Перикардит: как распознать симптомы и вовремя начать лечение. Перикардит причины

Перикардит - это воспаление перикарда, наружной защитной оболочки сердца. Заболевание встречается как осложнение инфекционных болезней у детей и взрослых. Термин «перикардит сердца» является тавтологией, не употребляется в медицине.

Функции перикарда

Для тех, кто мало знаком с анатомией, напомним, что наш «главный мотор» состоит из трех слоев:

самый внутренний - эндокард, выстилает полости сердца, образует клапанный аппарат;
средний - миокард, мышца, обеспечивающая достаточную сократительную способность к выбросу крови;
наружный - перикард, служит для защиты сердца и крупных сосудов, главный механизм перикардита. Он представляет собой полость или щель между двумя листками. Ее называют «околосердечной сумкой».

Перикардиальная полость в норме содержит до 30 мл светлой жидкости, которая облегчает скользящие движения сердца при сокращении. Она создает дополнительное пространство для растяжения при наполнении кровью, но, не смотря на высокую плотность, может не выдержать быстрого чрезмерного растяжения и разорваться.

Наполнение сумки кровью в объеме 200 мл опасно для жизни больного, потому что это вызывает сдавление сердца и сосудов, резкое уменьшение сердечного выброса. Наступает летальный исход от состояния, называемого .

Как возникает перикардит?

Главная причина перикардита - это инфекция, попавшая в полость околосердечной сумки.

В половине случаев болезнь вызвана ревматизмом.
На втором месте - туберкулез (около шести %).
Прочие инфекции - тифы, дизентерия, сифилис, туляремия, корь, менингит, рожа, холера, ангина.
Перикардит может вызвать пневмококк при воспалении легких.
Менее частые причины: прорастание рака легкого в перикард, поражение при остром лейкозе, переход гнойного процесса с соседних органов (из плевральной полости, поддиафрагмального абсцесса, нагноительных заболеваний, травм позвоночника и ребер).

Исходом действия инфекционных и других причин является накопление в полости перикарда воспаленной или гнойной жидкости, поражение обоих листков сердечной сумки - перикардит.

Виды перикардита

Классификация делит заболевание на острую (длится до полугода) и хроническую формы.

Острый перикардит - возникает при достаточно сильной инфекции или резком ослаблении организма, при травматическом повреждении листков перикарда во время проникающих ранений. Для него характерно более тяжелое течение. Это зависит от быстрого наполнения околосердечной сумки воспаленной жидкостью и вызываемого нарушения кровообращения.
Хронический перикардит - имеет длительное течение, характерен для таких инфекций, как ревматизм, туберкулез. При медленном наполнении жидкостью околосердечная сумка может вместить значительное количество, иногда без резкого расстройства кровообращения.

Признаки заболевания проявляются спустя годы

Анатомические различия выделяют:

сухой, - в полости сумки выпадает фибрин, который ведет к последующему сращению листков;
, сопровождается накоплением жидкости.

Перикардиты различают по характеру жидкости (экссудата): фибринозный, серозно-фибринозный, серозный, гнойный, геморрагический (кровянистый), гнилостный.

Перикардит может развиваться без воспалительной реакции, например, гидроперикардит при сердечной недостаточности, снижении функции щитовидной железы характеризуется постепенным накоплением жидкости. В данном случае лечение нуждается в коррекции гормонального состава.

Гемоперикардит с кровью в полости сердечной сумки возникает при ранениях, кровотечениях, болезнях крови, прорастании опухоли.

Клинические проявления

Симптомы перикардита зависят от формы заболевания, вида основной инфекции и экссудата.

Сухой перикардит (фибринозный)

Сухой перикардит чаще всего возникает при ревматизме. Ревматические поражения характерны для детского и юношеского возраста. Встречается в 70 – 80% случаев. Воспалительные изменения появляются у основания сердца (местные) или имеют разлитой характер. Жидкости между листками перикарда мало, но сама поверхность резко гиперемирована, покрыта отложениями фибрина. Существует термин «ворсинчатое сердце», который говорит о значительных фибринозных отложениях в виде нитей. Кроме перикардита, при ревматизме поражается эндокард (формируются пороки сердца) и миокард. Имеет хроническое течение, может привести к слипчивому перикардиту.

Фибринозный перикардит развивается в конечной стадии почечной недостаточности.

Характерные жалобы пациентов:

, имеют различный характер (ноющие, давящие, тупые или колющие), боли усиливаются при движении туловища, подъеме головы вверх. Отмечается усиление также при кашле, иногда при проглатывании пищи.
Лихорадка говорит об очередном обострении ревматизма.
Перикардит у детей может вызвать икоту - она связана с воспалением, находящегося рядом, диафрагмального нерва.
Боль может усилиться, если положить руку на область сердца. При этом ладонью ощущается шум трения перикардиальных листков. Он прослушивается врачом при аускультации.

Типичны жалобы на боли в области сердца

Экссудативная форма

Для этой формы заболевания характерно накопление в полости перикарда большого количества жидкости, богатой белком, содержащей лейкоциты, эритроциты, фибрин.

Боли при экссудативном перикардите напоминают стенокардитические, потому что располагаются за грудиной, отдают в левую руку и лопатку. Носят интенсивный, резкий характер.
Возможен приступ икоты.
При значительном накоплении жидкости из-за сдавления пищевода происходит затруднение глотания.
Резкая одышка и синюшный оттенок лица, пальцев.
Длительный период повышения температуры.
У детей и подростков при перикардите наблюдается выпячивание передней грудной стенки, сглаживание межреберных промежутков.

При пальпации отмечается увеличение печени (застой венозной крови), набухание шейных вен.

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит встречается значительно реже других форм. Он относится к экссудативному типу поражения перикарда. Вызывается стафилококковой, стрептококковой и пневмококковой инфекцией. Является осложнением тяжелого воспаления легких с эмпиемой (гнойником) плевры, общего сепсиса. Считается, что эта форма связана с распространением инфекции по лимфатическим путям. Дополнительно к описанным симптомам присоединяются:

расширенные вены на груди;
ограниченная подвижность нижнего отдела живота;
резкая болезненность при надавливании на вдохе в области эпигастрия.

Травматический перикардит возникает при ранении грудной клетки с повреждением перикардиальной сумки. Реже ему способствуют прорыв туберкулезной каверны из легких и прорастание раковой опухоли. Эта форма развивается остро, экссудат носит гнойный характер.

Адгезивный перикардит (слипчивый) относится к вялым хроническим формам. Заканчивается утолщением листков перикарда, полным сращением. В результате происходит исчезновение сердечной сумки с нарастанием сердечной недостаточности. Причиной такого вида воспаления чаще всего являются ревматизм и туберкулез. Возможно «прирастание» сердца к передним или задним ребрам. Констриктивный перикардит - крайнее проявление этого вида воспаления. Оба листка прорастают фибрином и покрываются отложением кальциевых солей.

Заболевание сначала протекает бессимптомно. Через несколько лет, когда нарушается эластичность соединенных листков, на фоне основного инфекционного процесса проявляются признаки недостаточности кровообращения, повышенное венозное давление, увеличенная печень, асцит. Больные отмечают одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, бледность и отечность лица по утрам (в горизонтальном положении венозный застой нарастает). Типичный признак - снижение пульсовых толчков на вдохе (парадоксальный пульс).

