Особенности сердечно-легочной реанимации у детей. Сердечно легочная реанимация у детей алгоритм

Этапы СЛР у детей до 1 года.

Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых. Однако очередность и методы реанимации в различных возрастных группах несколько различаются.

Этап 1:

Этап 2: Вызвать СЭМП. Нынешние рекомендации АСЗ (АНА) в случае остановки дыхания/кровообращения у младенцев или ребенка в возрасте до 8 лет вне медицинского учреждения предписывают спасателю проводить СЛР в течение приблизительно 1 минуты, а затем обратиться в СЭМП. В Международных рекомендациях 2000 г. «позвонить вначале» по-прежнему рекомендуется при реанимации детей старше 8 лет и взрослых. «Позвонить как можно скорее» рекомендуется при реанимации детей 8 лет, исходя из целостности лица и тела. Очень важно отметить, что последовательности «позвонить вначале» и «позвонить как можно скорее» применимы лишь к действующему в одиночку спасателю.

Этап 3:

Этап 4: с помощью приема запрокидывания головы или при подозрении на травму головы и шеи путем выведения нижней челюсти. Не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, т. к. это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей младенца. Часто только умеренно запрокидывания головы достаточно, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Если это не помогает, необходимо слегка выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот младенца. Недопустимо, чтобы рот младенца был закрыт, т. к. у детей часто бывает непроходимость носовых ходов.

Этап 5: Оценка дыхания. Наблюдайте за движением грудной клетки, прослушайте выдыхаемый воздух, ощутите поток выдыхаемого воздуха. Если ребенок дышит, поместите его в оптимальное положение. Если не дышит, вентиляцию («изо рта в рот и нос», «изо рта в рот через воздуховод», «изо рта в рот через маску» или с помощью мешка и маски) начинают с двух медленных искусственных вдоха (каждое продолжительностью 1 – 2 сек.). Сила и объем вдувания должен быть таковы, чтобы поднялась грудная клетка. Умеренные медленные вдувания позволяют избежать расширения желудка. Искусственное дыхание младенцам проводят со скорость 20 вдуваний в 1 мин (1 вдох каждые 3 сек.).

В случае острой обструкции дыхательных путей, если в анамнезе указаны лающий кашель и лихорадочное состояние, следует заподозрить круп или эпиглоттит. Мероприятия, применяемые при закупорке дыхательных путей инородным телом, в данном случае противопоказаны; больного следует немедленно госпитализировать, поскольку может потребоваться экстренная интубация трахеи. При возможности по пути следует обеспечить ребенку ингаляцию кислорода.

Этап 6: Оценка кровообращения. У младенцев проверьте пульс на плечевой артерии. Короткая и полная шея у детей до 1 года затрудняет быстрое обнаружение пульса на сонной артерии. Кроме того, при попытке прощупать пульс на шее младенца очень легко зажать дыхательные пути. Поэтому наличие пульса у младенцев следует проверять на плечевой артерии. Пульс на плечевой артерии можно почувствовать в верхней внутренней части руки между локтем и плечом ребенка. Для определения пульса аккуратно прижмите указательный и средний палец к внутренней стороне верхней части руки не более, чем на 10 сек. Если имеются признаки кровообращения, но отсутствует спонтанное дыхание, проводите только искусственное дыхание.

Этап 7: Непрямой массаж сердца. При отсутствии признаков кровообращения или частота сердечных сокращений/пульса менее 60 ударов в 1 мин (у новорожденных менее 80 ударов в 1 мин) при наличии признаков плохой перфузии необходимо приступить к непрямому массажу сердца. Сильная брадикардия в присутствии плохой перфузии является показанием для проведения массажа сердца, поскольку в младенческом и детском возрасте сердечная деятельность сильно зависит от частоты пульса, и малая частота сердечных сокращений при плохой перфузии указывает на грозящую остановку кровообращения. Отсутствуют научные данные, которые бы точно указывали частоту пульса, при которой следует начинать массаж сердца; рекомендация о том, чтобы начинать его при частоте менее 60 ударов в 1 мин с признаками плохой перфузии, основана на соображениях простоты обучения и сохранения навыков.

СЛР у детей могут проводить двое реаниматоров так же, как и у взрослых. Для младенцев более эффективна методика с одним реаниматором из-за их небольшой величины.

