5. Заключение
6. Список литературы
посттравматический стрессовый расстройство психодинамический
Введение
В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеется ввиду то, что он пережил что-то ужасное, и у него имеются некоторые из специфических симптомов, есть послестрессовые последствия. ПТСР возникает вследствие травматических ситуаций. Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием на личность и группы людей. Это ситуации явной и сильной угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями резко отрицательного воздействия на него и/или окружающих его людей. Травматические ситуации имеют форму выходящих за рамки повседневного опыта событий и кардинально отличаются от типичных классов ситуаций социально-профессионального взаимодействия людей. В травматической ситуации человек (группа людей) подвергается экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию, – выражающемуся в угрозе для жизни или здоровья как самого человека, так близких ему (значимых для него) людей. Травматические ситуации являются для людей чрезвычайно мощными негативными стрессорами.
Краткое описание ПТСР
Согласно МКБ-10 (принятая в 1995 году десятая редакция Международного классификатора болезней, – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая РФ), вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под "обычным" человеческим опытом понимают такие события как: утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжёлая хроническая болезнь, потеря работы, семейные конфликты и т.п. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так же события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в "ситуацию заложника", разрушение собственного дома и т.п.).
ПТСР представляет собой комплекс психофизиологических реакций человека на физическую и/или психологическую травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, чувство беспомощности. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека (особенно – близкого человека), произошедшие в чрезвычайных обстоятельствах. Предполагается, что ПТСР может проявится у человека сразу после пребывания в травматической ситуации, а может возникнуть спустя несколько месяцев или, даже, лет, – в этом особая каверзность ПТСР.
Интенсивность психотравмирующей ситуации является первоочередным фактором риска возникновения ПТСР. В качестве других факторов риска можно назвать: низкий уровень образования, невысокое социальное положение, хронический стресс, предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы, наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами и т.п.
К другим важным факторам риска возникновения ПТСР следует отнести такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а так же наличие алкогольной или наркотической зависимости.
В том случае, если человек склонен к экстериоризации ("вынесению вовне") стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы.
Теоретические модели ПТСР
В результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии:
1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;
2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.
Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, ретресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не "я плохой", а "я совершил плохой поступок").
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).
В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.
Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина не адаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
Loading...