Диагностические признаки

Диагностические методы обследования имеются в терапевтических стационарах:

В анализе крови наблюдается лейкоцитоз и изменение формулы, .
Биохимические пробы показывают рост общего белка. Изменение баланса белковых фракций, ц-реактивного белка, повышение фермента креатинфосфокиназы, печеночных трансаминаз.
При рентгенологическом исследовании: сухой перикардит не имеет проявлений. Экссудативная форма сопровождается характерным силуэтом сердечной тени (расширение во все стороны напоминает дом с трубой). При слипчивом перикардите определяется «маленькое» округлое сердце, подвижность снижена. При отложении солей кальция картину называют «панцирным сердцем».
На ЭКГ типичные изменения чаще всего отсутствуют. При остром перикардите возможны инфарктоподобные проявления, это говорит о распространении воспаления с перикарда на переднюю стенку миокарда.
Фонокардиография позволяет записать шумы сердца. При перикардите она регистрирует посторонние шумы, исходящие не из полости сердца.
Эхокардиография имеет наибольшие возможности к выявлению жидкости в полости перикарда, утолщения и изменения листков.
Проводится пункция перикарда с исследованием полученной жидкости, бактериальным посевом.

Вариант экссудативного перикардита с расширением тени сердца

Лечение

Лечить необходимо основное заболевание, приведшее к перикардиту. Пациенту предлагается соблюдение постельного режима и строгой диеты стол №10 с ограничением соли.

Лечение ревматического перикардита обязательно включает применение больших доз салицилатов, гормональную терапию. При перикардитах туберкулезной природы назначаются комбинированные специальные средства в максимальных дозах.

Быстрое нарастание уровня экссудата требует пункции перикарда, откачивания жидкости. Проводится исследование пунктата на чувствительность к антибиотикам с последующим подбором необходимого действующего лечения. В лечение перикардита входит и введение в полость перикарда антибиотиков.

Обязательно используется консервативное лечение сердечной недостаточности мочегонными препаратами, при хроническом экссудативном процессе назначают слабительные и потогонные средства.

Хирургическое лечение слипчивого перикардита заключается в удалении части ребер, спаек для обеспечения свободных сокращений сердца.

Лечение такой болезни, как перикардит дает хорошие результаты при своевременной диагностике. В тяжелых случаях возможны только временные вспомогательные меры. Большое значение придается диспансерному наблюдению за пациентами с ревматизмом и туберкулезом. Врачи специалисты (кардиологи, фтизиатры) проводят профилактическое назначение специальных препаратов.

Перикардит - воспалительное заболевание перикарда. Перикард - это наружная соединительнотканая оболочка сердца, которая покрывает его со всех сторон, прикрепляется к внутренней поверхности грудной клетки, диафрагме и частично к сосудам, отходящим от сердца. Наружная оболочка сердца призвана выполнять две основные функции: сохранять определенное положение сердца в пространстве и препятствовать растяжению сердца при возникновении внезапной объемной перегрузки.

Перикард состоит из двух слоев: внутренний (серозный), плотно соединен с сердцем и наружный (фиброзный), свободно окружающий сердце. Между этими слоями в норме находится до 20 мл жидкости, которая служит «смазкой» для снижения силы трения при движении сердца.

Причины перикардита

В зависимости от причины возникновения существует следующая классификация перикардитов:

В зависимости от характера течения все перикардиты можно разделить на (Рис. 1.):
1. Острый перикардит: сухой или фибринозный; экссудативный -с тампонадой сердца -без тампонады сердца.
2. Подострый перикардит: экссудативный; адгезивный; констриктивный -с тампонадой сердца -без тампонады сердца.
3. Хронический перикардит: экссудативный; адгезивный; констриктивный сдавливающий с обзыствлением («панцирное сердце») -с тампонадой сердца -без тампонады сердца.

Рисунок 1. Классификация морфологических форм перикардита.
а - сухой (фибринозный) перикардит;
б, в - экссудативный перикардит;
г - адгезивный (слипчивый) перикардит;
д - констриктивный перикардит

Симптомы перикардита

В течение 6 недель от начала заболевания перикардит называют острым . На первый план выходят жалобы на боль в грудной клетке. Боль интенсивная, однообразная, практически постоянная. Боль максимально выражена в области сердца, усиливается при движении, глубоком дыхании, может отдавать в левую руку, в шею, в область левой лопатки. Интенсивность боли несколько уменьшается в положении сидя с наклоном вперед и при приеме нестероидных противовоспалительных средств, усиливается в положении лежа на спине. Появление или усиление боли не связано с физической нагрузкой, применение нитратов без эффекта. Эти специфические симптомы позволяют различить ишемическую болезнь сердца и перикардит. Кроме боли пациента беспокоит повышение температуры тела, возможно появление аритмии, понижение артериального давления и одышки в покое.

В процессе воспалительной реакции на листках перикарда выпадает фибрин (Рис. 1, а). Возникновение и постоянный характер боли связан с раздражением нервных окончаний перикарда выпавшим фибрином, а также трением утолщенных слоев перикарда в процессе движения сердца. С отложением фибрина связано возникновение специфического симптома - шума трения перикарда, который выслушивается только на этой стадии перикардита.

Следующей стадией перикардита является накопление жидкости в полости перикарда с развитием экссудативного перикардита (Рис. 1, б, в). При медленном накоплении жидкости существенных гемодинамических сдвигов может не быть, в то время как быстрое накопление экссудата при определенных состояниях быстро приводит к развитию тампонады сердца. - сдавление сердца экссудатом, является грозным осложнением, угрожающим жизни пациента.

Тампонада сердца. Стрелкой показана жидкость в полости перикарда

При этом за счет уменьшения наполнения правых отделов сердца формируется застой крови в большом круге кровообращения с увеличением печени, появления отеков нижних конечностей и жидкости в брюшной полости. Из-за уменьшения объема крови, который выбрасывается из левого желудочка, нарушается питание всех органов и тканей, особенно клеток головного мозга. Тампонаду сердца, как осложнение перикардита, можно заподозрить при повышении венозного давления (выбухание яремных вен, появление жидкости в брюшной полости, боли в правом подреберье за счет увеличения печени) на фоне падения артериального, появления сердцебиения, одышки при отсутствии хрипов в легких.

Без лечения тампонада сердца приводит к смерти пациента.

Подострый перикардит диагностируют в течение от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания. При этом боли в грудной клетке, слабость, повышение температуры, одышка выражены слабо. Симптомы заболевания зависят от степени выраженности морфологических изменений перикардиальных листков. Для адгезивного перикардита характерно возникновение сращений между слоями перикарда, а также образование спаек между сердцем и стенками грудной полости, а также с рядом расположенными органами (Рис. 1, г). Только при значительно выраженном спаечном процессе наблюдаются симптомы сердечной недостаточности , связанные с нарушением расположения сердца в пространстве или с его недостаточной подвижностью.

Констриктивный перикардит возникает при сращении на большом протяжении наружного и внутреннего листков перикарда (Рис. 1, д). Формируется плотный панцирь, охватывающий сердце, затрудняющий его наполнение кровью. В результате возникает сердечная недостаточность с застоем крови в области большого круга кровообращения. При значительной выраженности процесса констриктивный перикардит также может осложняться тампонадой за счет сдавления сердца ригидным перикардом.