Техника непрямого массажа сердца у детей до 1 года. У младенца сдавления грудной клетки производят в нижней части грудины, на ширину одного пальца ниже линии, проведенной через оба соска в месте пересечения ее с серединой грудины. Грудину сдавливают 2-мя или 3-мя пальцами (предпочтительный метод для применения непрофессиональными спасателями и спасателями-медиками, действующими в одиночку) или охватив грудь младенца, поддерживая его спину пальцами обеих рук, поместив оба больших пальца на нижнюю половину грудины (предпочтительный метод для двух спасателей). Грудину сдавливают на глубину 1,5 – 2,5 см с частотой 120 сдавлений в 1мин (приблизительно 2 сдавления в 1 сек). Пальцы при проведении массажа во время прекращения сдавления не отрывают от грудины. Соотношение компрессий и искусственного дыхания у детей до 1 года 5:1, а у новорожденных – 3:1 (для одного или двух реаниматоров).

Этап 8:

Этапы СЛР у детей от 1 года до 8 лет.

Этап 1: Определить реакцию на легкое встряхивание.

Этап 2: Вызвать СЭМП.

Этап 3: Положить ребенка на твердую, ровную поверхность.

Этап 4: Восстановить проходимость дыхательных путей с помощью приема запрокидывания головы или при подозрении на травму головы и шеи путем выведения нижней челюсти.

Этап 6: Оценка кровообращения. Определить пульс на сонной артерии в течение не более 10 сек. Если имеются признаки кровообращения, но отсутствует спонтанное дыхание, проводите только искусственное дыхание.

Этап 7: Непрямой массаж сердца. При отсутствии признаков кровообращения приступить к непрямому массажу сердца.

Техника непрямого массажа сердца у детей от 1 года до 8 лет. У детей местом оказания сдавления при массаже сердца также является нижняя половина грудины. Локализовав нижний край реберной дуги на одной стороне грудной клетки средним пальцем, проведите им к основанию грудины. Поместите указательный палец выше среднего пальца, а основание ладони другой руки – на нижнюю часть грудины рядом с указательным пальцем. Сдавление грудины производите основанием ладони одной руки на глубину 2.5 – 3.5 см с частотой 100 в мин. Пальцы при этом остаются приподнятыми. Руку при проведении массажа не отрывают от грудины. Соотношение компрессии и релаксации составляет 50:50. После 5 сдавлений грудины выполните 1 эффективный цикл искусственного дыхания (для одного и двух спасателей).

Если два реаниматора проводят СЛР младенцу и ребенку с незафиксированными дыхательными путями, реаниматор, выполняющий массаж сердца, должен будет делать паузу после каждых пяти сдавлений, чтобы второй реаниматор смог провести один цикл эффективного искусственного дыхания. Эта пауза необходима, пока дыхательные пути не будут открыты (интубированы). После того, как дыхательные пути будут открыты (трахея интубирована), пауза более не будет нужна. Однако, координация сдавлений и вентиляции может способствовать адекватной вентиляции даже после трахеальной интубации. Сдавления могут начинаться после расширения грудной клетки и, тем самым, способствовать активному выдоху при СЛР. Хотя техника одновременного сдавления и вентиляции может повышать при некоторых условиях давление коронарной перфузии; она же может привести к баротравме и снизить вентиляцию. Поэтому она не рекомендуется. Приоритет определяется как обеспечением адекватной вентиляции и предотвращение потенциально опасной баротравмы у детей.

Методика проведения массажа сердца у детей старше 8 лет не отличается от таковой у взрослых.

Среди советов по реанимации существует консенсус о том, что для новорожденных следует рекомендовать соотношение сдавлений грудины и вентиляции 3:1, а соотношение 5:1 – для детей в возрасте до 8 лет. Соотношение 15:2 рекомендуется для детей старшего возраста (более 8 лет) и взрослых при проведении им СЛР усилиями 1 или 2 реаниматоров, если их дыхательные пути зафиксированы в открытом состоянии. Обоснование различий в соотношениях сдавлений грудины и вентиляции легких для пострадавших разного возраста включает следующие соображения:

Исследования показали, что соотношение сдавлений к вентиляции 15:2

обеспечивает большее число сдавлений грудины за минуту, а соотношение 5:1 – большее число циклов искусственного дыхания за минуту.