Хронический перикардит диагностируется при течении заболевания более 6-ти месяцев. Для него характерны те же морфологические изменения, что и при подострой форме. Особого внимания заслуживает хронический констриктивный перикардит с обезыствлением , который также очень часто осложняется тампонадой сердца.

Диагностика перикардита

Для диагностики перикардитов широко применяются лабораторные и инструментальные методы.
В анализе крови наблюдается повышение показателей, характеризующих наличие воспаления в организме, таких как СОЭ, лейкоциты крови, лактатдегидрогеназа, С-реактивный белок и другие. Повышения содержания в крови тропонина I и МВ-фракции креатинфосфокиназы говорит о повреждении ткани сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет диагностировать воспалительные изменения сердца, а также наличие жидкости в полости перикарда.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется увеличенное в размерах сердце в остром периоде, при экссудативном перикардите за счет скопления жидкости.

При уплотнении перикарда сердце уменьшается в размерах, возможно появление очагов обезыствления. Эхокардиография является золотым стандартом для определения перикардиального выпота и, в последующем, оценки динамики заболевания при лечении. В трудных случаях рекомендована компьютерная томография и магниторезонансная томография сердца .

Лечение перикардита

Для лечения перикардитов широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин) в сочетании с колхицином по определенной схеме. В случае доказанной инфекционной природы заболевания рекомендована антибиотикотерапия. Эффективность лечения оценивается через 2 недели после начала терапии. При улучшении состояния препараты постепенно отменяют. Отсутствие эффекта указывает на неправильную диагностику заболевания, либо на присоединение гнойных осложнений.

В качестве диагностической процедуры при неясной причине образования экссудата, а также с лечебной целью для предупреждения развития тампонады сердца при большом объеме выпота, применяется перикардиоцентез (пункция полости перикарда).

Перикардиоцентез проводится только в стационарных условиях. Единственным противопоказанием для данной манипуляции является расслаивающаяся аневризма аорты. При помощи ультразвука определяется точка на поверхности тела, наиболее близко расположенная к зоне скопления экссудата. Обычно это область прикрепления хряща VII ребра к грудине. После местного обезболивания производится послойный прокол тканей, и игла попадает в полость перикарда. После этого производится эвакуация определенного количества жидкости. Затем игла удаляется, накладывается асептическая повязка. Некоторое время пациент находится под наблюдением с постоянной визуализацией полости перикарда. Подготовки пациента к данной манипуляции и последующей реабилитации не требуется. В случае развития выраженной сердечной недостаточности в результате спаек или сращения листков перикарда показано хирургическое удаление спаек, рассечение сращений перикарда.

Прогноз при перикардите при адекватном лечении благоприятный. У пожилых или ослабленных пациентов возможно длительное, рецидивирующее течение заболевания с формирование констриктивных форм.

Врач терапевт Сироткина Е.В.

Перикардиты – это заболевания наружной оболочки (сумки) сердца воспалительного происхождения. Перикард или сердечная сумка представляет собой тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, не позволяет сердцу смещаться и перерастягиваться при выполнении физической нагрузки . Перикард состоит из двух так называемых листков, между которыми имеется полость. Внутренний листок перикарда способен вырабатывать жидкость, своеобразную «смазку», облегчающую трение его листков. В норме в полости перикарда содержится около 25 мл жидкости .

При воспалении перикарда объем этой жидкости может оставаться неизменным (сухой или фибринозный перикардит) или увеличиваться, составляя от 50 мл до нескольких литров. При этом избыток жидкости называют выпотом (экссудатом), а такую разновидность перикардита – выпотным (экссудативным). Выпот может быть представлен жидкой частью крови (плазмой), компонентами кровяного сгустка (фибрином), обычной кровью, гноем и т.д. В выпоте могут содержаться бактерии, вирусы, опухолевые клетки. По длительности заболевания различают острый (менее 6 недель), подострый (от 6 недель – до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) перикардиты.

Острый перикардит может быть как фибринозным, так и экссудативным. При остром фибринозном перикардите в полости перикарда откладывается фибрин, который в норме составляет основу кровяного сгустка, останавливающего кровотечение, например, при порезе кожи. Фибринозный перикардит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при этом накопившийся в полости перикарда фибрин рассасывается. В ряде случаев после перенесенного фибринозного перикардита происходит полное зарастание (облитерация) полости перикарда с замещением ее рубцовой тканью. При этом перикард становится плотным и утолщенным (до 3 см), появляются вкрапления извести. Такой перикард срастается с сердцем и начинает сдавливать его: так развивается констриктивный (сдавливающий) перикардит . При остром экссудативном перикардите в полости перикарда накапливается выпот, чаще всего плазма крови, а при ранениях сердца это может быть обычная кровь. После проведенного лечения, реже самостоятельно, выпот может полностью рассасываться. В некоторых случаях исходом экссудативного перикардита могут быть констриктивный или констриктивно-экссудативный перикардиты. Обе эти разновидности перикардита относят к подострым формам заболевания.

При констриктивно-экссудативном перикардите его полость зарастает частично, оставшееся же пространство содержит выпот. Хронический перикардит, являющийся исходом подострой формы заболевания, бывает констриктивным, выпотным и адгезивным (слипчивым). При адгезивном перикардите листки перикарда «склеиваются» между собой, уплотняются и становятся нерастяжимыми, однако сдавления сердца при этой разновидности перикардита не происходит. Адгезивный перикардит довольно часто развивается после операций на открытом сердце. Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, заключающееся в резком нарушении сердечной деятельности вследствие скопления жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца может возникать при быстром, от нескольких минут до нескольких дней, накоплении жидкости, обычно крови, в перикарде . При этом объем жидкости не обязательно должен быть большим, достаточно и 250 мл. В случае медленного накопления жидкости в перикарде тампонада сердца может возникнуть при объеме, равном приблизительно 1 литру. Несвоевременные диагностика и лечение тампонады сердца могут привести к смерти.

Причины возникновения перикардитов

Перикардиты являются как самостоятельными заболеваниями, так и осложнениями заболеваний различных органов и тканей. Наиболее часто перикардиты развиваются в результате :

воздействия различного рода инфекционных агентов. Вирусы, в том числе так называемые вирусы Коксаки А и В, гриппа, аденовирусы и др., обычно вызывают острый перикардит. Вирусными перикардитами чаще заболевают лица молодого возраста. В некоторых случаях, в среднем за 10-12 дней, развитию перикардита может предшествовать инфекция дыхательных путей. Вирусные перикардиты могут протекать как фибринозные, так и с образованием выпота в перикарде. Заболевание может пройти самостоятельно, в среднем через 2 недели, а у части больных после выздоровления болезнь может через какое-то время возвращаться вновь (рецидивировать). После перенесенного заболевания нередко остается уплотнение (фиброз) листков перикарда. Если вирусная причина перикардита не установлена, но проявления заболевания имеют схожие с вирусными перикардитами черты, говорят об идиопатическом (самостоятельном) перикардите. Возбудители (микобактерии) туберкулеза, а также гнойная и грибковая инфекции, обычно вызывают подострый и хронический перикардиты с образованием выпота в перикарде. Гнойная или грибковая инфекция редко бывает изначальной причиной развития перикардита, чаще всего эта инфекция является осложнением других заболеваний, например, инфекционного эндокардита. Туберкулезная инфекция – наиболее частая причина хронического констриктивного перикардита;
осложнений различных неинфекционных заболеваний. Фибринозный перикардит часто является осложнением первых дней острого инфаркта миокарда. У больных со стойкой (хронической) недостаточностью функции почек, особенно находящихся на гемодиализе («искусственной почке»), часто развивается фибринозный перикардит. При первичных и вторичных опухолях сердца нередко имеет место экссудативный перикардит. При ранениях (травмах) сердца, разрывах сердца вследствие инфаркта миокарда, а также при расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты, развивается геморрагический («кровяной») перикардит, способный вызвать тампонаду сердца. Возникновение перикардитов, чаще слипчивых, возможно после проведения лучевой терапии (рентгеновского облучения) органов грудной клетки у онкологических больных;
различных нарушений иммунной системы организма, вследствие которых возникает перикардит, обычно фибринозный. У ряда больных после перенесенного острого инфаркта миокарда в сроки до 6 недель отмечается так называемый синдром Дресслера. В основе этого позднего осложнения инфаркта миокарда лежат нарушения иммунной системы организма, способствующие развитию перикардита, в основном фибринозного. Перикардит может возникать у больных с так называемыми системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия), а также при ревматизме. Некоторые лекарственные средства, например, новокаинамид, могут провоцировать развитие иммунных нарушений, в т.ч. с возникновением перикардита.