Респираторные проблемы являются наиболее частой причиной остановки дыхания/сердца у детей, и у большинства пострадавших детей с остановкой кровообращения и дыханием наблюдается гипоксия и гиперкапния. Поэтому, необходимо уделять особое внимание эффективной вентиляции легких.
Физиологическая частота дыхания у младенцев и детей больше, чем у взрослых.
У взрослых наиболее частая причина остановки кровообращения – ишемия миокарда. Проведенные исследования показали, что более длительные последовательности непрерывного массажа сердца могут улучшить коронарную перфузию. Кроме того, более длительные последовательности массажа сердца могут обеспечить более высокую эффективность вмешательств, выполняемых вторым реаниматором, при проведении реанимации командой экстренной медицинской помощи вне медицинского учреждения.

Этап 8: Через 1 мин после начала СЛР проверьте наличие пульса и в последующем контролируйте его через каждые несколько минут.

Дефибрилляция у детей.

ЖТ и ФЖ – исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция в педиатрической практике почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания.

При проведении дефибрилляции у детей используются пластины для наружной дефибрилляции (с вмонтированными в них ЭКГ-электродами) диаметром 4,5 см для младенцев и детей младшего возраста и 8 см для детей старшего возраста.

Лечение ФЖ (и ЖТ при утрате сознания) проводится с помощью наружного контршока мощностью 2 Дж/кг. Методика и последовательность его проведения такие же, как у взрослых. При отсутствии эффекта повторяют контршок, увеличивая мощность до 4 Дж/кг (эта мощность сохраняется при последующих повторных контршоках), повторите снова. После проведения трех контршоков подряд усиливают оксигенацию больного, вводят адреналин, корригируют рН, Р О2 , Р СО2 артериальной крови.

Если и на этот раз не удается восстановить нормальный ритм, вводиться лидокаин и затем бретилиум, если необходимо, по методике, описанной для взрослых (в соответствующих детских дозах).

Из тахиаритмий, ведущих к гемодинамическим нарушениям у новорожденных и грудных детей, самая частая – это пароксизмальная НЖТ. ЧСС у новорожденных во время НЖТ достигает 250 – 300 в минуту. Однако, ЧСС и при синусовой тахикардии может в этой возрастной группе достигать 200 в мин, а потому дифференциальный диагноз между НЖТ и синусовой тахикардией не всегда прост. Новорожденные и грудные дети в целом плохо переносят НЖТ. Если пароксизм не удается быстро прервать, возникает большой риск сердечной недостаточности и шока. Чем младше ребенок, чем выше у него ЧСС и длительнее пароксизм тахикардии, тем вероятнее сердечная недостаточность. Если вагусные пробы (прикладывания льда к лицу на 15 сек) и аденозин не дают немедленного эффекта или развиваются гемодинамические нарушения, необходима экстренная кардиоверсия. Для проведения ЭКГ-синхронизированной кардиоверсии используют 1/10 – ½ мощности разряда, применяемого для обычной дефибрилляции.

9. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ДОЗЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РЕАНИМАЦИИ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.

Аденозин.

Это средство выбора в лечении пароксизмов НЖТ у детей. Он высокоэффективен и вызывает у новорожденных и грудных детей меньше побочных гемодинамических действий, чем верапамил. Если побочные эффекты и возникают, то они быстро проходят вследствие очень короткого периода полужизни аденозина.

Верапамил, широко рекомендуемый для лечения пароксизмов НЖТ у взрослых, у детей используют чрезвычайно осторожно, особенно при острых заболеваниях. Под влиянием верапамила значительно уменьшается ЧСС, снижается сократимость миокарда и, вследствие вазодилятации и отрицательного инотропного действия препарата, развивается выраженная артериальная гипотония.

Начальная доза аденозина – 0,1 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта дозу удваивают. Максимальная разовая доза – 12 мг. В представленной ниже таблице приведены расчетные дозы аденозина для детей и взрослых.

Адреналин в лечении брадикардии.

Доза для в/в или внутрикостного введения – 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг р - ра в разведении 1: 10 000). Эту дозу вводят повторно каждые 3-5 мин.

При эндотрахеальном введении доза адреналина в 10 раз выше, чем при в/в или внутрикостном введении – 0,1 мг/кг по сравнению с 0,01 мг/кг (К.Гроер, Д.Кавалларо,1996).

Концентрации соответствующих растворов адреналина различаются в 10 раз (1:1000 вместо 1: 10 000), так, что объем раствора – один и тот же независимо от пути введения (см. таблицу).

Адреналин в лечении асистолии.

Начальная доза для в/в или внутрикостного введения – 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг р-ра 1:10 000), т.е. та же, что и для лечения брадикардии.

Начальная доза для эндотрахеального введения – 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг р-ра 1:1000), та же, что и для лечения брадикардии.

Вторую (и последующие) дозу для в/в, внутрикостного и эндотрахеального введения – 0,1 – 0,2 мг/кг (0,1 – 0,2 мл/кг р-ра 1: 1000) каждые 3 – 5 мин (см. таблицу).

Начальная доза адреналина для в/в струйного введения при асистолии такая же, как при брадикардии (0,1 мг/кг или 0,1 мл/кг р-ра 1:1000).

Доза адреналина для поддерживающей инфузии – от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Адреналин (0,6 мг х Вес в кг) разводят в 5 % глюкозе, физиологическом растворе или растворе Рингера с лактатом до 100 мл. Полученный раствор вводят в/в со скоростью 1 мл/час, или 0,1 мкг/кг/мин. Дозу подбирают, ориентируясь на эффект.

* Для введения малых объемов необходим инфузионный насос.

** Если асистолия сохраняется, можно использовать и более высокие дозы

Атропин.

Следует подчеркнуть, что у детей наиболее эффективное средство в лечении брадикардии, сопровождающейся артериальной гипотонией или остановкой кровообращения и дыхания – адреналин. Атропин используют в лечении брадикардии только после введения адреналина и обеспечения вентиляции. Доза для в/в введения – 0,02 мг/кг; можно повторять каждые 5 мин. (до общей дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков). Минимальная разовая доза – 0,1 мг. Максимальная разовая доза – 0,5 мг для детей и 1 мг для подростков.

Бикарбонат натрия.

Введение бикарбоната натрия показано только в условиях длительной СЛР или, если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза. Расчет необходимого количества в/в вводимого бикарбоната натрия представлен в таблице.

Допамин.

У детей, как и у взрослых, при выраженной нестабильности гемодинамики, адреналин предпочтительнее допамина, даже если инфузию допамина производят со скоростью выше 20 мкг/кг/мин. Доза для в/в введения 2-20 мкг/кг/мин. Допамин (6 мг х Вес больного в кг) разводят до общего объема 100 мл, используя 5 % глюкозы, физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом; в этом случае:

1 мл/час соответствует скорости инфузии 1,0 мкг/кг/мин;
2-5 мл/час – 2-5 мкг/кг/мин (обычная начальная скорость);
20 мл/час – 20 мкг/кг/мин (максимальная скорость введения).

В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:

А — обеспечение проходимости дыхательных путей;

В - восстановление дыхания;

С - восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.

При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

4. Введение медикаментов.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
(0,1 мг/кг).
Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг

5. Дефибрилляция.

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

После остановки сердца прошло более 25 минут;
У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Можно выделить три группы пациентов, которые различаются подходом к проведению сердечно-легочной реанимации.

Сердечно-легочная реанимация у детей при внезапной остановке кровообращения - в этом случае процесс умирания длится столько, сколько продолжаются реанимационные мероприятия. Основные исходы реанимационных мероприятий: успешная реанимация и последующая постреанимационная болезнь (с различным исходом), развитие стойкого вегетативного состояния, безуспешная реанимация, после прекращения которой констатируется смерть.
Проведение СЛР на фоне тяжелой потенциально излечимой патологии - чаще всего это группа детей с тяжелой сочетанной травмой, шоком, тяжелыми гнойно-септическими осложнениями - в этом случае прогноз СЛР чаще бывает неблагоприятным.
Проведение СЛР на фоне неизлечимой патологии: врожденные пороки развития, несовместимая с жизнью травма, онкологические пациенты - требуется тщательный, по возможности заранее спланированный подход к СЛР.

Основной задачей сердечно-легочной реанимации у детей есть поддержание кровообращения и ИВЛ, не допускающего необратимых изменений в мозге, миокарде до момента восстановления кровообращения и дыхания.

В первую очередь следует определить наличие сознания с помощью окрика и встряхивания (не нужно подвергать резким движениям голову до исключения травмы). Проконтролировать наличие выдоха и пульса; если они не определяются, следует немедленно начать СЛР. Оживление складывается из ряда мероприятий:

Первичная реанимация - меры по поддержанию жизнедеятельности, которые сформулированы в виде правила «АВС». Начав сердечно-легочную реанимацию у детей, следует позвать на помощь коллег или других лиц, находящихся рядом.