Изменения в работе сердца, обусловленные перикардитами

В отличие от других перикардитов при фибринозном перикардите препятствий для нормального кровенаполнения сердца не возникает. Фибринозный перикардит приводит к появлению боли в грудной клетке. Имеется несколько механизмов возникновения этой боли . Во-первых, только нижняя поверхность перикарда имеет некоторое количество нервных волокон, при раздражении которых возникает боль, в частности, при трении сокращающегося сердца о воспаленный перикард. Именно поэтому при фибринозных перикардитах неинфекционной природы с маловыраженным воспалением, например, при хронической почечной недостаточности, боли могут быть неинтенсивными. Во-вторых, выраженное воспаление может затрагивать многочисленные нервные волокна наружной поверхности сердца, по ходу расположенных там коронарных артерий, кровоснабжающих сердце. В результате раздражения этих волокон возникает очень сильная боль, как при остром инфаркте миокарда. В-третьих, при фибринозных перикардитах инфекционной природы воспалительный процесс с перикарда довольно часто распространяется на плевру (оболочку легких), имеющую множество нервных волокон.

Появляется боль, усиливающаяся при движениях тела, при глубоком вдохе, кашле и т.д. Эта боль носит кратковременный характер, наиболее выражена она в положении лежа на спине, когда расположенный за сердцем пищевод наибольшим образом «трется» о плевру. При инфекционных фибринозных перикардитах происхождение боли может быть обусловлено сразу несколькими механизмами. Только в случае накопления выпота в полости перикарда его листки перестанут соприкасаться между собой и боль исчезнет. Трение сердца о воспаленный перикард при фибринозном перикардите помимо боли также может вызывать различные нарушения ритма сердца. Изменения в работе сердца, возникающие при экссудативных перикардитах, зависят от скорости накопления выпота и его количества в полости перикарда.

Перикард обладает значительной растяжимостью и вместимостью. При медленном накоплении выпота в его полости нарушения работы сердца развиваются постепенно. Накапливающийся в перикарде выпот ограничивает наполнение желудочков сердца кровью и препятствует оттоку крови из вен, впадающих в сердце. Давление в предсердиях и желудочках сердца понижается, а во впадающих в сердце венах повышается. Таким образом, происходит выравнивание давления в сердце и во впадающих в него венах, что нарушает естественное движение крови во всем организме. Вследствие нарушения оттока крови из верхней и нижней полых вен, впадающих в правое предсердие, возникают стойкие отеки ног, увеличение печени (гепатомегалия) и водянка живота (асцит). Затруднение оттока крови из легочных вен, впадающих в левое предсердие, вызывает появление одышки, усиливающейся при выполнении нагрузки.

При экссудативном перикардите сердце как бы «всплывает» в полости перикарда, изменяя свое естественное положение, при этом сердце сдавливает трахею и бронхи, вызывая кашель. Если при экссудативном перикардите растяжимость перикарда нарушена вследствие уплотнения его листков или накопление выпота происходит слишком быстро, то возникает угроза тампонады сердца . Избыточный объем жидкости, содержащейся в полости перикарда, сдавливает сердце снаружи, что вызывает резкое уменьшение внутреннего объема желудочков. В то же время снижению кровенаполнения сердца способствует одновременное сдавление выпотом впадающих в сердце вен, препятствующее нормальному оттоку крови из них в сердце. В самих венах внезапно и довольно значительно повышается давление, возникает застой крови в венозном русле. В результате этих изменений катастрофически снижается сократительная (насосная) функция сердца и падает артериальное давление (АД). При неоказании своевременной медицинской помощи наступает смерть вследствие остановки сердца.

При констриктивном перикардите сердце как бы находится в тесном футляре, «изготовленном» из жесткого и грубого перикарда. Значительного снижения насосной функции сердца при этой разновидности перикардита не происходит, однако давление в камерах сердца и во впадающих в него венах повышается. Вследствие этих нарушений появляются отеки ног, увеличение печени и водянка живота, а также возникает одышка. Описанные нарушения станут более выраженными, если и в дальнейшем перикард продолжит сжиматься. У ряда больных длительный застой крови в печени при констриктивном перикардите вызывает различные нарушения в ее работе, вплоть до развития цирроза. При экссудативном и констриктивном перикардитах застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, гепатомегалия и асцит) всегда преобладают над застоем крови в малом круге кровообращения (одышка и кашель) .

Нарушения же в работе сердца, возникающие при констриктивно-экссудативном перикардите, сочетают особенности как экссудативного, так и констриктивного перикардитов. В большинстве случаев этот перикардит в дальнейшем становится полностью констриктивным. При адгезивном (слипчивом) перикардите у лиц с нормальными размерами сердца нарушения в его работе, как правило, не развиваются. При ряде заболеваний, например, при пороках клапанов сердца, размеры сердца могут увеличиваться. Именно в таких случаях у лиц с адгезивным перикардитом измененный перикард будет препятствовать увеличению размеров сердца. При этом возникают проявления, характерные для сдавления сердца, наряду с нарушениями в его работе, вызванными теми же пороками клапанов сердца. При инфекционных перикардитах помимо нарушений в работе сердца, связанных с наличием фибрина или экссудата в полости перикарда, также имеет место воздействие самой инфекции на организм. Отмечаются повышение температуры тела, слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.

Жалобы больных с перикардитами

Как говорилось ранее, ведущей жалобой больных при фибринозном перикардите является боль в грудной клетке. Боль может быть значительной, «эпицентр» боли находится посредине грудной клетки. Иногда эта боль отдает в спину и усиливается при изменении положения тела, максимум боли отмечается, когда больной лежит на спине. Обычно боль не дает больному покоя. Если в воспалительный процесс вовлекается плевра (оболочка легких), то появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Экссудативный и констриктивный перикардиты проявляются отеками ног, тяжестью в правом подреберье, увеличением в объеме живота, а также одышкой и кашлем. При хроническом констриктивном перикардите больных также могут беспокоить слабость, снижение аппетита и похудание. Если тампонада сердца развивается относительно постепенно, то отмечаются нарастающие одышка, нехватка воздуха, тяжесть в правом подреберье. В тех случаях, когда тампонада сердца возникает внезапно, например, вследствие проникающего ранения сердца, появляется и резко нарастает одышка, значительно снижается АД, развиваются различные нарушения ритма сердца, утрачивается сознание. При инфекционных перикардитах температура тела повышается до 40С, могут отмечаться озноб, слабость, утомляемость, ощущение разбитости и т.д.

Диагностика перикардитов

Фибринозный перикардит чаще всего «выдает» себя болью, которая, настораживая врачей, является стимулом для углубленного обследования больного. Довольно часто при фибринозном перикардите врач выслушивает в области сердца характерный для данного заболевания шум трения (листков) перикарда. Электрокардиографический (ЭКГ) метод диагностики в большинстве случаев позволяет выявить признаки имеющегося перикардита, заключающиеся в характерном изменении так называемого сегмента ST на ЭКГ . Также может отмечаться снижение амплитуды (вольтажа) зубцов ЭКГ при наличии выпота в перикарде. Для диагностики перикардита наиболее информативным является изучение нескольких ЭКГ, снятых с интервалом от нескольких часов до нескольких дней, то есть в динамике. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, ЭхоКГ) – наиболее доступный и информативный метод диагностики перикардитов. ЭхоКГ позволяет выявить уплотнение листков перикарда и их толщину, нити фибрина и выпот в полости перикарда. С помощью этого метода можно довольно точно судить о количестве выпота в полости перикарда, а также изучить его влияние на работу сердца, поскольку ЭхоКГ – основной метод оценки насосной функции сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменение контуров сердца при скоплении выпота в полости перикарда, смещение сердечной тени, а также признаки застоя крови в сосудах малого круга кровообращения. В случаях экссудативного перикардита туберкулезного происхождения иногда выявляют признаки туберкулеза легких. Более детально оценить особенности анатомии перикарда и его влияние на работу сердца можно с помощью методов компьютерной и магнито-резонансной томографии – «послойного» изучения сердца и перикарда с помощью компьютерной обработки данных и физических принципов. По данным клинико-лабораторных методов выявляется увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем (клиническом) анализе крови. В ряде случаев при иммунологическом исследовании крови могут быть обнаружены маркеры (характерные признаки) возбудителей инфекционного перикардита. Для выявления возбудителей туберкулеза в организме выполняют внутрикожные туберкулиновые пробы, например, пробу Манту.

Диагностическая пункция перикарда может быть необходима для уточнения природы экссудативного перикардита. Эта процедура выполняется под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения. Через пункцию (прокол) грудной клетки вводится специальная трубочка-катетер, с помощью которой шприцем отсасывают содержимое полости перикарда. Эта процедура позволяет не только определить характер выпота, но и при последующем микроскопическом изучении уточнить его клеточный состав, выявить бактерии, опухолевые клетки и т.д. По результатам микробиологического исследования выпота можно не только подтвердить инфекционную природу перикардита, но и подобрать эффективные антибиотики для его лечения. Выполнение зондирования сердца может потребоваться для подтверждения наличия констриктивного перикардита и исключения рестриктивной кардиомиопатии . Эти заболевания имеют ряд схожих черт, но лечение их диаметрально противоположное. Зондирование сердца проводится под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения.

Пунктируют (прокалывают) крупную артерию и вену, обычно ноги, затем вводят через них трубочки-катетеры, достигающие впоследствии камер сердца. Затем измеряют давление в каждой камере сердца, во впадающих в сердце венах, а также в аорте и легочной артерии. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом желудочке несколько выше, чем в правом. При констриктивном перикардите эти показатели обычно равны. В более спорных ситуациях зондирование сердца может быть дополнено прижизненной биопсией миокарда (с помощью специального инструмента получают кусочек сердечной мышцы). В случае констриктивного перикардита в отличие от рестриктивной кардиомиопатии микроскопическое изучение не выявляет каких-либо отклонений в клеточном составе сердечной мышцы. В самых сложных ситуациях диагноз констриктивного перикардита приходится устанавливать при непосредственном осмотре (ревизии) перикарда на операционном столе.

Лечение перикардитов

Большинство острых вирусных перикардитов проходит самостоятельно, в среднем за 2-6 недель. В более тяжелых случаях требуется госпитализация больного в стационар для обследования и лечения. Для устранения боли, вызванной острым перикардитом, обычно используют ацетилсалициловую кислоту . При сильных болях могут быть использованы наркотические препараты. Для уменьшения образования выпота при неинфекционных экссудативных перикардитах, а также при перикардитах, вызванных нарушениями иммунной системы, назначают так называемые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен), а также гормональные (стероидные) препараты (преднизолон) на короткое время. Для лечения бактериальных (туберкулезных и др.) и грибковых перикардитов используют соответствующие антибиотики.

В случае гнойного перикардита дополнительно может потребоваться постановка дренажа в полость перикарда для оттока гноя наружу и введения антибиотиков. Тампонада сердца требует выполнения незамедлительной лечебной пункции перикарда (перикардиоцентеза). Эта процедура осуществляется также, как и диагностическая пункция, только катетер из полости перикарда обычно не удаляют в течение нескольких дней до тех пор, пока выпот не прекратит накапливаться. При констриктивном перикардите, сопровождающемся выраженными нарушениями циркуляции крови в организме, требуется удаление измененного перикарда (перикардэктомия). Операция позволяет практически полностью устранить нарушения, связанные с этим заболеванием. При выраженных отеках ног, увеличении печени, водянке живота и одышке таким больным на некоторое время назначают мочегонные средства как до, так и после операции. Лечение перикардитов, являющихся осложнением других заболеваний, должно проводиться одновременно с лечением основного заболевания.

Профилактика перикардитов

Профилактические меры могут быть сведены к закаливанию организма, а также к своевременному выявлению заболеваний, осложняющихся развитием перикардита.

Посткардиотомный синдром

Посткардиотомный синдром - состояние, возникающее после повреждения (разреза) перикарда, например, в результате операции на сердце с попаданием крови в полость перикарда . Считается, что в основе этого состояния лежат нарушения иммунной системы. Посткардиотомный синдром по сути своей является острым перикардитом, обычно фибринозным. Такой перикардит может сочетаться с воспалением оболочки легких (плевритом), воспалением легких неинфекционного происхождения (пневмонитом), а также болями в суставах (артралгиями). Развивается посткардиотомный синдром обычно спустя 1-4 недели после операции на сердце, а иногда и спустя месяцы. У некоторых, чаще молодых больных, может быть несколько таких обострений (рецидивов) в течение 1-2 года после операции. Проявляется посткардиотомный синдром также, как и фибринозный перикардит: боли в грудной клетке, высокая температура и т.д. Это состояние может пройти самостоятельно, хотя в ряде случаев могут потребоваться обезболивающие и противовоспалительные лекарственные средства.

Чтобы понять, что представляет собой перикардит, и какие могут быть симптомы перикардита, давайте в общих чертах рассмотрим строение сердца. Сердце – неусыпно работающий, бессменный мотор нашего тела, без перерывов и выходных перекачивающий литры крови по километрам венозных «магистралей». Пожалуй, каждый представляет себе бьющееся в непрерывной работе сердце, но многие ли задумывались о том, как же закреплен в организме настолько живой и подвижный агрегат?