Восстановление витальных функций - восстановление самостоятельного кровообращения, деятельности легочной системы; введение фармакологических препаратов, инфузия растворов, электрография и при необходимости электрическая дефибрилляция.

Первичная реанимация

1 стадия сердечно-легочной реанимации у детей включает 3 этапа:

А (air) - проходимость дыхательных путей.
В (breath) - вентиляция легких.
С (circulation) - искусственное поддержание кровообращения ( сердца).

Проходимость дыхательных путей

1 этап - самый важный. Нужно придать пациенту соответствующее положение: положить на спину; голова, шея и грудь должны находиться на одной плоскости. При гиповолемии следует слегка приподнять ноги. Запрокинуть голову - если нет травмы шеи, если есть - вывести нижнюю челюсть. Избыточное переразгибание головы у грудных детей может усугубить обструкцию дыхательных путей. Неправильное положение головы - частая причина неэффективной вентиляции легких.

При необходимости - очистить рот от инородных тел. Ввести воздуховод или, если имеется возможность, осуществить интубацию трахеи, если нет - произвести два вдоха «рот в рот» или «рот в рот и нос».

Запрокидывание головы - важная и первоочередная задача реанимации.

Остановка кровообращения у детей часто вторична из-за обструкции дыхательных путей, последнюю могут обусловить:

инфекционные или заболевания;
наличие инородного тела;
западение языка, слизь, рвотные массы, кровь.

Искусственная вентиляция легких

Осуществляют, ИВЛ активно вдувая воздух в легкие методами «рот в рот» или «рот в рот и нос»; но лучше через воздуховод, лицевую маску мешком «Амбу».

Для предупреждения перерастяжения желудка надо проводить ИВЛ так, чтобы наблюдалась лишь экскурсия грудной клетки, но не брюшной стенки. Метод опорожнения желудка от газа надавливанием на эпигастрий на фоне поворота на бок приемлем лишь на догоспитальном этапе (из-за опасности регургитации и аспирации содержимого желудка). В таких ситуациях нужно ставить зонд в желудок.

Последовательность действий :

Ложат больного на твердую поверхность, слегка запрокидываем голову.

Наблюдают за дыханием 5 с, при его отсутствии делают 2 вдоха, после чего делают паузу для выдоха. Ребенку воздух вдувают очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого (новорожденному, грудному ребенку - с помощью щек); обязательно следя за грудью - при вдувании она поднимается; время вдоха составляет 1,5-2 с.

Если грудь поднимается, вдувание прекращают и дают возможность пройти пассивному выдоху.

После окончания выдоха делают второе раздувание; после него определяют наличие пульса.

При сохраненной деятельности сердца независимо от возраста пациента искусственные дыхательные циклы легких повторяют 8-12 раз/минуту (через каждые 5-6 с); при отсутствии пульса начинают массаж сердца и другие мероприятия.

Если вдувание не получается, проверяют положение головы повторяют вдувание; если снова неэффективно, следует заподозрить инородное тело дыхательных путей. В этом случае открывают рот очищают глотку; жидкость выводят наружу поворотом головы набок (нельзя при травме позвоночника).

Извлечение инородных тел у грудных детей имеет свою специфику. У них прием, описанный Heimlich (резкий толчок в эпигастральной области в направлении диафрагмы), неприемлем из-за реальной угрозы травматизации органов брюшной полости, прежде всего, печени. Грудных детей укладывают на предплечье чтобы голова была ниже туловища, но не свисала пассивно вниз, а поддерживалась указательным, большим пальцем за нижнюю челюсть. После этого осуществляют 5 несильных ударов между лопатками.

Если размеры ребенка не позволяют полноценно выполнить этот прием, удерживая его одной рукой, то как опору используют бедро и колено врача. Удары по спине являются, по сути, искусственным кашлем, который позволяет «вытолкнуть» инородное тело.

Закрытый массаж сердца

3 этап имеет целью восстановление кровообращения. Суть метода — сдавление сердца. Кровообращение обеспечивается не столько сжатием, сколько увеличением внутригрудного давления, способствующим выбросу крови из легких. Максимальная компрессия приходится на нижнюю треть грудины: у детей - на ширину поперечного пальца ниже линии сосков в центре грудины; у подростков и взрослых - на 2 пальца выше мечевидного отростка. Глубина давления — около 30 % передне-заднего размера грудной клетки. Техника массажа сердца различается в зависимости от возраста:

дети до года - компрессии проводят большими пальцами,
дети от года до 8 лет - компрессии выполняются одной рукой,
дети от 8 лет, взрослые - надавливание на грудную клетку делают двумя руками, в локтях прямыми.