Сердце бьется внутри особой оболочки – перикарда, напоминающего мешочек или сумку. Поэтому перикард называют также околосердечной сумкой. Между внутренними стенками перикарда и внешней оболочкой самого сердца, эпикардом, имеется полость, позволяющая сердцу биться. Полость эта заполнена смазкой – особой серозной жидкостью, близкой по составу к жидкостной основе крови – плазме.

Строение стенки сердца

Эпикард и перикард не являются чем-то совершенно разделенным, а составляют одно целое, переходят один в другой, подобно тому, как кожа лица и губ переходит в слизистую оболочку рта. Сам перикард, в свою очередь, состоит из двух оболочек, так называемых листков, висцерального и париетального, пространство между которыми также заполнено серозной жидкостью. Объем жидкости в околосердечных полостях взрослого человека составляет около 30 миллилитров, примерно три-четыре столовых ложки .

Столь сложная и совершенная конструкция позволяет сердцу выполнять свою жизненно необходимую работу десятилетиями, задолго до рождения человека на свет, и до самой его смерти. Но, к сожалению, совершенство системы отнюдь не избавляет ее от неполадок. В силу некоторых причин оболочки-листки околосердечной сумки могут воспаляться. Возникает заболевание, которое так и называется – перикардит, то есть воспаление перикарда.

Воспаление приводит к изменению количества, состава и свойств серозной жидкости. В результате сердце может испытывать сдавливающее, трущее и другие нежелательные физические воздействия, повышающие его износ. Изменение химического и структурного состава серозной жидкости приводит к отложению сгустков содержащегося в ней белка – фибрина. Из-за отложений фибрина могут возникать спайки как между эпикардом и перикардом, так и между листками перикарда, что препятствует нормальному выполнению функций околосердечной сумки. Все это в конечном итоге приводит к развитию сердечной недостаточности – дисфункции сердца, неспособности его полноценно снабжать органы кровью.

По причинам, вызывающим воспаление, перикардит разделяют на инфекционный и неинфекционный или асептический.

Классификация перикардитов по причинам возникновения

По клинической картине различают хронический перикардит и острый перикардит.

Бактериальный, вирусный и грибковый перикардиты вызываются процессами жизнедеятельности соответствующих разновидностей микроорганизмов. Метаболический перикардит – последствие нарушения обмена веществ.

Геморрагический (или коагулятивный) перикардит связан с нарушениями состава и свойств крови, в частности со способностью к свертыванию. Онкологический перикардит вызван раковыми или доброкачественными опухолями прилегающих к сердцу органов. Лучевой перикардит возникает в результате воздействия проникающей радиации.

В отдельную группу выделяют так называемый идиопатический перикардит, вызываемый единичными специфическими причинами, не относящимися ни к одной из основных групп.

Симптомы

Воспаление околосердечной сумки сопровождается радом характерных симптомов:

боль в грудине;
приступы ишемии – учащенного сердцебиения;
чувство недостатка воздуха, одышка;
характерный сухой кашель;
учащенный пульс, часто с нарушениями ритма;
ощущение общего недомогания – слабость, головная боль и головокружение, усталость, лихорадка.

Симптоматика перикардита может иметь отличия в зависимости от его разновидности и клинического типа (острый или хронический).

Диагностика

При обращении в медицинское учреждение пациента с жалобами, соответствующими симптомам перикардита, врач проводит ряд диагностических процедур, включающий следующие этапы:

Внешний осмотр

В ходе осмотра могут быть выявлены такие признаки, свидетельствующие о наличии у пациента воспаления околосердечной сумки, как:

вздутие вен, особенно шейных
отеки ног
синюшная окраска слизистых и тканей – цианоз. Синюшная окраска вызывается пониженным содержанием кислорода в крови (гипоксемией).
стетоскопия (прослушивание) пациента выявляет шумы, характерные для трения перикарда.

Если внешний осмотр выявил симптомы перикардита, картина болезни уточняется с помощью второго этапа диагностики.

Приборные исследования

Состояние больного тщательно исследуется с применением таких методов как:

Электрокардиография. Показывает частоту и ритмичность сердечных сокращений.
Эхокардиография. Позволяет выявить наличие выпота, то есть излишков жидкости в полостях перикарда.
Анализ крови. При подозрении перикардита больному проводится анализ крови на маркеры повреждения миокарда и маркеры воспалительных процессов.
Рентгеноскопия. Позволяет определить состояние полостей сердца и перикарда, и наполненность их жидкостью.

Лечение

Выбор методов лечение перикардита зависит от картины заболевания, выявленной в ходе диагностических процедур. В зависимости от клинической картины, хода и динамики течения болезни, врач может назначить стационарное либо амбулаторное лечение с применением консервативных (медикаментозных, терапевтических) либо оперативных методов.

Медикаментозное лечение перикардита состоит в применении противовоспалительных средств. На выбор противовоспалительных препаратов влияет наличие у больного ишемической болезни сердца, помимо самого перикардита. Так наиболее часто применяемым противовоспалительным средством является ибупрофен. Однако он противопоказан в случаях, если перикардит развивается на фоне ишемии. При сочетании перикардита с ишемической болезнью сердца, больному в качестве противовоспалителя прописывают диклофенак либо аспирин.

Следует учесть, что данные препараты отличаются агрессивным воздействием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Поэтому их применение должно сопровождаться приемом препаратов, уменьшающих их негативное воздействие. После двух недель приема препарата врач оценивает результативность выбранного курса лечения. В зависимости от результатов, избранный курс лечения продолжается до полного исчезновения симптомов (обычно еще две-три недели), либо применяемые препараты заменяются препаратами другой группы.

Особенности лечения различных разновидностей перикардита

Острый перикардит может иметь как инфекционный, так и неинфекционный характер. Основные причины острого перикардита следующие:

вирусные инфекции;
ревматоидный артрит;
инфаркт миокарда;
различные аллергические реакции.

Первичная диагностика острого перикардита затрудняется схожестью его симптомов с симптомами других заболеваний, в частности инфаркта миокарда.

При остром перикардите полости околосердечной сумки чрезмерно заполняются жидкостью, результатом чего может стать состояние, называемое тампонадой сердца – сдавливание сердечной мышцы скопившейся жидкостью, затрудняющее выполнение сердцем его нормальных функций.

Диагностирование острого перикардита успешно производится с помощью рентгеноскопии, эхокардиографии и доплер-эхокардиографии . Данные исследования позволяют (при своевременном обращении к врачу) выявить избыточное скопление жидкости в полостях перикарда на ранних стадиях.

Пункция перикарда или перикардиоцентез

Пункция перикарда (перикардиоцентез) может служить как в качестве метода диагностики, так и в качестве средства экстренной помощи с целью не допустить развитие тампонады сердца. В ходе данной процедуры стенка околосердечной сумки прокалывается иглой, и излишки скопившейся жидкости выводятся через катетер. Сама жидкость в последствие подвергается анализу, позволяющему уточнить причины заболевания, а также диагностировать на ранних стадиях зарождение других заболеваний, в том числе онкологических.

Медикаментозное лечение острого перикардита состоит в применении противовоспалительных препаратов. Для лечения тампонады средней и легкой тяжести используют мочегонные средства. Если острый перикардит носит инфекционный характер, больному прописываются антибиотики.

Опасность при остром перикардите представляет также возможность возникновения фибрилляции предсердий – частых хаотичных сокращений. Во избежание данного явления применяются антиаритмические препараты.

Констриктивный перикардит (сдавливающий, спаечный) – наиболее тяжелая форма хронического перикардита. Характеризуется утолщением перикарда с образованием рубцовых спаек. В особо тяжелых случаях возникает явление, известное как «панцирное сердце» - отложение в полостях перикарда кальция, приводящее к появлению твердой кальциевой «оболочки» вокруг сердечной мышцы, приводящее к глубокому физическому повреждению сердечных тканей (адгезивный перикардит). Возможно также полное сращение спайками листков околосердечной сумки. Образуется так называемый слипчивый перикардит.

Констриктивный перикардит вызывают:

туберкулез ревматический (наиболее частая причина);
травмы сердца (открытые и закрытые);
инфекционное заражение;
инфаркт миокарда.

Симптомы могут быть сходны с . Осмотр выявляет синюшный оттенок ушей и лица, отечность рук. Констриктивный перикардит успешно диагностируется по повышенному венозному давлению, и при нормальном артериальном. Характерный вид имеет кардиограмма больного констриктивным перикардитом. Эхокардиограмма выявляет утолщение листков околосердечной сумки и уменьшение (вплоть до полного искажения) полости между ними.

Слипчивый перикардит, особенно сопряженный с кальцинозом, практически не поддается консервативному лечению, требуя обязательного оперативного вмешательства, в ходе которого происходит физическое «отшелушивание» кальциевого «панциря». При подготовке к операции важно снизить венозное давление, для чего применяют мочегонные средства.

Сухой перикардит (фибринозный перикардит) возникает из-за скопления в полости перикарда фибринового осадка в результате повреждения сосудистой стенки. Больной жалуется на острую постоянную боль в области сердца, распространяющуюся на спинную область. Хотя жалобы напоминают симптомы инфаркта, сухой перикардит легко диагностируется по характерным постоянным шумам трения. Окончательно сухой перикардит подтверждается электрокардиограммой.

Лечение консервативное, и, при своевременном обращении к врачу, не вызывающее затруднений.

Выпотной перикардит (гнойный перикардит) – хроническая разновидность воспаления перикарда, скопление в полости околосердечной сумки выпота, то есть чужеродной для данной полости жидкости (крови, гноя и т.п.). Может возникать в результате следующих причин:

туберкулез;
стрептококковое либо стафилококковое заражение;
тяжелое аллергическое воспаление.

При отсутствии лечения, в полостях может скапливаться до 300 миллилитров выпота (экссудата), что в 10 раз больше объема нормального количества серозной жидкости. Выпотной перикардит приводит к растяжению внешнего листка перикарда. Внутренний листок при этом может сращиваться с эпикардом.

Симптомы зависят от тяжести течения заболевания. Обычно гнойный перикардит проявляет симптомы развивающейся тампонады сердца – ослабление пульса, цианоз, потеря сознания. Заболевание выявляется прослушиванием грудной клетки, рентгеноскопией, эхокардиографией. Последняя может выявить начало заболевания на ранних стадиях. В целом диагностика данной формы болезни затруднений не вызывает.

Выпотной экссудативный перикардит лечится с помощью перикардиоцентеза полости околосердечной сумки для выведения выпота.

Особенности заболевания у детей

Специфической, свойственной детям формой воспаления перикарда является уремический перикардит. Уремия – отравление организма собственными токсическими продуктами по причине почечной недостаточности. Нередко встречается у маленьких детей, почки которых не справляются с повышенной нагрузкой. Токсины из крови просачиваются в полости перикарда, вызывая уремический перикардит.

Лечится заболевание медикаментозно с учетом переносимости различных препаратов детским организмом.

Воспаление перикарда – серьезное и опасное заболевание, не допускающее промедления и самолечение. При первых симптомах необходимо срочное обращение к врачу.

Перикардит - это воспаление наружной оболочки сердца, или перикарда (околосердечной сумки). Перикард - малорастяжимый, очень тонкий двухслойный кожистый мешок, в котором располагается сердце, - отграничивает его от других органов и не дает желудочкам чрезмерно растягиваться и смещаться при нагрузке.

Внутренний слой околосердечной сумки называют висцеральным листком, внешний - париентальным, а пространство между ними - перикардиальной полостью. В ней содержится от 20 до 60 мл серозной жидкости, которая смягчает трение слоев перикарда между собой.

При воспалении сердечной сумки сосуды в ее тканях расширяются, становятся проницаемыми, и количество жидкости между слоями перикарда увеличивается. На фоне воспаления иногда образуются спайки, в других случаях происходит кальцификация (затвердение) листков перикарда, отчего сердцу становится труднее сокращаться.

Классификация

По происхождению перикардиты бывают первичными и вторичными, когда они развиваются как осложнение заболеваний миокарда, легких либо других органов. По течению их делят на острые и хронические. Острая форма развивается стремительно и длится от недели до месяца.

Сухой (фибринозный) острый перикардит. При воспалении серозная оболочка перикарда переполняется кровью, и, проникая сквозь стенки сосудов в пространство между ее слоями, откладывается белок фибрин (он содержится в плазме крови и отвечает за ее свертываемость).
Диагноз «выпотной, или экссудативный перикардит» означает, что сквозь стенки сосудов в полость между листками перикарда проникает (выпотевает) жидкость: лимфа, фибрин, кровянистые выделения. К переизбытку жидкости иногда присоединяется бактериальная инфекция, и возникает гнойный перикардит.

У острого экссудативного перикардита имеется одно из опасных осложнений - . Когда жидкость в полости перикарда накапливается слишком быстро, давление в перикардиальной полости повышается, и перикард начинает сдавливать мышцу сердца, мешая ей сокращаться.

Хронический перикардит сердца развивается в течение многих месяцев и длится годами, периодически обостряясь. Он может быть:

экссудативным, как и в случае острой формы заболевания;
адгезивным, или слипчивым;
смешанным (экссудативно-адгезивным).

Адгезивной формой заболевания называют такое его течение, когда в результате воспаления формируются спайки. В одном случае они соединяют между собой отдельные участки внешнего и внутреннего листков сердечной сумки, в другом - перикард фрагментарно срастается с плеврой, диафрагмой или другими органами. Также он может сочетаться с кальцификацией - отложением солей кальция в тканях перикарда. Это изменение называют «панцирное сердце». Когда листки перикарда прорастают фибрином и кальцифицируются, его ткань уплотняется и не дает желудочкам полноценно наполняться кровью, врачи говорят о констриктивном (сдавливающем) перикардите.

Нарушают функцию сердца и воспалительные узелки-гранулемы, которые формируются, например, при туберкулезном перикардите («жемчужнице»). На их месте со временем могут образоваться уплотнения или крохотные шрамы, нарушающие эластичность тканей.

Причины

Чаще всего и сухой, и экссудативный перикардиты развиваются как осложнения других заболеваний. Если воспаление спровоцировано не инфекцией, а другими причинами, его называют асептическим. Риск развития перикардита увеличивают:

Вирусные заболевания - эпидемический паротит, вирусный гепатит, грипп, ветрянка, корь и краснуха; болезни, вызванные вирусом Эпштейна - Барра, Коксаки, цитомегаловирусом и др.
Бактериальные инфекции, вызванные гонококками и стрептококками (гонорея, скарлатина, ангина), бледной трепонемой (сифилис), гемофильной палочкой (пневмония, менингит), риккетсиями (сыпной тиф), хламидиями.
Туберкулез.
Аллергии - лекарственная или после прививки сывороткой животного происхождения (сывороточная болезнь).
Аутоиммунные заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм и др.).
Болезни (инфаркт миокарда, эндокардит и миокардит) и травмы сердца (ранение, ушиб, оперативные вмешательства).
Опухоли.
Воздействие ионизирующего излучения.
Нарушения обмена веществ. К примеру, при плохой работе почек на сердечную сумку действуют уремические токсины, не выведенные с мочой; при подагре между слоями перикарда откладываются ураты - кристаллы мочевой кислоты.
Пороки, связанные с перикардом, - кисты и дивертикулы.