При работе одного врача соотношение вентиляция: массаж составляет 2:30 в любом возрасте (на каждые 30 компрессий грудины производят 2 вдоха). При работе двух врачей используют технику 2:15 (2 вдоха, 15 компрессий) При проведении ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж делают без пауз, не синхронизируют его по отношению к искусственным дыхательным циклам, частота вентиляции составляет 8-12 в минуту.

Прекардиальный удар не рекомендуется даже у взрослых, особенно во внегоспитальных условиях. В условиях ОРИТ (у взрослых) его проводят только при условии мониторинга ЭКГ. Удар на фоне желудочковой тахикардии может привести к асистолии или развитию фибрилляции желудочков.

Частота компрессий не зависит от возраста, составляет не менее 100, но не более 120 компрессий в минуту. У новорожденных реанимацию (включая массаж сердца) начинают при частоте 60 в минуту.

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации у детей осуществляет врач, проводящий вентиляцию легких; он проверяет пульс через минуту после начала реанимации, потом каждые 2-3 минуты во время прекращения массажа (на 5 с). Периодически этот же врач наблюдает за состоянием зрачков. Появление их реакции указывает на восстановление мозга, их стойкое расширение есть неблагоприятным показателем. Реанимацию нельзя прекращать больше чем на 5 с, кроме периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интубации не должна превышать 30 с.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. и симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предвиденной и внезапной. Предвиденная остановка сердца может наблюдаться в терминальном состоянии, под которым подразумевают период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее воздействие (травму, переохлаждение, перегрев, отравление и т.д.). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождается остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания связанная с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, включающему следующий комплекс мероприятий: остановка сердце реанимация дефибрилляция

1. Опускают головной конец кровати, приподнимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове.
2. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка запрокидывают голову назад, приподнимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкие ребенка (1 - 1,5 с на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, что резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувание проводят любым методом - «изо рта в рот», «рот - маска» либо используют дыхательные приспособления «мешок - маска», «мех - маска». Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им более целесообразное анатомическое расположение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20 - 30 в 1 мин.
3. Используя 2 или 3 пальца правой руки, надавливают на грудину в месте, расположенном на 1,5 - 2 см ниже пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста надавливания на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины внутрь составляет от 0,5 до 2,5 см, частота надавливаний не менее 100 раз в 1 мин, соотношение надавливаний и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, либо подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлем асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, что повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление отчетливой пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно произвести экстренную интубацию трахеи и насадить ЭКГ-контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне проводимого массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), затем натрия гидрокарбонат - по 1 - 2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как к крайней мере прибегают к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в настоящее время поставлена под сомнение. Для поддержания сердечной деятельности после ее возобновления вводят допамин или добутамин (добутрекс) - по 2 - 20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 с). При необходимости ее делают повторно - 3 - 5 Вт/кг в 1 с.

Поддерживающая терапия заключается в использовании ИВЛ в режиме постоянного или переменного положительного давления на выходе для поддержания Ра0 2 на уровне 9,3 - 13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) и РаСО 2 в пределах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардии вводят изопротеренол - по 0,05 - 1,5 мкг/кг в 1 мин, при его неэффективности используют искусственный водитель ритма. Если реанимация продолжается более 15 мин или дореанимационный период длится более 2 мин, то проводят мероприятия, направленные на профилактику отека мозга. Вводят маннитол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг с интервалом в 6 ч. Целесообразна гипервентиляция для достижения РаС0 2 в пределах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Нифедипин вводят в дозе 1 мг/кг в течение иервьгх суток под контролем артериального давления. Назначают тиопентал-натрий - по 3 - 5 мг/кг внутривенно под контролем частоты дыхания (следует помнить об отрицательном инотропном действии препарата). Обязателен мониторинг жизненно важных показателей пульса, ЦВД, артериального давления, температуры тела. Очень важен контроль мочеиспускания и состояния сознания. ЭЭГ-контроль и ЭКГ-мониторинг осуществляют до стабилизации сердечной деятельности и дыхания.

Противопоказания к проведению реанимации:

1. Терминальные состояния вследствие инкурабельного заболевания.
2. Тяжелые необратимые заболевания и поражения головного мозга, эспитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Госпитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.

Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.

Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.

При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.

При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.

Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.

Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.

Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.

Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.

Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.

Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.

Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.