Симптомы

Симптомы перикардита зависят от формы и стадии заболевания, характера экссудата (фибрин, жидкость, воздух) в перикардиальной полости, скорости его накопления, отсутствия или наличия спаек. К примеру, острый перикардит вначале провоцирует выделение в нее фибрина, а позже появляется воспалительная серозная жидкость.

Меньше всего симптомов дает слипчивый перикардит: в большинстве случаев он мало влияет на работу сердца и сосудистой системы и не причиняет неприятных ощущений. При обширных спайках симптоматика напоминает признаки сердечной недостаточности: человек быстро устает, жалуется на боли в груди, одышку, кашель в начале выполнения физической работы, при наклонах и поворотах туловища.

Боли при сухой его форме похожи на те, которые ощущаются при других заболеваниях сердца: они тупые, давящие, нередко отдают в плечи, под левую лопатку или в шею. Обычно не очень сильные, но у некоторых людей бывают мучительными и напоминают приступы стенокардии. В отличие от стенокардитических:

нарастают медленно и постепенно, а длятся намного дольше - от нескольких часов до нескольких суток;
не стихают от Нитроглицерина, но временно уменьшаются после таблетки наркотического анальгетика.

Другие симптомы сходны с симптомами сухого плеврита: тахикардия, одышка и сухой кашель, общее недомогание и озноб. Боль усиливается не только при глубоком вдохе, кашле, но и при глотании. Она уменьшается, когда больной сидит, наклонившись вперед, а сильней всего беспокоит, когда он лежит на спине.

Экссудативный перикардит развивается или как осложнение сухого, или самостоятельно. Пациенты жалуются на сердечные боли, чувство дискомфорта, «стеснения» в груди. При накоплении жидкости:

нарушается циркуляция крови по венам (полым, воротной, печеночной), развивается одышка;
сдавливаются пищевод и диафрагмальный нерв, из-за чего человеку трудно глотать (это нарушение называется «дисфагия») и он страдает от икоты.

У пациента с выпотным перикардитом бледное и отечное лицо. Отек может распространяться на шею и верхнюю часть грудной клетки, набухают яремные вены.

Диагностика

Диагностика перикардита очень важна, так как нельзя предусмотреть его возможные осложнения. Он может закончиться самоизлечением, не оставив последствий, но может и перерасти в серьезное хроническое заболевание. Некоторые его формы, например, констриктивная (сдавливающая) и экссудативная с тампонадой сердца, гнойная или опухолевая, сразу представляют опасность для жизни больного. Кроме того, врач проводит дифференциальную диагностику с , другими болезнями сердца.

Перикардит - заболевание-«хамелеон», и заболевший легко путает его признаки с симптомами других болезней сердечно-сосудистой системы. К примеру, шумы от трения листков перикарда между собой, слышные при выслушивании сердца, говорят о сухой форме, а сглаживание межреберных промежутков заставляет предполагать экссудативный перикардит. Также пациенту назначают:

Клинический, биохимический и иммунологический анализы крови, которые выявляют причину патологии.
Эхокардиографию. Она считается основным методом диагностики перикардита, так как позволяет «увидеть» даже незначительное количество жидкости между слоями сердечной сумки, спайки и сращения, уплотнение листков перикарда.
ЭКГ и фонокардиографию (ФКГ). Электрокардиограмма позволяет выявить сухой острый перикардит, начальные стадии экссудативного и адгезивного (если он приводит к сдавливанию полостей сердца). ФКГ дает врачу возможность услышать шумы, которых не должно быть при нормальном функционировании сердечной мышцы.
Рентгенографию. Она показывает увеличение размера сердца и изменение его контуров при накоплении в перикардиальной полости более 250 мл жидкости (шаровидная тень говорит об остром процессе, треугольная - о хроническом). Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. При констриктивном перикардите контуры сердца из-за спаек и сращений становятся нечеткими, а если их много или листки перикарда кальцифицированы, сердце не меняет формы и расположения в грудной клетке при дыхании и перемене положения тела.
Компьютерную или магнитно-резонансную томографию. КТ и МРТ выявляют утолщение перикарда и кальцификацию его стенок.

При выпотном перикардите производится диагностическая пункция перикарда с биопсией и микроскопическое исследование экссудата из полости. Бактериологический, иммунологический анализы, цитология позволяют определить причину заболевания: инфекцию, аутоиммунное поражение, опухоль, гнойное воспаление и т. д.

Лечение

Острый перикардит требует постельного режима, при хронической его форме врач назначает лечение в зависимости от причины заболевания и состояния больного. В обоих случаях назначают диету с пониженным содержанием соли и ограничивают жидкость. Во всех случаях лечение перикардита сочетают с терапией того заболевания, которое его вызвало.

Сухая форма заболевания иногда проходит без лечения через 2-3 недели, но она может перейти в слипчивый, или экссудативный, перикардит. Как правило, его лечат симптоматически. Врач рекомендует:

Анальгетики для уменьшения боли от трения листков перикарда между собой; НВПП (Аспирин, Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин) и/или Колхицин. Анальгетики применяют по мере необходимости, лечение НПВП продолжается четыре недели, а Колхицин назначают на 3-4-й месяца и дольше. Если через две недели появилось улучшение, терапию выбранными лекарствами продолжают, если улучшений нет, тактику лечения пересматривают.
Препараты магния и калия; при необходимости - антиаритмические средства.

При тампонаде сердца умеренной тяжести список дополняют диуретиками, а если перикардит спровоцирован аллергической реакцией, - кортикостероидами (Преднизолоном). Его вводят в полость между листками перикарда через катетер, чтобы избежать системных реакций на препарат. При бактериальной инфекции, назначают антибиотики: в таблетках, в инъекциях или перикардиально после промывания полости от гноя.

Если перикардит провоцирует быстрое накопление жидкости в перикардиальной полости, проводится пункция перикарда для отвода жидкости - перикардиоцентез. Ее делают длинной иглой сквозь переднюю поверхность грудины под контролем эхокардиографии, реже - ЭКГ или рентгена.

В тяжелых случаях проводят дренаж перикардиальной полости. В нее устанавливают трубочку, которая отводит жидкость в плевральную полость, где она впитывается в ткани. Трубочка-дренаж также используется для введения в полость сердечной сумки лекарственных препаратов: цитостатиков при опухолях, коагулянтов при гемоперикарде и т. д. Эта манипуляция опаснее, чем пункция перикарда, и ее проводят в тех случаях, когда перикардиоцентез противопоказан: при гнойном воспалении, большом количестве спаек и т. д.

Полноценное оперативное вмешательство необходимо при сдавливающем (констриктивном) перикардите, так как его медикаментозное лечение малоэффективно. Перед операцией больному назначают мочегонные средства, чтобы снизить давление в венах, уменьшить отеки и асцит. Во время операции хирург удаляет деформированные участки сердечной сумки и рассекает спайки.